CARATULA

NDICE

1. INTRODUCCIN
2. COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
3. FASES DE LA HEMOSTASIA
3.1. HEMOSTASIA PRIMARIA
3.1.1. RESPUESTAS VASCULARES
3.1.2. VASOCONSTRICCIN.
3.2. PLAQUETAS
4. HEMOSTASIA SECUNDARIA O COAGULACIN
4.1. CARACTERISTICAS DE LOS FACTORES DE COAGULACION
4.2. MODELOS DE LA COAGULACIN
4.2. 1. Modelo clsico.
4.2.2. Modelo de la cascada de la coagulacin.
4.2.3. Modelo celular de la coagulacin
4.3. ETAPAS O FASES DE LA COAGULACION
4.3.1. LA FASE DE INICIACIN
4.3.2. LA FASE DE AMPLIFICACIN
4.3.3. LA FASE DE PROPAGACIN
5. FIBRINOLISIS.
6. METODOS Y TECNICAS DE EVALUACION DE LA HEMOSTACIA Y TROMBOSIS
6.1. PRUEBA DEL LAZO( RUMPEL LEEDE)
6.2. TIEMPO DE SANGRA.
6.3. RETRACCIN DEL COAGULO(MTODO CUALITATIVO)
6.4. RECUENTO DE PLAQUETAS
6.5. TIEMPO DE COAGULACIN( MTODO DE LEE WHITE)
6.6. TIEMPO DETROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA(TTPA)( METODO DE RAPPAPORT)
6.7. TIEMPO DE PROTOMBINA( METODO DE QUICK)
6.8. TIEMPO DE TROMBINA
6.9. DOSAJE DE FIBRINGENO MTODO DE CLAUSS
6.10.
DETERMINACIN DE FACTOR XIII PARA PACIENTES CON SANGRADO SIN
ALTERACIN DE LAS PRUEBAS DE COAGULACIN
7. AUTOMATIZACION EN LABORATORIO HEMOSTASIA
7.1.
LOS PRINCIPIOS UTILIZADOS EN LOS EQUIPOS AUTOMTICOS PARA LOS ESTUDIOS DE LA
7.2.
8.

HEMOSTASIA
TROMBOELASTOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA:

METODOS DE LABORATORIO DE ESTUDIO DE

HEMOSTACIA Y COAGULACION
1. INTRODUCCIN
La hemostasia es un mecanismo de defensa que protege al organismo de las
prdidas sanguneas que se producen tras una lesin vascular. Clsicamente se ha
dividido en hemostasia primaria, en la que participan fundamentalmente las
plaquetas a travs de los procesos de adhesin, reclutamiento, activacin y

agregacin para formar el tapn hemosttico inicial y fase de coagulacin sangunea

(hemostasia secundaria).
El trmino coagulacin se deriva del latn coagulare, que quiere decir cuajar o
en otras palabras, pasar del estado lquido al slido. As tenemos que el sistema de
la hemostasia se subdivide en dos sistemas
fisiolgicos importantes:
1.

La hemostasia primaria, donde se lleva a cabo fundamentalmente la

interaccin entre el vaso y las plaquetas.

2. La hemostasia secundaria o coagulacin, donde participan los factores de
coagulacin que interaccionan sobre una superficie cataltica para formar una
red de fibrina e integrar el coagulo sanguneo (tapn hemostatico plaquetario
primario).
La salida de sangre de un vaso lesionado se tapona gracias a un proceso llamado
hemostasia que tiene lugar en 3 fases:
1. En un primer momento, tiene lugar una vasoconstriccin local, favorecida por
la liberacin de serotonina y otras sustancias vasoconstrictoras que provienen
2.

de las plaquetas: de esta manera, se reduce la prdida de sangre.

La segunda fase consiste en la aglutinacin de las plaquetas y la formacin

de un agregado plaquetario que tapona rpidamente la zona lesionada.

3. Este tapn es temporal y se transforma en un cogulo gracias a la
transformacin del fibringeno (protena soluble en fibrina insoluble). Las
molculas de fibrina constituyen una red tridimensional en la que quedan
atrapados los elementos que componen la sangre (plaquetas, glbulos
blancos y glbulos rojos).

2. COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
En la hemostasia intervienen 3 tipos de componentes:

Componentes tisulares.
Componentes plaquetarios.
Componentes plasmticos.

Los Componentes tisulares de la hemostasia son los vasos sanguneos y los

factores tisulares de la coagulacin (por ejm, la tromboplastina tisular)
Los componentes plaquetarios de la hemostasia son los trombocitos y los factores
de la coagulacin (por ejm, el factor 3 plaquetario)
Los componentes plasmticos de la hemostasia son los factores plasmticos que
activen o inhiben la coagulacin y los que activan o inhiben la fibrinlisis.

3. FASES DE LA HEMOSTASIA
La hemostasia se divide en tres fases:
3.1.
3.2.
3.3.
3.1.

Hemostasia primaria
Hemostasia secundaria o coagulacin
Fibrinlisis.

HEMOSTASIA PRIMARIA

Cuando se produce la rotura de un vaso sanguneo, la sangre extravasada

comprime los tejidos vecinos y se desencadena una vasoconstriccin refleja. La

vasoconstriccin ocasiona un enlentecimiento de la circulacin de la sangre a travs

del vaso daado.
El enlentecimiento circulatorio hace que las plaquetas que normalmente transitan por
el centro del vaso sanguneo, se trasladen a la periferia del mismo. Los trombocitos,
al situarse en la periferie del vaso sanguneo lesionado, pueden adherirse al
subendotelio vascular y, posteriormente, agregarse entre s, hasta dar lugar a un
trombo blanco plaquetario.
Durante el proceso de activacin de las plaquetas que conduce a la agregacin de
las mismas, se produce una liberacin de sustancias vasoconstrictoras, como la
serotonina o 5 hidroxitriptamina, que contribuye a aproximar las paredes del vaso
entre s.
Tanto la aproximacin de las paredes vasculares que ocasiona la vasoconstriccin,
como el taponamiento de la luz vascular originado por el agregado plaquetario,
producen una hemostasia provisional que es suficiente para cortar la hemorragia
producida por ruptura de un vaso sanguneo de pequeo calibre. Sin embargo, si el
vaso es de mayor calibre, el agregado plaquetario, para que sea efectivo, tienen que
ser consolidado con una red de fibrina que le hace ser capaz de parar,
definitivamente, la hemorragia. La hemostasia primaria se desarrolla entre los 3 y los
5 minutos, contados desde el inicio de la hemorragia.
Cabe mencionar que La hemostasis primaria engloba respuestas e interacciones
entre las paredes de los vasos daados y las plaquetas sanguneas circulantes. Esta
fase de la hemostasis termina en la formacin del cogulo hemosttico primario.
Hemostasia primaria se divide en:
1. Integridad vascular (la fase vascular): Factores que afectan el endotelio
vascular: Traumticos, dao, infecciones, medicamentos, etc.
2. Nmero y funcin plaquetaria.

En una lesin del endotelio o fase vascular, primero entran en juego los
mecanismos locales de vasoconstriccin y los mecanismos del endotelio que hacen
que lleguen plaquetas al sitio de la lesin.
3.1.1. RESPUESTAS VASCULARES

A) Funcin de las clulas endoteliales. El endotelio vascular es un participante

dinmico en muchos aspectos de la hemostasia.

Propiedades antitrombognicas. El endotelio vascular posee una superficie

tromborresistente al flujo sanguneo por la cual un endotelio normal e intacto
no promueve la adhesin plaquetaria ni activa la coagulacin". Esta propiedad
del endotelio es atribuible a:
Mecanismos activos. Asociados con la participacin directa o indirecta
de las clulas endoteliales intactas.

