ABORDAJE CLÍNICO

OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS
DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
Lic. Roger Rodrigues La Moglie
Licenciado Kinesiólogo Fisiatra
Especialista en Kinesiología en el Paciente Crítico, SATI
Kinesiólogo de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Nacional Prof. Alejandro
Posadas, Provincia de Buenos Aires
Kinesiólogo de Guardia, Hospital General de Agudos Dr. Carlos G. Durand,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Docente de la Carrera de Especialista de Kinefisiatría Respiratoria Crítica, SATI

Lic. Bárbara Ferreyra

a
Diseño didáctico

an
ic
er
m
Pa I
na
a K

Introducción
ic A
éd RO

La oxigenoterapia (OT) es una técnica terapéutica muy difundida en el me-

P

dio hospitalario, quizá la más común en los pacientes graves. El oxígeno (O2)
es uno de los fármacos más utilizados en los pacientes internados en
áreas críticas.
lM
ria

A pesar de su uso generalizado, no es inocuo y representa altos costos para

los sistemas de salud. Su administración segura requiere instalaciones edili-
ito

cias adecuadas (red de poliductos, paneles de cabecera, sistemas de respaldo

Ed

por eventuales cortes de suministro, etc.).

Además, exige el conocimiento del personal de salud, no sólo sobre los

dispositivos de administración, sino también sobre los riesgos de su uso y su
manipulación, y las indicaciones precisas para cada paciente.

Cabe destacar que, en el caso de la administración de O2, es una falacia

pensar que “cuanto más, mejor”, ya que el ser humano mantiene sus funciones
vitales y su homeostasis con una proporción determinada de esta molécula y su
exceso causa trastornos, no sólo respiratorios, sino en diversos órganos,
como veremos más adelante.

En esta Unidad didáctica estudiaremos los principales aspectos de la fisiolo-

gía del O2, las indicaciones, beneficios y riesgos de su utilización, las caracterís-
ticas de los distintos dispositivos de administración, y la forma en que se debe
emplear y controlar la oxigenoterapia en las situaciones clínicas en las que su
uso esté indicado.

b514-05.indd 119 6/21/16 11:05 AM

 120 ABORDAJE CLÍNICO

Objetivos
• Comprender los principios básicos del uso del oxígeno en el paciente agudo.
• Identificar la necesidad de oxigenoterapia.
• Calcular los índices respiratorios e identificar los mecanismos de hipoxemia
correspondientes.
• Clasificar y describir los distintos dispositivos de entrega de oxígeno.
• Indicar la importancia del monitoreo y la reducción gradual de la
oxigenoterapia.

Red conceptual

a
an
OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN

ic
DE OXÍGENO
er
m
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
Pa I
na
a K
ic A

DEFINICIONES
éd RO
P

HIPOXEMIA

HIPOXIA
lM

HIPEROXEMIA
ria

ÍNDICES RESPIRATORIOS
ito

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO: DISPOSITIVOS DE ENTREGA

Ed

TIPOS Y CARACTERÍSTICAS

CÁLCULO DE LA FIO2 EN LOS SISTEMAS DE BAJO FLUJO

DISPOSITIVOS DE RENDIMIENTO FIJO

OXIGENOTERAPIA: ENTREGA DE AEROSOLES Y HUMIDIFICACIÓN

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO: INDICACIONES

OBJETIVOS

PROTOCOLOS DE IMPLEMENTACIÓN EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

MONITOREO

CONTROL Y REDUCCIÓN DE SU USO

b514-05.indd 120 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 121

Principios fisiológicos
El O2 es el principal “combustible” para mantener las funciones celulares de los teji-
dos y órganos del cuerpo. En su mayor proporción, se transporta en la sangre unido
a la molécula de hemoglobina (Hb) debido a su baja solubilidad en el plasma. Una
pequeña parte viaja disuelto en la sangre (0,003 mL/100 mL sangre).

Un gramo de Hb contiene 1,36 mL de O2; 100 mL de sangre tienen 15 g de

Hb; 100 mL de sangre contienen 20,4 mL de O2 (15 × 1,36 = 20,4).

La proporción de O2 en el aire inspirado depende de la presión baromé-

trica (Pb), la fracción de O2 existente en este gas (FiO2) y la presión de vapor de
agua (Pv H2O).

A nivel del mar, con una humedad y temperatura promedio, la presión

a
an
aproximada del O2 inspirado (PiO2) es de 150 mm Hg. Esta presión desciende
a medida que el gas inspirado avanza hasta el alvéolo y traspasa la mem-

ic
brana alveolocapilar para llegar al torrente circulatorio (~95 mm Hg).
er
m
Luego sigue su camino por los diversos órganos y tejidos para llegar a las
Pa I
na
a K

células con una presión mínima (~5 mm Hg), pero suficiente para cumplir
ic A

con normalidad las funciones de cada órgano.

éd RO

El descenso de la PO2, tanto en el aire inspirado como en alguna etapa de su

P

viaje hacia las células, hace que estas sufran hipoxia y, como consecuencia,
trastornos de las funciones vitales, lesión en tejidos y órganos, necrosis y
lM

distintos tipos de daño, algunos de ellos, irreversibles.

ria
ito

Para que este mínimo porcentaje de O2 llegue a la célula debe cumplirse una ca-
dena de complejos mecanismos que involucran la captación del oxígeno, su trans-
Ed

porte y su liberación hacia los tejidos, y requiere una competencia adecuada de

la bomba respiratoria, el sistema cardiovascular y los componentes de la sangre,
entre otros.

Definiciones
Hipoxemia

Es la disminución de la presión parcial de O 2 en la sangre por debajo de los

60 mm Hg cuando se respira aire ambiente o la caída de la saturación de pulso de
O2 (SpO2) por debajo de 90%, lo que conlleva un riesgo de hipoxia tisular.

b514-05.indd 121 6/21/16 11:05 AM

 122 ABORDAJE CLÍNICO

La SpO2 normal a nivel del mar en las personas menores de 70 años

es entre 94% y 98%. La PaO2 normal es de alrededor de 95-98 mm Hg, según
la edad y la posición del individuo (en decúbito supino disminuye unos 6 mm
Hg en comparación con la posición sentada).

