DIÁTESIS HEMORRÁGICA

INTRODUCCIÓN
La hemostasia es el conjunto de mecanismos que mantienen la integridad del sistema vascular
tras una lesión endotelial, evitando la perdida sanguínea y regulando la duración del tapón
hemostático. Deriva de la adecuada interacción de tres sistemas: la hemostasia primaria, la
secundaria y el sistema fibrinolítico.

HEMOSTASIA PRIMARIA
Se desencadena con la lesión de la pared vascular, que da lugar a vasoconstricción local
refleja y a la formación del tapón plaquetario (mediante los procesos de adhesión plaquetaria al
colágeno del subendotelio, activación y agregación). En ella participan las plaquetas, la matriz
extracelular, la pared vascular y macromoléculas como el factor de von Willebrand (FvW).

HEMOSTASIA SECUNDARIA
Consiste en la activacion de la cascada de la coagulacion dependiente de las proteinas
plasmáticas para transformar el fibrinogeno en fibrina soluble. Clásicamente este conjunto de
activaciones de proteinas se ha interpretado como una cascada en la que se distinguían dos
vías: extrínseca e intrínseca. Actualmente se considera que estas vías no son independientes,
aunque se mantiene la nomenclatura a efectos de interpretar las pruebas diagnósticas.
FIBRINÓLISIS
La lisis del coagulo comienza inmediatamente después de su formación por acción de la
plasmina, que da lugar a los productos de degradación del fibrinogeno (PDF). Sus activadores
son el factor tisular, el factor XII y el activador tisular del plasminógeno (tPA).
Todos estos procesos están regulados por inhibidores de la coagulacion (antitrombina III,
proteína C, proteína S, cofactor II de la heparina) e inhibidores de la fibrinolisis (a2-
antiplasmina, inhibidor del activador del plasminógeno, inhibidor de la plasmina).

DIAGNÓSTICO
La diátesis o predisposición hemorrágica puede deberse a un gran número de procesos, tanto
hereditarios como adquiridos. Para el correcto enfoque diagnóstico de estos trastornos, es
fundamental realizar unas buenas anamnesis y exploración física.

ANAMNESIS
Debe interrogarse al paciente en busca de antecedentes familiares de enfermedades
hemorrágicas (hemofilia, enfermedad de von Willebrand [EvW]), así como de episodios
personales previos de sangrado en relación con intervenciones quirúrgicas, extracciones
dentales, menstruación, partos, equimosis o hemorragias mucosas espontaneas frecuentes.
Se indagará la presencia de otras enfermedades asociadas a la hemorragia (colagenosis,
enfermedades hematológicas, infecciones), así como la toma de fármacos (antiinflamatorios,
antiagregantes, anticoagulantes orales) o productos de herbolario.
La forma de presentación de la hemorragia también puede orientar hacia una alteración de la
hemostasia primaria (hemorragias inmediatas en piel y mucosas: purpuras, equimosis,
epistaxis, gingivorragias, hematuria) o secundaria (sangrados que se demoran horas o incluso
días, de mayor cuantía y que suelen afectar a articulaciones, tejido muscular u órganos internos
y retroperitoneo).

EXPLORACIÓN FÍSICA
El proceso puede cursar como purpura (hemorragia cutánea que se denomina petequial si es
puntiforme y equimótica si es de mayor tamaño), hematomas (colecciones palpables
localizadas en el tejido celular subcutáneo), telangiectasias (dilataciones vasculares en forma
de arañas que desaparecen con la vitropresion), hemartros (hemorragias articulares) o
hemorragias mucosas (gingivorragias, epistaxis, menorragia, hematuria, rectorragia,
hematemesis o hemoptisis).

PRUEBAS DE LABORATORIO
En el ámbito de la urgencia se determinan los siguientes parámetros.

Test de cribado de hemostasia primaria

▶Hemograma y recuento plaquetario: aunque la cifra normal de plaquetas es de 150-400 x
103/ml, cifras > 50 x 103/ml no suelen ser causa de sangrado.
▶Frotis de sangre periférica: sirve para descartar agregados plaquetarios en las
pseudotrombopenias, así como para hacer un despistaje de enfermedades hematológicas.
▶Tiempo de hemorragia (normal hasta 8 min): mide el tiempo que tarda en cesar el sangrado
de una pequeña incisión realizada en el antebrazo. Estudia la hemostasia primaria, por lo que
cualquier alteración de los factores implicados en ella puede alargar este tiempo. Los procesos
que más frecuentemente alargan el tiempo de hemorragia son la EvW y la trombopatia inducida
por fármacos antiagregantes.

