UNIDAD EDUCATIVA LUIS CORDERO CRESPO

DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

AÑO LECTIVO 2023-2024

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRES COMPLETOS ____________________ CURSO: ______ PARALELO: ______
APELLIDOS COMPLETOS ___________________ JORNADA M: V
N° DE CEDULA DE IDENTIDAD _________________ FECHA DE NACIMIENTO AÑO ______ MES ______ DIA ______

ESTUDIANTE NUEVO SI NO NOMBRE DE LA INSTITUCION ____________________

EL ESTUDIANTE VIVE CON PADRE MADRE OTROS
EN CASO DE EMERGENCIA DEL ESTUDIANTE CON QUE PERSONA NOS COMUNICAMOS N0MBRE
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS _____________________________ PARENTESCO ______________
N° CONVENCIONAL ______________ N° CELULAR _______________
EL ESTUDIANTE REPITIO ALGUN AÑO SI NO CUAL __________

EL ESTUDIANTE POSEE ALGUNA DISCAPACIDAD SI NO CUAL

SE ENCUENTRA EN ESTADO DE GESTACIÓN SI NO ETAPA/TRIMESTRE _________________
Observaciones _________________________________________________________________________

DOMICILIO DEL ESTUDIANTE:

PARROQUIA: _________________ BARRIO: __________________ SECTOR: _____________CALLE PRINCIPAL: ____________________

N° DE CASA: ___________ CALLE SECUNDARIA: _____________________ N° DE TELEFONO: _____________________

DATOS DEL PADRE:

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: N° DE CEDULA
NIVEL DE EDUCACION OCUPACION LABORAL
VIVE CON EL ESTUDIANTE SI NO EL PADRE ES REPRESENTANTE SI NO
LEGAL
SI NO
DATOS DE LA MADRE:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: N° DE CEDULA
NIVEL DE EDUCACION PRIMARIA OCUPACION LABORAL
VIVE CON EL ESTUDIANTE SI NO SI NO
LA MADRE ES REPRESENTANTE
LEGAL SI NO

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE NO SER EL PADRE NI LA MADRE

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS ___________________________________ N° DE CEDULA __________
NIVEL DE EDUCACION ________________ OCUPACION LABORAL ______________________
VIVE CON EL ESTUDIANTE SI NO PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE ____________________

DISPONE DE CONECTIVIDAD SI NO
INTERNET FIJO COMPUTADORA
CELULAR TABLET

LA VIVIENDA ES: ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA SERVICIOS BASICOS

PROPIA CAÑA AGUA POTABLE
ALQUILADA MADERA ELECTRICIDAD
PRESTADA CEMENTO ALCANTARILLADO
NUMERO DE HABITACIONES MIXTO TELEFONO/INTERNET

CARACTERISTICAS DEL LUGAR DE ESTUDIO

INDEPENDIENTE COMODO COMPARTIDO NO TIENE
DISPONE DE RECURSOS ECONOMICOS Y MATERIALES NECESARIOS PARA EL ESTUDIO SI NO
HORAS DIARIAS DESTINADAS PARA EL ESTUDIO
¿TIENE APOYO ACADEMICO EN SU HOGAR EL ESTUDIANTE? SI NO

ANTECEDENTES DE ECONOMICOS
LA SITUACION ECONOMICA DE LA FAMILIA ES BUENA REGULAR MALA

ANTECEDENTES DE SALUD
SU ESTADO DE SALUD ES: MUY BUENO BUENO REGULAR MALO
DESCRIBA SU PROBLEMA DE SALUD EN CASO DE TENER
DESCRIBA MEDICACION Y/O CUIDADOS _________________________________________________________________
¿RECIBE TRATAMIENTO ACTUALMENTE? SI NO
ANTECEDENTES DE ALGUN FAMILIAR CON ENFERMEDAD GRAVE: __________________
SEGUIMIENTO Y OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________