Algunos signos de hipoxemia son:

• disnea

• taquipnea

• cianosis

• confusión

• excitación

a
an
Mecanismos de hipoxemia

ic
er
Ante un paciente que evidencia signos clínicos de hipoxemia, es funda-
mental discernir el origen de esta (cuadro 1).
m
Pa I
na
a K

Esto sirve de guía para decidir las medidas terapéuticas por tomar. Aun-
ic A

que la mayoría de los pacientes que presentan signos de hipoxemia recibirán

éd RO

OT, su indicación debe ser precisa, conociendo el origen del trastorno y los
P

riesgos de la OT en cada caso.

Inicialmente se realiza un análisis de gases en sangre arterial (Gsa) y

lM

se observan los valores de PaO2, PaCO2, pH y HCO3-. Luego se calcula el índice

(A-a) y se determina el tipo de trastorno presente. Si es necesario, se realizan
ria

exámenes de Hb y función cardíaca.

ito

Por último, se observa la respuesta al O2 suplementario, tanto clínica

Ed

como gasométrica.

Los mecanismos de hipoxemia descritos se presentan en el siguiente cuadro.

Cuadro 1

MECANISMOS DE HIPOXEMIA

Con (A-a) normal - Disminución de la PO2 ambiental

- Hipoventilación

Con (A-a) aumentado - Trastornos V/Q

- Shunt
- Limitaciones de la difusión

b514-05.indd 122 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 123

Disminución de la PO2 ambiental

Sucede en situaciones en que la PB desciende, por lo que la PO2
también desciende en forma proporcional, siendo la FiO2 la misma (p. ej.,
descenso de la PO2 por la altitud o transporte aéreo) o cuando el aire inspirado
no es puro y está contaminado con otros gases, siendo la FiO2 menor (p. ej.,
exposición a monóxido de carbono u otros gases tóxicos).

También puede observarse por errores durante el uso de OT que pro-

duzcan reinhalación de aire (oclusión espiratoria, bajo flujo en sistemas se-
micerrados).

En estas situaciones, el mecanismo de respuesta habitual es el aumento de

la ventilación a fin de reducir la PaCO2 e incrementar la PAO2 (con alcalosis
respiratoria), por lo que (A-a) será normal.

* ElO tratamiento

a
de la hipoxemia por estas causas se basa en la administración de

an
2
suplementario.

ic
er
m
Hipoventilación
Pa I
na
a K
ic A

En este caso, por trastornos en la función de la bomba respiratoria, la

éd RO

ventilación está disminuida, en el alvéolo se incrementa la PACO2 y se reduce

en forma concomitante la PAO2.
P

Puede ser ocasionada por:

lM

• caída del volumen minuto respiratorio

ria

• aumento de la ventilación del espacio muerto

ito
Ed

• incremento de la producción de CO2 (sin un aumento de la ventilación)

Algunas de las causas de hipoventilación son: alteraciones del sistema ner-

vioso central, enfermedades neuromusculares, depresión respiratoria por in-
toxicación, etc.

Aquí también el (A-a) será normal. La administración de O2 suplementario

puede corregir la hipoxemia, pero el tratamiento indicado es el aumento de
la ventilación alveolar (p. ej., con ventilación mecánica).

Trastornos V/Q
En la unidad alveolar, idealmente, el ingreso de aire y el flujo sanguíneo
que la perfunde deben corresponderse, siendo la relación V/Q igual a 1, de
modo que el intercambio gaseoso en la membrana alveolocapilar sea adecuado.

b514-05.indd 123 6/21/16 11:05 AM

 124 ABORDAJE CLÍNICO

En la enfermedad pulmonar pueden observarse áreas mal ventiladas

con una perfusión normal (V/Q disminuida) y otras mal perfundidas con
una ventilación adecuada (V/Q aumentada), así como aumentos en la venti-
lación con perfusión normal o viceversa, lo que produce una alteración del
intercambio gaseoso, donde el cálculo del (A-a) muestra un aumento del valor.

Se manifiesta en patologías, como:

• neumonía

• EPOC

• asma

• atelectasia

• derrame pleural

a
an
• neumotórax

ic
• tromboembolia pulmonar er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO

La hipoxemia producida por este trastorno responde satisfactoriamente

a la administración de O2 suplementario. En algunos pacientes con impor-
P

tante alteración V/Q, la OT puede producir hipercapnia debido a la pérdida de

los mecanismos compensatorios y al “efecto Haldane”.
lM

Shunt
ria

Esta causa de hipoxemia se produce cuando las unidades alveolares se en-

ito

cuentran ocupadas o colapsadas, y la sangre venosa que las perfunde pasa

Ed

al sistema arterial sin realizar el intercambio gaseoso.

Esto sucede en patologías graves que afectan al pulmón (síndrome de dificul-

tad respiratoria [SDRA], neumonía grave, atelectasia) y se comporta funcional-
mente como un shunt pulmonar.

Otro tipo de shunt, el extrapulmonar, se observa cuando la sangre venosa

pasa en forma directa al circuito arterial sistémico, como ocurre en enfer-
medades cardíacas (malformaciones arteriovenosas, comunicaciones ventricu-
lares o auriculares).

Se habla entonces de un grado extremo de trastorno V/Q y de una hi-

poxemia que es refractaria a la administración de O2 suplementario. En estos
casos se observa un aumento del índice (A-a) por trastorno severo del intercam-
bio gaseoso.

b514-05.indd 124 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 125

Limitaciones de la difusión
Es la causa menos frecuente de hipoxemia, se produce por alteraciones
en la membrana alveolocapilar cuando, por distintos mecanismos fisiopatológi-
cos, esta se engrosa y el paso de O2 hacia el eritrocito se enlentece.