Test de cribado de hemostasia secundaria

▶Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa): evalúa la vía intrínseca de la
coagulacion. Identifica los déficits (congénitos o adquiridos) de los factores VIII, IX, XI y XII o la
presencia de inhibidores de los mismos, la presencia de anticoagulante lúdico y la alteración de
fibrinogeno, protrombina y factores V o X. Se emplea para monitorizar la anticoagulación con
heparina.
▶Tiempo de protrombina (TP) o de Quick: mide la vía extrínseca. Se prolonga en el déficit o
en presencia de inhibidores de los factores X, VII y V, protrombina y fibrinogeno. El hallazgo de
un TP alargado sin alteración del TTPa se observa en el déficit aislado de factor VII. Se
expresa en forma de porcentaje (actividad de la protrombina [AP]), en forma de cociente (TP
paciente/TP control) y en forma de International Normalized Ratio (INR). Monitoriza la
anticoagulación por dicumarinicos (antagonistas de la vitamina K).
▶Tiempo de trombina (TT): valora la formación de fibrina a partir de fibrinogeno por acción de
la trombina. Se altera en alteraciones cualitativas y cuantitativas del fibrinogeno y con la
presencia de inhibidores de la trombina (heparina) o de su polimerización.

Test de cribado de fibrinólisis

▶Determinación del fibrinogeno: valor normal: 200-400 mg/dl.
▶PDF: son fragmentos de fibrinogeno o fibrina que se producen por acción de la plasmina. Se
elevan en coagulacion intravascular diseminada (CID) aguda, tratamiento fibrinolítico,
hiperfibrinólisis primaria, trauma reciente, cirugía y hepatopatía, entre otros.
▶Dímeros-D (DD): son un tipo de PDF que proceden únicamente de la lisis de la fibrina,
estabilizada por el factor XIII. Aumentan en la CID y no se detectan en la hiperfibrinólisis
primaria.

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
TRASTORNOS HEREDITARIOS
Enfermedad de von Willebrand
Es la diátesis hemorrágica hereditarita más frecuente. Se debe a un déficit cuantitativo (tipo I) o
cualitativo (tipo II) o a ambos (tipo III) del FvW. Hay casos de EvW adquirida por presencia de
inhibidores del FvW en pacientes con trastornos linfoproliferativos (el más frecuente es la
leucemia linfática crónica), lupus eritematoso sistémico y neoplasias de órgano sólido.
El FvW es una proteína que se sintetiza en los megacariocitos y el endotelio. Interviene en la
adhesión y agregación plaquetaria y se une al factor VIII circulante para estabilizar el tapón
plaquetario.
Las manifestaciones hemorrágicas dependen de la cuantía del déficit. Suelen ser hemorragias
mucocutáneas (epistaxis, gingivorragia, sangrado por heridas menores), sangrado posparto y
menorragias.
El diagnostico se sospecha con la historia familiar y/o personal de sangrado con cifra normal de
plaquetas y TTPa normal o aumentado. Se confirma con la detección del cofactor de ristocetina
y la determinación cuantitativa del FvW.
En el tratamiento de las hemorragias leves se emplean hemostáticos locales y antifibrinolíticos
como el ácido tranexámico (15-25 mg/kg/8-12 h v.o.). También se usa desmopresina (DDAVP),
que aumenta la concentración plasmática del FvW y el factor VIII (0,3 mg/kg i.v. diluidos en 100
ml de suero salino fisiológico [SSF] a pasar en 30 min). Esta última no debe emplearse en
niños < 2 años (por el riesgo de hiponatremia) ni en cardiópatas o pacientes con enfermedad
cerebrovascular.
En caso de hemorragia grave o en los pacientes que vayan a someterse a cirugía mayor deben
emplearse concentrados de FvW y factor VIII (WilateR).
Hemofilias
En la hemofilia A se produce un déficit cuantitativo del factor VIII y en la B del factor IX. Ambas
presentan herencia ligada al cromosoma X y se clasifican en función del nivel de los factores en
leve (> 5 %), moderada (1-5 %) y grave (< 1 %).
Los síntomas más frecuentes son los hemartros, los hematomas musculares y los sangrados
tardíos y persistentes tras traumatismo o cirugías. En las formas graves pueden aparecer
sangrados de los sistemas nervioso central (SNC) o gastrointestinal o hematuria.
El diagnostico se sospechará en todo varón con sangrado de localización típica y antecedentes
familiares (aunque hasta un 30 % de los casos se deben a mutaciones de novo) con un TTPa
alargado que se corrige al añadir plasma normal. Se confirma con la determinación cuantitativa
de los factores.
En hemorragias leves se emplean hemostáticos locales, ácido tranexámico o DDAVP i.v. En
casos graves o cirugía mayor se emplean los factores deficitarios.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS
Disfunción plaquetaria adquirida
Se da por fármacos (antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos [AINE],
calcioantagonistas, heparina, nitratos), hepatopatía urémica, paraproteinemia, circulación
extracorpórea o síndromes mieloproliferativos.
Trastornos adquiridos de la pared vascular
Suelen cursar con purpuras de intensidad variable en las que el recuento plaquetario y los
tiempos de coagulacion son normales. Son de causa inmune (enfermedad de Schonlein-
Henoch [capilaritis alérgica desencadenada por infecciones o fármacos, con afectación
cutánea, intestinal y renal], microangiopatías trombóticas, por fármacos [penicilinas, aspirina,
quinina] o por alteraciones del tejido conectivo (desnutrición, corticoides, amiloidosis).
Déficit de vitamina K
Esta vitamina es un cofactor necesario en la síntesis de los factores II, VII, IX y X y de las
proteínas C y S. Su déficit se debe a desnutrición, malabsorción, hepatopatías o fármacos
(antagonistas de la vitamina K, colestiramina). Puede producir clínica hemorrágica de
intensidad variable. Produce un alargamiento del TP y posteriormente del TTPa. El tratamiento
del déficit se realiza administrando 2-10 mg de vitamina K/24 h v.o; en caso de malabsorción se
empleará la vía IV. Para el tratamiento de las hemorragias debidas a fármacos antagonistas de
la vitamina K.
Hepatopatía
En los pacientes con hepatopatías son frecuentes las complicaciones hemorrágicas y
trombóticas por alteraciones en la hemostasia. Por otro lado, las determinaciones de laboratorio
habituales (alteraciones de TP, INR, TTPa, plaquetas, fibrinogeno) no siempre predicen
adecuadamente el riesgo hemorrágico en estos pacientes. Por ello, se recomienda evitar el uso
profiláctico de hemoderivados para corregir alteraciones analíticas de la coagulacion antes de
realizar un procedimiento invasivo y guiar las transfusiones por la aparición de hemorragias.

