Concepto de Salud - Modulo1

MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 1. El concepto de Salud. Evolucin histrica. Acepciones actuales.
1.2. Objetivos de aprendizaje

> Reflexionar sobre el concepto de Salud e identificar y reconstruir las propias concepciones de Salud. > Profundizar el concepto de Salud en una evolucin socio-histrica > Introducir el concepto de Salud Pblica
1.4.REFLEXIONES ACERCA DEL CONCEPTO DE SALUD: CONCEPTO DE SALUD
1.3. Contenidos mnimos

> Reflexiones acerca del concepto de Salud: un recorrido por diversas perspectivas. > La nocin de Salud a lo largo de su evolucin histrica: cambios en la historia del concepto de salud/ enfermedad. > Qu entendemos por Salud Pblica? Algunos avances.
l trabajar en Salud Pblica, es muy importante tratar de conocer cules son las concepciones e ideas de salud de los grupos sociales con los cuales trabajamos, pues segn estas concepciones e ideas, las personas actan para cuidar y atender su salud y la de sus comunidades. En primer lugar, definiremos al concepto de Salud como una construccin histrica, social, cultural y subjetiva, de carcter multi-determinado, que ha variado a lo largo del tiempo y que, a la vez, vara y adquiere diferentes connotaciones y significados segn distintos contextos y grupos sociales. Para comprender mejor, porqu decimos que el concepto de Salud es una construccin social e histrica, a continuacin presentamos un cuadro en el cual se pueden observar las formas en que este concepto en la tradicin socio-cultural occidental y europea- ha ido cambiando a lo largo de la historia. El cuadro tambin muestra cmo estos cambios se vinculan con las condiciones sociales de vida, las estructuras socioeconmicas y de produccin, los avances cientficos y tecnolgicos y las formas de ver y entender al hombre en cada momento.
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MODULO 1 | SEDE FLACSO 1. El concepto de Salud. Evolucin histrica. Acepciones actuales.
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1.5.ACEPCIONES ACTUALES DEL CONCEPTO DE SALUD

omo ilustra el cuadro anterior, a lo largo de la historia ha habido cambios en las formas de entender al concepto de salud-enfermedad, y si bien al interior de cada sociedad y grupos sociales existen diferentes concepciones de Salud, es necesario precisar que en los distintos momentos histricos en todas las sociedades existen concepciones hegemnicas o dominantes de Salud. En este sentido, y dada la vigencia que todava tiene el modelo biomdico en nuestra sociedad, resulta til detenernos en una de las concepciones de Salud que todava tiene mucha vigencia en nuestra cultura occidental. De este modo, una primera acepcin, hace referencia a la salud como ausencia de enfermedad manifiesta, es decir, como una condicin opuesta a enfermedad. La Real Academia Espaola define la salud como el estado en el que un ser orgnico ejerce normalmente sus funciones. En ambos casos la salud se reduce a cuestiones biofisiolgicas. Consideramos que este es un enfoque reduccionista, en el que predomina una visin mecanicista. Esta concepcin de salud se centra en aspectos fsicos y tiene una visin esttica y ahistrica de la vida y del individuo. Como citamos previamente, esta concepcin est fuertemente influenciada por el modelo biomdico, es por ello que para comprender mejor estas afirmaciones a continuacin describiremos en qu consiste el modelo biomdico.
lizando una operacin de divisin para su estudio y tratamiento. El modelo biomdico tuvo un rpido desarrollo y prestigio basado en la evolucin de la Biologa y de las Ciencias Naturales sobre la base del llamado Mtodo Cientfico, el diseo experimental y sus rpidas aplicaciones en la prctica mdica en las instituciones hospitalarias. Entre sus caractersticas pueden sealarse las siguientes: > El modelo biomdico se basa centralmente en hallazgos clnicos, con datos obtenidos en experiencias de laboratorio y en el predomino de la anatoma patolgica. > El modelo de enfermedad que subyace es el de las enfermedades infecciosas. > En este modelo se requiere la identificacin de un agente causal especfico y sobre el cual es posible intervenir rompiendo la cadena de transmisin de la enfermedad. > Predominio de la uni-causalidad: la enfermedad es producida por una causa especfica. > El individuo se considera ahistrico y asocial. Con el pretendido objetivismo del mtodo cientfico, piensa al individuo como un cuerpo, cuyo organismo tiene reglas de funcionamiento universales. De este modo, no considera la forma en que el contexto social e histrico determina la salud y, por el contrario, trata de aislar las variables sociales porque considera que empaan la objetividad cientfica. Vamos a considerar tambin la definicin de Salud de la OMS, por su influencia y vigencia social actual en los conjuntos sociales.
1.6.EL MODELO BIOMDICO

s una perspectiva que se constituye desde el paradigma positivista desarrollado y expandido en las ciencias a largo del siglo XIX. Este modelo considera que los problemas de salud son cuestiones puramente individuales. Su perspectiva analtica separa cuerpo y mente, rea-
1.7.CONCEPTO DE SALUD DE LA OMS 1948:

n estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente ausencia de enfermedad.
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> Incluye el aspecto subjetivo: bienestar. > Toma a la persona como un ser biopsicosocial. Si bien esta definicin es significativamente ms integral que la definicin anterior, e incluye distintas dimensiones de la salud, la misma tiene algunas limitaciones, tales como: > mostrar a la salud como un estado. En este sentido, es importante remarcar que la salud es un proceso de continuo cambio y no un estado. La salud no es algo que se alcanza hoy y para siempre sino que est en continuo cambio, pues como decamos antes est influenciada por determinantes sociales, biolgicos, ambientales y culturales, por lo tanto, requiere una constante adaptacin y transformacin del individuo a su medio. Por este motivo, es que actualmente se habla de la salud como proceso y no como estado. Por otro lado, es posible hacer una crtica a esta definicin a partir del significado del completo bienestar y cuestionar: Qu es el completo bienestar?, cmo se alcanza? el bienestar es universal e igual para todos los grupos sociales o significa cosas distintas para cada uno de ellos? El bienestar no es un concepto universal. Su significado es diferente para los distintos grupos sociales, segn sus condiciones concretas de vida y tambin puede ser diferente para cada persona. El bienestar es por lo tanto de carcter subjetivo y difcil de identificar y cuantificar. Por esta razn, muchos consideran que esta definicin presenta dificultades operativas y es poco realista para ser utilizada como marco conceptual del trabajo en Salud.
Siguiendo esta lnea, es importante pensar que la salud - enfermedad no son puntos extremos de una recta. Uno no est totalmente sano o totalmente enfermo. La salud-enfermedad podran considerarse como diferentes grados de adaptacin y transformacin del hombre a su medio social, los modos y estilos de vida. En este constante cambio y dinamismo, se habla de proceso salud-enfermedad, pues no hay un lmite exacto entre ambos conceptos. Veamos la definicin de salud-enfermedad de Floreal Ferrara (sanitarista argentino), expuesta en su libro Teora social y salud de 1985, que nos ayudar a entender mejor esta perspectiva de la nocin de Salud: La salud tiene que ver con el continuo accionar de la sociedad y sus componentes para modificar, transformar aquello que deba ser cambiado y que permita crear las condiciones donde a su vez se cree el mbito preciso para el ptimo vital de esa sociedad. El dinamismo del proceso salud-enfermedad, se trata de un proceso incesante, hace la idea de accin frente al conflicto, de transformacin ante la realidad. La salud es un proceso incesante, cuya idea esencial reside en su carcter histrico y socia. La definicin anteriormente brindada nos permite comprender que la salud est muy vinculada a las condiciones y formas de vivir y morir del hombre. Por este motivo, desde las Ciencias Sociales y desde la Medicina Social se considera que segn el tipo de relacin que el hombre establece con el proceso de reproduccin de la sociedad, pueden encontrarse el origen y la dinmica de los procesos de vida, enfermedad y muerte.
1.8.LA SALUD-ENFERMEDAD COMO PROCESO

etomando lo mencionado anteriormente, sobre la importancia de considerar la salud como proceso y no como estado, en los siguientes prrafos trataremos de profundizar y ampliar esta idea.
1.9.LA SALUD COMO CONCEPTO MULTIDIMENSIONAL
l inicio, en nuestra definicin de Salud, adems de plantear que la salud era una construccin histrica y social y de carcter multideterminado, hablamos
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de que la misma es tambin de carcter multidimensional. Esto ltimo implica que la salud comprende distintas dimensiones: fsica, social, psquica y cultural (representaciones simblicas) y que las mismas dimensiones se encuentran ntimamente relacionadas entre s. La figura (2) que se presenta a continuacin sirve para ilustrar esta afirmacin:
tadas para prevenir la enfermedad en un momento dado en un contexto dado. La salud aparece, desde ese momento, como un concepto paradjico, complejo, contextual. La salud es siempre huidiza, indisociable de la vida del ser humano y de la especie humana. La salud es un resultado al mismo tiempo que es un recurso.
Las cuatro dimensiones de la salud representadas en la figura son interdependientes, pero no existe un comn denominador entre ellas. Estas interactan permanentemente, y estn constantemente en tensin. El concepto de salud-enfermedad aparece as como un concepto multidimensional. Esto ayuda, por ejemplo, a comprender que la enfermedad profesional que sustrae a un trabajador de un ambiente de trabajo estresante contribuye positivamente a su salud o, incluso, que la felicidad constituye simultneamente la meta buscada y es un factor de resistencia a la aparicin de la enfermedad. A su vez, se subraya que la percepcin de lo que constituye una enfermedad depende de las representaciones y de la cultura.
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1.10.LA SALUD COMO DERECHO

eniendo en cuenta las grandes inequidades sociales que existen en nuestra sociedad y desde un enfoque que contemple los Derechos Humanos, es fundamental considerar la definicin de la salud como un derecho humano, Se puede sostener que la salud es una necesidad humana bsica, en sentido estricto. Por ello, todo ser humano debera tener derecho a la satisfaccin de la misma, derecho que solo puede ser garantizado mediante la accin pblica, particularmente en las sociedades marcadas por grandes desigualdades (Laurell, Asa Cristina)(3) . Esta definicin es fundamental a la hora de pensar y disear estrategias de Salud Pblica, pues remite a la necesidad de identificar y abordar las situaciones que impiden a determinados grupos sociales satisfacer este derecho y, al mismo tiempo, delimita nuestras obligaciones como profesionales de Salud para poder garantizarlo.
(2) Tomado de Contandriopoulos, Andr-Pierre, Elementos para una topografa del concepto de Salud, Universit de Montreal. (3) Asa Cristina Laurell, "La Salud: de derecho social a mercanca", en Nuevas Tendencias y Alternativas en el Sector Salud, Fundacin Friedich Ebert, disponible en: http://www.javeriana.edu.co/ pv_obj_cache/pv_obj_id_3FCD A91D61865B61978B515FBEAEF 018E1F30000/lename/laurellsaludymercancia.pdf , ltimo acceso, abril 2010.
Estas representaciones que cada uno tiene de la salud y de la enfermedad estn en el origen de las conductas sociales adop-
1.11.VISIN DE LA SALUD DESDE LA PROMOCIN DE LA SALUD (CARTA DE OTTAWA)

a Promocin de la Salud (4) es una corriente de la Salud Pblica que se origina hacia fines de los aos 80 y que hace importantes aportes a la hora de pensar en el concepto de Salud.
debe entenderse en funcin de cierto contexto y no como realidad naturalmente dada. Lo que es saludable en una situacin puede no serlo en otra. Lo saludable es un concepto relativo. El concepto de Salud no est exento de valores sino que los contiene en su interior.
Entre ellos podemos citar: > La salud como concepto positivo. > La salud como un recurso para la vida, como un bien a construir y un derecho a proteger. > La salud como un Derecho inalienable del ser humano > Considerar la multideterminacin de los procesos salud-enfermedad: factores educativos, culturales, sociales, ecolgicos, ambientales, individuales y la necesidad de enfoques multisectoriales y multiactorales para abordar la complejidad de estos fenmenos. > Sealar la necesidad de capacitar a los individuos para ejercer un mayor control sobre su salud y los factores que la afectan. > Sealar la necesidad de crear polticas pblicas multisectoriales que puedan contemplar acciones sobre los distintos determinantes de la salud-enfermedad. En el campo de la Promocin de la Salud, se ha enfatizado en construir y promover opciones saludables para los sujetos y en favorecer la eleccin de comportamientos saludables. Esta perspectiva de trabajo ha trado tambin sus cuestionamientos y crticas y la necesidad de poder definir qu es lo saludable. De modo que trataremos de responder esta pregunta.
1.13.DEFINICIN DE SALUD PBLICA

a nocin de Salud Pblica es, tambin, un concepto histrico y social. Si bien en distintos momentos histricos ha habido respuestas colectivas para enfrentar la enfermedad, la inquietud de la dimensin pblica de la salud adquiri fuerza como concepto y como campo de conocimiento a partir del siglo XVIII. Este surgimiento estuvo ligado al desarrollo del Estado Moderno, de la sociedad capitalista y de la configuracin de las ciudades capitalistas. En este contexto emerge la corriente utilitarista que comprende la importancia del cuerpo como fuente de la produccin y a la enfermedad como un obstculo para la misma.
Desde la mirada del Estado Gendarme de la Modernidad, la Salud Pblica ha requerido de un aparato de polica, distintas instituciones de vigilancia, control y castigo para garantizar el orden, la produccin y la salud de la poblacin. El enfoque positivista y biomdico, propio de la poca, ha servido de dispositivo de legitimacin no slo para el aspecto econmico-productivo de la sociedad de ese tiempo sino tambin para establecer la funcin del Estado en relacin al campo de la Salud Pblica. Es decir, el modelo biomdico se convirti en el enfoque dominante tambin en el campo de la Salud Pblica. La salud pblica es la ciencia y el arte de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante esfuerzos organizados de la sociedad. (OMS, 1998)
1.12.QU ES LO SALUDABLE?
o saludable no es un estado perdurable, sino un trnsito permanente, un proceso. El anlisis de la salud-enfermedad como proceso social implica su articulacin con los procesos econmicos, polticos e ideolgicos de la sociedad. Considerando una escala, lo saludable
(4)Este concepto ser trabajado ms adelante en las clases. Aqu slo nos detendremos en la denicin de Salud que de l se desprende.
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A continuacin se expone un cuadro que compara al modelo clnico con el modelo poblacional de la Salud Pblica y se resaltan sus principales diferencias:
EJERCICIOS DE APRENDIZAJE QU ES PARA NOSOTROS LA SALUD?