El intercambio normal se logra con apenas un tercio del tiempo dis-

ponible para atravesar la barrera hematogaseosa. Por lo tanto, sólo se evi-
dencian trastornos cuando se requiere un tiempo muy prolongado o cuando el
volumen minuto cardíaco es elevado (ejercicio).

El (A-a) estará aumentado y la hipoxemia puede compensarse con el au-

mento de la PAO2. Es la causa de hipoxemia en la fibrosis pulmonar y en las
enfermedades intersticiales del pulmón.

Hipoxia

a
an
ic
Es la reducción de la presión de O2 en un compartimiento particular del cuerpo,
er
por la cual las células o los tejidos no tienen suficientes moléculas del mismo para
m
desarrollar sus funciones metabólicas.
Pa I
na
a K
ic A

Casi siempre es ocasionada por la hipoxemia, aunque puede deberse a

éd RO

otras situaciones que interfieren en el transporte de O2 y su entrega a

P

los tejidos (reducción del contenido de O2 en la sangre, reducción de la Hb,

hipoflujo regional, trastornos metabólicos, etc.).
lM

Los riesgos que sufre el individuo en situación de hipoxia se mencionan en

el siguiente cuadro.
ria
ito
Ed

Cuadro 2. Riesgos ocasionados por la hipoxia aguda en los distintos sistemas

SISTEMA RIESGO

Respiratorio Hipertensión pulmonar

Isquemia miocárdica/infarto
Isquemia/infarto de otros órganos por hipoperfusión
Cardiovascular
Hipotensión
Arritmias

Metabólico Acidosis láctica

Confusión/delirio
Nervioso
Coma

Renal Necrosis tubular aguda

b514-05.indd 125 6/21/16 11:05 AM

 126 ABORDAJE CLÍNICO

Hiperoxemia

Es el aumento de la presión parcial de O2 por encima de los 120 mm Hg.

Es producido por el uso de FiO2 mayores de 21% cuando el paciente

no las requiere. También esta condición debe evitarse, ya que ocasiona tras-
tornos en diversos órganos y sistemas (cuadro 3).

Cuadro 3. Riesgos ocasionados por la hiperoxemia aguda en los distintos sistemas

SISTEMA RIESGO

Respiratorio - Deterioro de la relación ventilación/perfusión (V/Q)

a
- Atelectasias por absorción

an
Cardiovascular - Isquemia miocárdica (en el contexto de hematocrito bajo)

ic
- Reducción del gasto cardíaco
- Reducción del flujo sanguíneo coronario er
m
- Aumento de la resistencia periférica
Pa I

- Hipertensión
na
a K
ic A

Metabólico - Aumento de radicales libres

éd RO

Renal - Caída del flujo sanguíneo renal

lM P

Índices respiratorios
ria
ito

Son fórmulas que informan sobre el estado del intercambio gaseoso, el mecanismo
Ed

que origina la hipoxemia y la gravedad de esta; también sobre la respuesta del

paciente a las intervenciones y la evolución de su patología.

A continuación calcularemos el (A-a), el (a/A) y la PaO2/FiO2. Para ello,

es necesario conocer los valores de PaO2 y de PAO2. La primera se obtiene del
examen de Gsa y para la segunda es necesario realizar la ecuación del gas al-
veolar.

Ecuación del gas alveolar: PAO2 = PiO2 - PaCO2/R (0,8)

Calculamos la presión inspirada de O2 (PiO2):

PiO2 = FiO2 × [presión barométrica (PB) - presión de vapor de agua

(Pv H2O)] = 0,21 × (760 - 47) = 150 mm Hg

PAO2 = 150 - PaCO2/R (0,8)

b514-05.indd 126 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 127

Luego la diferencia alveoloarterial: (A-a)

P(A-a) O2 = PAO2 - PaO2

A-a: normal 10 a 15; patológico: > 20 (se calcula respirando aire ambiente)

Cociente alveoloarterial de O2 (a/A): normal > 0,6

PaO2/FiO2: normal 400-450; patológica: < 300

Administración de oxígeno: dispositivos de

entrega

Tipos y características

a
an
Los dispositivos para la administración de oxígeno se clasifican en dos gru-
pos: de rendimiento variable o de bajo flujo y de rendimiento fijo o de

ic
alto flujo.
er
m
La diferencia radica en que los de bajo flujo aportan sólo una parte
Pa I
na
a K

del volumen minuto respiratorio (VE) y el resto es tomado por el paciente

ic A

del aire ambiente. Esto produce variaciones constantes en la FiO2 del aire ins-
éd RO

pirado en función de la demanda ventilatoria del paciente.

P

A mayor demanda la mezcla tiene una mayor proporción de aire y,

por lo tanto, el porcentaje de oxígeno es menor. Algunos dispositivos de
uso habitual, como la cánula nasal (fig. 1) o la máscara simple (fig. 2), son ejem-
lM

plos de rendimiento variable.

ria

Los factores de los cuales depende la FiO2 que recibe el paciente se

ito

enumeran a continuación:
Ed

• Flujo utilizado.

• Patrón ventilatorio del paciente.

• Tamaño del reservorio de O2.

• Capacidad de llenado del reservorio durante la espiración.

• Tamaño de la nasofaringe y la orofaringe.

Los dispositivos de rendimiento variable o de bajo flujo son:

• Cánula nasal.

b514-05.indd 127 6/21/16 11:05 AM

 128 ABORDAJE CLÍNICO

• Máscara:

9 simple
9 con reservorio de reinhalación parcial
9 con reservorio sin reinhalación
9 de aerosolterapia (nebulizador)

a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
P

Fig. 1
lM

Cánula nasal.
ria
ito
Ed

Fig. 2
Máscara simple.

b514-05.indd 128 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 129

Máscaras con reservorio

Utilizan un flujo mayor que las máscaras simples y pueden entregar
FiO2 de hasta 80% en función del flujo de O2, las variables de ventilación,
la correcta colocación, la presencia de válvulas, el tipo de reservorio y el llena-
do de este.