Inhibidores adquiridos de la coagulación

En los pacientes tratados con heparina puede aparecer anticoagulante antitrombótico
circulante. En los pacientes con mastocitosis puede aparecer antitrombina endógena y en los
pacientes con hemofilias sometidos a politransfusiones pueden generarse anticuerpos frente a
los factores de la coagulacion.
Coagulación intravascular diseminada
Es una activacion de la coagulacion a nivel intravascular que origina un exceso de trombina
que no puede ser neutralizado por los inhibidores naturales. Origina un consumo de factores de
coagulación y plaquetas y activacion de la fibrinolisis, produciéndose tanto hemorragias como
fenómenos trombóticos por obstrucción de la microcirculación. Puede ser aguda (si se produce
de modo masivo) o crónica (de intensidad moderada y con un perfil continuo o intermitente). Se
asocia con una alta mortalidad.
Analíticamente aparece trombopenia y/o fibrinogenemia con o sin hemorragia asociada,
aumento de DD y PDF y alargamiento de TP y TTPa.
Cursa con hemorragias en cualquier localización y fenómenos microtromboticos que pueden
ocasionar necrosis cutánea generalizada (purpura fulminas) y fallo multiorgánico (fallo renal
agudo, insuficiencia suprarrenal aguda, insuficiencia hepática e insuficiencia respiratoria). La
forma crónica se manifiesta con trombosis venosa, anemia microangiopática, embolismos
arteriales y endocarditis no bacteriana.
El tratamiento consiste en corregir la causa desencadenante. No deben transfundirse
hemoderivados en función únicamente de las alteraciones analíticas, sino que deben
reservarse para los casos de sangrado activo o necesidad de realizar procedimientos invasivos

Fármacos
Son múltiples los fármacos causantes de coagulopatía: antagonistas de la vitamina K y
anticoagulantes orales de acción directa, coloides, antibióticos (isoniazida, rifampicina,
betalactámicos), anticomiciales.
Tenemos que destacar dos ideas claves en pacientes con diátesis hemorrágica: por un lado,
evitar el uso de hemoderivados de forma preventiva antes de procedimientos invasivos o
quirúrgicos, salvo intervenciones de alto riesgo; por otro lado, recomendar la profilaxis con
heparina de bajo peso molecular (HBPM) cuando este indicada.