Estas clulas eliminan activamente de la circulacin sustancias que facilitan la

agregacin plaquetaria (ADP, aminas vasoactivas proagregantes...).
Tambin tienen una funcin de sntesis de sustancias antitrombticas:
ADPasa: Enzima que inactiva al ADP. ste es un activador fisiolgico de las
plaquetas, y es liberado por plaquetas y tejidos vecinos daados.
Prostaciclina (PGI): Potente vasodilatador e inhibidor de la agregacin
plaquetaria. Trombomodulina: Receptor de superficie de la trombina. Una vez
combinada no slo se inactiva la trombina sino que se estimula la formacin
de protena C (factor srico vitamina K dependiente con propiedades
anticoagulantes). b) Mecanismos pasivos. Las clulas endoteliales estn
cargadas negativamente y se repelen con clulas y sustancias de igual carga
como las plaquetas'

El endotelio tiene funciones metablicas y de sntesis de sustancias como

enzimas metablicas Factor Von Willebrand, activador de plasmingeno
tisular (TPA)

3.1.2. VASOCONSTRICCIN.
Siguiendo al dao ocurrido en la pared del vaso sanguneo, ocurre una vaso
constriccin refleja y, aunque es de carcter temporal (aprox. 1 minuto), reduce la
presin hidrosttica y el flujo sanguneo al lugar afectado". Esta vasoconstriccin es
mantenida por la liberacin de componentes vaso activos de las plaquetas y tejidos
adyacentes daados. Una vez ha ocurrido el dao vascular quedan expuestas
sustancias subendoteliales, sobre todo colgeno; estas sustancias atraen a
plaquetas circulantes, protenas de la coagulacin y sustancias fibrinolticas
3.2.

PLAQUETAS

En un dao vascular tambin participan plaquetas que en su superficie tienen

glicoprotenas que tienen receptores en el endotelio por lo producen entonces lo que
se conoce como ADHESIVIDAD PLAQUETARIA. Las plaquetas tambin tienen
sustancias como por ejemplo ADP, que al liberarse atrae ms plaquetas al sitio de la
lesin y les permite interaccionar con otras. Entonces se forma el TAPON
PLAQUETARIO PRIMARIO, cuya formacin depende de los siguientes factores:
a) Nmero adecuado de plaquetas
b) Plaquetas ntegras con GP necesarias en su superficie, para la
adhesividad y agregabilidad
c) Plaquetas con suficientes sustancias: ADP
d) Exposicin al colgeno
Las plaquetas derivan de la mdula sea, sus precursores son los
megacariocitos (8 a 10 por campo) que liberan las plaquetas a la sangre
perifrica en un nmero normal de 150-350 mil plaquetas.
La vida media promedio normal es de 8-10 das.
Si hay < 20 mil plaquetas hay riesgo de presentar sangrado espontneo.
Si hay > 100 mil plaquetas, la hemostasis es normal en cuanto al nmero de
plaquetas y entonces depende de su funcionamiento.
Si hay < 100 mil plaquetas, y el paciente tiene trauma o ciruga, no tiene el
nmero suficiente para resolver la hemorragia pero sin embargo no sangra
espontneamente.
Metabolismo de las plaquetas con relacin al cido araquidnico (AAQ):
La principal enzima es la ciclooxigenasa (COX), que determina la formacin de
tromboxano (que produce agregabilidad plaquetaria y vasoconstriccin).
La inhibicin de la COX lleva a la produccin de prostaciclinas (que causan
vasodilatacin y desagregacin plaquetaria)
4. HEMOSTASIA SECUNDARIA O COAGULACIN
La coagulacin es un proceso que conduce a un cambio en el estado fsico del
plasma. Este cambio del plasma consiste en una gelificacion del mismo, es decir, en
un paso de su estado lquido a estado gel. La gelificacion del plasma se produce
debido a la transformacin de una de las protenas solubles que contiene, llamado
fibringeno, en otra soluble, conocida como fibrina. La fibrina se estructura en forma
de red, que consolida el agregado plaquetario, dando lugar al cogulo. La red de
fibrina, en el interior del organismo, no solo engloba a las plaquetas, sino que

tambin incluye a otras clulas sanguineas.Debido a esto, el coagulo adopta un

color rojizo propio de los eritrocitos.
Un trombo sanguneo es un coagulo de sangre que permanece adherido a la pared
vascular y es arrastrado por la corriente sangunea.
La formacin de la fibrina es el punto final de una reaccin en cadena, que consiste
en una serie de activaciones sucesivas de unas sustancias a otras, y y que tiene
como finalidad la de amplificar el estmulo que ha desencadenado la coagulacin. A
esto contribuye, enormemente, la existencia de interrelaciones entre las dos vas de
coagulacin y de mecanismos de activacin de los factores mediante un proceso de
retroalimentacin.
Adems, esta reaccin en cadena puede ser activada o inhibida a distintos niveles,
por lo que puede ser fcilmente modulada por el organismo.
Las sustancias que intervienen en esta fase de la hemostasia recibe el nombre de
factores de la coagulacin.
La coagulacin del plasma finaliza al trmino de un tiempo comprendido entre los 5 y
10 minutos, contados desde el comienzo de la hemorragia.
De forma esquemtica se puede representar como una cascada enzimtica
realizada por y sobre protenas plasmticas.
Tiene varias fases:
1. Formacin de protrombinasa o activador de protrombina
2. Formacin de trombina
3. Formacin de fibrina

1. La formacin de protrombinasa puede seguir dos vas:

Va extrnseca, extravascular o exgena: Ver esquemas de la presentacin en
material complementario.
Va intrnseca, intravascular o endgena: Ver esquemas de la presentacin en
material complementario. Las dos vas coinciden activando el factor X para a partir
de este punto formar la va final comn. Este factor junto con el factor plaquetario 3,
el calcio y el factor V forma un complejo enzimtico denominado protrombinasa o
activador de la protrombina.

2. La formacin de trombina se realiza en una nica reaccin sobre la protrombina

(Factor II). En la sangre se encuentra presente una protena inactiva, el Factor I o
fibringeno.
3. La trombina cataliza el fraccionamiento de esta molcula formando monmeros
de fibrina, solubles e inestables que en presencia de Ca++ y Factor XIII activado se
polimerizan; formando un polmero insoluble en forma de red o malla tridimensional
que cierra los espacios entre las plaquetas y sella de forma definitiva el tapn
plaquetario, dando lugar al trombo rojo o cogulo.
4.1.

caractersticas de los factores de coagulacin

La nomenclatura internacional de los factores plasmticos de la coagulacin se

presenta en la tabla 1; utilizando nmeros romanos, el nmero se asign en el orden
en que fueron descubiertos, el factor VI (FVI) no ha sido asignado. Los factores que
no se asignan con numero romano en la nomenclatura internacional son la
precalicreina y su forma activa Calicrena, y el cininogeno de alto peso molecular
(CAPM). Los fosfolpidos plaquetarios no estn incluidos en esta clasificacin.
Todas las protenas y componentes celulares involucrados en la coagulacin
sangunea existen bajo condiciones fisiolgicas normales en forma inactiva, que es
la forma en que circulan en el plasma. La protrombina (FII), el factor VII, factor IX, y
factor X son pro-enzimas o cimgenos convertidos a enzimas por ruptura de una o
dos uniones peptdicas. El sufijo a despus del nmero romano indica la forma
activa del factor, por ejemplo FXa. El FVIII y FV son proco-factores y son convertidos
a cofactores activos FVIIIa y FVa por ruptura de una unin peptdica.