* Acidad
pesar de ello, se consideran dispositivos de bajo flujo porque tienen una capa-
limitada para satisfacer la demanda ventilatoria del paciente y no pueden
entregar una FiO2 fija.

Son los dispositivos de elección en los pacientes críticos hasta su estabi-

lización y en los pacientes graves con una SpaO2 menor de 85%. Pueden

a
ser de reinhalación parcial (fig. 3), o sin reinhalación (fig. 4) cuando tienen

an
válvulas unidireccionales entre la bolsa y la máscara, y en los orificios de ex-

ic
halación.
er
Cuentan con un reservorio de 600 a 800 mL. Las de reinhalación parcial
m
Pa I

pueden entregar hasta 70% (flujos de hasta 10 L/min) y los dispositivos sin rein-
na
a K

halación, hasta 80%, con flujos mayores de 10 L/min.

ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed

Fig. 3
Máscara con reservorio de reinhalación parcial.

b514-05.indd 129 6/21/16 11:05 AM

 130 ABORDAJE CLÍNICO

a
an
Fig. 4

ic
Máscara con reservorio sin reinhalación.
er
m
Pa I
na
a K
ic A

Cálculo de la FiO2 en los sistemas de bajo flujo

éd RO

Para calcular la FiO2 es necesario conocer el VE del paciente, consideran-

P

do que una parte del O2 es entregada por el flow-meter y la otra se obtiene del
aire ambiente inspirado. Utilizamos la siguiente ecuación:
lM
ria

Flujo O2 + (0,2 × flujo de aire)

FiO2 =
ito

VE
Ed

Por ejemplo, un paciente con dificultad respiratoria y taquipnea, con una

frecuencia respiratoria de 30 por minuto y un volumen corriente de 500 mL
que utiliza una cánula nasal de O2 a 3 L/min estará recibiendo una FiO2 de:

3 L/min + (0,21 × 10 L/min)

= 0,34 o 34%
15 L/min

Dispositivos de rendimiento fijo

Los dispositivos de rendimiento fijo se caracterizan por el alto flujo en-
tregado con una FiO2 preestablecida que se mantiene constante y, en la
mayoría de los casos, el VE generado por la mezcla es lo suficientemente eleva-
do para alcanzar la demanda ventilatoria del paciente.

b514-05.indd 130 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 131

* Los dispositivos de tipo Venturi entregan altos flujos con FiO bajas y menores flujos
2
con FiO elevadas, mientras que las cánulas nasales de alto flujo (HFNC) entregan
2
FiO2 altas, con independencia del flujo utilizado (flujos elevados).

Los dispositivos de rendimiento fijo o de alto flujo son:

• Máscara de tipo Venturi.

• Cánula nasal de alto flujo.

• Sistemas de humidificación y aerosol de gran volumen.

• Halo.

a
an
• Bolsa de reanimación (ambú).

ic
Máscaras de tipo Venturi er
m
Pa I

Utilizan el principio de Bernoulli para generar la mezcla gaseosa.

na
a K
ic A

El dispositivo puede tener un conector con un pequeño orificio de tamaño

éd RO

variable y aperturas laterales fijas (fig. 6) o bien un orificio fijo y aperturas

variables (fig. 5), de modo que cuando la corriente principal de O2 atraviesa el
P

orificio, genera una zona de baja presión que permite el ingreso de aire por las
aperturas laterales, produciéndose así la mezcla con una FiO2 conocida.
lM

A menor tamaño del orificio la caída de presión es mayor y también

ria

lo es el ingreso de aire exterior; por lo tanto, la mezcla cuenta con más aire
ito

y el O2 se diluye más, la FiO2 es menor, pero el flujo total de salida es mayor.

Ed

Por ejemplo: FiO2 24%; flujo de O2 (flow meter): 4 L/min, relación O2 aire:
1:25, flujo total: 104 L/min, FiO2: 50%, flujo de O2 (flow meter): 12 L/min, rela-
ción O2: aire: 1:1,7, flujo total: 32 L/min.

b514-05.indd 131 6/21/16 11:05 AM

 132 ABORDAJE CLÍNICO

a
an
Fig. 5

ic
Máscara de tipo Venturi.
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed

Fig. 6
Máscara de tipo Venturi con adaptadores intercambiables.

b514-05.indd 132 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 133

Cánula nasal de alto flujo

La cánula nasal de alto flujo (fig. 7) es similar a las cánulas nasales, pero su
diseño le permite entregar flujos elevados de hasta 60-70 L/min y una
FiO2 hasta 100%; para ello, incorporan un sistema de humidificación calenta-
do a fin de preservar la función ciliar y evitar lesiones de la mucosa nasofarín-
gea debidas al alto flujo utilizado.

Sus principales ventajas son el aumento de la concentración de O2

(reduce la mezcla con el aire ambiente, actúa como reservorio anatómico naso-
faríngeo y orofaríngeo), el “lavado” del espacio muerto de las vías aéreas su-
periores (VAS), la reducción de la resistencia nasofaríngea y el aumento del
barrido mucociliar.

Otros beneficios son la disminución de microatelectasias, con mejoría

del V/Q, la obtención de una discreta presión positiva debida a la resistencia
espiratoria generada por el elevado flujo continuo entregado (efecto CPAP) y el

a
contrabalanceo de la PEEP intrínseca.

an
Los equipos de alto flujo se compone de tres partes:

ic
er
m
• reguladores de flujo y FiO2 (flow-meter de alto flujo)
Pa I
na
a K

• mezclador y analizador de O2
ic A
éd RO

• sistema de humidificación (placa caliente o membrana hidrófoba)

P

• interfaz paciente, que debe ajustar perfectamente y ser confortable para

tolerar el alto flujo
lM
ria

Las principales indicaciones de la High-flow nasal canula (HFNC) son:

ito

• Falla respiratoria aguda hipoxémica.

Ed

• Posextubación.

• Preintubación (preoxigenación y oxigenación durante la laringoscopia).