3. Juntar las palabras y hacer una puesta A.OBJETIVO: Reexionar acerca de las propias concepciones de Salud. 1. Dividirse en pequeos grupos:
(mnimo 3 estudiantes por grupo) en comn en el grupo.
4. Pensar en una imagen/dibujo que

sintetice: Qu es para el grupo la salud?
5. Construir en el grupo una breve definicin en relacin a esta imagen. 6. Puesta en comn y profundizacin del
concepto de Salud por parte del docente.
2. Pensar individualmente 2 palabras relacionadas con SALUD.
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MODULO 1 | PARTE 2 Determinantes sociales de la salud
objetivos de aprendizaje
Comprender el concepto de DSS. > Reconocer las principales dimensiones o condiciones de los Determinantes Sociales de la Salud. > Conocer las diferentes perspectivas tericas y polticas respecto de los DSS. > Conocer aspectos del pensamiento social latinoamericano en Salud. > Identificar y analizar desigualdades e inequidades en el contexto sanitario argentino.
contenidos mnimos
Condiciones de vida de las poblaciones. > Determinantes sociales de la salud: la OMS y los consensos internacionales. > Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES): pensamiento y e historia. > Inequidades: propuestas y respuestas ante la persistencia.
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MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 2. Determinantes sociales de la salud
2.2.QU SON LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD?
a OMS se refiere a los determinantes sociales de la salud sealando que
son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el Sistema de Salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribucin del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las polticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los pases en lo que respecta a la situacin sanitaria Fuente: http://www.who.int/social_determinants/es/
De manera genrica, se pueden sealar como distintos tipos de determinantes sociales de la salud: la situacin econmica y productiva de un pas, las condiciones sociales y de empleo, las condiciones institucionales y la organizacin de las polticas pblicas, la situacin de la infraestructura bsica (acceso al agua, cloacas, etc.). Otros aportes como por ejemplo el Informe Black hecho en Reino Unido en 1980, al intentar explicar la relacin entre la salud y los determinantes sociales escogen las siguientes variables: clase social, gnero, raza, etnia y ubicacin territorial o reas geogrficas. En relacin a las diferencias existentes entre clases sociales tambin pueden entenderse cuando pensamos en los estilos de vida individuales (educacin, alimentacin, deporte, uso del tiempo libre, etc.), en el entorno ambiental (vivienda, contaminacin, trabajo) y en los recursos econmicos (distribucin de la riqueza). La relacin entre el contexto social y la salud tiene desde hace tiempo un reconocimiento de importancia (Lalonde, 1974). El concepto de salud del autor citado hace referencia a la incidencia de los contextos:
Se entiende por salud el estado de las personas resultante del proceso de interaccin de distintos factores entre los que se cuentan la biologa humana (condiciones biolgicas de los individuos), las incidencias del medio ambiente, los diferentes estilos de vida que desarrollan y experimentan las poblaciones y los servicios de salud que son prestados por el Estado y otros agentes. (Lalonde, 1974).
El enfoque de los determinantes sociales de la salud propone reflexionar sobre y contribuir a la identificacin de las acciones que puedan llevar a la construccin de nuevos modelos de desarrollo humano y social sustentable. Estos ltimos cuando estn basados en relaciones armnicas donde las personas, las instituciones y los estados, mejoran y mantienen el ms alto bienestar de sus condiciones biofsicas, mentales, sociales, espirituales y ambientales. Los determinantes sociales de salud son entendidos como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas, es decir, las condiciones en las que se despliega el ciclo de vida de las personas, las condiciones de su produccin y reproduccin ampliada, las condiciones de acceso a sus derechos y a la proteccin social en todos las dimensiones humanas y sociales. Algunos autores sealan que los determinantes sociales pueden ser considerados las causas de las causas de las enfermedades y de las precarias o limitadas condiciones de salud de las poblaciones. Estas causas de las causas comprenden lo relativo a: > pobreza estructural (vivienda y condiciones ambientales); > pobreza por ingresos (trabajo); > niveles educativos alcanzados; > inequidad en la distribucin del ingreso y de los recursos sociales disponibles en una sociedad dada; > relacin entre la oferta de servicios de salud y la demanda de servicios de salud por parte de la poblacin;
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MODULO 1 | SEDE FLACSO 2. Determinantes sociales de la salud
> condiciones de migracin; > condicin tnica; > condicin de gnero e identidad de gnero; > condiciones de religiosidad; > pertenencia a grupos de minoras sociales o culturales; > residencia urbano / rural; > exclusin, vulnerabilidad y marginacin.
Figura 1: Los principales determinantes de la salud
2.3.LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN LAS DECLARACIONES INTERNACIONALES
n la Declaracin de Alma-Ata de 1978, el tema de los DSS fue considerado cuando se afirm la responsabilidad de los operadores de salud de trabajar con sus comunidades para identificar y abordar los determinantes de salud que estn fuera del alcance de la Atencin de Salud. Sin embargo, este aspecto de la Declaracin se pasa por alto con demasiada frecuencia. Fuente:http://w w w.who.int /hpr/NPH/ docs/declaration_almaata.pdf As mismo, la Carta de Ottawa (1986) hace referencia a la necesidad de que las personas tengan control sobre los factores que determinen su estado de salud: Las gentes no podrn alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres. (Ottawa, 1986). Por su parte, la Declaracin de Yakarta (1996) sobre la Promocin de la Salud en el Siglo XXI, al referirse a los factores determinantes de la salud, ampla el cuadro de temas y cuestiones que constituyen los nuevos desafos, y afirma:
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Los requisitos para la salud comprenden la paz, la vivienda, la educacin, la seguridad social, las relaciones sociales, la alimentacin, el nivel de ingresos, el empoderamiento de la mujer, un ecosistema estable, el uso sostenible de recursos, la justicia social, el respeto de los Derechos Humanos y la equidad. Sobre todo, la pobreza es la mayor amenaza para la salud. Las tendencias demogrficas, como la urbanizacin, el aumento del nmero de ancianos y la prevalencia de enfermedades crnicas, los hbitos de vida sedentaria cada vez ms arraigados, la resistencia a los antibiticos y otros medicamentos comunes, la propagacin del abuso de drogas y de la violencia civil y domstica, amenazan la salud y el bienestar de centenares de millones de personas. Las enfermedades infecciosas nuevas y reemergentes y el mayor reconocimiento de los problemas de salud mental exigen una respuesta urgente. Es indispensable que la Promocin de la Salud evolucione para adaptarse a los cambios de los factores determinantes de la salud. Varios factores transnacionales tienen tambin un importante efecto en la salud. Entre ellos cabe citar la integracin de la economa mundial, los mercados financieros y el comercio, el acceso a los medios de informacin y a la tecnologa de comunicacin
y la degradacin del medio ambiente por causa del uso irresponsable de recursos. Estos cambios determinan los valores, los modos de vida durante el ciclo de vida y las condiciones de vida en todo el mundo. Algunos, como el desarrollo de la tecnologa de comunicaciones, tienen mucho potencial para la salud; otros, como el comercio internacional de tabaco, acarrean un importante efecto desfavorable.
Por ltimo, cabe agregar las consideraciones de la Carta de Bangkok (2005) que vuelve a preguntarse acerca de cmo abordar los factores determinantes de la salud. Los pases participantes en este encuentro reconocen que existe un contexto en transformacin y evalan que la situacin de la Promocin de la Salud ha cambiado mucho desde que se elaboraron los compromisos de la Carta de Ottawa. Sin embargo, la Carta de Bangkok avanza en sealar los factores crticos y los nuevos desafos para la transformacin de los Determinantes Sociales de la Salud. VER FIGURA
2.3.1. DIMENSIONES Y ESTRATEGIAS PARA REVERTIR LA SITUACIN ACTUAL DE LOS DETERMINANTES SOCIALES
Fuente:http://www.who.int/pmnch/topics/health_systems/who_knowledgenetworks/en/index.html
n el siguiente cuadro resumen presentamos las dimensiones centrales que, como herramienta de anlisis son sugeridas por organismos internacionales, y que facilitaran los diagnsticos de la situacin de los DSS en los pases. Ver grco en pgina siguiente.
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2.4.SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIN

Fuente: http://www.who.int/social_determinants/thecommission/nalreport/ closethegap_how/es/index.html omo hemos podido analizar en esta clase, los Determinantes Sociales de la Salud estn estrechamente relacionados con las injusticias y las inequidades. As mismo, afirmamos que son reforzados por la persistencia, la durabilidad y la ampliacin de estas brechas entre inequidades.
Desde la Organizacin Mundial de la Salud se estableci en 2005 una Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlos. En el informe final de la Comisin, publicado en agosto de 2008, se proponen algunas conexiones lgicas, tres recomendaciones generales y se identifica a los actores clave. Vemoslas a continuacin: 2.4.1.CONEXIONES LGICAS
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En Funcin del anlisis realizado por esta Comisin, sus tres recomendaciones principales han sido: > mejorar las condiciones de vida; > luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos; > medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones. Para la concrecin de estas recomendaciones, se incluyen en cada una los siguientes aspectos o componentes:
2.4.2. ASIMISMO, LA CDSS RECOMIENDA EL INVOLUCRAMIENTO DE LOS SIGUIENTES ACTORES SOCIALES COMO ACTORES DEL CAMBIO NECESARIO: > organismos multilaterales; > OMS; > autoridades nacionales y locales; > sociedad civil; > sector privado; > instituciones de investigacin.
la Medicina Social y de la Salud Colectiva, esta ltima de tradicin brasilea. Con 25 aos de vida ALAMES se ha convertido en una Asociacin que convoca a personas e instituciones en diferentes mbitos a lo largo del continente, principalmente a travs de redes temticas: academia, movimientos sociales, prestadores de servicios de salud, investigadores y analistas y promulgadores de polticas sociales y de salud. Desde sus orgenes ALAMES se ha distinguido por una clara posicin poltica, dado que explcitamente lucha por: > una mayor equidad en todos los terrenos de la vida; > por la salud como Derecho; > porque los Estados cumplan con sus obligaciones para con la ciudadana. En este sentido la Asociacin ha recuperado y continuado en el continente americano con una lnea de pensamiento surgida en Europa en la poca de la revoluciones de 1848 con Rudolf Virchow en Alemania, Jules Gurin en Francia, William Farr en Inglaterra y Francesco Puccionotti en Italia, entre otros.
2.5. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD DESDE EL PENSAMIENTO SOCIAL EN SALUD EN AMRICA LATINA
2.5.1. BREVE HISTORIA DE ALAMES La Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (www.alames.org) fue constituida durante el II Seminario Latinoamericano de Medicina Social realizado en Ouro Preto, Brasil, en noviembre de 1984. Su creacin tuvo como fin profundizar de manera organizada el conocimiento de las estrechas relaciones entre la salud y la sociedad, teniendo como base los avances cientficos y las experiencias obtenidas en la enseanza de posgrado en el rea de
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En Amrica latina, Juan Csar Garca, (argentino, 1932-1984) fue, sin duda, uno de los impulsores fundamentales tanto de la Medicina Social como corriente de pensamiento, como en la conformacin de ALAMES y de programas de posgrado con esta perspectiva, promoviendo activamente el reconocimiento de que la enfermedad y la muerte estn relacionadas con las formas diferenciales de vida socialmente creadas y que, el Estado tiene una responsabilidad irrenunciable en la solucin efectiva de los problemas de salud de las colectividades y tiene que promover la justicia social y la equidad, ms all de poner en marcha simples medidas de saneamiento o ser agente complementario de la iniciativa privada en la atencin individualizada y clnica de la enfermedad (5).
2.6. LA MIRADA LATINOAMERICANA SOBRE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD (6)