TABLA 1.
FACTOR

SINONIMO

VIDA

CONCENTRACION

CROMOSOMA

MEDIA( PLASMATICA(ug/ml)
Factor I
Factor II
Factor V

Fibringeno
Protrombina
Proacelerina

Factor VI
Factor VII

lbil
No asignado
Proconvertina

horas)
72-120
60-70
factor 12-16
3-6

2000 - 4000
100 150
5 - 10

4
11
1

0-5

13

autoprotrombina I
Factor VIII

Factor antihemofilico 8-12

0-1

4-5

8 - 10

13

30
10

5
1.6

Tisular
Precalicrena Factor de Fletcher

35

30 a 50

Cininogeno

Factor de Fitzgerald-

150

70 90

de

Williams-Flaujeauc

A
Factor IX

globulina

antihemofilica
Factor de Christmas,

18-24

componente
tromboplastinico del
plasma,
autoprotrombina II,
factor antihemofilico
Factor X

B
Factor

de

Stuart- 30-40

Prower,
trombocinasa,
Factor XI

autoprotrombina III
Antecedente
tromboplastico

Factor XII
Factor XIII

52

del

plasma
Factor de Hageman
60
Factor estabilizante 4-8
de la
fibrina,
protransglutamidasa,
fibrinasa,

FT

fibrinoligasa
Factor -

alto peso
molecular
Para facilitar el entendimiento del sistema de la coagulacin, clasificaremos a los
factores de acuerdo con sus propiedades generales.

Factores dependientes de la vitamina K. Algunos de los factores de la coagulacin

requieren de vitamina K para su sntesis completa. Estas protenas incluyen a los
factores II, VII, IX y X, as como a las dos protenas reguladoras protena C y
protena S. Todas tienen estructuras similares en sus regiones con cierta homologa
y contienen de 10 a 12 residuos Glu, los cuales son carboxilados a cido
-carboxiglutmico y, en presencia de vitamina K, son importantes para la unin del
Ca y necesarios para la interaccin de estas protenas vitamina K dependientes con
membranas plaquetarias (fosfolpidos plaquetarios).
En ausencia de vitamina K o en el caso de tratamiento con anticoagulante con
antagonistas de la vitamina K, los factores II, VII, IX y X son sintetizados pero estn
incompletos, carecen de la unin de calcio al cido carboxiglutmico y en el plasma
se encuentran como factores no funcionales, incapaces de unirse adecuadamente a
los iones Ca; estos factores son conocidos como PIVKA (por sus siglas en ingls):
protenas inducidas por ausencia o antagonismo de la vitamina K.
Cofactores. Se dividen en dos grupos:
Procofactores plasmticos: Se incluyen los factores V y VIII y el CAPM. Los dos
primeros tienen propiedades bioqumicas y estructurales similares, son sintetizados
como una sola cadena con peso molecular (PM) aproximadamente de 280,000,
tienen tres homologas; tres dominios A, un gran dominio B y un par homlogo de
dominio C. El FV circula en plasma como una protena monomrica, y el FVIII circula
con el factor de von Willebrand (FvW) y al activarse se disocian por protelisis de
uniones peptdicas. Ambos son sintetizados como procofactores y, al ser activados
por la trombina, se convierten a cofactores formando parte de los complejos X-asa
(FVIII) y II-asa (FV) sobre la superficie plaquetaria; otra posibilidad de activacin del
FV es por parte del FXa. Veinticinco por ciento del FV se encuentra en los grnulos de la plaqueta unido en complejo a una protena multimrica, llamada
multimerina, y es liberado en forma de procofactor. El CAPM fue descrito con
anterioridad.
El otro grupo lo constituyen los Procofactores celulares: Factor tisular (FT) y
trombomodulina (TM). El FT es una protena especfica presente sobre la membrana
plasmtica de clulas como los monocitos y clulas endoteliales y rico en
carbohidratos; es el nico factor de la coagulacin que no se encuentra normalmente
en la circulacin o en contacto con ste. A diferencia de los otros cofactores, factor V

y factor VIII, el factor tisular no requiere ningn proceso para su actividad y slo se
necesita el contacto con el FVII. Uno de los hallazgos ms importantes del factor
tisular es que unido al FVII inician la coagulacin plasmtica; tambin se ha
observado que la iniciacin sola depende de la ruptura de la barrera fsica que
normalmente separa al FVII del FT y, por lo tanto, para que la hemostasia ocurra, el
dao por s mismo puede ser suficiente para iniciar la coagulacin. Se ha informado
que los factores VII y VIIa se unen al FT con la misma constante de disociacin, por
lo que el FVII se distingue de otros zimgenos. La trombomodulina se expresa sobre
clulas del endotelio vascular; de los cofactores es el nico que participa como
anticoagulante, activando a la protena C (PC).
4.2.

Modelos de la coagulacin

4.2. 1. Modelo clsico.

La teora clsica de la coagulacin fue el esquema de Morawitz en 1904, quien
admiti que los tejidos vasculares liberan una tromboplastina tisular necesaria para
iniciar el proceso de coagulacin, y propuso los cuatro componentes esenciales para
la coagulacin en plasma: protrombina, fibringeno, calcio y tromboplastina, y
asumi la presencia de antitrombinas en circulacin que modulan la trombocinasa.
Estas ideas que surgieron a principios del siglo XX son las que actualmente
prevalecen, la trombocinasa es mejor conocida como el FT. Morawitz es considerado
como el padre de la coagulacin.
4.2.2. Modelo de la cascada de la coagulacin.
En la dcada de los 60, dos grupos por separado proponen que la coagulacin es un
proceso enzimtico en cascada. Cada factor de coagulacin se converta de
proenzimas a enzimas activas, lo cual le proporciona un carcter autocataltico del
proceso de manera limitada. Los modelos originales en cascada fueron
subsecuentemente modificados para incluir la observacin de que algunos
procoagulantes son realmente cofactores y no poseen actividad enzimtica. La
coagulacin es descrita por dos vas diferentes: la va intrnseca y la va extrnseca.
La va intrnseca inicia la coagulacin, con el dao vascular y la interaccin de
superficies cargadas negativamente con tres protenas plasmticas: FXII, PK y
CAPM. La va extrnseca que consiste de FVIIa y FT, el ltimo de origen extrnseco
a la circulacin sangunea. Ambas vas de la coagulacin podran activar al FX, que
junto con el FVa convertiran a la protrombina en trombina. Estos conceptos fueron

muy importantes; sin embargo, varios grupos han reconocido que los sistemas
intrnseco y extrnseco de la coagulacin no pueden funcionar de manera
independiente uno del otro, ya que todos los factores de coagulacin se
interrelacionan entre s; adems, como se mencion previamente, los factores
conocidos como de contacto y encargados de iniciar la coagulacin no tienen
funcin en el sistema de coagulacin por los estudios clnicos y es probable que su
funcin sea en el sistema fibrinoltico y en la generacin de cininas. Es importante
mencionar que no debera hablarse de cascada de coagulacin, sino ms bien de
una serie de cambios bioqumicos y enzimticos para la formacin de trombina y
subsecuentemente la formacin de un cogulo de fibrina. En los aos posteriores
surgieron nuevos conceptos que se integraron a este modelo de la cascada de la
coagulacin; sin embargo, todos estos nuevos conceptos no lograron explicar el
modelo real de la coagulacin in vivo. Las observaciones hechas por varios grupos
en sus modelos de coagulacin, han registrado varios conceptos importantes, de los
cuales lo ms trascendental de stos es conocer con mejor exactitud cmo se inicia
la coagulacin, sin dividir el sistema en vas separadas, sino en una sola que inicia y
diferentes factores de coagulacin que actan entre s para sostener de manera
adecuada el sistema de coagulacin.