• Dificultad respiratoria al ingresar en la sala de emergencias.

• Broncoscopia.

• Falla cardíaca aguda.

• Hipoxemia en el período posquirúrgico.

• EPOC (alto flujo, baja FiO2).

• Cuidados paliativos.

• H1N1 y síndrome respiratorio agudo severo.

b514-05.indd 133 6/21/16 11:05 AM

 134 ABORDAJE CLÍNICO

a
an
Fig. 7

ic
Cánula nasal de alto flujo.
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO

Oxigenoterapia: entrega de aerosoles

P

y humidificación
Los dispositivos de entrega de aerosoles requieren una fuente de energía
lM

que genere el aerosol. Muchos utilizan una fuente de gas presurizado que
puede ser O2 o aire comprimido.
ria
ito

* Los
Ed

pacientes que se encuentran en insuficiencia respiratoria con hipoxemia y ade-

más presentan broncoespasmo deben ser nebulizados con O (manteniendo una
2
SpO2 aceptable) mientras que, en caso de riesgo de hipercapnia, está indicada la
nebulización con aire y el uso de una cánula nasal simultáneamente con un flujo
discreto de O2 para mantener la SpO2 en valores entre 88% y 92%.

Debemos tener en cuenta que al producirse la broncodilatación puede

observarse una caída de la SpO2 por cambios en la relación V/Q debidos al
aumento de la ventilación en zonas mal perfundidas.

Respecto de la humidificación durante la OT, no es necesaria en los sistemas

de bajo flujo o de alto flujo de uso breve (excepto HFNC). Sí está indicada
cuando se usan sistemas de alto flujo por más de 24 horas, o en casos de
sequedad o incomodidad en las VAS.

b514-05.indd 134 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 135

No es necesario humidificar el oxígeno durante la emergencia o los traslados

breves. Cuando un paciente presenta secreciones viscosas y dificultad para ex-
pectorarlas se puede humidificar el O2 utilizando nebulizador de alto volumen
con solución salina isotónica o agua estéril.

Estos nebulizadores están sellados y se mantienen estériles; de ninguna

manera deben utilizarse humidificadores de burbuja o frascos bitubula-
dos adaptados porque no mostraron beneficio y exponen al riesgo de infección.

Administración de oxígeno: indicaciones

Objetivos

* Latercambio
OT en el paciente agudo tiene como fin revertir la hipoxemia y asegurar un in-

a
gaseoso adecuado. En situaciones de emergencia, cuando está en riesgo

an
tanto el transporte como la entrega de O2 a los tejidos, es necesario administrar

ic
altas FiO2 para prevenir la hipoxia en los órganos vitales (cerebro, riñón, corazón).
er
También es útil durante intervenciones en las que hay riesgo de hipoxemia (bron-
m
coscopia, cirugías).
Pa I
na
a K
ic A
éd RO

Una vez alcanzado el objetivo de PaO2/SpO2 según el caso, la OT debe ser

P

controlada, evitando la hiperoxia y buscando su reducción en forma

concomitante a la mejoría del paciente.
lM

Como ya advertimos, el uso indiscriminado de OT pone en riesgo de

mayor deterioro pulmonar al paciente y genera pequeños colapsos por des-
ria

nitrogenización alveolar, con el consiguiente aumento del shunt intrapulmonar

ito

(lo que se evidencia con la caída en la PaO2/FiO2 aunque la SpO2 sea adecuada)
y de otras complicaciones antes citadas.
Ed

Protocolos de implementación en las principales

patologías
Para una mejor comprensión, utilizaremos las recomendaciones de la British
Thoracic Society y dividiremos a los pacientes agudos en tres grupos:

• Pacientes:

99 críticos que requieren altos niveles de O2 suplementario (cuadro 8)

99 graves con hipoxemia que requieren niveles moderados de O2
(cuadro 9)
99 con EPOC u otras patologías que requieren OT en bajas dosis
(cuadro 10)

b514-05.indd 135 6/21/16 11:05 AM

 136 ABORDAJE CLÍNICO

Según el grupo, se implementa el tipo de OT con el objetivo de SpO2 para

cada caso y los dispositivos que se recomienda emplear.

Pacientes críticos que requieren altos niveles de O2

Son pacientes que ingresan en la sala de emergencia con trauma o gra-
vemente enfermos, o que sufren un deterioro severo estando ya hospitali-
zados. Requieren OT de alto flujo, hasta su estabilización y hasta titular los Gsa
para su posterior manejo.

Las recomendaciones para estos pacientes son:

• Iniciar OT con máscara con reservorio a razón de 15 L/m.

• Utilizar en la parada cardiorrespiratoria una bolsa de reanimación (ambú)

y mantener la mayor SpO2 posible hasta la estabilización del paciente.

a
an
• Reducir la dosis con un objetivo de SpO2 de 94-98% luego de la estabiliza-

ic
ción.
er
m
• Continuar con reservorio hasta implementar el tratamiento definitivo si no
Pa I
na
a K

hay SpO2 disponible.

ic A
éd RO

• Pacientes graves que tengan riesgo de hipercapnia: se recomienda el mis-

mo tratamiento hasta obtener Gsa y luego evaluar una OT controlada o
P

ventilación no invasiva (VNI).

lM

Los pacientes críticos que requieren altos niveles de O2 son aquellos

que presentan:
ria
ito

• Paro cardíaco o reanimación (RCP).

Ed

• Shock.

• Sepsis.

• Traumatismo:

99 grave
99 de cráneo grave (TEC)

• Casi ahogamiento.

• Shock anafiláctico.

• Hemorragia pulmonar grave.

• Intoxicación con monóxido de carbono (CO).

b514-05.indd 136 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 137

Pacientes graves con hipoxemia que requieren niveles moderados

de O2
Son pacientes con compromiso del intercambio gaseoso, principal-
mente por enfermedades respiratorias, que presentan hipoxemia aunque
no se encuentran en una situación crítica ni potencialmente mortal, pero pue-
den evolucionar a la insuficiencia respiratoria aguda.