CRITERIOS DE INGRESO DEL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA

COAGULACIÓN
Dependen de dos factores:
▶Gravedad de la clínica hemorrágica tanto por su cuantía (inestabilidad hemodinámica,
amenización) como por la localización de la misma (sangrados gastrointestinales o del SNC),
así como por el proceso casual.
▶Gravedad de los hallazgos de las pruebas complementarias: es probable que sea necesario
realizar determinaciones más específicas que las disponibles en el laboratorio de Urgencias.
Por ello es conveniente, siempre que sea posible, solicitar la valoración del hematólogo.
 TROMBOCITOPENIA
DEFINICIÓN
Se define como trombocitopenia la existencia de un recuento plaquetario < 150.000
plaquetas/mm3. Según dicho recuento, se pueden establecer 3 grados: trombocitopenia leve
(150.000-100.000 plaquetas/mm3), moderada (50.000-100.000 plaquetas/mm3) y grave (<
5.0000 plaquetas/mm3).

ETIOLOGÍA
La trombocitopenia puede estar en relación con descenso de producción plaquetaria en la
medula ósea, aumento de la destrucción periférica, secuestro plaquetario o dilución. Es
importante distinguir la trombocitopenia real de la pseudotrombocitopenia (debida a la
formación de agregados plaquetarios inducidos por etilendiaminotetracetico [EDTA]).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La trombocitopenia leve-moderada suele ser asintomática. Según desciende el número de
plaquetas, pueden aparecer petequias, purpura, hematomas espontáneos y sangrado por las
mucosas.
En general, las complicaciones hemorrágicas aparecen en pacientes con trombocitopenia
grave. El sangrado mucocutáneo suele aparecer con recuentos de 30.000-20.000/mm 3 y los
sangrados graves, incluida la hemorragia intracraneal, en caso de recuentos < 10.000/mm 3. No
obstante, la correlación entre el riesgo de sangrado y el recuento plaquetario en ocasiones es
incierta, debiendo tener en cuenta otros factores, como coexistencia de defectos en la función
plaquetaria, alteraciones de la coagulacion o episodios de sangrado previos con recuentos
similares. Respecto al riesgo de sangrado quirúrgico, en general aparece con plaquetas <
50.000/mm3, aunque en algunas cirugías (neurocirugía o cirugía ocular) el riesgo aparece con
plaquetas < 100.000/mm3.
Finalmente hay que tener en cuenta que, en algunas patologías, como trombocitopenia
inducida por heparina, síndrome antifosfolípido, coagulacion intravascular diseminada,
microangiopatías trombóticas o hemoglobinuria paroxística nocturna, la trombocitopenia se
asocia a fenómenos trombóticos.
DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La valoración inicial de todo paciente con trombocitopenia debe incluir los siguientes puntos.
Historia clínica
Se deben recoger antecedentes familiares o episodios previos de sangrado, así como
exposición a fármacos y consumo de alcohol o bebidas con quinina (tónica). Se debe reflejar la
existencia de Clinica infecciosa, viajes recientes (áreas endémicas de malaria, dengue, fiebres,
hemorragias y exposición a vacunas de virus vivos. Las practicas dietéticas pueden orientar a
la existencia de un déficit vitamínico.

Exploración física
Se deben buscar signos de sangrado, adenopatías y hepato o esplenomegalia. En algunas
ocasiones la trombocitopenia se asocia a fenómenos trombóticos, de manera que la existencia
de trombosis debe hacer pensar en dichas entidades.
Extensión de sangre periférica
Permite excluir la pseudotrombocitopenia e identifica alteraciones morfológicas útiles en la
determinación de la causa de la trombocitopenia.
Estudio de coagulación
Permite descartar la presencia de coagulacion intravascular diseminada o síndrome
antifosfolípido.
Serologías
Se debe realizar serología del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y del virus de la
hepatitis C (VHC); otros estudios serológicos (virus de Epstein-Barr [VEB], citomegalovirus
[CMV], parvovirus B19) irán orientados a la sospecha Clinica.
Otras pruebas complementarias
El estudio debe completarse en función de la sospecha clínica (serologías y estudios
microbiológicos, estudio de autoinmunidad, test de Coombs, detección de anticuerpos
antiheparina, estudio de la medula ósea, pruebas de función hepática, función tiroidea o
pruebas de imagen).

