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RESUMEN
La hemostasia es un mecanismo de defensa cuya finalidad es conservar la integridad vascular y evitar la pérdida
de sangre. Actualmente la valoración de un paciente con historia de hematomas y hemorragias es un problema
clínico frecuente, por lo que el odontólogo debe ser capaz de realizar un correcto diagnóstico y un tratamiento
eficaz en los pacientes con alteraciones de la hemostasia. La mejor forma de evitar complicaciones hemorrágicas
tras procedimientos quirúrgicos bucales es siempre la prevención y para ello es indispensable disponer de una
historia clínica detallada del paciente. El propósito de esta revisión bibliográfica es recordar la patología más
común en el área de las coagulopatías, así como incidir en el tratamiento y manejo odontológico de las altera-
ciones que se pueden encontrar con mayor frecuencia en el gabinete odontológico.
ABSTRACT
The hemostasis is a defense mechanism to conserve the vascular integrity and to avoid the loss of blood. At the
moment, the valuation of a patient with a c1inical history of hematomas and hemorrhages is a frequent c1inical
problem. The dentist should be able to carry out a correct diagnosis and an effective treatment in patients with
alterations of the hemostasis. The best form of avoiding hemorrhagic complications oral surgical procedures is
always the prevention. For that it is indispensable to have the patient's detailed c1inical history. The purpose of this
bibliographical revision is to remember the most common pathology in the area of the coagulopathies, as well as
to impact in the treatment and dental odontological management of the most frequent alterations that can apper
in the dental practice.
Quintero Parada E, Sabater Recolons MM, Chimenos Kustner E, López López J. Hemostasia y tratamiento odon-
tológico. Av. Odontoestomatol 2004; 20-5: 247-261.
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AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
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una historia clínica detallada del paciente, haciendo por la agregación de grandes cifras de plaquetas
especial énfasis en los antecedentes de problemas para formar el tapón plaquetario, completándose
hemorrágicos tras alguna intervención, parto o así la hemostasia primaria (1, 5, 6).
extracción dentaria y también en cuanto a antece-
dentes médicos tanto personales como familiares, 3. La formación de fibrina. El tercer mecanismo de la
que pudieran influir en una correcta hemostasia (2). hemostasia es la formación del coágulo de san-
Es importante recordar que la mayoría de hemorra- gre. La coagulación plasmática o formación de
gias menores, posteriores a una cirugía bucal, suelen fibrina consiste en la trasformación del fibrinóge-
estar en relación con factores locales dependientes no (soluble) en fibrina (insoluble), por medio de la
del entorno anatómico. Sin embargo, la mayor parte trombina, la cual es una enzima proteolítica que
de hemorragias graves tras un tratamiento bucal qui- se forma por activación de la protrombina. La pro-
rúrgico se relacionan con trastornos sistémicos de la trombina y el fibrinógeno, junto a otras proteínas,
hemostasia, tales como hepatopatías primarias o constituyen los factores de coagulación necesa-
hipertensión arterial, entre otras (2). rios para la formación de fibrina. La coagulación
intensifica la hemostasia iniciada con la vasocons-
La hemostasia es un mecanismo constituido por tricción y desarrollada por las plaquetas. Estos
varios sistemas biológicos interdependientes, cuya factores de coagulación son proteínas, de las que
finalidad es conservar la integridad y permeabilidad se distinguen tres grupos: factores dependientes
del sistema circulatorio; es decir, que el término de la vitamina K, factores sensibles a la trombina
hemostasia significa prevención de la pérdida de y factores de contacto (6). La transformación de
sangre (3, 4). protrombina en trombina se considera que ocu-
rre por dos vías, aunque en realidad éstas interac-
Siempre que se lesiona o se rompe un vaso, la túan constantemente, las cuales están representa-
hemostasia se consigue mediante diversos mecanis- das en la tabla I (7).