Las recomendaciones para estos pacientes son:

• Iniciar OT con cánula nasal de 2 a 6 L/m o máscara simple con flujo de 5 a

10 L/m (equivalente a máscara de Venturi de 24 a 40%).

• Pasar a la máscara con reservorio con flujo de 10-15 L/min si hay riesgo de
falla hipoxémica (SpO2 menor de 85%).

• Objetivo de SpO2: 94-98%. Si no se dispone de SpO2, continuar el mismo

a
an
tratamiento hasta obtener Gsa.

ic
• Pasar a la máscara con reservorio hasta instaurar el tratamiento definitivo
si la SpO2 baja. er
m
Pa I
na
a K

• Pacientes con EPOC o con riesgo de falla hipercápnica: el objetivo de SpO2

ic A

es de 88-92%; si los Gsa evidencian normocapnia, continuar la OT con un

éd RO

objetivo de SpO2 de 94-98%. Controlar Gsa a los 30 a 60 minutos.

P

Los pacientes graves con hipoxemia que requieren niveles moderados

lM

de O2 son aquellos que presentan:

ria

• Hipoxemia aguda de causa desconocida.

ito

• Asma aguda.
Ed

• Neumonía.

• Cáncer de pulmón.

• Disnea en el posquirúrgico.

• Falla cardíaca aguda.

• Tromboembolia pulmonar.

• Derrame pleural.

• Neumotórax.

• Fibrosis pulmonar o enfermedad intersticial.

• Anemia severa.

b514-05.indd 137 6/21/16 11:05 AM

 138 ABORDAJE CLÍNICO

Pacientes con EPOC u otras patologías que requieran OT en dosis

bajas
Son pacientes con antecedentes de EPOC, tabaquismo, síndrome de apneas
obstructivas del sueño (SAOS), síndrome de hipoventilación alveolar, enferme-
dad neuromuscular u otras alteraciones que conlleven un riesgo de insufi-
ciencia ventilatoria hipercápnica.

Una vez estabilizados deben ser tratados con bajas dosis de O2, ya que
corren riesgo de hipercapnia por diversos fenómenos relacionados con su con-
dición patológica, como desigualdad V/Q, inhibición del estímulo hipóxico y
“efecto Haldane”, entre otros.

Las recomendaciones para estos pacientes son:

• Comenzar con máscara de Venturi al 28% (4 L/min) con el objetivo de una

SpO2 de 88-92% (pacientes sin acidosis respiratoria previa).

a
an
• Buscar objetivo de SpO2 de 94-98% y controlar Gsa a los 30 a 60 minutos si

ic
la PaCO2 es normal y no hay antecedentes de VNI ni VM.
er
m
• Continuar con máscara de Venturi con una FiO2 mínima para SpO2 de 88-
Pa I
na
a K

92% si hay indicación previa de O2 en bajas dosis o con antecedentes de

ic A

VNI o VM.
éd RO

• Pasar a cánula nasal o máscara simple y titular la dosis para conseguir una
P

SpO2 de 88-92% (2 a 6 L/min) si la SpO2 permanece por debajo de 88%.

lM

• Prestar atención a los pacientes tabaquistas severos, mayores de 50 años

con disnea habitual y poca tolerancia al esfuerzo.
ria
ito

• Pacientes con hipercapnia y pH mayor de 7,35: mantener OT con objetivo

de SpO2 de 88-92%; si hay acidosis respiratoria con pH menor de 7,35 y
Ed

PaCO2 mayor de 45 mm Hg, considerar VNI.

Los pacientes con EPOC u otras patologías que requieran OT en bajas

dosis son aquellos que presentan:

• Exacerbación de:

99 EPOC
99 fibrosis quística

• Enfermedad neuromuscular.

• Trastornos de la caja torácica.

• Obesidad mórbida.

b514-05.indd 138 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 139

Administración de oxígeno

Monitoreo

* Eldemonitoreo de la OT debe realizarse desde el comienzo del tratamiento con el fin

ajustar la dosis, evaluar la respuesta y la evolución del paciente y comenzar,
cuando sea posible, la reducción de la dosis de O2, la que se realizará con el des-
censo de la FiO2 y el uso de dispositivos de bajo flujo.

Utilizamos como principal elemento de monitoreo la SpO2, que se mide con

oxímetro de pulso o saturómetro.

Es un dispositivo que mide la saturación de la Hb al detectar la absorción

a
de la luz de dos longitudes de onda específicas (Hb oxigenada y reducida). Sus

an
limitaciones son:

ic
er
• menor precisión cuando hay hipoxemia (con SpO2 < 90%)
m
Pa I
na

• falta de sensibilidad para detectar niveles altos de PaO2 (la saturación no

a K
ic A

puede ascender más del 100%)

éd RO

• imposibilidad de distinguir entre la hemoglobina, la metahemoglobina y

P

la carboxihemoglobina (no detecta la hipoxemia en la intoxicación por CO)

• alteración de la lectura en caso de:

lM

99 uñas pintadas
ria
ito

99 pigmentación oscura de la piel

Ed

99 movimiento
99 hipotermia
99 baja tensión arterial

No obstante, la SpO2, se considera el quinto signo vital y es el método

más simple y difundido para diagnosticar la hipoxemia en una primera
instancia.

El saturómetro mide la saturación de Hb, no la tensión arterial de O2, y am-

bas se relacionan a través de la curva de disociación de la Hb, donde la afinidad
de la Hb va a depender del nivel de PaO2, el pH, la PaCO2, la temperatura y el
nivel de 2,3 DPG. Por lo tanto, siempre es conveniente obtener una muestra
de Gsa para titular la PaO2 y calcular los índices respiratorios para dirigir
la conducta terapéutica.

b514-05.indd 139 6/21/16 11:05 AM

 140 ABORDAJE CLÍNICO

No debemos olvidar la clínica del paciente, si no están disponibles los

elementos de medición, ya que antes de obtener los datos la clínica nos infor-
mará si los signos de hipoxemia están presentes. Algunos de estos son disnea,
taquipnea, cianosis, taquicardia, confusión y excitación.