TRATAMIENTO
Medidas generales
Están dirigidas a disminuir el riesgo hemorrágico del paciente. Se debe considerar la retirada
de fármacos implicados en la trombocitopenia, así como de antiagregantes o anticoagulantes.
Respecto a la restricción de la actividad física, en general, en pacientes asintomáticos no es
necesaria, aunque en caso de trombocitopenia grave es recomendable evitar actividades de
riesgo.
Transfusión de plaquetas
La necesidad de transfusión debe individualizarse. La transfusión es más eficaz en
trombocitopenias de causa central, siendo su eficacia limitada en aquellas debidas a
destrucción periférica; esta contraindicada en caso de microangiopatías trombóticas.
Las recomendaciones son:
▶Sangrado activo: se debe transfundir para mantener plaquetas > 50.000/mm 3. En caso de
hemorragia intracraneal o coagulacion intravascular diseminada se recomiendan plaquetas
>100.000/mm3.
▶Transfusión profiláctica en paciente sin sangrado activo: está indicada en pacientes con
plaquetas < 10.000/mm3. En pacientes con factores de riesgo (fiebre, infección grave) está
indicada la transfusión con plaquetas < 20.000/mm 3. En caso de procedimientos invasivos se
recomienda mantener plaquetas > 100.000/mm3 en Neurocirugía y cirugía ocular y > 50.000 en
el resto de cirugías y procedimientos.

Tratamiento de la causa subyacente

Es el pilar fundamental en el tratamiento. Por su importancia en Urgencias cabe destacar el
manejo de las siguientes entidades:
▶Trombocitopenia inmune primaria (antigua púrpura trombocitopénica idiopática [PTI]): es
una de las causas más frecuentes de trombocitopenia y se debe a la producción de anticuerpos
antiplaquetarios. El diagnóstico es de exclusión y el tratamiento depende de la
cifra de plaquetas y de la existencia de signos de sangrado. Los pacientes asintomáticos
con plaquetas > 30.000/mm3 no requieren tratamiento específico; el tratamiento está indicado
en pacientes con plaquetas < 30.000/mm3 o en pacientes con plaquetas entre 50.000 y 30.000
con sangrado activo o factores de riesgo. El tratamiento de elección se centra en los
glucocorticoides (prednisona 1 mg/kg/día), a los que pueden añadirse inmunoglobulinas i.v. (2
g/kg, que pueden ser administrados de dos formas: 1 g/kg/día en 2 días o 0,4 g/kg en 5 días)
en caso de sangrado grave. En pacientes refractarios cabe plantearse la esplenectomía o el
tratamiento con agentes trombopoyeticos. En caso de sangrado grave debe plantearse la
necesidad de transfusión plaquetaria (siempre en combinación con corticoides e
inmunoglobulinas).
▶Microangiopatías trombóticas: se caracterizan por la combinación de anemia hemolítica
microangiopática, trombopenia y formación de trombos plaquetarios en los pequeños vasos,
con disfunción orgánica secundaria. Incluyen el síndrome hemolítico urémico (SHU) (mas
frecuente en niños y caracterizado por la presencia de fallo renal), la purpura trombocitopénica
trombótica (PTT) (debida a deficiencia congénita o adquirida de la enzima plaquetaria
ADAMTS13 y caracterizada por la presencia de alteraciones neurológicas) y otras
microangiopatías (como el SUH atípico o microangiopatías secundarias a fármacos, VIH,
neoplasias o enfermedades autoinmunes). En todos los casos el tratamiento debe incluir
medidas de soporte y en el caso de la PTT se basa en la plasmaféresis, que debe iniciarse de
forma precoz, asociado al uso de corticoides (prednisona a dosis de 1 mg/kg/día v.o. en
pacientes sin afectación neurológica o metilprednisolona a dosis de 125 mg/6-12 h i.v. en casos
graves o que no toleren la vía oral), así como de rituximab (sobre todo en casos de
refractariedad o recidiva).
▶Trombocitopenia inducida por heparina: esta mediada por anticuerpos anti-FP4, que
favorecen la activacion y la agregación plaquetaria. Se manifiesta por la aparición de
trombocitopenia asociada en ocasiones a fenómenos trombóticos tanto arteriales como
venosos. Su tratamiento implica la suspensión de la heparina, así como el inicio de otro
fármaco anticoagulante (argatroban o fondaparinux)

CRITERIOS DE INGRESO
La gravedad de la trombopenia depende de la causa subyacente, el recuento plaquetario y las
manifestaciones clínicas asociadas. Debemos considerar el ingreso hospitalario en los
siguientes casos:
▶Trombopenia asociada a manifestaciones hemorrágicas.
▶Trombopenia intensa, especialmente si se asocia a riesgo elevado de sangrado.
▶Enfermedad subyacente grave: trombopenia inducida por heparina, PTT/SHU y sospecha de
enfermedad hematológica grave (leucemia aguda, anemia aplásica, otros desordenes
hematológicos).
En estos casos es conveniente consultar con Hematología y valorar el ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) dependiendo de la situación del paciente.