mos:
1. El espasmo vascular. Inmediatamente después de 4. La eliminación de los depósitos de fibrina o fibri-
que se lesiona o se rompe un vaso, el traumatis- nólisis. Este proceso destruye la fibrina formada
mo de su pared provoca su contracción y reduce durante la coagulación. Se caracteriza por la acti-
el flujo de sangre procedente del vaso roto (4, 5). vación de la plasmina a partir de un precursor
inactivo del plasma, el plasminógeno. La acción
2. La formación de un agregado o trombo de pla- impulsora que ejerce la trombina sobre la hemos-
quetas sobre la superficie vascular lesionada. Las tasia se ve limitada por la misma trombina,
plaquetas constituyen el trombo plaquetario, el actuando como un seguro, que evita que la
cual proporciona la hemostasia primaria o provi- hemostasia vaya más lejos del hecho de restable-
sional, y también intervienen en la coagulación cer el vaso dañado, prolongándose en el tiempo.
plasmática. Las plaquetas se adhieren a las Esta acción limitadora la realiza la trombina acti-
estructuras subendoteliales que han quedado vando un receptor que se encuentra a nivel de la
expuestas por la lesión. Las plaquetas producen membrana endotelial que se denomina trombo-
serotonina y tromboxano A2 que realizan tres fun- modulina. Desde el momento que la trombina se
ciones: aumentar la adhesi6n plaquetaria iniciada, une a este receptor se produce la denominada
aumentar la vasoconstricción del vaso o vasos proteína e, que es un potente inhibidor de la coa-
sanguíneos y por último contribuir a la activación gulación (6, 8, 9).
de los factores de la coagulación X y 11.
Dependiendo de la magnitud de la rotura del vaso, Los factores que intervienen en la coagulación y
las plaquetas requieren una proteína plasmática, otras denominaciones con las que se correlacionan
denominada factor de Von Willebrand, que le per- se pueden apreciar en la tabla 11(6).
mite su adhesión a la matriz endotelial subepitelial
expuesta. La adhesión de estas plaquetas en la El propósito de esta revisión bibliográfica es desarro-
zona de la lesión vascular va seguida rápidamente llar en el área de las coagulopatías el tratamiento y
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IX L Factor VIII
Ca2+
X Xa
1 Fosfolípidos
Factor V
Ca2+ Fibrinógeno
Fosfolípidos
Protrombina •. Trombina
FOb·l
I nna
Factor XIII
~
-r:.:. Factor Xllla
i
Fibrina Estabilizada
12
Factor
24
Proacelerina
P
Froconvertina
Factores dependientes deINTERVALO No
la100-150
40-80
35
25-60
50-80 150DE
Antecedente
Protrombina
6Factor
150
50- 70
vitamina
VIDA
actor
OTRA lisis
Ide * urea
estabilizante
antihemolítico
Stuart
Christmas
Fletcher
065-1
K.
MEDIAcon
0,65-1,35
Haqeman 35 U/mi A
U/ml
(HORAS)
Fitzgerald
1,5-4,0 giL
DENOMINACIÓN
NORMAliDAD 0,60-1,75 U/mi
*** Factores
** Factor
Factores de contacto
sensibles a la TABLA 11.-FACTORES DE LA COAGULACiÓN
trombina. PLASMÁTICA (6)
XIII
COAGULACIÓN
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AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
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manejo odontológico de las alteraciones que se Existen una serie de datos que a grandes rasgos,
pueden encontrar con mayor frecuencia en el gabi- pueden ayudar a diferenciar si un trastorno de la
nete odontológico. hemostasia es de origen 1a O 2° Yse resumen a con-
tinuación:
TRASTORNOS
taso
de
Ehlers- devasculares
senil
-- Telangiectasia
- Púrpuras Hemofilia
plaquetas. A -ción.
- CUANTITATIVOS
-CUAliTATIVOS
-Trombopenias
ingestaDestrucción
Bateman.
-de taso
Trastornos
les.
VASCULOPATÍAS
ADQUIRIDAS
TRASTORNOS
-Púrpura
idiopáticas. las
Púrpura de
plaquetas.
Distribución
Trastornos anormal
demecánicas.
inmunopáticas.
Púrpuras
Producciónpor
corticoides.
adquiridos.
de
de
exceso dede PÚRPURAS
adhesión
diluciona-
plaque-
escorbútica.
de agrega-
inmunes.
plaque- --ALTERACIONES
Trastornos
lngesta
Enfermedad del metabolismo
ADQUIRIDAS de la vitamina K.
PLAQUETARIAS
inadeduada.
hemorrá-
TABLA 111.- TRASTORNOS DEhepática.