Control y reducción de su uso

Como ya dijimos, el monitoreo es imprescindible para el ajuste de la dosis y
su reducción, por lo que la estrategia, cuando el paciente se halla estable, debe
ser reducir la FiO2 entregada con un objetivo de SpO2 de 94-98% o de
88-92% en los pacientes con riesgo de desarrollar hipercapnia.

Es útil la implementación de una planilla de monitoreo diario donde se con-

signe el diagnóstico, el objetivo de SpO2 del paciente, el dispositivo utilizado
(FiO2, flujo) y los signos vitales, incluidas SpO2 y PaO2, según corresponda.

a
Le proponemos el análisis de dos casos clínicos donde podrá aplicar algunos de

an
los conceptos explicados en esta Unidad didáctica.

ic
/Caso clínico 1 er
m
Pa I
na

Un hombre de 44 años concurre a la guardia del hospital por un cuadro febril, tos seca,
a K
ic A

disnea y toracodisnea. Refiere no tener antecedentes patológicos de importancia y haber

éd RO

comenzado con los síntomas 48 horas antes, por lo que inició tratamiento (por cuenta
propia) con ibuprofeno.
P

En el examen clínico se constata:

- Frecuencia cardíaca (FC) de 115/min.
lM

- Frecuencia respiratoria (FR) de 24/min.

ria

- Temperatura axilar (T°) de 38,5°C y SpO2 (al aire ambiente) de 87%.

ito
Ed

Se realiza examen de Gsa con pH de 7,48/PaCO2 de 32 mm Hg y PaO2 de 54 mm Hg.

La radiografía de tórax muestra una imagen compatible con infiltrado patológico en la
región paracardíaca derecha, sospechándose un diagnóstico de neumonía.

Ejercicio de aplicación

a. Calcule la diferencia alveoloarterial (A-a).

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

b. Explique cuál es el mecanismo de hipoxemia que presenta.

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

b514-05.indd 140 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 141

c. Determine qué tipo de oxigenoterapia utilizar, ¿con qué dispositivo y con

qué objetivo de SpaO2? Justifique.
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Podrá cotejar sus respuestas en la página 144.

/Caso clínico 2

Una mujer de 20 años es traída a la sala de emergencias luego de haber sido encontra-
da inconsciente en su domicilio sospechándose un intento de suicidio por intoxicación con
psicofármacos.

a
an
El familiar que la acompaña refiere que tiene antecedentes de trastornos psiquiátricos y

ic
consume benzodiazepinas. Es evaluada a su ingreso, presentando un cuadro comatoso
er
con pupilas mióticas, apertura ocular y retiro de miembros al estímulo doloroso, sin res-
m
puesta verbal de ningún tipo (GCS 7/15).
Pa I
na
a K

Presenta FC de 125/min, tensión arterial (TA) de 85/60 mm Hg, FR de 8/min y SpaO2

ic A
éd RO

de 75% (al aire ambiente). Se toma muestra de Gsa que informa pH de 7,15, PaCO2 de
72 mm Hg y PaO2 de 46 mm Hg.
P

Ejercicio de aplicación
lM

a. Calcule la diferencia alveoloarterial (A-a).

ria
ito

……………………………………………………………………………………………………………
Ed

……………………………………………………………………………………………………………

b. Explique cuál es el mecanismo de hipoxemia que presenta.

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

c. Describa el tratamiento respiratorio y de OT que realiza en este caso.

Justifique.
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Podrá cotejar sus respuestas en la página 145.

b514-05.indd 141 6/21/16 11:05 AM

 142 ABORDAJE CLÍNICO

Actividad

a. Un paciente con EPOC moderada realiza un viaje en avión. Durante el

vuelo presenta disnea y una saturación de pulso (SpO2) de 81%. ¿Cuál es el
principal mecanismo de hipoxemia que presenta?

1. Trastorno V/Q.

2. Hipoventilación.

3. Disminución de la PO2 ambiental.

4. Limitación de la difusión.

a
an
b. ¿Cuál de los siguientes dispositivos de entrega de O2 se considera de alto

ic
flujo (rendimiento fijo)?
er
m
1. Máscara de aerosolterapia.
Pa I
na
a K
ic A
éd RO

2. Máscara con reservorio de reinhalación parcial.

P

3. Cánula nasal.
lM

4. Máscara de tipo Venturi.

ria
ito
Ed

c. La hiperoxemia (PaO2 elevada) es perjudicial para los pacientes que reciben

OT. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es causada por ella?

1. Estado confusional.

2. Atelectasias por desnitrogenización.

3. Hipertensión pulmonar.

4. Necrosis tubular aguda.

b514-05.indd 142 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 143

d. Un paciente obeso con antecedentes de SAOS y tabaquismo ingresa en la

guardia con disnea y una SpaO2 de 85%. ¿Cómo inicia el tratamiento del
cuadro respiratorio?

1. Ventilación no invasiva.

2. Máscara con reservorio sin reinhalación.

3. Máscara de Venturi con FiO2 de 50%.

4. Máscara de Venturi con FiO2 de 28%.

e. Las cánulas nasales de alto flujo son una alternativa terapéutica para la

a
insuficiencia respiratoria aguda. ¿Cuál de los siguientes es un efecto de su

an
aplicación?

ic
er
1. Lavado de CO2 de las vías aéreas superiores.
m
Pa I
na
a K

2. Aumento de la resistencia nasofaríngea.

ic A
éd RO

3. Disminución de la FiO2 inspirada.

P

4. Generación de niveles discretos de auto-PEEP.

lM
ria
ito

f. Un paciente recibe OT a través de una máscara simple de bajo flujo. Pre-

senta una frecuencia respiratoria de 25/min y un volumen corriente de 550
Ed

mL. Requiere un aumento del oxígeno del flow-meter a 6 L/m para alcan-
zar la SpO2 buscada. Calcule la FiO2 inspirada con esos valores.