4.2.3. Modelo celular de la coagulacin

Las superficies celulares constituyen el ambiente natural donde se desarrollan las
reacciones de la coagulacin sangunea. Para que se produzca una hemostasia
eficaz deben cooperar diferentes tipos celulares. Las plaquetas suministran la
superficie ms eficiente para la generacin de trombina; sin embargo, carecen de
FT, y por ello no pueden iniciar la coagulacin. Otras clulas expresan el FT en su
superficie y algunas, como los monocitos, son capaces de ensamblar en su
superficie al complejo activador del factor X y al complejo protrombinasa, por lo que
para generar trombina de forma eficiente deben participar al menos dos tipos
celulares. El modelo actual de coagulacin es dependiente de superficies celulares y
del factor tisular (FT) y consiste en una serie de mecanismos que se inician cuando
existe la lesin vascular y se expone el FT de fuentes extravasculares, de clulas
inflamatorias o del endotelio. Este factor tisular se une inmediatamente al FVIIa en
plasma, formndose el complejo FT/FVII, y la autoconversin cataltica del FVII a
FVIIa amplifica la respuesta hemosttica para generar ms complejos FT/FVIIa.

4.3.

Etapas o fases de la coagulacion:

Segn la visin actual, la coagulacin se produce en tres etapas interrelacionadas:

4.3.1. LA FASE DE INICIACIN
Roberts y colaboradores demostraron que el complejo factor VIIa/FT inicia la
coagulacin activando tanto al factor IX como al factor X en una etapa inicial o de
activacin o ignicin. Los factores IXa y Xa resultantes tienen funciones muy
diferentes en las prximas reacciones. El factor Xa es necesario para que tenga
lugar la activacin plaquetaria, mientras que el factor IXa se requiere para que tenga
lugar una produccin suficiente de trombina .Cuando el complejo FT/FVIIa genera
factor X se activa un poderoso inhibidor de la coagulacin, el inhibidor de la va del
factor tisular (IVFT) que se encarga de inhibir al FT; por lo tanto, es insuficiente
sostener la hemostasia porque la amplificacin y propagacin de la coagulacin es
por control cataltico. Sin embargo, esta fase de iniciacin de la coagulacin permite
generar factor Xa, que a su vez genera pequeas cantidades del factor Va, formando
as el complejo protrombinasa inicial que producir trombina en micro dosis en una
fase de iniciacin rpida.
4.3.2. LA FASE DE AMPLIFICACIN
Amplificacin. Una vez que se genera trombina sobre la superficie celular activa
otros procesos enzimticos tales como: activacin de factor V, factor VIII, factor XI y
plaquetas. Esto permite integrar una fase de amplificacin.
4.3.3. LA FASE DE PROPAGACIN
A diferencia del factor Xa, el factor IXa se encuentra mucho ms capacitado para
viajar a travs de la fase fluida y formar complejos en la superficie plaquetaria, pues
es inhibido ms lentamente por la antitrombina y no es neutralizado por el IVFT. As,
el factor IXa es capaz de mantenerse a la espera por ms tiempo que el factor Xa,
hasta que las plaquetas sean activadas y expresen lugares de unin especficos
para el factor IXa. Adems, una vez que las plaquetas son activadas, los factores Va
y VIIIa se unen a stas y son responsables del anclaje y orientacin de sus
respectivas proteasas, lo que permite la expresin de la actividad coagulante. El
complejo IXa/VIIIa en la superficie plaquetaria proporciona un suministro continuo de
factor Xa asociado con esta superficie, que a su vez posibilita el ensamblaje del
complejo protrombinasa, el cual fomenta una generacin explosiva de trombina. De
esta forma, la nica fuente efectiva de factor Xa para el ensamblaje de la

protrombinasa plaquetaria la constituye el complejo IXa/VIIIa plaquetario. El factor

Xa unido a la plaqueta en presencia de su cofactor el FVa convierten la protrombina
en trombina en cantidades suficientes para generar la formacin del cogulo de
fibrina. En la actualidad existen importantes conceptos sobre la iniciacin de la
coagulacin in vivo, entre ellos:
1. El factor tisular (FT)-factor VIIa (VIIa) (FT/FVIIa) son los iniciadores de la
coagulacin;
2. La activacin del factor IX por el complejo FT/FVIIa y
3. La importancia de los factores VIII (FVIII) y IX (FIX) para sostener la
coagulacin, produciendo grandes cantidades de trombina.

5. FIBRINOLISIS.
Por otro lado, una vez que se ha producido el cogulo y se ha restaurado el dao
vascular, debe existir un mecanismo que destruya el cogulo sanguneo ya
inservible; este proceso se denomina fibrinlisis. La falta del equilibrio adecuado
entre ambos procesos, puede dar lugar a una hemorragia cuando falla la
hemostasia, o una trombosis cuando lo que se ve alterado es el proceso fibrinoltico.
La destruccin de la fibrina consiste entonces en una degradacin enzimtica,
realizada por una sustancia, llamada plasmina.La fibrinlisis permite un libre trnsito
de la sangre a travs del vaso daado, al cabo de un periodo de tiempo
comprendido entre las 48 y las 72 horas, contadas desde el inicio de la hemorragia.

Fibrinlisis o resolucin tras la coagulacin .Esta ltima fase tiene lugar una vez
que la pared vascular se ha reconstituido de nuevo, y ya no se requiere la presencia
del cogulo. Este proceso se denomina fibrinlisis y consiste en la eliminacin de la
fibrina. Su importancia es mayor bajo el punto de vista de control en la prevencin de
la formacin de cogulos, que en la eliminacin de los mismos. El equilibrio entre la
formacin de fibrina y su eliminacin contribuye a la limitacin del proceso
hemosttico a la regin circundante al punto de lesin. La reaccin fundamental es
la conversin de una protena plasmtica inactiva el plasmingeno en una activa la
plasmina. Esta activacin es realizada por factores endgenos como el factor
activador del plasmingeno presente en las clulas endoteliales o la eritrocinasa
presente en clulas sanguneas.

6. METODOS Y TECNICAS DE EVALUACION DE LA

HEMOSTACIA Y TROMBOSIS

Mtodos de laboratorio para el estudio de la hemostasia.

Para el correcto enfoque diagnstico de los trastornos de la coagulacin, es
fundamental la realizacin de una buena anamnesis y exploracin fsica minuciosa
del paciente. Los datos clnicos, signos y sntomas, antecedentes hemorrgicos, o
historia de coagulopatas, pueden resultar de gran ayuda para un primer enfoque
diagnstico. Adems tambin disponemos de una completa batera de analticas y
pruebas complementarias, que permiten conocer el alcance y la gravedad de la
enfermedad.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA.
La existencia de antecedentes familiares de enfermedades hemorrgicas
(Hemofilia, Enfermedad de von Willebrand), puede orientar hacia trastornos
hereditarios. Se debe indagar acerca de los antecedentes personales de otros
fenmenos hemorrgicos relacionados con intervenciones quirrgicas, extracciones
dentarias, partos, hemorragias mucosas espontneas, existencia de hematomas o
equimosis frecuentes...etc.
La edad de presentacin del trastorno y su relacin con otras enfermedades
(infecciones, colagenosis, enfermedades hematolgicas), toma de frmacos
(aspirina, dicumarnicos), tambin puede ayudarnos en la bsqueda de la etiologa.
Los trastornos de la hemostasia primaria: vasos y plaquetas, se manifiestan con
clnica hemorrgica diferente de las coagulopatas por defectos de protenas
plasmticas (hemostasia secundaria).
As, en los trastornos plaquetarios la hemorragia suele ser inmediata (en los
primeros minutos) y su localizacin ms frecuente es en piel y mucosas: prpuras,
equimosis, epistaxis, gingivorragias (tras extracciones dentarias), hematuria.
Cuando se trata de coagulopatas por dficit de factores de la coagulacin, la
hemorragia puede tardar horas o incluso das en aparecer. La hemorragia suele
afectar a articulaciones, msculos, rganos internos, y son de mayor cuanta

generalmente. La exploracin fsica detallada es tambin muy importante,

dependiendo del lugar y forma de sangrado podemos encontrar:

Prpura: Se trata de una hemorragia cutnea que se denominan petequias

si son puntiformes y de pocos milmetros de dimetro, y equimosis si son de
mayor tamao (cardenales). Los hematomas son colecciones cutneas
palpables que afectan al tejido celular subcutneo. stas no desaparecen con

la vitropresin.
Telangiectasias: dilataciones vasculares cutneas en forma de pequeas

araas con vitropresin positiva.