LA HEMOSTASIA
-- Osteogénesis
Seudoxantoma
Anticoagulantes
Coagulación elástico.
imperfecta.
circulantes.diseminada.
intravascular
PÚRPURAS VASCULARES
ALTERACIONES CONGÉNITAS
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Hemostasia y tratamiento odonto!ógico
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Manejo odontológico
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI) Las hemorragias gingivales espontáneas pueden tra-
tarse generalmente con enjuagues oxidantes, pero
La PTI es una enfermedad relativamente frecuente, pueden requerir transfusiones plaquetarias para
en la que se produce una alteración de plaquetas detener la hemorragia. Una buena higiene oral y el
aislada en individuos sanos. tratamiento periodontal conservador ayudan a elimi-
nar la placa y el cálculo que potencian las hemorra-
Manifestaciones clínicas gias. Para el tratamiento dental son deseables niveles
plaquetarios mayores de 50.000/mm3. El tratamien-
Se manifiesta bajo dos formas: aguda y crónica. La to de urgencia durante los episodios trombocitopé-
PTI aguda se presenta con más frecuencia en niños, nicos graves consiste en el tratamiento endodóntico,
aunque puede ocurrir a cualquier edad. Se caracteri- antibiótico y analgésico evitando los AINES que
za por un inicio súbito con trombocitopenia, que da impidan la agregación plaquetaria, de tipo no-salici-
lugar a hematomas, hemorragias y petequias, pocos lato. Las hemorragias postoperatorias se pueden
días o semanas después de una enfermedad vÍrica. controlar con colágeno microfibrilar (1, 2).
Suele ser un proceso autolimitado, que remite, en
general sin secuelas. La PTI crónica es más frecuen-
te en adultos y su inicio puede ser súbito o insidioso.
Es tres veces más común en mujeres que en hom- HEMOFILIA
bres y su etiología es desconocida, pero el mecanis-
mo patogénico es una destrucción periférica de las La hemofilia es un desorden ligado al cromosoma X,
plaquetas, de base inmunológica con la detección de que ocurre en 1 de 5.000 varones nacidos. El grado
anticuerpos antiplaquetarios. La clínica deriva del de déficit del factor se correlaciona con la frecuencia
déficit plaquetario, por ]0 que consiste en hemato- y significancia del sangrado. Existen dos tipos de
mas y hemorragias de gravedad variable, así como hemofilia: la hemofilia A y la B (17).
petequias y equimosis.
Manifestaciones orales
HEMOFILIA A
En muchas ocasiones las manifestaciones orales de
la trombocitopenia suelen ser el primer signo de la Define una anomalía congénita del factor VIII de la
enfermedad y clínicamente se pueden observar coagulación sanguínea. El tipo de herencia de la
como petequias, equimosis o vesículas hemorrági- hemofilia A es recesiva, ligada al cromosoma X. Este
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hecho determina que la hemofilia A se manifieste en mandibular. También se pueden encontrar los llama-
varones, mientras que las mujeres son portadoras de dos seudotumores de la hemofilia, que consisten en
la enfermedad (6). inflamaciones quísticas progresivas producidas por
hemorragias recurrentes, que pueden acompañarse
Manifestaciones clínicas de signos radiológicos de afectación ósea (1). En
estudios realizados por Sonbol et al. se evaluó la pre-
Sólo de forma esporádica aparecen hemorragias en sencia de placa bacteriana y el índice de caries en
las mucosas. La frecuencia y la intensidad de las pacientes con hemofilia, comparado con un grupo
manifestaciones hemorrágicas guardan relación control, y se concluyó que el índice de caries en
con las concentraciones del factor VIII circulante. pacientes con hemofilia es significativa mente menor
Cuando éstas son indetectables, la hemofilia se cla- comparado con niños saludables, al igual que el índi-
sifica como grave. Concentraciones inferiores al 5% ce de placa bacteriana, que también fue menor (18).