a creacin de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), en el marco de la OMS, propuesta en 2004 por el entonces Director General de la OMS, Dr. Lee Jong-wook, le da un fuerte impulso a esta mirada social sobre la salud. Sin embargo, en Amrica latina el llamado Pensamiento Social sobre la Salud reconoce antecedentes de ms de 20 aos antes de la creacin de la mencionada comisin.
> la distribucin y los determinantes de la salud/enfermedad, y. > las interpretaciones, los saberes y las prcticas especializadas en torno a la salud, la enfermedad y la muerte. Se propone entender a la salud y a la enfermedad (en adelante: s/e) como momentos diferenciados del proceso vital humano, en constante cambio. La s/e se expresa en la corporeidad humana de acuerdo a mltiples relaciones determinantes entre: > formas o modos de apropiacin de la naturaleza; > formas de relacin y organizacin social; > relaciones situadas en un tiempo y lugar concreto. Se desarrolla una posicin crtica frente a las visiones biomdicas y epidemiolgicas convencionales que desarticulan a la s/e de los procesos sociales, naturalizan lo social e individualizan los fenmenos y cuyo proceder metodolgico es propio de las ciencias naturales.
(5) Han impulsado tambin esta lnea de investigacin-accin: Noamar Almeida Filho, Carlos Bloch, Jaime Breilh, Hesio Cordeiro, Jos Carlos Escudero, Jos Roberto Ferreira, Sonia Fleury, Sal Franco, Edmundo Granda, Hugo Mercer, Cristina Laurell, Mara Isabel Rodrguez, Francisco Rojas Ochoa, Emma Rubn de Celis, Jos Teruel, Carlos Vidal, entre muchos otros. (6) Editado de Lpez Arellano, Oliva, Escudero, Jos Carlos y y Luz Dary Carmonac, Los Determinantes Sociales de la Salud. Una perspectiva desde el Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, ALAMES, Medicina Social (www.medicinasocial. info) volumen 3, - 323 - nmero 4, noviembre 2008.
Las particularidades sociohistricas de Amrica latina posibilitaron en los aos setentas del siglo XX el desarrollo de un pensamiento innovador, crtico y con base social en salud, que se refleja en la conformacin de una corriente terica con races sociales profundas. Esta corriente reivindica un quehacer cientfico comprometido con la transformacin de las condiciones de vida y trabajo de las poblaciones y con la solucin de los problemas de salud de las clases populares. Desde sus inicios, esa corriente de pensamiento mdico-social, reconoce dos grandes objetos en el estudio de la salud colectiva:
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Un elemento central que caracteriza a la corriente de la Medicina Social-Salud Colectiva Latinoamericana (MS-SC) es entender la salud como un asunto de orden poltico. Esta postura comprende la medicina como una Ciencia Social, llegando a sostener que la medicina es una accin social y no existen acciones sociales que puedan ser apolticas (Fergusson, 1983). Por ello esta corriente asume que los asuntos de la salud estn vinculados con los asuntos polticos. Se conecta a la salud con las decisiones colectivas e individuales y con las relaciones de poder. Son estas relaciones las que definen los cursos de vida de los grupos sociales y sus procesos de salud, bienestar, enfermedad y muerte. La salud y la poltica estn ambas en directa relacin con la vida. Por ello, la MS/ SC propicia decisiones y acciones sociales que estn a favor de la dignidad, el bienestar, la salud y la justicia. La nocin de Determinantes Sociales de la Salud (DSS) desde la perspectiva de la MS-SC se reentiende a partir de dos connotaciones en trminos de lo poltico. a. se incluye dentro de los determinantes de la salud la dimensin poltica; b. se asume que la modificacin del conjunto de determinantes de la salud exige la accin poltica. La MS-SC postula que la poltica acta como determinante al definir la manera como se distribuye el poder econmico y social, al definir aspectos macro que dan curso a polticas econmicas, sociales y de salud en mbitos que inciden directamente en la salud, la enfermedad y la atencin de las poblaciones. Segn la MSSC la poltica acta para enfrentar y transformar los DSS, en tanto se requieren acciones y decisiones polticas que permitan superar las desiguales distribuciones de poder econmico y social, determinantes de las inequitativas condiciones de salud de los pueblos.
La perspectiva de los DSS se convierte as en una herramienta til para hacer visibles los aspectos estructurales que tienen que ver con la realizacin de la salud y dota de mayor contenido poltico al discurso sobre Derecho a la Salud (como parte del conjunto de los derechos econmicos, sociales, culturales y ambientales), dejando claro que su garanta pasa por cambios estructurales en las formas como se organizan las sociedades para producir y consumir; as como, por una distribucin equitativa de los recursos econmicos, de poder y conocimiento para y entre los pueblos.
EJERCICIOS DE APRENDIZAJE
Formar dos grupos. Cada uno tomar una consigna asignada por el/la docente.
El grupo tendr:
- 15 minutos para la discusin de la consigna; - 15 minutos para la elaboracin de la respuesta; - 30 Minutos para la puesta en comn en donde se expondrn las conclusiones; - 15 Minutos para hacer preguntas; - 15 Minutos para el cierre a cargo del docente.
2.7. DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD Y DERECHOS

ara la MS-SC el vnculo entre los DSS y la perspectiva de Derechos aporta herramientas a los procesos organizativos de exigibilidad de las obligaciones del Estado para transformar los DSS y garantizar el Derecho a la Salud. Sin embargo, el alcance del informe de la CDSS es limitado, ms an en el contexto internacional actual donde el papel preponderante en la toma de decisiones es de las empresas transnacionales y de los organismos supranacionales (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional, Banco Interamericano de Desarrollo, Organizacin Mundial del Comercio) que tienen enorme influencia sobre el curso de las polticas pblicas de salud.
A. Luego de releer los diferentes Determinantes Sociales de la Salud, responder las siguientes preguntas: 1. Por qu las polticas de salud
deben ser multidimensionales?
2. Es posible atacar los Determinantes Sociales de la Salud desde un solo sector de la poltica pblica o debe ser multisectorial?
3. Por que? Fundamentar la

respuesta.
B. La reduccin en la mortalidad vinculada a enfermedades infecciosas (tuberculosis, dengue, malaria, etc.) es previa a la introduccin de terapias mdicas efectivas y se
relacionan ms con cambios en la oferta de alimentos y condiciones de vida. En su opinin, la posibilidad de reducir las tasas de mortalidad infantil:
1. Cmo se relaciona con el acceso de la poblacin a agua potable?
2. Est altamente correlacionada

o poco correlacionada?
3. Fundamentar la respuesta.
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2.8. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: DOS VISIONES; DOS PROPUESTAS DE ACCIN
2.9. EJEMPLIFICACIN: APLICACIN DE AMBAS VISIONES
MODULO 1 | PARTE 3 Sistema de Salud: Conformacin del Sistema de Salud en la Argentina.

> Comprender el concepto y las funciones de un sistema de salud. > Conocer las principales caractersticas del Sistema de salud en la Argentina. > Comprender el funcionamiento del Sistema de Salud de un pas federal. > Conocer el funcionamiento de los subsectores en la prestacin de los servicios de salud.o.

Los subsectores en la prestacin de servicios de salud de los diferentes subsectores: pblico, de las obras sociales y privado. > Gobierno nacional y gobiernos provinciales: la organizacin federal de la prestacin de servicios de salud. > Importancia de las obras sociales en la Argentina. > Los seguros privados o entidades prestatarias de medicina pre-paga.
MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 3. Conformacin del Sistema de Salud en la Argentina.
3.4. SISTEMA DE SALUD: CONCEPTUALIZACIN
3.6. FUNCIONES DE UN SISTEMA DE SALUD

n sistema de salud debe ejercer cuatro funciones generales, independientemente de su estructura, diseo o desempeo:
n sistema de salud (8) se puede definir como el conjunto de las organizaciones, instituciones y recursos dedicados a la actividad sanitaria. Una actividad sanitaria se define como todo esfuerzo desplegado en el mbito de los servicios de salud personales o de los servicios de salud pblica o bien en el desempeo de una actividad intersectorial, con el propsito de mejorar la salud humana. Sin embargo, desde una perspectiva ms amplia se pueden considerar otras dimensiones y afirmar que los sistemas tambin expresan los siguientes aspectos: > representan ciertos valores de la sociedad de la cual son parte, como por ejemplo, la solidaridad y la justicia social; > estn estrechamente relacionados con los objetivos de la poltica social de un pas; > ponen en evidencia las caractersticas de la relacin de la poblacin con su Estado; > son una parte fundamental de la Seguridad Social de amplios sectores de la poblacin, y; > funcionan como articuladores entre lo poltico y lo econmico en un pas.
> Generacin de recursos. Los recursos incluyen el capital fsico (instalaciones y equipamiento), el capital humano y los bienes consumibles. La generacin de recursos comprende la inversin y la formacin de los mismos. > Prestacin de servicios. La prestacin de servicios incluye los servicios asistenciales individuales as como las acciones de Salud Pblica dirigidas a la poblacin general o al medio ambiente. > Financiamiento. El financiamiento se descompone en tres fases: la recaudacin de fondos va impuestos, donaciones, seguros sociales o privados y pagos directos; su puesta en comn (salvo para los pagos de bolsillo) con la finalidad de compartir riesgos financieros entre los grupos de poblacin; y la compra de asistencia y remuneracin a los proveedores. > Ejercer rectora. La funcin de rectora se entiende como el establecimiento de las polticas y reglas de juego para el sistema en su conjunto. La regulacin forma parte de esta funcin. La rectora debe considerarse como la funcin ms trascendental porque su desempeo afecta a las otras funciones y directa o indirectamente y al logro de cualquier objetivo sistmico. Esta funcin se considera irrenunciable por parte del Estado.
3.5. OBJETIVOS DE UN SISTEMA DE SALUD (9)

e considera que el objetivo principal de los sistemas de salud es mejorar las condiciones de salud de la poblacin.
Segn el esquema planteado por la OMS en el ao 2000, los sistemas tienen tres objetivos fundamentales: > mejorar la salud de la poblacin; > responder a las expectativas de las personas; y > brindar proteccin financiera contra los costos.
3.7. EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO (10)
l Sistema se conform en el transcurso de nuestra historia sobre la base de la expansin temprana de los hospitales pblicos, el desarrollo del sector mdico privado, la ayuda mutua entre comunidades de inmigrantes, la incorporacin de servicios de salud por parte de los sindicatos y la expansin de las obras sociales.
(8) Editado de Observatorio en Sistemas y Polticas de Salud. Universidad Nacional de Colombia. Instituto de Salud Pblica. Fuente: http://www.revmed. unal.edu.co/politicas/ (9) OMS, Figueras y colaboradores (2002) (10) Editado de PerroneTeixido, Estado y salud en la Argentina en Revista de la Maestra en Salud Pblica Ao 5- N 10 - Diciembre 2007.
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MODULO 1 | SEDE FLACSO 3. Sistema de Salud: Conformacin del Sistema de Salud en la Argentina.
El desarrollo y las caractersticas de este modelo dependieron de determinadas coyunturas histricas y correlacin de fuerzas sociales, de opciones y compromisos entre unos u otros actores involucrados y de la particular forma de resolucin de los conflictos y tensiones en cada momento histrico. Las reiteradas rupturas institucionales con su impacto sobre la continuidad de las polticas estatales, el peso de intereses corporativos, la sumatoria de decisiones instrumentales que buscaron favorecer ya a unos, ya a otros actores del Sistema de Salud, las incompetencias recurrentes y por supuesto, las polticas acertadas, que en muchos casos persistieron en el tiempo, contribuyeron a cristalizar el Sistema actual. El resultado de esos procesos se visualiza en las siguientes notas distintivas del Sistema: > multiplicidad de jurisdicciones; > superposicin de prestaciones; > sub y sobre utilizacin de recursos; > estratificacin en el acceso a los servicios y las dificultades para definir prioridades. No obstante la amplia cobertura territorial alcanzada y la calidad de sus profesionales, la heterogeneidad y la fragmentacin del Sistema de Servicios de Salud han trado aparejado, inevitablemente, un nivel apreciable de inequidad social.
reaseguro para las obras sociales pues mantienen un flujo de atencin sin cargo para la poblacin asegurada.
3.9. CMO EST INTEGRADO EL SISTEMA?