1. 23%.

2. 31%.

3. 47%.

4. 64%.

b514-05.indd 143 6/21/16 11:05 AM

 144 ABORDAJE CLÍNICO

Conclusiones
A pesar de que es el medicamento más utilizado en los pacientes críticos,
el oxígeno no es inocuo, debe ser controlado y no ejerce una función de pro-
tección en quienes no presentan disminución de la PaO2. Su uso indiscrimi-
nado puede empeorar la función respiratoria y producir trastornos en
distintos órganos y tejidos, además de generar un aumento de los costos en
los sistemas de salud.

La oxigenoterapia debe ser guiada por valores objetivos de SpO2, PaO2

e índices respiratorios que permitan ajustar la dosis según la evolución del
paciente.

En los pacientes graves e inestables al inicio se deben utilizar altas

FiO2, hasta la titulación de la PaO2 y la estabilización del cuadro. Luego, se
desciende la FiO2 hasta alcanzar el objetivo de SpO2, según el caso.

a
Los pacientes con riesgo de desarrollar hipercapnia, una vez estabilizados

an
y titulado su estado de oxigenación, deben ser tratados con bajas FiO2 con

ic
un objetivo de SpO2 no mayor de 92%. Muchas veces su cuadro agudo se
resuelve con VNI y no con O2. er
m
Pa I

Los dispositivos deben elegirse según la necesidad de FiO2 y la de-

na
a K

manda ventilatoria del paciente, teniendo en cuenta que para altos requeri-
ic A
éd RO

mientos de oxigenoterapia (FiO2 mayor de 50-60% o alta demanda ventilatoria)

son necesarios sistemas de rendimiento fijo o de alto flujo.
P

Una vez superada la fase aguada, se debe dar prioridad a la reducción

gradual de la FiO2 con el objetivo de SpO2 correspondiente, que no debe ser
lM

mayor del 98%. Para ello, se implementa el monitoreo diario de SpO2, gasome-
tría y signos vitales.
ria
ito

Es importante transmitirle al paciente que el O2 no es inocuo, que incluso

puede ser riesgoso en algunos casos y que las situaciones de falta de aire
Ed

rara vez se resuelven aumentando la dosis de O2 (requieren uso de bronco-

dilatadores, apoyo ventilatorio, fisioterapia respiratoria, etc.).

Nuestras respuestas
Caso clínico 1

Ejercicio de aplicación

a. 56

b. Hipoxemia con (A-a) aumentado. Causa: desigualdad V/Q por probable

neumonía (no hay antecedentes ni signos clínicos compatibles con shunt ni con
trastornos de difusión).

b514-05.indd 144 6/21/16 11:05 AM

 OXIGENOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 145

c. Oxigenoterapia de bajo flujo, preferentemente cánula nasal de 2 a 6 L/m

(puede usarse una máscara simple). Objetivo SpaO2 de 94-98%.

El paciente presenta sospecha de una enfermedad grave, pero no crítica, la

hipoxemia es moderada y la SpaO2 es mayor de 85%, por lo que se comienza
con OT de bajo flujo y se aumenta hasta corregirla. Si la SpaO2 desciende de
85%, se pasa a una máscara con reservorio.

Caso clínico 2

Ejercicio de aplicación

a. 14

b. Hipoxemia con (A-a) normal. Mecanismo: hipoventilación, justificada por

la hipercapnia y por el cuadro clínico de la paciente con depresión respiratoria

a
y sin indicios de patología pulmonar.

an
ic
c. Ventilación con reanimador manual (ambú) con FiO2 máxima posible has-
er
ta la intubación orotraqueal, luego conexión a VM y titulación de O2 para con-
m
seguir una PaO2 normal.
Pa I
na
a K

Es una paciente crítica con riesgo de vida que presenta un estado comatoso
ic A

con depresión respiratoria y posibilidad de broncoaspiración, por lo que debe

éd RO

ser intubada y conectada a VM para aumentar la ventilación alveolar y eliminar

P

el exceso de CO2 alveolar, permitiendo el aumento de la presión parcial de O2.

La OT es un tratamiento secundario a la ventilación y se instaura hasta al-

lM

canzar una PaO2 normal, reduciéndose al mínimo necesario para mantener una
SpaO2 de 94-98%.
ria
ito
Ed

Lecturas sugeridas
AARC Clinical Practice Guideline Oxygen Therapy for Adults in the Acute Care Facility
2002. Revision and Update. Respiratory Care 2002;47(6).
Chiappero R, Villarejo F. Ventilación mecánica. 2.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana; 2010. pp. 29-42.
Downs JB. Has oxygen administration delayed appropriate respiratory care? Fallacies
regarding oxygen therapy. Respir Care 2003;48(6):611-20.
Gotera C, Díaz Lobato S, Pinto T, Winck JC. Clinical evidence on high flow oxygen
therapy and active humidification in adults. Rev Port Pneumol 2013;19(5):217-27.
MacIntyre NR. Supporting oxygenation in acute respiratory failure. Respir Care
2013;58(1):142-8.

b514-05.indd 145 6/21/16 11:05 AM

 146 ABORDAJE CLÍNICO

O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG, on behalf of the British Thoracic Society. BTS
guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63(Suppl VI):vi1–vi68.
Soto-Ruiza KM, Peacockb WF, Varon J. The men and history behind the Venturi mask.
Resuscitation 2011;82;244-6.
Spoletini G, Alotaibi M, Blasi F, Hill NS. Heated humidified high-flow nasal oxygen in
adults: mechanisms of action and clinical implications. Chest 2015;148(1):253-61.
Ward JJ. High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal pa-
tients. Respir Care 2013;58(1):98-120.

a
an
ic
er
m
Pa I
na
a K
ic A
éd RO
lM P
ria
ito
Ed

b514-05.indd 146 6/21/16 11:05 AM