definen la forma moderada, y cifras entre el 5 y el
50% corresponden a la forma leve (6). En las formas Tratamiento
graves los pacientes presentan hemorragias espon-
táneas, en las articulaciones y a veces en los tejidos El tratamiento de elección en la hemofilia grave es la
blandos, y cualquier traumatismo menor puede aso- utilización de preparados del factor VIII. Es conve-
ciarse con hemorragias de peligro vital. Las diátesis niente tener siempre presente que el tratamiento de
hemorrágicas afectan sobre todo a las articulacio- los episodios hemorrágicos debe iniciarse lo más
nes, los músculos, el sistema genitourinario y el rápido posible, ya que puede limitar las lesiones resi-
SNC. Las hemartrosis son dolorosas, incluso antes duales. El crioprecipitado fue la primera medida efi-
de aparecer signos clínicos. Los pacientes con caz, pero no cumplía con los requisitos de inactiva-
enfermedad leve rara vez presentan episodios ción vírica, por lo que su uso ha sido desplazado por
hemorrágicos, excepto cuando son sometidos a los concentrados plasmáticos sometidos a procedi-
cirugías o sufren traumatismos. En la hemofilia mientos fisicoquímicos de inactivación vírica, y así se
moderada pueden producirse hemorragias espontá- disminuye el riesgo de transmisión de agentes infec-
neas con poca frecuencia, pero puede requerir tra- ciosos. Para establecer las dosis necesarias para un
tamiento por traumatismos menores varias veces al episodio hemorrágico se toman en cuenta dos pará-
año (1, 2). metros: el peso del paciente y la dosis de factor VIII
que se desea alcanzar. En estos pacientes se puede
El diagnóstico se suele realizar en la historia clínica. controlar la hemorragia administrando el factor
Se puede sospechar una hemofilia por antecedentes ausente, hasta un nivel proporcional a la agresión
hemorrágicos familiares de presentación exclusiva que se va a realizar, así como un tratamiento antifi-
en varones, por la respuesta exagerada a pequeños brinolítico. La sutura se debe mantener un mínimo
traumatismos o manipulaciones quirúrgicas, o por el de 10 días (2, 6).
hallazgo en pruebas de hemostasia sistemáticas, de
una prolongación del tiempo de tromboplastina par- La administración repetida de hemoderivados tiene
cial activado (TTPA), acompañados de tiempo de el riesgo potencial de inducir la aparición de compli-
hemorragia y protrombina normales. El diagnóstico caciones:
definitivo se establece al comprobar el descenso o la - De carácter infeccioso.
ausencia de la actividad procoagulante del factor VIII - Desarrollar un inhibidor contra el factor VIII.
plasmático (6). - La administración repetida de proteínas presentes
en los concentrados plasmáticos puede generar un
Manifestaciones orales estado de inmunopresión (6).
La presentación oral más frecuente son las hemorra- Dado que el 20-30% de los hemofílicos tratados
gias gingivales episódicas, prolongadas, espontáne- desarrollan un inhibidor contra el factor VIII,la detec-
as o traumáticas. Puede producirse, aunque es poco ción de este inhibidor circulante puede complicar
frecuente, hemartrosis de la articulación temporo- notablemente el tratamiento de estos enfermos. En
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esos pacientes se han utilizado pautas terapéuticas plicaciones derivadas del tratamiento crónico con
muy variadas, incluyendo factor VIII de origen porci- transfusiones. La gravedad del cuadro hemorrágico
no y altas dosis de inmunoglobulinas, aunque esto está relacionada con la actividad funcional del factor
es de utilidad sólo en pacientes con bajos título de IX circulante, por lo que los criterios de clasificación
inhibidores. Recientemente se ha estudiado una de la enfermedad son los referidos para la hemofilia
terapia mediante un complejo coagulante antiinhibi- A(1,6).
dor, para rescatar la terapia de concentrados de fac-
tor VIII, en pacientes que han desarrollado inhibido- El diagnóstico del déficit del factor IX es muy evi-
res de factor VIII. El compuesto contiene porciones dente. El tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
de factor VIIIy recombinante humano del factor Vlla, está prolongado, el tiempo de protrombina (TP) y el
conseguido por recombinación genética (2, 6, 19). tiempo de sangría son normales, y los análisis de fac-
Recientemente se administró este complejo (Auto- tores específicos confirman el diagnóstico. Las
plex T), a un paciente que había desarrollado inhibi- manifestaciones orales se correlacionan con las de la
dores del factor VIII,estabilizándose la hematuria y la hemofilia A (1).