Hemartrosis: hemorragia articular. Siempre tiene carcter patolgico, e indica

gravedad.
Mucosas: gingivorragias (encas), epistaxis (nariz), menorragia (uterina),
hematuria (orina), rectorragias (sangre roja en las heces), hematemesis
(vomitar sangre), hemoptisis (esputo con sangre). Estas hemorragias pueden
obedecer a trastornos locales: clculos, infecciones, lceras ppticas,
tumores... con lo que siempre hay que descartar estos diagnsticos en primer
lugar.

PRUEBAS DE HEMOSTASIA
La extraccin de sangre, (flebotoma) constituye una de las etapas ms importantes
en el trabajo del laboratorio clnico. Por una parte representa el primer contacto entre
el laboratorio y sus pacientes y desde el punto de vista de la muestra sangunea, la
enorme importancia que conlleva una muestra apropiadamente colectada, la
seguridad de su origen y el correcto envasado y transporte, constituyen factores
fundamentales en la evaluacin e informe de los exmenes a realizar. El personal de
calificado que ha de realizar la recoleccin de la muestra sangunea, debe tener
presente que por medio del trato correcto del paciente, su orientacin y la habilidad
para realizar su trabajo, est representando a su Servicio ante la comunidad. Es muy
importante que el personal que est encargado de la recoleccin de las muestras
sanguneas, realice esta funcin en forma estandarizada en sus aspectos tcnicos y
siguiendo las pautas necesarias en bioseguridad y de aquellos factores que pueden
afectar la calidad de la muestra.
No olvidar que la seguridad es lo primero y que el personal de toma de muestra es
un recurso humano altamente entrenado y valioso, y no debe permitir que un

accidente ponga en peligro su vida, las de sus compaeros y familiares, y por

supuesto la del paciente.
Entre las pruebas tenemos:

6.1. TIEMPO DE SANGRA.

METODO DE DUKE
PRINCIPIO
Se hace una incisin estandarizada en el lbulo de la oreja y se
registra el tiempo requerido para que cese el sangramiento en la piel
en un perodo de tiempo.7 Valores de referencia: - Normal: 1 a 3 min. Prolongado: por encima de 3 min.

METODO DE IVY
PRINCIPIO
La prueba de Tiempo de sangrado (TS) valora la capacidad
hemosttica global in vitro y consiste en medir el tiempo transcurrido
desde la realizacin de una pequea incisin cutnea hasta que cesa
la hemorragia a travs de ella. La prueba mide el tiempo necesario
para obtener un tampn hemosttico eficaz y, por tanto, representa una
valoracin global y simultnea de los procesos de adhesin,
agregacin y liberacin plaquetarias. El mtodo original del corte en el
lbulo de la oreja, introducido por Duke en 1912, es poco sensible y
menos reproducible, por lo que no es aconsejable seguir utilizndolo
hoy en da. En 1941, Ivy introdujo la aplicacin de un manguito de
presin sangunea en la parte superior del brazo y se mantiene a una
presin de 40 mmHg para controlar la presin intracapilar en el
antebrazo. Se elige y prepara un sitio en la superficie anterior del
antebrazo para realizar una pequea incisin. El tiempo de sangrado
se define como el tiempo entre la realizacin de una pequea incisin
en la piel que produce sangrado y el momento en que ste se detiene.
Aunque esta definicin es aparentemente muy simple, el tiempo de
sangrado tiene muchas variables. Es la prueba de hemostasia ms
difcil de efectuar de forma rutinaria, ya que es relativamente personal y

subjetiva. No obstante, si se realiza con cuidado puede dar resultados

reproducibles y brindar informacin importante para la evaluacin de
los pacientes con tendencia al sangrado.
Material:
Manguito de presin
Lanceta
Alcohol
Cronmetro
Papel filtro
Tcnica
1.-Se coloca el manguito de presin en el brazo del paciente y se
regula a 40 mmHg, mantenindolo a esta presin a lo largo de toda la
prueba.
2.-Desinfectar con el algodn la parte superior de la cara anterior del
antebrazo.
3.-Con una lanceta se realiza manualmente un corte aproximado de
1cm de longitud por 1mm de profundidad, en la parte superior de la
cara anterior del antebrazo, en una zona sin vello y alejada de las
venas superficiales, aprox. a unos 3 cm por debajo del pliegue del codo
y paralelo al mismo.
4.-Inmediatamente despus de realizar la incisin se pone en marcha
el cronmetro. 5.-La sangre que brota de forma espontnea se va
secando con un papel filtro cada 30 segundos, con la precaucin de
que el papel solo contacte con la sangre y no con la herida.
6.- Anotar el tiempo que tarda en cesar la hemorragia, que ser el
resultado de la prueba.
Interpretacin del resultado
Los lmites de referencia para el tiempo de sangrado con la
metodologa descrita, es de 2 hasta 8 minutos, y son claramente
patolgicos los tiempos superiores a 10 minutos y se consideran
graves los superiores a 20 minutos. La prueba se alarga por reduccin
importante del nmero de plaquetas o por alteraciones funcionales de
estas, congnitas o adquiridas. Es sensible a las reducciones
marcadas del hematocrito. El tiempo de sangrado puede prolongarse
tambin cuando existe una reduccin o una anormalidad en ciertos
factores plasmticos que intervienen en la adhesividad y agregacin de
las plaquetas, como el factor von Willebrand, el fibringeno, o el factor
V.

La ingesta de aspirina en los das que preceden a la prueba suele

inducir ligeras alteraciones en los resultados de sujetos normales, pero
magnifica la prolongacin secundaria a cualquier defecto hemosttico.

6. 2. PRUEBA DEL LAZO( RUMPEL LEEDE)

Normalmente, la pared vascular no permite extravasacin de sangre. Sin
embargo, en algunas situaciones anormales, tales como desnutricin,
intoxicaciones,

trombocitopenias,

desarreglos

hormonales,

se

puede

presentar una fragilidad del endotelio capilar o pared vascular, que permite
una salida anormal de la sangre hacia los tejidos circulantes, lo que se
traduce en la aparicin de petequias. Por lo tanto, es una medida de la
integridad de los componentes vascular y plaquetario.
Principio:
La prueba del lazo o torniquete consiste en aplicar una presin positiva en el
antebrazo del paciente y observar en un tiempo determinado la aparicin de
petequias en el antebrazo por debajo del sitio de la lesin.
Valores de referencia:
Negativa: no aparicin de petequias.
Positiva: aparicin de petequias en el antebrazo por debajo del sitio de
la lesin.
Escala para informar el nmero de petequias:
0 a 10 = 1+
10 a 20 = 2+
20 a 50 = 3+
50 a ms = 4+
Se produce mayor informacin de petequias en presencia de Trombocitopenia,
trombastenia, purpura vascular senil y alrgica, Escorbuto, Anemia Aplsica o
Hemofilia. El nmero y el tamao de petequias son directamente proporcional a la
tendencia.