as instituciones vinculadas a la prestacin de servicios de salud se pueden agrupar tres subsectores:
a- subsector pblico, b- subsector de las obras sociales y c- subsector privado. Una caracterstica del Sistema es que estos tres grandes componentes, que en estado de pureza estaran destinados a la atencin de los indigentes el primero, a los trabajadores el segundo y a la poblacin adinerada el tercero, tienen entre s notable intercambio tanto de usuarios como de profesionales, con los consecuentes efectos en los campos funcional, normativo legal y econmico financiero. A continuacin vamos a describir esquemticamente cada uno de estos subsectores, en los que, como veremos, pueden a su vez identificarse fraccionamientos de distintos tipos. A- EL SUBSECTOR PBLICO El subsector pblico responde a la organizacin poltica federal de la Repblica Argentina, constituida por el Gobierno Nacional, 23 provincias, la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y aproximadamente 2.400 Municipios. El subsector pblico constituye la columna vertebral del Sistema de Salud argentino. Desde poca temprana el Estado Nacional fue un claro ejemplo de intervencin activa en el rea de la Salud Pblica, puesto de manifiesto en la creacin y expansin del servicio hospitalario. Los procesos migratorios, las guerras y las epidemias fueron factores que intervinieron directa e indirectamente en los procesos de definicin de polticas estatales en el campo de la Salud, en la institucionalizacin y la normativizacin de procedimientos y fun-
3.8.EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO: ES UN SISTEMA DE SALUD?

e trata en verdad de un sistema, en el sentido literal, ya que la situacin, configuracin o estado de cada uno de los componentes depende de su relacin con los otros. Los subsectores estn fuertemente vinculados, lo cual no necesariamente indica coordinacin o articulacin. Las obras sociales contratan servicios al subsector privado y el subsector pblico atiende a la poblacin no cubierta, compensando los desequilibrios de la economa y la situacin social. Los hospitales pblicos brindan cobertura a la poblacin que lo solicite y, de hecho, actan como un
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ciones, y en la expansin de los servicios y las coberturas. Los avances tecnolgicos del siglo XX fortalecieron la tendencia resolutiva creciente de los hospitales pblicos. Su mayor eficacia signific mayor fe en la capacidad recuperadora de los hospitales y tambin mayor demanda. Desde la segunda mitad del siglo XX se inicia un proceso de descentralizacin inspirado en los principios de la centralizacin normativa y la descentralizacin ejecutiva propiciados por el Gobierno nacional. Estos principios fueron enunciados por el
Dr. Ramn Carrillo, mdico santiagueo, quien a partir de 1946 promovi la transformacin de la, por entonces Secretara de Salud Pblica, en el primer Ministerio de Salud de la Argentina. Carrillo, era en esa poca un eminente neurlogo de fama internacional, pero su compromiso con la salud pblica lo llev a convencer al Presidente Juan D. Pern para jerarquizar la salud pblica y darle rango de Ministerio. De este modo , se transform en el primer y ms importante sanitarista argentino.
3.9.1 CUADRO RESUMEN: SISTEMA NACIONAL DE SALUD
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3.9.2. CUADRO RESUMEN: COMPOSICIN DEL SUBSECTOR PBLICO
3.9.3 HOSPITALES DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES > Hospital de Emergencias Psiquitricas Torcuato de Alvear > Hospital de Gastroenterologa B. Udaondo > Hospital de Infecciosas F. Muiz > Hospital de Odontologa Jos Dueas > Hospital de Odontologa Infantil Don Benito Quinquela Martn > Hospital de Oftalmologa Santa Luca > Hospital de Pediatra Dr. Juan P. Garrahan > Hospital de Rehabilitacin M. Rocca > Hospital de Rehabilitacin Respiratoria M. Ferrer
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> Hospital General de Agudos A. Zubizarreta > Hospital General de Agudos B. Rivadavia > Hospital General de Agudos D. Velez Sarsfield > Hospital General de Agudos Donacin F. Santojanni > Hospital General de Agudos Dr. C. Argerich > Hospital General de Agudos Dr. C. Durand > Hospital General de Agudos Dr. E. Tornu > Hospital General de Agudos Dr. I. Pirovano > Hospital General de Agudos Dr. J. A. Fernndez
> Hospital de Salud Mental Braulio Moyano > Hospital de Salud Mental J. T. Borda
> Hospital General de Agudos Dr. T. lvarez > Hospital General de Agudos J. A. Penna > Hospital General de Agudos J. M. Ramos Meja > Hospital General de Agudos P. Piero > Hospital General de Nios Pedro de Elizalde > Hospital General de Nios Ricardo Gutirrez > Hospital Infanto Juvenil C. Tobar Garca > Hospital Materno Infantil R. Sarda > Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie > Hospital Municipal de Quemados > Hospital Odontolgico Dr. Ramn Carrillo (ex nacional) > Hospital Oftalmolgico Dr. Pedro Lagleyze > Instituto de Rehabilitacin Psicofsica (I.R.E.P.) > Instituto de Zoonosis L. Pasteur
asignan responsabilidades y funciones particulares, segn la provincia en la que asientan. Estn dirigidas principalmente a la atencin de salud de los trabajadores asalariados y sus grupos familiares y a los trabajadores del Estado. La clase pasiva est cubierta por el Servicio Social para Jubilados y Pensionados, conocido por la sigla PAMI (Programa de Atencin Mdica Integral), que se rige por la ley 19.032. La obra social es una modalidad criolla de la seguridad social contempornea, bastante primitiva en su estructura pero totalmente asimilable al histrico mutualismo de origen gremial, fundada en el agrupamiento colectivo de la gente en base al oficio que desempea, con el objetivo de satisfacer necesidades sociales dentro de una doctrina de solidaridad de grupo. (Neri, 1983). Las obras sociales han sido y continan siendo un sector clave en la conformacin del Sistema, por la magnitud de la poblacin involucrada, los fondos movilizados y la participacin clave del sindicalismo. B.1. LAS ARTICULACIONES ENTRE LAS OBRAS SOCIALES Y LOS SUBSECTORES PBLICO Y PRIVADO (12) Despus del golpe de 1955 las obras sociales no slo no se debilitaron sino que fueron el medio de fortalecimiento poltico y econmico de los sindicatos peronistas. En 1969 el gobierno militar de Ongana y su Ministro de Bienestar Social Carlos Consigli aprobaron la ley 18.610 de creacin de los Institutos de Obras Sociales. El 26 de mayo de 1971 asumi el poder Agustn Lanusse y en junio de 1971 procedi por decreto al ordenamiento del texto de la Ley 18.610, segn las modificaciones propuestas por el Ministro de Bienestar Social Francisco Manrique. Tambin se sancion y promulg la ley 19.032 del Servicio Social para Jubilados y Pensionados. Esta ley creaba el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), organismo descentralizado del Ministerio
B- EL SUBSECTOR DE LAS OBRAS SOCIALES: SEGURIDAD SOCIAL Est conformado por aproximadamente 300 entidades nacionales y por 23 obras sociales provinciales. Las obras sociales nacionales constituyen un conjunto muy diverso (11), con entidades de distinta magnitud e importancia, ya que 20 de ellas cubren poco ms del 40% de los beneficiarios de su universo. Se rigen por las leyes 23.660 y 23.661 y las modificaciones posteriores. Las obras sociales provinciales tienen a su vez leyes propias de creacin, que les
(11) La Ley 23660 de Obras Sociales establece el siguiente listado: a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de trabajadores con personera gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo; b) Los institutos de administracin mixta, las obras sociales y las reparticiones u organismos que con la nalidad de la presente ley hayan sido creados por leyes de la Nacin; c) Las obras sociales de la Administracin central del Estado nacional y sus organismos autrquicos y descentralizados; d) Las obras sociales del personal de direccin y de las asociaciones profesionales de empresarios; e) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o pblicas; f) Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Polica Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y sus retirados, jubilados y pensionados que adhieran; g) Toda otra entidad creada o a crearse que tenga como n lo establecido por la presente ley.
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(12) Editado de PerroneTeixido, Estado y salud en la Argentina en Revista de la Maestra en Salud Pblica Ao 5- N 10 -Diciembre 2007.
de Bienestar Social, como autoridad de aplicacin, a fin de promover, coordinar e integrar las actividades de las obras sociales as como controlar los aspectos tcnicos, administrativos, financieros y contables de las mismas. Se cre tambin el Fondo de Redistribucin para el mejoramiento de la capacidad instalada y para la asistencia financiera de las Obras Sociales que por circunstancias especiales la requirieran. El rgimen previsional extenda de este modo su cobertura a los trabajadores an no cubiertos por la Seguridad Social. Las responsabilidades prestacionales de los nuevos grupos incluidos quedaban en manos de los sindicatos, los que podan brindarlas en forma directa o contratar servicios a terceros. El poder econmico de los sindicatos se increment porque tambin asuman la responsabilidad por la administracin de los respectivos fondos producto de los aportes y contribuciones mensuales de empleados y empleadores establecidos por ley, con carcter obligatorio para el sostenimiento de las obras sociales. Si bien en forma simultnea se sancion la Ley 19.337 de descentralizacin hospitalaria con el fin de facilitar la articulacin entre la seguridad social y los establecimientos pblicos, las Obras Sociales optaron por contratar casi en forma exclusiva a los servicios del sector privado, canalizando importantes recursos econmicos y financieros hacia ese sector y contribuyendo a su crecimiento y consolidacin. El sector privado encontr en esta situacin excelentes condiciones para hacer frente a una combinacin de factores internos y externos que le dificultaban el ejercicio de su rol de prestador tradicional, tales como eran la incorporacin de la tecnologa resultante de los cambios experimentados por la medicina a nivel mundial y los costos crecientes, la prdida de la que antes era la clientela privada, absorbida ahora por las obras sociales y el aumento de la matrcula mdica que proletarizaba la profesin.
La configuracin pblica, privada y de las obras sociales del sector argentino de la salud qued de este modo consolidada hasta nuestros das. Intentos orientados a conformar un Servicio Nacional de Salud: 1973 Juan Domingo Pern Proyecto del Sistema Nacional Integrado de Salud, SNIS, cuya implementacin se vio truncada por el golpe militar de 1976 Articular los diferentes subsistemas a tra vs de un seguro unicado de salud (Seguro Nacional de Salud)
1983
Ral Alfonsn
Dcada del 90
Carlos Menem
Desregulacin de las Obras Sociales
B. 2. LA DESREGULACIN DE LAS OBRAS SOCIALES: EL MERCADO El decreto 9/93, conocido como Libre Eleccin de las Obras Sociales, form parte del proceso de desregulacin que produjo su inclusin en el juego del mercado de la salud. Hasta ese entonces la poblacin de una obra social era cautiva de la entidad y no tena posibilidad de afiliarse ni traspasar sus aportes a otra aseguradora. En ese contexto, la suerte de una obra social dependa de su eficiencia y capacidad para financiarse, de lo contrario deba fusionarse, asociarse o integrarse en otras entidades (13). El decreto 9/93 constituy un quiebre dentro de la tradicin de reformas, ya que fue el paso inicial para el abandono del esquema solidario que haba predominado hasta entonces. La autorizacin para crear planes diferenciados dentro de las obras sociales y la creacin del Programa Mdico Obligatorio, PMO, que estableca las prestaciones mnimas que las aseguradoras deban brindar, completaron la fragmentacin y la inequidad dentro del Sistema de la Seguridad Social. En 1998 el Gobierno cre la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) que absorba las funciones llevadas adelante
(13) El proceso de desregulacin de las obras sociales, iniciado en 1993, haba reducido su nmero a 275 en 1999.
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por la Administracin Nacional del Seguro de Salud, ANSSAL, a su vez heredera del Instituto Nacional de Obras Sociales, INOS, y promulg un nuevo marco regulatorio que le dio al sindicalismo una mayor cuota de poder al permitirle aprobar o rechazar los pedidos de traspasos de las Obras Sociales. C. EL SUBSECTOR PRIVADO El subsector privado tiene en su interior una gran diversidad organizacional. Sin embargo pueden distinguirse dos grupos: > el trabajo de los profesionales en su ejercicio privado, en los consultorios o laboratorios propios, y, > las actividades institucionalizadas empresariales, desarrolladas en clnicas y sanatorios con internacin, institutos especializados, centros ambulatorios de diagnstico y/o de atencin, entre los ms habituales, de muy diversos portes y complejidades. La situacin del subsector privado fue adaptndose a los cambios habidos en la seguridad social y a los vaivenes del contexto social y econmico argentino. Puede decirse que acompa el crecimiento de la capacidad financiera de las obras sociales. Durante la dcada del setenta y como producto de la ley 18.610, la incorporacin tecnolgica y el crecimiento de la capacidad instalada fueron grandes y abrieron paso al desarrollo empresarial. El seguro acab prcticamente con la clientela privada. La puja por los costos y ganancias se manifest en el nomenclador nacional de prestaciones y en la bsqueda de una mayor eficiencia aparecieron en el escenario nuevos actores. Algunas obras sociales delegaron en entidades privadas la organizacin de la atencin de sus afiliados y a la vez los riesgos econmicos emergentes del gerenciamiento, transfiriendo carteras fijas de lo recaudado. Las gerenciadoras privadas a su vez, contrataron servicios por cpitas o aranceles globalizados, trasfiriendo as los riesgos a las entidades prestadoras, las que en muchas oportunidades terminaron por
transferirlos a los usuarios bajo la forma de co-seguros o suspensin de servicios. Cada intermediacin aseguraba sus ingresos por el trabajo realizado, con la consecuente disminucin de los fondos a distribuir. Forman tambin parte del subsector privado: las Entidades Prestatarias de Medicina Prepaga, conocidas como seguros privados. La ley 1517/04, sancionada por la Legislatura de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, incluye bajo esta denominacin a las sociedades comerciales de cualquier naturaleza, las sociedades cooperativas y mutuales, los hospitales privados, las fundaciones, las asociaciones y colegios de profesionales, las obras sociales cuando ofrezcan planes a adherentes voluntarios y los comerciantes debidamente matriculados que suscriban un contrato con el objetivo de brindar servicios de prestaciones de salud o establecer las condiciones en que se prestarn los servicios conforme a un plan aprobado, asumiendo el riesgo econmico y la obligacin asistencial como contrapartida de un pago peridico de monto determinado a cargo del beneficiario, durante el perodo de tiempo establecido en el contrato. Dentro de la medicina prepaga funcionan unas 200 empresas que cubren estimativamente a tres millones de beneficiarios. Un porcentaje importante son empleados, incluidos en los denominados planes corporativos, que representan un beneficio adicional ofrecido por las empresas contratantes a un precio sensiblemente menor que si fueran convenidos individualmente. Existe una notable tendencia a la concentracin dentro de los seguros privados. En este recorrido institucional, corresponde hacer una mencin especial acerca de las asociaciones mutuales, cuyos hospitales constituyen un componente importante del actual Sistema de Servicios de Salud.
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(14) Adaptado de: Gonzlez Garca G., Tobar F. Salud para los argentinos 2003. Estimaciones basadas en el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001 (INDEC) y de la Encuesta de Calidad de Vida 2001 (Sistema de Evaluacin y Monitoreo de Polticas Sociales [SIEMPRO], del Ministerio de Desarrollo Social y Medio Ambiente).
COBERTURA DE SALUD POR SUBSECTOR (2001)
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud e INDEC. En: Maceira, Daniel. Descentralizacin y Equidad en el Sistema de Salud Argentino. Nuevos Documentos Cedes. N39/2008
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Segn datos del Censo Nacional de Poblacin y Vivienda (2001) la poblacin sin cobertura explcita de salud representa el 48% de la poblacin total (contra el 36% en 1991). Son ms de 17.000.000 de personas que dependen del Sistema Pblico de Salud.
> falta de planificacin de los recursos humanos, expresada en la indefinicin de las necesidades de formacin de grado y especializacin de postgrado, y manifiesta en saturacin de oferta u ofertas innecesarias desde una perspectiva sanitaria; > falta de regulacin de tecnologas, tanto en lo referente a la oferta como al control de su calidad; > inequidades entre jurisdicciones y a su interior, por las diferencias en la asignacin de recursos; > baja capacidad de rectora, ya sea por debilidades institucionales para liderar el sector o por falta de informacin gerencial; > crisis del sector privado, por la fuerte dependencia del financiamiento de las obras sociales. El mercado no acto como ordenador y el Estado no asumi ese rol, con las previsibles consecuencias.
3.10. PRINCIPALES RASGOS Y PROBLEMAS DEL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA

as autoridades sanitarias de la Argentina, en las Bases del Plan Federal 2004 - 2007, identifican los principales ncleos problema, que resultan desafos imperiosos:
> cobertura desigual, con diferencias entre los subsectores sin existir un mnimo homogneo de coberturas obligatorias; > indefinicin del modelo prestacional, que an privilegia la especialidad por sobre la atencin primaria, a pesar de lo dicho en las polticas; > fragmentacin e ineficiencia en el uso de los recursos, producto de la divisin entre sectores, jurisdicciones y niveles y la deficiente articulacin de la red de servicios; > escasos recursos asignados a la prevencin, a pesar de su ventajosa relacin costo beneficio, en particular en polticas saludables; > desigualdad en el acceso, por las asimetras del nivel de ingresos, ubicacin geogrfica de los usuarios y condiciones socio culturales; > morbilidad y mortalidad evitable, apreciable en las diferencias de las tasas de morbi mortalidad materna e infantil por jurisdicciones, reducibles con acciones oportunas. > variabilidad en la calidad, en particular por deficiencias u obsolescencias en los recursos fsicos y tecnolgicos;
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MODULO 1 | PARTE 4 La Epidemiologa (15) como instrumento de la Salud Pblica para el conocimiento de los principales problemas de salud

Introducir nociones bsicas de epidemiologa. > Relacionar la epidemiologa con la Salud Pblica y Comunitaria. > Comprender los aportes que la epidemiologa puede brindar para mejorar los procesos de planificacin, ejecucin y evaluacin de los servicios de salud pblica.

> Definicin de Epidemiologa. > Diferentes concepciones de Epidemiologa a lo largo de la historia. > Tendencias actuales de la Epidemiologa. > Mtodos de investigacin. > Aportes de la bioestadstica a la Epidemiologa. > Aplicaciones de la Epidemiologa.
(15) Editado de Curso de Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud. OPS Banco Mundial. Ministerio de Salud de la Repblica Argentina
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MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 4. La Epidemiologa como instrumento de la Salud Pblica
4.4. DEFINICIN DE EPIDEMIOLOGA
l trmino Epidemiologa proviene del griego: epi significa arriba; demos, pueblo; logos, estudio o tratado. La Epidemiologa estudia los procesos de salud y enfermedad que afectan a la poblacin. Se interesa por conocer las caractersticas de los grupos afectados, cmo se distribuyen geogrficamente y en el tiempo los eventos de salud o enfermedad, con qu frecuencia se manifiestan y cules son las causas o factores asociados a su surgimiento. La salud y la enfermedad giran entorno a la poblacin. Importante: La Epidemiologa es el estudio que se efecta sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de salud y enfermedad. La nocin de la salud como un concepto positivo, significa algo ms que la mera ausencia de enfermedad. Salud, tal y como es definida por la Organizacin Mundial de la Salud, es el estado de bienestar fsico, psquico, y social, determinado por factores y/o marcadores (sexo, edad, nivel educacional, empleo, ingreso econmico, etc.) que se consideran determinantes del estado de salud o de enfermedad. Entonces, en ese entorno de salud y enfermedad que rodea a la poblacin, los factores que intervienen son tanto biolgicos, como sanitarios, psico sociales y ambientales. Para recordar: La funcin ms importante de la Epidemiologa es determinar la frecuencia y las tendencias de exposicin a factores o marcadores de riesgo que se asocian con dao o enfermedad. Cuando una persona estuvo en contacto con un factor de riesgo y se enferma, decimos que estuvo expuesta a un factor de riesgo. Algunos autores consideran que un grupo expuesto a un determinado factor constituye un grupo de riesgo o poblacin de riesgo. Sin embargo, otros consideran
que adems de considerar la exposicin al factor, se debe tener en cuenta tambin la susceptibilidad propia de cada individuo para el desarrollo de la enfermedad, por lo que prefieren definir a poblacin de riesgo como aquella que posee un riesgo mayor de presentar determinada enfermedad o evento, ya sea por una mayor susceptibilidad a la enfermedad o por la presencia de un determinado factor, o bien ambas condiciones. En el ejemplo de la exposicin al cigarrillo, el grupo de fumadores tiene un riesgo mayor de padecer cncer de pulmn que los no fumadores. Sin embargo, no todos los fumadores desarrollarn cncer de pulmn. Tres son los determinantes principales de los procesos de salud-enfermedad: > persona; > lugar; > tiempo. Sus atributos o caractersticas pueden ser factores o marcadores de riesgo que determinan la aparicin de un evento, enfermedad o estado de salud. Por eso, cada vez que enfrentamos un hecho de naturaleza desconocida nos preguntamos quin, dnde y cundo sucede el evento de salud o enfermedad. Importante: Conocer y comprender los eventos de salud o enfermedad que ocurren en cierta poblacin requiere describir y analizar el contexto en el que stos se producen. Ello permite analizar las causas de las enfermedades y actuar para su prevencin y control. 4.4.1. PROFUNDICEMOS LA RESPUESTA A LA PREGUNTA: QU ES LA EPIDEMIOLOGA? Clsicamente, la Epidemiologa se ocup del estudio de los factores que causan o estn asociados con la enfermedad, as como tambin del estudio de la prevalencia, incidencia y distribucin de las enfermedades que afectan a poblaciones humanas con el objetivo de determinar las formas de prevencin y control de estas enfermedades.
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MODULO 1 | SEDE FLACSO 4. La Epidemiologa como instrumento de la Salud Pblica
Una vez identificados los factores determinantes de la generacin y desarrollo de la enfermedad o de la conservacin del estado de salud, la Epidemiologa puede evaluar las necesidades de atencin y de recursos necesarios para satisfacer dichas necesidades y medir la eficacia de las medidas implementadas. Resulta evidente que la elaboracin de un conocimiento sistemtico de los procesos de salud y enfermedad que afectan a la poblacin requiere del aporte de diversas disciplinas (ecologa, sociologa, medicina, biologa, antropologa, etc.). El carcter interdisciplinario de la Epidemiologa est ligado a su intencin de construir un conocimiento de todo el entorno o contexto en el que se desenvuelven los problemas de salud (no slo de enfermedad) para poder comprenderlos y proporcionar servicios de salud ms eficaces, eficientes y equitativos a la poblacin de un determinado lugar.
Si bien el anlisis de las tendencias actuales de la Epidemiologa excede los objetivos planteados en este Programa, es importante reflexionar sobre las siguientes preguntas: Hacia dnde va la Epidemiologa? Qu determina esta tendencia? El nfasis inicial de la Epidemiologa estuvo en el estudio de las enfermedades infecciosas consideradas epidemias tales como el clera o la viruela, las cuales constituan un serio problema de salud de las poblaciones. A medida que se ha ido logrando mayor control sobre las epidemias y ha aumentado la expectativa de vida de las poblaciones, el inters se ha ido desplazando de las enfermedades infecciosas a las enfermedades crnicas, y se tiende a pasar de los estudios basados en la observacin, con escaso tratamiento estadstico de los datos, a estudios, en su mayora experimentales, con sofisticados modelos de anlisis estadsticos, como por ejemplo, los ensayos clnicos teraputicos. Asimismo, ha resurgido el inters por la Epidemiologa desde espacios relacionados con las polticas sanitarias y/o la administracin de la salud con la intencin de brindar servicios ms oportunos y eficaces. Pero, ms all de estos mltiples intereses, la tendencia siempre fue y ser descubrir las causas de la salud y la enfermedad para profundizar su comprensin con la esperanza de contribuir a mejorar el estado de salud de la poblacin.
4.5. LAS CONCEPCIONES DE LA EPIDEMIOLOGA A LO LARGO DE LA HISTORIA

omo ocurre con otras disciplinas, en distintos momentos histricos se construyeron distintas visiones y distintas prcticas en Epidemiologa. En otras palabras, cada poca refleja cul es el inters o la preocupacin principal de la Epidemiologa en ese momento.
La evolucin del inters dominante de la Epidemiologa a lo largo del tiempo:
Epidemiologa social y Etnoepidemiologa
Epidemias Procesos Infecciosos Procesos Crnicos
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Estos enfoques proponen una mirada que integra lo humano, lo sociocultural, lo ambiental Salud Comunitaria y las condicionantes histricas en las que se da el proceso de Servicios de Salud salud- enfermedad. Cuestionan algunos de los principios de la epidemiologa clsica, especialmente el referido a la Triloga: Caso, Lugar y Tiempo sobre los fenmenos de salud-enfermedad porque consideran que este tro obedece a la intencin de Medicina Preventiva
por ejemplo, de ubicar (10) / estabilizar (congelar) y aislar(11) / descontextualizar (focalizar) el continuum espacio temporal (histrico) en el que ocurre la enfermedad. Por el contrario, las ideas de poblacin de riesgo y de factor de riesgo con las que trabajan la Epidemiologa Social y la Etnoepidemiologa tienen como eje la experiencia humana.
inferencias acerca de una asociacin o relacin causal entre variables. Los estudios analticos observacionales analizan la relacin existente entre la ocurrencia de una enfermedad y la exposicin a determinados factores de proteccin o de riesgo en diferentes grupos (por ejemplo, un grupo que no est expuesto al factor en cuestin y un grupo de estudio que s lo est). C. EPIDEMIOLOGA ANALTICA EXPERIMENTAL Este mtodo tambin examina hiptesis pero de un modo ms estricto an. Es analtica porque tambin utiliza grupos de comparacin pero, en este caso, el investigador no slo observa y analiza los datos sino que interviene activamente en el manejo y control del evento para especificar las condiciones del estudio, seleccionar los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el seguimiento, etc. En cierto sentido, el investigador controla el proceso de la investigacin e introduce modificaciones necesarias para su realizacin. Importante: Recordar que intentar conocer una causa de un evento de salud o enfermedad no es lo mismo que entenderla. Podemos conocer las causas a travs de los mtodos antes descriptos, pero si no entendemos el contexto social y cultural en el que aparecen y la importancia de los fenmenos locales, nuestro conocimiento ser insuciente. La Epidemiologa permite abordar una problemtica cuantificando y calificando en leve, moderado o grave los problemas de la salud. La Epidemiologa no slo busca conocer las causas sino que fundamentalmente intenta comprenderlas. En este sentido, es importante sealar: > A travs de investigaciones epidemiolgicas (mtodo analtico observacional y analtico experimental) se llega a las causas.
4.6. LOS MTODOS DE INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA

ara conocer las causas o mecanismos causales de cada evento la Epidemiologa utiliza tres mtodos:
A.EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA Su funcin es describir cmo se distribuye una enfermedad o evento en cierta poblacin, en determinado lugar y durante un perodo de tiempo especfico; cul es su referencia y cules son los determinantes o factores asociados. La epidemiologa descriptiva considera: > qu poblacin o subgrupos desarrollan la enfermedad o lo hacen con ms frecuencia; > cmo la frecuencia de la enfermedad vara a lo largo del tiempo y/o en poblaciones con diferentes caractersticas; > en qu localizacin geogrfica es ms o menos frecuente dicha enfermedad. Importante: A partir de la descripcin de la distribucin de estos eventos se podr arriesgar una explicacin o hiptesis que d cuenta de las causas que producen el evento o la enfermedad. B. EPIDEMIOLOGA ANALTICA OBSERVACIONAL Una vez formulada la o las hiptesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazarlas con el uso de diferentes tcnicas estadsticas que permiten hacer
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> A travs de la contextualizacin (conocimiento del contexto social e histrico, la ideologa y las polticas que inciden en la generacin de eventos de salud y enfermedad) que permite el carcter interdisciplinario de la Epidemiologa se llega a la comprensin.
Importante: La relacin entre la Epidemiologa y la Bioestadstica para la investigacin en Ciencias de la Salud es necesaria y tiene como resultado un benecio mutuo.
4.8. APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA 4.7. APORTES DE LA BIOESTADSTICA A LA EPIDEMIOLOGA

a Epidemiologa, ms all de sus aportes de investigacin, es una disciplina que tiene aplicaciones muy significativas para la prevencin de los daos a la salud de la poblacin y para la planificacin, ejecucin y evaluacin de los servicios de salud.
l describir la ocurrencia de una determinada enfermedad en una poblacin en particular y mediante la cuantificacin de las observaciones que realizamos, podemos extraer conclusiones acerca del fenmeno observado. Pero cuando queremos comparar nuestros resultados con las observaciones acerca de la misma enfermedad en otras poblaciones, o bien en la misma poblacin en diferentes momentos de tiempo, entonces comenzamos a necesitar de la Bioestadstica como herramienta fundamental de la Epidemiologa para la cuantificacin de los fenmenos de salud-enfermedad en la poblacin. La Bioestadstica nos permite expresar numricamente las observaciones realizadas. La Estadstica descriptiva permite clasificar, organizar y resumir los datos que obtenemos para lograr un resumen completo y una visin general del fenmeno que estamos investigando. La Estadstica inferencial da la posibilidad de que, a partir del estudio de slo un subgrupo de la poblacin (muestra), se pueda estimar o inferir lo que ocurre en la totalidad de la poblacin. Asimismo, permite determinar si la presencia de un evento en particular fue simplemente mera casualidad. Cuando se estudia el proceso de salud y enfermedad, la Estadstica inferencial permite conocer lo que ocurre en toda una poblacin a partir del estudio de una muestra logrando una visin integradora de lo que se desea investigar.
Sus estudios permiten: > identificar grupos humanos que requieran ser atendidos prioritariamente y relevar sus necesidades y tendencias en la utilizacin de los servicios de salud para tomar medidas correctivas; > estimar la situacin de salud de la poblacin y sus tendencias a travs de tasas de morbi-mortalidad segn sexo, edad, rea geogrfica y caractersticas socioeconmicas (persona, lugar y tiempo); > analizar los niveles y las tendencias de exposicin de las poblacin a los factores biolgicos sociales, econmicos, culturales, polticos y ambientales; > facilitar la planificacin y programacin de acciones de salud; > medir el impacto de los servicios de salud y de las intervenciones, as como la eficacia de las decisiones adoptadas; > identificar opciones tecnolgicas efectivas y seguras que se adapten a la realidad de nuestro pas. 4.8.1. A MODO DE SNTESIS La Epidemiologa permite identificar necesidades y/o problemas relevantes en Salud; identificar las causas de un nuevo sndrome; medir los riesgos asociados
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con exposiciones peligrosas; determinar la efectividad de una medida de prevencin o un tratamiento; identificar las necesidades y las tendencias en la utilizacin de los servicios de salud; evaluar el impacto de los servicios de salud y otras actividades en el individuo, el medio ambiente y las condiciones de vida; y aportar metodologa que permita obtener informacin confiable y vlida. La Epidemiologa por su perspectiva de trabajo colabora con otras ciencias y reas de Salud.
do por Misiones, Formosa, Corrientes y Chaco); NOA noroeste argentino- (con las provincias de Salta, Jujuy, Tucumn, Santiago del Estero y Catamarca) y Sur (contiene las provincias de La Pampa, Neuqun, Ro Negro, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego). Los sucesos informados se dividen, segn su gravedad, en dos grandes grupos de indicadores: (a) los indicadores de enfermedad o morbilidad, y (b) los indicadores de mortalidad . Por otro lado, los eventos informados se dividen en enfermedades de notificacin obligatoria, regidos por la Ley nacional N 15.465, y las patologas no notificables. Finalmente, corresponde aclarar que el ASIS incluye otras variables, adems de la morbilidad y la mortalidad, que tambin forman parte del proceso salud-enfermedad, como por ejemplo: anlisis sociodemogrfico (demografa, desempleo y cobertura en salud, pobreza e indigencia, desigualdad en mortalidad infantil y desigualdad en mortalidad materna), servicios y programas de salud y definicin de prioridades.
4.9. PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA POBLACIN ARGENTINA: UNA REVISIN EPIDEMIOLGICA.

a deteccin de los principales problemas de salud se realiza a travs de la articulacin de todos los efectores de salud de los tres subsectores (pblico, privado y seguridad social) por medio del Ministerio de Salud nacional.
La recopilacin de los datos, as como su consolidacin, anlisis, interpretacin y presentacin, se lleva a cabo a travs del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) y del Sistema de Vigilancia por Laboratorio (SIVILA). La informacin que surge de ambos sistemas se unifica en el denominado Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS) que es una fotografa de los problemas de salud que afectan al pas. El ASIS es elaborado en el marco de una Sala de Situacin de Salud, en el Departamento de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin. Para facilitar el anlisis y la interpretacin de la informacin, se resumen los datos de acuerdo con las cinco regiones geogrficas en las que est dividida la Argentina: Centro (incluye a las provincias de Buenos Aires, Santa Fe, Crdoba, Entre Ros y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires); Cuyo (integrada por las provincias de Mendoza, San Juan, San Luis y La Rioja); NEA noreste argentino- (conforma-
EJERCICIOS DE APRENDIZAJE
Trabajar en la caracterizacin de los principales problemas de salud en la Argentina, a partir de la informacin contenida en las tablas de los Anexos sobre la vigilancia epidemiolgica de morbilidad y mortalidad en la Argentina y el Conjunto de Indicadores Bsicos de Salud provistos por la Organizacin Panamericana de la Salud (ver folleto adjunto en la contratapa de este manual).
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MODULO 1 | PARTE 5 Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP)

>Conocer las llamadas Funciones Esenciales de la Salud Pblica y sus fundamentos. > Visualizar el desarrollo de polticas para atender a las FESP. > Analizar casos en Argentina.

> Definicin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica. Motivos para la aparicin de las FESP. > Las FESP en Argentina. Cooperacin tcnica de OPS. > Funciones esenciales en la Argentina: ejemplificacin. > Identificacin del estado de situacin de las FESP. Instrumento de desempeo. > Trabajo sobre caso Taller para determinar el estado de situacin de las FESP en la Provincia de Entre Ros.
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MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 5. Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP)
Si los adelantos cientcos y tecnolgicos no llegan a los ms desposedos, no son adelantos Dr. Ramn Carrillo.
5.4. FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PBLICA: CONCEPTUALIZACIN (16)

as Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la salud pblica: mejorar la salud de las poblaciones.
damental mejorar la prctica de la salud pblica y los instrumentos para valorar su estado y las reas en las que deba ser fortalecida. Como antecedente a este desafo se puede mencionar El estudio Delphi de la OMS sobre FESP de 1997. A partir de este estudio la OMS recomend impulsar el desarrollo conceptual de las FESP por su utilidad para implementar la renovacin de la poltica de salud para todos en el ao 2000. As, se decidi realizar un estudio internacional con la tcnica Delphi, dirigido a redefinir el concepto de FESP y a obtener un consenso internacional sobre las caractersticas centrales de estas funciones. Otro antecedente fue el Programa Nacional de Desempeo y Estndares de la Salud Pblica (NPHPSP) de los EUA que present un informe en 1998. En Amrica, la OPS, por medio de la Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas propuso instalar la preocupacin por el desempeo de los sistemas de salud en los pases de la regin. El alcance de la iniciativa puede resumirse de la siguiente manera: > Promover un concepto comn de la Salud Pblica y de sus funciones esenciales en las Amricas. > Crear un marco para la medicin del desempeo de las FESP aplicable a todos los pases americanos. > Apoyar la evaluacin de la prctica de la Salud Pblica en cada pas, basndose en la medicin del desempeo de las FESP.
(16) Adaptado de http://www. paho.org/Spanish/DPM/SHD/ HP/FESP.htm) y de Revista Panamericana Salud Publica/ Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000
Las FESP se basan en un concepto que entiende la Salud Pblica como la accin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de las personas. Esta definicin supone no slo las intervenciones poblacionales o comunitarias sino tambin la responsabilidad de asegurar el acceso a la atencin de salud y su calidad. Desde esta perspectiva no se hace referencia a la Salud Pblica como una disciplina acadmica, sino como una prctica social de naturaleza interdisciplinaria.
5.5.MOTIVOS PARA LA APARICIN DE LAS FESP
urante los aos 1980 y 1990 en Amrica Latina se realizaron reformas del sector de la Salud. Estas reformas estuvieron influenciadas por un contexto global en el que dominaba la ideologa neoliberal y se promova el predominio del mercado como principal fuerza impulsora del desarrollo. A partir de los aos 2000 los gobiernos se enfrentaron con el desafo de fortalecer la funcin rectora de las autoridades sanitarias. En este sentido fue importante dar cumplimiento a las Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP) que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local. Para ello se consider fun-
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MODULO 1 | SEDE FLACSO 5. Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP)
> Proponer un plan continental de accin para fortalecer la infraestructura y mejorar la prctica de la Salud Pblica, basado en los hallazgos de la medicin del desempeo de las FESP. > Publicar informacin sobre el estado de la Salud Pblica en las Amricas hacia el ao 2001. Se propuso realizar un libro en el que se reunieran los diferentes resultados del proyecto y se ofreciera un panorama del grado de cumplimiento de las FESP en las Amricas. La OPS defini entonces once (11) FESP y desarroll un instrumento para medir su desempeo. De este modos los pases pueden realizar una auto-evaluacin de sus capacidades para ejercer la Salud Pblica. Los Ministerios o Secretaras de Salud pueden a travs de este instrumento identificar, no slo los factores crticos que deben tenerse en cuenta para desarrollar planes o estrategias de fortalecimiento de la infraestructura institucional de la Salud Pblica, sino tambin los mecanismos de gestin y recursos materiales necesarios para que la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN), en sus diferentes niveles de intervencin, pueda ejercer de manera ptima las funciones que le competen.
5.6. FESP
5.7. COOPERACIN TCNICA DE OPS EN ARGENTINA CON RELACIN A FESP

a Argentina realiz en noviembre de 2001 la primera medicin nacional del desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica.
En 2004 se realiz la medicin en Tucumn. El proceso estuvo acompaado por capacitacin de OPS, inversin provincial y nacional en la Red de Servicios de Salud y reestructuracin administrativa y funcional del Sistema Provincial de Salud.
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Actualmente se est formulando el segundo Proyecto de Cooperacin Tcnica.
En 2005 los Ministros de Salud de La Rioja y Catamarca participaron en el Primer Curso Regional sobre FESP realizado por OPS. En 2006 se realiz la medicin de las FESP en la Provincia de Buenos Aires; a partir de sus resultados se defini la Agenda de Salud Provincial 2006-2007. En 2006 se efectu la medicin del desempeo de las FESP en La Rioja y en La Plata. En 2007 OPS apoy la primera medicin del desempeo de las FESP en Entre Ros. Las nuevas autoridades de la provincia, liderada por el Gobernador utilizaron esta evaluacin, junto a otros elementos diagnsticos, para definir el Plan Estratgico de Salud Provincial para 2008-2011. En julio de 2008 se firm el convenio CT Ministerio de Salud/OPS .
orientado a fortalecer las capacidades institucionales de las autoridades sanitarias, nacionales y provinciales, para ejercer las responsabilidades del Estado respecto a la promocin y proteccin de la salud de la poblacin mediante la medicin y el desarrollo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica que son de su competencia. El Proyecto se financia desde el 2007 con fondos nacionales y a travs de un prstamo del Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento (BIRF) por un total de U$S 220 millones que se aplican en todo el territorio nacional.
5.9. PROGRAMAS PRIORIZADOS

os programas priorizados se definieron en el marco del FESP para fortalecer la capacidad del sistema de salud en la ejecucin de sus acciones, con el objetivo de prevenir y reducir la morbimortalidad asociada a enfermedades colectivas y enfermedades vectoriales.
5.8. LAS FESP EN EL MINISTERIO DE SALUD DE LA ARGENTINA