hemartrosis; en un período de 6 meses no se ha pro-
dujo sangrado adicional desde la última dosis del Tratamiento
complejo (19). Esto es de utilidad en complicaciones
hemorrágicas en pacientes con altos títulos de inhi- Es similar al señalado para la hemofilia A. En este
bidor (6). caso, los productos que se han de utilizar son los
concentrados plasmáticos, previamente sometidos a
Es importante considerar la prevención y el control inactivación vírica, de complejo protrombínico (mez-
de la neutralización de anticuerpos e infecciones por cla de factores 11, VII, IX YX) o concentrados especí-
hepatitis, así como VIH, en los concentrados plas- ficos de factor IX. El uso de 25-50 U/kg de factor IX
máticos del factor a reponer, para así mejorar sus- suele ser suficiente para alcanzar una buena hemos-
tancialmente la longevidad para personas con hemo- tasia; se aconsejan perfusiones del preparado cada
filia. Además se ha asociado un incremento del ries- 12 o 24 h (6).
go relacionado a padecer hepatitis C y enfermedad
hepática en personas con hemofilia, particularmente Manejo odontológico de las hemofilias
por infección por virus de la hepatitis B, con bajos
niveles de Iinfocitos CD4 o pacientes ancianos (20, - Es importante que el odontólogo y estomatólogo
21). conozcan la enfermedad y sus complicaciones, ade-
más deben ser capaces de explicar al paciente cómo
un buen cuidado dental minimiza el riesgo de la
intervención.
HEMOFILIA B
- El tratamiento dental debe ir dirigido a la preven-
También llamada enfermedad de Christmas, es una ción, comenzando por la educación tanto del
coagulopatía congénita secundaria a una anomalía paciente como de los padres en relación con el cui-
cuantitativa o cualitativa del factor IX de la coagula- dado dental. Una buena higiene oral ayuda a reducir
ción. Al igual que en la hemofilia A, el gen que codi- la hemorragia gingival. El uso de fluoruros, sellantes
fica al factor IX se encuentra en el cromosoma X, lo de fisuras, consejos en la dieta para restringir el con-
que la convierte en enfermedad ligada al sexo (1, sumo de azúcar y una inspección dental regular a
6). edades tempranas son medidas importantes que
favorecerán la vida del diente en boca. Prevenir la
Manifestaciones clínicas enfermedad periodontal es también importante (1,
22).
Las manifestaciones de la enfermedad de Christmas
son idénticas a las de la hemofilia A, con los mismos - En el caso de que ya no se pueda realizar una pauta
problemas musculoesqueléticos y las mismas com- preventiva, sino que haya que realizar tratamientos
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Hemostasia y tratamiento odontolÓgico
invasivos, debe considerarse la estabilidad y el con- niveles de los factores y niveles de hematíes. Hay que
trol de la enfermedad. Es decir, el paciente debe comprobar si el paciente tiene inhibidores del factor
tener su pauta de reposición de factor deficitario, VIII, para determinar si el tratamiento de reposición
dependiendo del tratamiento a realizar, por lo que es será admitido.
indispensable consultar con el hematólogo. Para
prevenir los hematomas en la realización de una - Desde hace algunos años, se está administrando
radiografía dental, o por el uso de aspiradores, se desmopresina (DDAVP), en perfusión intravenosa
puede colocar espuma en la punta de la goma o una continua de una solución isotónica de 50 mi,
gasa en los instrumentos. durante 15 mino Como medida profiláctica para la
cirugía dental ofrece buenos resultados, reducien-
- La mayor parte de los tratamientos conservadores do las complicaciones postoperatorias, por lo que
se pueden realizar sin reposición del factor, aunque se recomienda la utilización de este fármaco para la
se recomienda el uso del dique de goma para preve- prevención del sangrado en cirugía menor (1, 24).