6.3. RETRACCIN DEL COAGULO(MTODO CUALITATIVO)

La retraccin del cogulo depende del nmero de plaquetas, de su actividad
funcional y de la concentracin del fibringeno. El grado de retraccin se
correlaciona muy bien con el nmero de plaquetas. En ciertas condiciones
puede resultar normal an con un nmero tan bajo de plaquetas como 30
000/mm3. Por alteraciones funcionales como en la tromboastenia de
Glanzmann, en ciertas enfermedades sistmicas y en insuficiencia renal
aguda o crnica, la retraccin del cogulo puede ser incompleta o nula. En los

mtodos en sangre total, el grado de retraccin es dependiente del

hematocrito, o sea, del volumen globular a retraer.
Principio:
La retraccin del cogulo depende de la actividad trombodinmica
plaquetaria, porque se necesita un nmero mnimo de plaquetas normales y
cationes divalentes. La actinomiosina plaquetaria (trombosternina), protena
contrctil plaquetaria, parece ser responsable de esta funcin.
Condiciones del paciente y/o muestra:
Sangre total tomada en tubo sin anticoagulante (tubo tapa roja). No se
aceptan muestras hemolizados y debe anotarse los medicamentos que
est tomando el paciente pues la terapia con anticoagulantes y otros
medicamentos que tienen efecto anticoagulante evitan la formacin del
cogulo.

Metodologa
Colocar 1.0 ml de sangre total en cada uno de tres tubos de 10 x 75 mm e
incubar en bao Mara a 37C.
Los tubos son examinados despus de dos horas de incubacin y el
resultado se informa como positivo si hay retraccin en cualquiera de los
tubos.
Valores de referencia:
Despus de tomada la muestra el cogulo empieza a formarse y retraerse a
los 30 minutos y se completa a las 24 horas.
Retrctil: el cogulo sanguneo se desprende totalmente del tubo de

ensayo.
Parcialmente retrctil: solo una porcin del cogulo se desprende.
Irretrctil: el cogulo se mantiene adherido a las paredes del tubo.

Utilidad e interpretacin del resultado

El tiempo de retraccin del cogulo es un indicador de disfuncin
plaquetaria o de la funcionalidad de las plaquetas. Se requiere que el nivel
del fibringeno y el hematocrito sea normal. Se considera una prueba de
tamizaje que tiene poca sensibilidad y especificidad.
Hay retraccin anormal del cogulo en:

Trombocitopenia, trombastenia de Glanzmann, coagulacin intravascular

diseminada (CID) Policitemia, hemofilia severa, hipofibrinogenemia y
terapia con aspirina y con antiagregantes plaquetarios.

6.4. RECUENTO DE PLAQUETAS

Las plaquetas desempean una funcin importante en el mecanismo de la
hemostasia, as como en la respuesta a la lesin vascular. La detencin de la
hemorragia depende de la formacin de un trombo plaquetario que se
consolida con la formacin de fibrina por activacin del mecanismo de la
coagulacin; su disminucin o incorrecto funcionamiento se relaciona con
trastornos hemorrgicos. Para el recuento de plaquetas se emplean mtodos
manuales (cmara de Neubauer, lmina perifrica) y automatizados; estos
ltimos son los ms utilizados actualmente luego de la introduccin de los
complejos hematolgicos.
Recuento de plaquetas en lmina
El recuento en lmina se realiza en un extendido previamente teido
con colorante Wright donde las clulas se encuentren uniformemente
distribuidos, para tal efecto se debe realizar el extendido en forma
instantnea para que las plaquetas no se agreguen.
Mtodo de damesheck: Este mtodo consiste en contar las plaquetas
encontradas en 1000 hemates y el resultado es multiplicado por el
hematocrito del paciente que tenga. La frmula es la siguiente:
RCTO DE PLAQUETAS= N PLAQ. CONTADAS EN 1000 HEMATIES
X HTO DEL PACIENTE CORREGIDO
Factor de correccin del hematocrito:
Valor de Hto +5 cuando el Hto del paciente es menor o igual a 35.
Valor de Hto +3 cuando el Hto del paciente est entre 36 y 37.
Valor de Hto +1 cuando el Hto del paciente est entre 38 y 40.
Valor de Hto +0 cuando el Hto del paciente es mayor 40.
Mtodo de fonio: Consiste en contar plaquetas en 1000 hemates y
multiplicar el resultado por la cantidad de glbulos rojos del paciente.
Ejemplo:
GR.:3.8 X 109/L
N DE PLAQ. EN 1000 GR.= 60
ENTONCES:
RCTO DE PLAQ, = 3.8 X 109/L X 60
RCTO DE PLAQ= 228 X 109/L
6.5. TIEMPO DE COAGULACIN( MTODO DE LEE WHITE)
Antiguamente se empleaba como mtodo de pesquisa de alteraciones del
mecanismo intrnseco de la coagulacin y para monitorear la terapia con

heparina. Hoy se conoce que este mtodo tiene poca reproducibilidad y es

sensible solo a deficiencias graves de factores de la coagulacin; por lo tanto,
su uso en el laboratorio est limitado. Puede estar prolongado en las
hemofilias graves, en la afibrinogenemia y en estados fibrinolticos severos.
PRINCIPIO:
El tiempo de coagulacin de la sangre total es el requerido para que una
cantidad de sangre determinada coagule en condiciones especficas en un
perodo de tiempo entre 5 y 10 minutos.
Equipos

Tres tubos de 13 X 100 mm bien limpios

Cronmetro
Bao Mara

TCNICA:

Hacer una venipuntura atraumtica y tomar 4 ml de sangre con

jeringa.
Poner 1 ml de sangre en cada uno de los tres tubos de 13 x 100

mm que estn en bao Mara una posicin estable y vertical.

Empezar el cronmetro.
Tomar el primer tubo e inclinarlo cada 30 segundos, hasta que
se coagule, luego hacer lo mismo con el segundo y luego con el

tercero.
Cuando se coagula el tercero, se detiene el cronmetro y ese es el

tiempo de coagulacin.
VALORES DE REFERENCIA:
Normal: 5 - 10 min.
Prolongado: por encima de 10 min.
-

6.6. TIEMPO DETROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA(TTPA)(

METODO DE RAPPAPORT)
El TPTA es una prueba global que explora los factores o componentes
plasmticos relacionados con las vas intrnseca y comn de la coagulacin
(factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y I), por lo que est particularmente indicado
para el diagnstico de las anomalas de estas vas y la vigilancia de la terapia
con heparina.
PRINCIPIO:
Consiste en determinar el tiempo de coagulacin de un plasma a 37 C en
presencia de un sustituto plaquetario (cefalina) y de un activador (celite,
caoln, cido elgico). La presencia de deficiencias en el sistema de contacto

puede ser indicada por un TPTA anormal cuando se emplea un tiempo de

incubacin menor de 5 min (3 min), que se normaliza cuando se prolonga la
incubacin con el activador durante 10 min.
VALORES DE REFERENCIA:
Normal: hasta 6 s por encima o por debajo del control.
Dudoso: 6 - 10 s por encima del control.
Prolongado: ms de 10 s por encima del control.
Acortado: ms de 6 s por debajo del control.

6.7. TIEMPO DE PROTOMBINA( METODO DE QUICK)

Es un mtodo global que explora la coagulacin extrnseca. Es ms sensible
a los defectos de los factores VII, X y V que a la deficiencia de protrombina.
No detecta disminuciones moderadas de fibringeno, pero si este ltimo es
muy bajo o existe un potente inhibidor de la reaccin trombina-fibringeno, se
obtiene un TP prolongado. Es la prueba de eleccin para el control de la
terapia con anticoagulantes orales.
Principio:
El TP consiste en determinar el tiempo de coagulacin de un plasma en
presencia de tromboplastina tisular y de calcio.
Valores de referencia:
Normal: hasta 3 s por encima o por debajo del control.
Prolongado: ms de 3 s por encima del control.
Acortado: ms de 3 s por debajo del control.