Fuente: http://www.msal.gov.ar/fesp/ l Proyecto Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) es una herramienta de fortalecimiento institucional en reas estratgicas de gestin del Ministerio de Salud de la Nacin y de las Provincias. Con el reconocimiento internacional de expertos en salud pblica, este Proyecto tiene el propsito de mejorar la salud de la poblacin con una mirada integral dirigida a aumentar las capacidades de los sistemas de salud, la prevencin y promocin de la salud, la participacin comunitaria y la inclusin social.
> Programa Ampliado de Inmunizaciones > Programa Nacional de Tuberculosis > Programa Nacional de Lucha contra el Retrovirus del Humano, SIDA y ETS > Programa Federal de Chagas. Enfermedades Vectoriales: Dengue (EEA), Leishmaniasis > Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable > Enfermedades No transmisibles (enfermedades cardiovasculares, enfermedades del ambiente y control de factores de riesgo: control de tabaco, alimentos saludables, actividad fsica, accidentes de trnsito y lesiones externas, entre otras) > Plan Nacional de Sangre
Entre las actividades que el Proyecto FESP lleva a cabo para la reduccin de los factores de riesgo de la poblacin se encuentran la formacin de personal, el desarrollo de sistemas de informacin, la formulacin de polticas de salud pblica e investigacin y, la financiacin en base a resultados de desempeo. En el marco de los Objetivos del Milenio, acordados por la Organizacin de Naciones Unidas ONU, y a los que la Nacin Argentina adhiere, el proyecto FESP est
> Enfermedades transmisibles > Emergencias y desastres
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> Sanidad de Fronteras > Evaluacin actualizada de la situacin y tendencias de salud del pas y de sus determinantes, con especial nfasis en la identificacin de desigualdades en los riesgos, en los daos y en el acceso a los servicios. > Identificacin de las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la evaluacin de los riesgos de salud y la demanda de servicios de salud. > Manejo de las estadsticas vitales y la situacin especfica de grupos de especial inters o mayor riesgo. > ANMAT / INAME
FESP 1 EJEMPLO: INSTITUTO DE EPIDEMIOLOGA DE LA ADMINISTRACIN NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD "DR. CARLOS G. MALBRN" (ANLIS) ORGANISMO DESCENTRALIZADO DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIN ARGENTINA
Integrado por equipos de profesionales, tcnicos y administrativos capacitados para desarrollar Investigacin, Vigilancia, Normalizacin, Asesoramiento y Enseanza especializada en Epidemiologa.
OBJETIVO GENERAL
El objetivo general es ofrecer orientacin tcnica permanente a quienes tienen la responsabilidad de decidir sobre la ejecucin de acciones de prevencin y control, facilitando, a tal efecto, la informacin actualizada sobre la ocurrencia de las enfermedades, los factores condicionantes y las poblaciones definidas de riesgo.
OBJETIVOS ESPECFICOS
> Actualizar de forma permanente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades en un pas regin, localidad o rea. > Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la poblacin a las enfermedades bajo Vigilancia. > Plantear la necesidad de implementar medidas de control adecuadas a cada nivel de resolucin y evaluar su impacto. > Apoyar la planificacin y prestacin de los servicios de salud. > Determinar la necesidad de investigacin en salud.
5.10. LAS FESP EN LA ARGENTINA: SU DESARROLLO Y APLICACIN

5.10.1 FESP 1: MONITOREO Y ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DE LA POBLACIN Componentes que integran la funcin: > Evaluacin actualizada de la situacin y tendencias de salud del pas y de sus determinantes, con especial nfasis en la identificacin de desigualdades en los riesgos, en los daos y en el acceso a los servicios. > Identificacin de las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la evaluacin de los riesgos de salud y la demanda de servicios de salud. > Manejo de las estadsticas vitales y la situacin especfica de grupos de especial inters o mayor riesgo. > Generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los servicios de salud.
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USOS DE LA VIGILANCIA
> Cuantificar y calificar los problemas de salud. > Determinar la frecuencia y la tendencia de eventos no deseados: morbilidad, mortalidad y discapacidad. > Conocer la historia natural de enfermedades y problemas de salud. > Cuantificar y calificar los factores de riesgo. > Identificar eventos desfavorables (das de internacin, prctica invasiva, edad, etc.) > Determinar prioridades en Salud Pblica. > Determinar grupos de riesgo (distribucin geogrfica, socioeconmica, por edades, segn estilos de vida, etc.), focos de intervencin, focos de intervencin intensificada. > Establecer polticas y programas de prevencin y control. > Definir metas para los programas. > Evaluar los programas de prevencin y control. > Seguridad de las intervenciones (efectos adversos, frmaco vigilancia), el cumplimiento de las acciones, la eficacia de las intervenciones (resistencia bacteriana, eficacia de las vacunas, etc.), el impacto de las intervenciones (cumplimiento de metas y resultados sobre la morbimortalidad) > Determinar cambios de la frecuencia esperada de eventos. > Deteccin de brotes epidmicos (control de brotes) > Detectar cambios en los patrones de eventos conocidos o de nuevos eventos.
CAMBIOS EN AGENTES INFECCIOSOS

> Deteccin de nuevos problemas de salud, (HIV, SPH por Hantavirus, etc.) Generar hiptesis para la realizacin de investigaciones especiales > Evaluar los Servicios de Salud > Proveer de informacin base a investigaciones especiales, (casos para casos y controles, etc.)
> Identificacin de recursos extrasectoriales que contribuyen a la promocin de la salud y al mejoramiento.
5.10.2. FESP 3: PROMOCIN DE LA SALUD Componentes que integran la funcin: > Acciones de promocin de la salud en la comunidad y desarrollo de programas para reducir riesgos y daos a la salud que cuenten con una activa participacin ciudadana. > Fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer ms eficaces las acciones de promocin de la salud, especialmente las dirigidas al mbito de la educacin formal de jvenes y nios. > Empoderamiento de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido a cambiar los hbitos de la comunidad y a exigir a las autoridades responsables la mejora de las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una "cultura de la salud". > Implementacin de acciones dirigidas a que la ciudadana conozca sus derechos en salud. > Colaboracin activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otro espacio de organizacin social relevante para proporcionar informacin sobre salud.
FESP 3 EJEMPLO: MOVIMIENTO DE MUNICIPIOS Y COMUNIDADES SALUDABLES IMPULSADO POR EL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIN Y LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
El objetivo del Movimiento consiste en fortalecer la ejecucin de actividades de promocin de la salud en el nivel local, colocando a la Promocin de la Salud como el basamento conceptual y estratgico del programa poltico. Para ello, requiere promover el compromiso de las autoridades del gobierno y la participacin activa de la comunidad, fomentar el dilogo, compartir el conocimiento y las experiencias, estimular la colaboracin entre los municipios a fin de mejorar las condiciones sociales y sanitarias en los espacios donde viven las personas, abogando por la formulacin de una poltica pblica saludable, el mantenimiento de ambientes sanos y la promocin de estilos de vida saludables. Cada proyecto de comunidad saludable es autnomo y construido a partir de las caractersticas propias de cada municipio.
QU SE ENTIENDE POR MUNICIPIOS Y COMUNIDADES SALUDABLES?

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables se concibe como un proceso de permanente construccin para promover la salud y controlar sus determinantes. Se destaca que el calificativo de saludable se entiende como una meta o desafo ms que como un estado ya alcanzado. Los elementos esenciales, transversales a la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables, son: > Participacin comunitaria > Accin Intersectorial > Compromiso con polticas pblicas saludables > Gestin y movilizacin de recursos > Formacin y fortalecimiento de equipos tcnicos > Sustentabilidad
5.10.3. FESP 6: REGULACIN Y FISCALIZACIN EN SALUD PBLICA Componentes que integran la funcin: > Desarrollo y fiscalizacin del cumplimiento de los cdigos sanitarios y/o las normas dirigidas al control de los riesgos de salud derivados de la calidad del ambiente; acreditacin y control de la calidad de los servicios mdicos; certificacin de calidad de nuevos frmacos y sustancias biolgicas para uso mdico, equipos, otras tecnologas y cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos a proteger la salud pblica. > Generacin de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud, as como a promover ambientes saludables. > Proteccin de los consumidores en sus relaciones con los servicios de salud. > Ejecucin de todas estas actividades de regulacin de forma oportuna, correcta, coherente y completa.
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FESP 6 EJEMPLO: LA ADMINISTRACIN NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGA MDICA (ANMAT)

Es un organismo descentralizado de la Administracin Pblica Nacional, creado mediante decreto 1490/92. Colabora en la proteccin de la salud humana, asegurando la calidad de productos de su competencia: medicamentos, alimentos, productos de uso domstico, mdico y de diagnstico. Tiene jurisdiccin en todo el territorio nacional. Nace en noviembre de 1992. Desde entonces, un cuerpo de profesionales y tcnicos trabajan con tecnologa moderna para cumplir eficazmente con los procesos de autorizacin, registro, normatizacin, vigilancia y fiscalizacin de los productos que se utilizan en medicina, alimentacin y cosmtica humana. Depende tcnica y cientficamente de las normas y directivas que le imparte la Secretaria de Polticas, Regulacin e Institutos del Ministerio de Salud, con un rgimen de autarqua econmica y financiera. En este marco, la ANMAT tiene como objetivo principal: garantizar que los medicamentos, alimentos y dispositivos mdicos a disposicin de la poblacin, posean eficacia (cumplimiento del objetivo teraputico, nutricional o diagnstico) seguridad (alto coeficiente beneficio/riesgo) y calidad (respondan a las necesidades y expectativas de la ciudadana).
Dentro de la estructura de ANMAT, el Departamento de Farmacovigilancia depende de la Direccin de Evaluacin de Medicamentos (DEM) y funciona como Efector Central del Sistema Nacional de Farmacovigilancia. Su objetivo es la deteccin, evaluacin, comprensin y prevencin de efectos adversos y otros problemas relacionados con los medicamentos. (UMCWHO, 2000).
2. Tecnovigilancia
Se entiende por tecnovigilancia al conjunto de mtodos y observaciones que permiten investigar eventos e incidentes adversos previos o posteriores a la utilizacin de un producto mdico. Dichos efectos adversos pueden causar dao al paciente, al operador o al medio ambiente que lo circunda. La gama de productos controladores es muy diversa e incluye: jeringas, catteres, instrumental de ciruga, equipos de anestesia, stents, dispositivos intrauterinos, implantes traumatolgicos, aparatos de rayos X, defribriladores, prtesis y dispositivos utilizados en laboratorios hospitalarios entre otros. Cuando el mal funcionamiento de un equipo es detectado y produce daos de manera directa o indirecta, debe efectuarse, en primer lugar, el reclamo ante la empresa fabricante o importadora, seguido de la notificacin correspondiente al Sistema Nacional de Tecnovigilancia de la ANMAT para que tome las medidas necesarias.
3. Vigilancia Alimentaria
Sistema Nacional de Vigilancia Alimentaria El INAL realiza tareas de vigilancia de los productos de su competencia y da respuesta a las inquietudes y reclamos recibidos, elabora recomendaciones y emite alertas sanitarios ante situaciones de riesgo motivadas por productos o procedimientos potencialmente peligrosos. Sobre la base de esa informacin, realiza acciones tendientes a: a) Identificar en forma temprana los alimentos que no cumplen con los requisitos del Cdigo Alimentario Argentino. b) Retirar del mercado los productos contaminados. c) Corregir las malas prcticas de elaboracin utilizadas en los establecimientos y en los hogares. d) Realizar acciones tendientes a la prevencin y el control de las Enfermedades de Transmisin Alimentaria (ETA). e) Evaluar la efectividad de programas y normas alimentarias.
SISTEMAS DE VIGILANCIA Fuente:http://www.anmat.gov.ar/vigilancia.asp