nir lesiones de los tejidos blandos. Zanon y cols, en un trabajo, realizaron extracciones
en pacientes hemofílicos y pacientes control. A
- Los dientes primarios deben ser extraídos en cuan- todos los pacientes con hemofilia les administraron
to comiencen a moverse. Cuando la radiografía reve- 20 mg/kg de ácido tranexámico y una infusión sim-
la sólo unión al tejido blando, hay que plantear un ple de factor VIII o IX, dependiendo del caso, para
programa de higiene, dos días antes de hacer la llegar a un nivel del 30% del factor ausente, antes
extracción. La hemorragia inicial se puede controlar de la extracción dental. Las complicaciones hemo-
con presión o medidas hemostáticas, como trombi- rrágicas no se diferenciaron de la población nor-
na o colágeno fibrilar (1). La cirugía oral en pacien- mal, con lo que concluyeron que se puede realizar
tes con hemofilia requiere un manejo especial en extracciones con un menor disconfort para los
colaboración con el hematólogo. pacientes (25). La aplicación de enjuagues de ácido
tranexámico, son de gran utilidad, ya que estos
- La cirugía oral menor de los casos no complicados inhiben la fibrinólisis, (se recomienda dosis de 10
y que tengan niveles estables del factor ausente, mi por 2 minutos, 4 veces al día, durante una sema-
puede ser realizada por el dentista o un cirujano oral, na) (17). Entre otros agentes tópicos que también
con la ayuda y asistencia del hematólogo. Las ciru- están disponibles para el control del sangrado, se
gías mayores en pacientes que tengan inhibidores encuentran la esponja de gelatina, el óxido de celu-
contra el factor VIII, deben ser realizadas en un cen- losa, los tapones de fibrina o trombina y el coláge-
tro hospitalario (23). Además, hay que realizar estu- no. No se deben prescribir analgésicos que conten-
dios complementarios de la coagulación y de los gan aspirina (26).
MODERADA
5-2 <
miento.
del
-dedel
---aUna
No
No
ácido
-de 2dosis
1U/di
las
ácido
-antes
No
Factor
Factor
Factor
LEVE
Uldl
SEVERA
9tratamiento.
tratamiento. 24dehdedel
tratamiento.
requiere
requiere
11requiere
No 99del 5deUldl
1>9pretratamiento.
tratamiento.
ácido
pretratamiento.
tranexámico,
tranexámico,
por
porUo.,
requiere
VIIIa
VIIIa
VIII
VIIIa
VIII
VIII 3a3aa10días
7días
seguido ++antes
ác.tranexámico
tranexámÍco.
pretratamiento.
7pretratamiento.
1010 post
U/kg
10
10 post
U/kg.
U/kg.
U/kg,
U/kg seguido
seguido
U/kg,
U/kg, -trata-
de
-trata-
991 de
11antes
antes9
de
del
TABLA v.- PROTOCOLO DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON HEMOFILIA A
HEMOFIUA A
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AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
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- Es importante tener en cuenta que los pacientes adhesión de las plaquetas al sitio del daño vascular y
hemofílicos constantemente están sometidos a tra- estabiliza el factor VIII en la circulación (17). La alte-
tamientos de reposición o transfusiones, con lo cual ración de estas funciones es expresada por bajos
tienen mayor riesgo de ser contagiados por el virus niveles de actividad coagulante del factor VIIIen plas-
de la hepatitis o el sida, por lo que en la consulta se ma (Vlllc), y por un tiempo de sangrado prolongado
deben mantener las medidas de profilaxis para evitar (28, 29). La enfermedad vW es fenotípicamente
el contagio tanto de personal como de otros pacien- heterogénea y se clasifica en 3 tipos diferentes: Tipo
tes que asistan a la consulta (1). 1, deficiencias cuantitativas parciales; tipo 11, deficien-
cias cualitativas; y tipo 111, deficiencias cuantitativas
- Es recomendable realizar el máximo de tratamien- totales (2, 6).
to durante la terapia de reposición del factor deficita-
rio (1). Recientemente se ha descrito un protocolo de Las diferencias entre los dos tipos de hemofilia y la
actuación para el manejo de los pacientes con enfermedad de von WiIlebrand se explican en la tabla
hemofilia A (tabla V) (27). VI (30).
Manifestaciones clínicas
subcutáneas
Normales
Normal
Normales
VONsubcutáneas
Normales
Dominante
Normal
Disminuido
NormalNormal
DEL Normal
Disminuido
DÉFICIT alNormal
DisminuidoNormal
WILLEBRAND
Músculos,
Prolongado
Ligada FACTOR
Prolongado
Ligada oarticulaciones,
ENFERMEDAD
Prolongado normalDE
alMúsculos,
sexo
sexo
Prolongado
piel
TABLA VI.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOFILIA A, DÉFICIT DEL FACTOR IX, Y
Factor VIII:c
HEMOFIUA A
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (30)
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Hel110stasia y tratamiento odonto/Ógico
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HemostasÍa)' tratamiento odontológÍco
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