6.8. TIEMPO DE TROMBINA

Esta prueba permite explorar de forma rpida y simple el tiempo para la
formacin de fibrina. Este indicador se mantiene normal en deficiencias del
factor XIII; debe ser determinado antes de cualquier cuantificacin analtica en
caso de prolongacin inexplicable de los test globales (TP, TPTA) (Fig. 3).
Principio:
La presencia de una cantidad de trombina determinada en un plasma normal
forma un cogulo en un tiempo definido y constante que permite investigar la
etapa de fibrinoformacin.
Valores de referencia:
Normal: hasta 3 s debajo del control.
Por la informacin que revelan estos estudios y su importancia,
consideramos que la incorporacin y ejecucin de cada una de estas pruebas
en los diferentes niveles de atencin de salud, permitir elevar la calidad de la
atencin de los pacientes de forma ms rpida, organizada y segura, lo que
permitir avanzar hacia la excelencia en los servicios .

6.9. DOSAJE DE FIBRINGENO MTODO DE CLAUSS

FUNDAMENTO
El mtodo de Clauss mide el ndice de conversin del fibringeno en fibrina en
presencia de un exceso de trombina, este mtodo ha demostrado ser una
prueba rpida, sensible y exacta. Cuando el plasma diluido se coagula por
exceso de trombina, el nivel el fibringeno es inversamente proporcional al
tiempo de coagulacin.
TECNICA
El reactivo puede emplearse en forma manual o con sistemas
semiautomticos de deteccin

del cogulo. Seguir las instrucciones de uso

de los instrumentos empleados. Es recomendable realizar la medicin por

duplicado.
1. Atemperar, a temperatura ambiente el volumen suficiente de reactivo
reconstituido.
2. Preparar una dilucin 1:10 de la muestra de plasma o plasma control con
Tampn de Imidazol (p.e. 25 L + 225 L).
3. Pipetear 100 L de plasma diluido en una cubeta de pruebas.
4. Incubar el plasma a 37o C durante 2 minutos.
5. Adicionar 50 L del reactivo precalentado. Simultneamente poner en marcha
el cronmetro del instrumento.
6. Registrar el tiempo de coagulacin.
VALORES DE REFERENCIA
Rango normal: 2-4 g/L.
Estos valores son orientativos. Es recomendable que cada laboratorio
establezca sus propios valores de referencia

6.10 . DETERMINACIN DE FACTOR XIII PARA PACIENTES

CON SANGRADO SIN ALTERACIN DE LAS PRUEBAS
DE COAGULACIN
El

FVIII

es

una

glicoprotena

con

un

peso

molecular

de

aproximadamente 280 KDa. Se encuentra en el hgado, el bazo. El FVIII

circula en al plasma formando un complejo no covalente con el factor
Von Willebrand (FVIII/FvW). La trombina y el factor Xa activan el factor
VIII para que este desencadene la activacin del factor X por el factor
IXa en presencia de fosfolpidos y iones de calcio. La deficiencia

congnita del factor VIII se manifiesta como hemofilia A cuya gravedad

depende de la calidad del factor VIII presente: < 1% Hemofilia severa ,15% Hemofilia moderada, 5-25% Hemofilia leve
PRINCIPIO.Despus de aadir plasma deficiente del factor VIII a una muestra de
plasma citratada diluida, el sistema de coagulacin endgeno es
activado por un reactivo TTPa apropiado. La adicin de iones calcio
provoca la coagulacin ulterior hasta la formacin de cogulos de
fibrina. El incremento del tiempo de coagulacin es inversamente
proporcional a la actividad del factor VIII y se indica cmo % de la
actividad normal. La conversin del tiempo en segundos a un valor
porcentual se realiza con una curva de calibracin.
MATERIAL
Reactivo: Plasma Humano deficiente de VIII (liofilizado). Este se
disuelve con 1 ml de agua desionizada. Mezclar suavemente para
obtener una solucin Homognea. No agitar para evitar la formacin de
espuma. Dejar reposar 30 minutos de 18 a 25C.
Sangre obtenida con citrato de sodio del paciente y testigo
Coagulmetro
Reactivo FVIII
Reactivo de TTPa
TCNICA
Hacer una dilucin 1:10 del plasma paciente y del plasma testigo hacer
dilucin 1:10, 1:20, 1:40, 1:80. 1.-Colocar las cubetas en el
Coagulmetro
2.-Aadir la balinita
3.-Anadir 50 L del reactivo de FVIII
4.-Aadir 50 L de la muestra diluida 1:10 del paciente

5.-Aadir 50 L del reactivo de TTPa Cdigo: M-CIRB-AADC-01 Fecha

de emisin: 1-Octubre-2012 Revisin: 02 Pgina: 9 de 14 Manual
6.-Activar el cronometro (Incubar a 37C durante 5 minutos)
7.-Aadir 50 L del Cloruro de calcio.
8.-Observar la formacin del cogulo y anotar el tiempo en segundos
en que esto ocurri.
9.-Hacer lo mismo con las otras diluciones del testigo (1:10, 1:20, 1:40,
1:80) para la obtener la curva de calibracin.
10.-Usando un papel antilogaritmico graficar la concentracin del
tiempo en segundos de las diluciones del testigo y obtener la
concentracin del FVIII del paciente

7. AUTOMATIZACION EN LABORATORIO HEMOSTASIA

En la dcada del 60 del siglo XX, los anlisis para el estudio de la coagulacin se
encontraban limitados a la observacin visual de la formacin del cogulo o a su
disolucin, con el uso de pruebas como: el tiempo de sangrado, el tiempo de
coagulacin, el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina
(activado con caoln) y el tiempo de trombina. En los aos 70 del mismo siglo, la
automatizacin de las llamadas pruebas de coagulacin fue impulsada, entre
otras razones, por la necesidad de estudiar, de forma masiva, aquellos pacientes
sometidos a terapia anticoagulante, y de estudiar las alteraciones de la
coagulacin que acompaan a mltiples enfermedades humanas.
8.1.

LOS

PRINCIPIOS

UTILIZADOS

EN

LOS

EQUIPOS

AUTOMTICOS PARA LOS ESTUDIOS DE LA HEMOSTASIA

SON:
Deteccin del cogulo. Est basado en el uso de detectores pticos de punto
final que detectan el cambio de la luz transmitida cuando el plasma pasa de la
fase lquida a la gelificada. El cambio luminoso puede ser registrado en una
pantalla. Tambin se usan detectores electromecnicos que poseen diminutos

imanes en movimiento que se detienen al gelificarse el plasma, lo que indica el

final de la reaccin. Este es el principio ms utilizado por su elevada sensibilidad.
Ensayos cromognicos. Los avances en los conocimientos de los mecanismos
de la coagulacin en el ser humano exigieron que las tcnicas que terminan con
la formacin de un cogulo no fueran las nicas a disposicin del laboratorio de
hemostasia. En estas reacciones cualquier fallo en el proceso, debido a
inhibidores o activadores, haca difcil la interpretacin de los resultados de las
pruebas. De esta forma, aparecieron los ensayos cromognicos que no son ms
que reacciones bioqumicas aisladas y especficas. En estas no se requiere una
total estabilidad del sistema, como ocurre en las que terminan con la formacin
de un cogulo
Agregacin trombocitaria. Los recuentos trombocticos durante aos se han
realizado con el microscopio, y en los analizadores para el estudio de la
hemostasia se ha utilizado el mismo principio que para los recuentos de
eritrocitos en los estudios hematolgicos. Sin embargo, estos recuentos no
ofrecen ninguna informacin sobre la funcionalidad trombocitaria, lo cual, de una
manera muy general, se expresa en la prueba que mide el tiempo de sangrado.
INMUNOQUMICA
Todos los mtodos agrupados bajo la denominacin comn de inmunoensayos se
basan en la reaccin de una protena (anticuerpo especfico), con un antgeno
marcado, y con un antgeno endgeno (el que se quiere determinar). Ambos
antgenos compiten por la unin con el anticuerpo, y ello ha hecho que estas
metodologas reciban tambin el nombre de ensayos de unin competitiva. Su
introduccin en la dcada de los 60 del siglo XX signific una verdadera revolucin
en el laboratorio mdico. La sensibilidad del empleo de istopos radiactivos primero,
y de otros ligandos despus, unido a la alta especificidad de las protenas de unin,
hizo posible alcanzar la sensibilidad y especificidad necesarias para medir con
precisin las concentraciones fisiolgicas de sustancias que se encuentran en el
plasma: en microgramos, nanogramos y picogramos.
En la actualidad, los sistemas automatizados de inmunoensayo utilizan,
fundamentalmente, tcnicas no isotpicas, como los mtodos fluorescentes, los
luminiscentes y los enzimoinmunoensayos, entre otros. La seleccin del mtodo que
se vaya a emplear depende de varios factores, como son el tipo de muestra

biolgica que se tiene y sobre todo, de la relacin costo-beneficio que se espera, as

como de las posibilidades econmicas con que se cuenta.
Por lo general, los equipos de ltima tecnologa para inmunoensayo procesan
volmenes de muestras de alrededor de 90 muestras por hora, hasta 120 muestras
por hora, con muy buena eficiencia. Estos pueden desarrollar varios ensayos para la
misma muestra. Actualmente, se estn imponiendo los autoanalizadores que usan
quimioluminiscencia, por sus ventajas en cuanto a la sensibilidad de los mtodos de
lectura y la rapidez del procesado.

8.2. TROMBOELASTOGRAFIA
La tromboelastografa (TEG), descrita hace ms de 60 aos por Hartner, en
Alemania, es la representacin grfica de la formacin y destruccin del cogulo
sanguneo, as como de sus caractersticas de viscosidad y elasticidad.
Hace 30 aos su popularidad era reducida en la prctica clnica; especialmente, por
su baja reproducibilidad y la demora en los resultados. Pero con los avances
tecnolgicos y la sistematizacin de los resultados ha disminuido el tiempo de
ejecucin y se ha logrado una fcil interpretacin de la TEG, mejorando su
reproducibilidad lo que gener durante los aos ochenta, el inicio de su uso en la
prctica clnica. Inicialmente sus utilidades estaban enfocadas nicamente en la
evaluacin global de la coagulacin durante el transoperatorio de trasplante
heptico, por ser una de las cirugas de mayor sangrado y cambios abruptos en el
proceso de coagulacin. Actualmente la TEG es una herramienta de uso rutinario no
solo en trasplante heptico, sino tambin en ciruga cardiaca y vascular, donde ha
demostrado ser de gran utilidad tanto para ayudar a esclarecer los diferentes tipos
de coagulopatas como sirviendo de gua para la utilizacin de productos sanguneos
y farmacolgicos con el in de disminuir en forma importante los costos y las
complicaciones relacionados con la transfusin.
En 2006 la TEG fue incluida por la Sociedad Americana de Anestesiologa como
parte de los laboratorios para monitorizar la coagulacin durante el transoperatorio. A
lo largo de los ltimos aos la utilizacin de la TEG se ha extendido a situaciones
clnicas en las cuales la evaluacin de la coagulacin se ha convertido en otro pilar
del cuidado del paciente, como en cirugas de alto sangrado, entre las cuales se
encuentran los reemplazos articulares, la instrumentacin de columna y los traumas,
entre otras, as como la evaluacin y el seguimiento de terapias anticoagulantes

(warfarina, heparinas fraccionadas y no fraccionadas) antes de llevar a los pacientes

a procedimientos; tambin, para evaluar la reversin de la heparina con protamina,
as como para el manejo y el seguimiento de pacientes en unidades de Urgencias;
especialmente, en trauma y en las unidades de cuidados intensivos . La TEG se
realiza colocando 0,36 ml de sangre total, previamente mezclada con caoln, en una
cubeta, en la cual entra un pin conectado a una gua de torsin. La cubeta oscila 4
cada 10 segundos; con la formacin del cogulo se produce una adhesin
progresiva de la cubeta con el pin, lo cual genera el movimiento de ste; dicho
movimiento es grafico en un computador, y produce los siguientes datos:
R: Tiempo de Reaccin: Periodo transcurrido entre la colocacin de la sangre y el
comienzo de la formacin de fibrina. Releja la accin de las protenas (factores) de la
coagulacin. Se prolonga en: anticoagulacin con heparina; warfarina; en dficit de
los factores de coagulacin, ya sea congnito o adquirido; por hemorragia o
hemodilucin, u otra entidad clnica que haga disfuncionales las protenas de la
coagulacin. Los valores normales son entre 4 y 8 minutos.
K: Tiempo de Coagulacin: Tiempo desde el comienzo de la formacin del
cogulo hasta la mxima fuerza de ste. Se acorta cuando hay aumento en la
funcin plaquetaria o aumento de fibringeno, y se prolonga al existir dficit de
protenas de coagulacin, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. El valor
normal es de 0-4 minutos.
ngulo alfa: Est formado por el brazo de R y la pendiente de K. Representa la
velocidad de formacin del cogulo. Aumenta en hiperagregabilidad plaquetaria, o
en elevacin del fibringeno; por el contrario, disminuye con bajas concentraciones
plasmticas de fibringeno, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. El valor
normal es de 47- 74.
MA: Amplitud Mxima: Evala la interaccin entre la fibrina y las plaquetas; en
especial, la funcin plaquetaria. Disminuye en presencia de antiagregantes
plaquetarios o trombocitopenia marcada, y aumenta en hiperagregabilidad
plaquetaria. El valor normal es de 55-73 mm.
LY30: Releja el porcentaje de la lisis del cogulo posterior a la MA, lo que expresa la
estabilidad de este. Se incrementa en fibrinlisis. El valor normal es del 0 % al 8 %.
G: Mide de forma global la firmeza del cogulo. El valor normal es de 6-13 dinas
por cm2.

 IC: ndice de coagulacin: Mide de forma global el estado de la coagulacin. El

valor normal es de -3 a 3. Los valores inferiores a -3 son indicadores de
hipocoagulabilidad, y los mayores a 3, indicadores de hipercoagulabilidad.
Hoy en da, y cada vez ms a menudo, la TEG se utiliza en mltiples situaciones
clnicas; su uso se ampla cada da ms.
Dentro de las principales ventajas de la utilizacin de la TEG se encuentran:

Rapidez de los resultados (minutos).

Facilidad para realizarla y para interpretarla.
Requiere solamente 1 ml de sangre para su realizacin.
Evala en forma global la coagulacin desde la formacin del cogulo hasta

su destruccin (fibrinlisis).
Ayuda en la diferenciacin entre sangrado debido a alteracin de la

coagulacin y hemostasia quirrgica inadecuada.

Detecta la hipercoagulabilidad, especialmente en trauma y en ciruga, y sirve

como predictor de eventos trombticos postoperatorios.

Tiene en cuenta la temperatura real del paciente.
Racionaliza la utilizacin de productos sanguneos y agentes hemostticos.
Se pueden efectuar ensayos teraputicos in vitro en el tromboelastgrafo
antes de aplicarlos al paciente.

Originalmente la TEG fue diseada para utilizarse al lado del paciente, en la sala de
ciruga o en las unidades de cuidados intensivos; hoy en da estn empezando a
aparecer publicaciones en las cuales reportan su utilizacin en labora torios
centrales, lo cual ampla su aplicacin a diagnsticos ms especficos, que requieren
estandarizaciones especiales.

9. BIBLIOGRAFIA:
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periodo perioperatorio Fritz E. Gempeler R.*, Ana Helena Perea B.**, Lorena
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Autores: Benjamin Garca Espinoza, Faustina Rubio Campal, Manuel
Carrasco Carrasco.