Se entiende por Sistemas de Vigilancia al conjunto de mtodos, observaciones y disciplinas que permiten, durante la etapa de comercializacin de los productos, detectar reacciones adversas y efectos indeseables imprevistos. Existen tres subsistemas:
1. Farmacovigilancia
Mediante la resolucin 706/93 del ex ministerio de Salud y Accin Social, se cre el Sistema Nacional de Farmacovigilancia (SNFVG), un mecanismo oficial que basa su labor en la notificacin espontnea, voluntaria y confidencial de sospechas de reacciones adversas por parte de los profesionales de la salud.
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5.10.4. FESP 7: EVALUACIN Y PROMOCIN DEL ACCESO EQUITATIVO DE LA POBLACIN A LOS SERVICIOS DE SALUD NECESARIOS Componentes que integran la funcin: > Promocin de la equidad en el acceso a la atencin de salud, que incluye la evaluacin y la promocin del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. > Evaluacin y promocin del acceso a los servicios de salud necesarios a travs de proveedores pblicos o privados, adoptando un enfoque multisectorial que permita trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en la utilizacin de los servicios. > Desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las intervenciones de salud pblica. > Facilitacin de la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir el financiamiento de esta atencin) y a los servicios de educacin para la salud, promocin de la salud y prevencin de enfermedades. >Estrecha colaboracin con agencias gubernamentales y no gubernamentales para promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
FESP 7 EJEMPLO: PROGRAMA REMEDIAR

Remediar es un programa de provisin gratuita de medicamentos esenciales de uso ambulatorio para el Primer Nivel de Atencin de la Salud. Surge como respuesta a la emergencia sanitaria, con el objetivo de garantizar el acceso de la poblacin social y econmicamente vulnerable a medicamentos apropiados para atender la mayora de los motivos de consulta. Al mismo tiempo, en tanto la crisis constituye una oportunidad para el cambio, el Programa se propone impulsar reformas duraderas en el Sistema Pblico de Salud, al priorizar la estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS). El Plan Federal de Salud expresa el consenso alcanzado entre Nacin y las Provincias para un modelo sanitario integrado, y define a la estrategia de Atencin Primaria como organizador del sistema. En consecuencia, resulta necesario el desarrollo de instrumentos que incrementen la equidad en el acceso y el financiamiento de la salud, e implementen mecanismos que permitan una fuerte participacin comunitaria en todos sus niveles. Remediar se constituye como herramienta central para llevar adelante el Plan Federal de Salud; principalmente, por haber alcanzado resultados exitosos en el logro de los objetivos propuestos: garantizar el acceso de medicamentos esenciales a la poblacin de mayor vulnerabilidad, universalizar la cobertura y disminuir la inequidad en salud, fortalecer la estrategia de Atencin Primaria de la Salud al incrementar la capacidad resolutiva y asistencial de los sistemas pblicos provinciales, financiar en forma centralizada un insumo crtico y de alto impacto redistributivo, y promover el uso racional de medicamentos. Remediar se integra completamente a la Poltica Nacional de Medicamentos en los aspectos referidos a la promocin del acceso, el uso del nombre genrico y la promocin del uso racional de medicamentos. Para alcanzar sus objetivos, implementa un modelo de gestin de poltica pblica basado en el flujo de informacin entre el nivel ejecutor (los Centros de Atencin Primaria de la Salud - CAPS), el nivel intermedio (las jurisdicciones provinciales y municipales) y el nivel central. Este flujo est integrado en un complejo sistema de informacin que articula actores (Ministerio, operador logstico, personal del CAPS) y procesos clave (provisin, indicacin, prescripcin, almacenamiento), diseado con el objetivo de tomar decisiones de gestin de mediano y corto plazo y de sustentar las decisiones polticas de largo alcance. Por otra parte, Remediar se apoya en un modelo innovador que conjuga las ventajas comparativas de la gestin y planificacin centralizada, con una estrategia de implementacin altamente descentralizada en su operatoria. De esta forma, el Programa resulta ms eficiente, al tiempo que es bien recibido por sus efectores y beneficiarios. El xito de Remediar se basa en el contacto regular, directo y fluido con quienes se encuentran ms cercanos a la poblacin y en el vnculo permanente e institucionalizado con las autoridades subnacionales, pues tanto uno como el otro le permiten garantizar la relacin con el entorno, aprender, adaptarse y corregir su rumbo constantemente.
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5.10. 5. FESP 10: INVESTIGACIN, DESARROLLO E IMPLEMENTACIN DE SOLUCIONES INNOVADORAS EN SALUD PBLICA Componentes que integran la funcin: > Innovacin constante, que va desde los esfuerzos de investigacin aplicada para impulsar cambios en las prcticas de Salud Pblica hasta los esfuerzos de investigacin cientfica formal. > Desarrollo de investigacin propia de las autoridades sanitarias en sus diferentes niveles. > Establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones acadmicas para realizar oportunamente estudios que apoyen la toma de decisiones de las autoridades sanitarias nacionales en todos sus niveles y en lo ms amplio de su campo de accin.
PROPSITO > Promover, fortalecer, desarrollar, y orientar la investigacin en salud, siendo de su competencia la coordinacin, evaluacin y financiamiento de la misma. > Promover la rectora del Ministerio de Salud de la Nacin en el desarrollo y fortalecimiento de un sistema Nacional de Investigacin en Salud clnica y sanitaria, concebido como un proceso de produccin del conocimiento, en relacin a las condiciones de salud y a las respuestas sociales que se implementan para mejorarlas OBJETIVOS > Definir reas prioritarias de investigacin en salud. > Promover la realizacin de investigaciones sobre los problemas de salud prioritarios en la Repblica Argentina. > Promover el uso de la evidencia en el diseo y reorientacin de polticas de salud y en la toma de decisiones polticas, clnicas y sanitarias. > Mejorar el acceso a la informacin cientfica.
FESP 10 EJEMPLO: SISTEMA NACIONAL DE INVESTIGACIN PARA LA SALUD

Los sistemas nacionales de investigacin para la salud estn constituidos por los individuos e instituciones que rigen, administran, coordinan, requieren, crean, comunican o usan los datos resultantes de la investigacin para promover, restablecer, mejorar o mantener el estado de salud y desarrollo de una poblacin.
ANTECEDENTES
La Comisin Nacional de Programas de Investigaciones Sanitarias (CONAPRIS) fue creada en marzo de 2002 por la Resolucin Ministerial N 170/02 en el mbito de la Subsecretara de Relaciones Sanitarias e Investigacin en Salud. En 2006, por Resolucin N 1137/06 cambi de nombre: Comisin Nacional Salud Investiga. En Diciembre 2008, por Resolucin N 1522/08 se cambi el nombre por el de Comisin Nacional de Salud Ciencia y Tecnologa.
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> Aumentar la produccin de investigaciones en salud. > Promover la construccin de alianzas estratgicas con actores clave del campo de la Salud Pblica. > Mejorar la gestin de la poltica de investigacin en salud del Ministerio de Salud de la Nacin. > Fortalecer la evaluacin de tecnologas en salud de manera de generar informacin basada en evidencia que contribuya a la toma de decisiones basadas del Ministerio de Salud. FUNCIONES > Promover el desarrollo de polticas y programas que incentiven a nuevos investigadores a travs de becas especficas y de apoyo tcnico para el diseo, desarrollo y publicacin de sus resultados. > Impulsar el desarrollo de estudios colaborativos multicntricos sobre las reas prioritarias, aprobadas por Resolucin del Ministerio de Salud de la Nacin. > Asesorar en investigacin, capacitacin y transferencia de conocimiento a gestores de los niveles nacional y provincial. > Promover el intercambio y la cooperacin en materia de investigacin en salud, con Organismos Gubernamentales Universidades, Centros de investigacin, ONGs, y hospitales del mbito nacional, provincial y Municipal. > Asesorar en temas de investigacin en salud a los programas de capacitacin del Ministerio de Salud de la Nacin. > Promover la traduccin y difusin de conocimientos provenientes de la investigacin cientfica, y su uso en el diseo de polticas sanitarias y en la toma de decisiones por parte de los distintos actores polticos y sociales.
ESTRATEGIAS GENERALES DE LA INVESTIGACIN EN SALUD > Contribuir a resolver los problemas de salud en la Atencin Primaria de la Salud. > Contribuir a resolver los problemas de salud en las Redes de Atencin de complejidad creciente. > Contribuir a establecer mecanismos adecuados para promover una participacin social amplia en aspectos de planificacin, gestin y control. > Contribuir en la Promocin de la Salud, a travs de la incidencia sobre determinantes, polticas pblicas saludables, comunicacin social intercultural y educacin popular. > Contribuir en la formacin y desarrollo de las/os trabajadores de salud, en especial en las reas criticas, tanto en las diferentes disciplinas como en los distintos niveles. > Contribuir en la produccin pblica de medicamentos, vacunas, y productos mdicos, para garantizar el carcter de bien pblico de los mismos. > Contribuir en la planificacin del financiamiento en salud bajo el principio de gratuidad en los lugares de atencin. DENTRO DE LOS PROBLEMAS COMUNES A TODA LA REGIN SE IDENTIFICAN: > Las migraciones humanas que contribuyen a crear nuevas zonas endmicas para enfermedades que no existan anteriormente, enfermedades cuya transmisin puede realizarse por transfusin de sangre o transplante de tejidos, a habitantes de zonas no endmicas. > La ausencia de organizaciones sanitarias binacionales con capacidad de investigacin y/o coordinacin con Centros de mayor complejidad, en las zonas de frontera.
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> Los desafos que generan de las enfermedades emergentes y reemergentes. > La necesidad de planificacin de investigaciones multicntricas entre pases de la regin, sobre enfermedades desatendidas: chagas, leishmaniasis, paludismo, tuberculosis, otras. > Las dificultades para obtener los insumos necesarios y comprarlos en conjunto. > La dificultad para acceder a literatura cientfica de manera universal.
EJERCICIO DE APRENDIZAJE:
Establecer tres grupos de trabajo. Cada grupo debe: - seleccionar una de las siguientes consignas; - preparar su presentacin; - realizar una exposicin grupal breve (10 minutos) para presentar las conclusiones; - presentar las referencias bibliogrficas y las fuentes utilizadas.
GRUPO A:
Considerar los tres subsectores que conforman el Sistema de Salud de la Argentina y establecer comparacin con el Sistema de Salud de los Estados Unidos. Tomar como referencia el formato metodolgico del apartado estudios comparativo Anexo II. Seleccionar 5 dimensiones y buscar la informacin para la comparacin.
GRUPO B:
Enunciar 5 problemas principales de Salud de la Argentina y compararlos con 5 problemas que el grupo considere principales en USA. Tomar como referencia el formato metodolgico del apartado estudios comparativos Anexo II. Seleccionar 5 dimensiones y buscar la informacin para la comparacin.
GRUPO C:
Enunciar 5 problemas principales de Salud que afectan a la poblacin en Argentina y en USA. Hacer un cuadro comparativo utilizando indicadores sociodemogrficos para el anlisis de estas problemticas. Tomar como referencia el formato metodolgico del apartado estudios comparativos del Anexo II. Despus de seleccionar los 5 problemas, buscar la informacin para la comparacin.
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MODULO 1 | PARTE 6 La salud en la realidad sociosanitaria argentina: Contexto y Cronologa
Objetivos de aprendizaje
> Identificar los grandes perodos histricos de la Argentina moderna. > Conocer los principales rasgos de la conformacin del Estado argentino. > Relacionar hechos o eventos significativos de la historia sanitaria argentina y de la salud pblica en el contexto histrico.
Contenidos mnimos
> La conformacin de la Argentina moderna. Ejercicio de periodizacin histrica. > De la Constitucin de 1853 a la Generacin del 80. Rasgos de la evolucin poltica. La inmigracin. La expansin econmica. La Campaa del Desierto. La divisin internacional del trabajo. > De 1890 a 1914: La crisis econmica de 1890. La consolidacin del Estado nacin: categoras clave. El orden conservador y los partidos polticos modernos. El Centenario. Avances de los sectores medios. La experiencia radical. > De 1930 a los aos 70. Salida de la crisis. La formacin del movimiento obrero. El peronismo y las transformaciones sociales. La democracia inestable. Los golpes de Estado. El terrorismo de Estado. > De 1983 a los 2000. La transicin a la democracia. Las tensiones entre gobernabilidad democrtica y desarrollo humano sustentable. > Contextualizacin de la salud en la realidad social. Anlisis de los principales hitos de la evolucin de la salud pblica y sociosanitaria argentina.
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MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 6. La salud en la realidad sociosanitaria argentina
EJERCICIOS DE APRENDIZAJE:
EJERCICIO 1
Elaborar una "lnea del tiempo" para identificar y analizar los perodos histricos trabajados y su comparacin con sucesos clave de los Estados Unidos. El trabajo debe ser realizado en grupos y ser presentado en grficos en hojas de papel afiche y en un documento escrito.
TAREA: 1. Reconstruir parte de la historia de este edificio. 2. Escribir dos carillas (60 lneas) con la informacin dada en la clase y que pueda investigar. RECOMENDACIN 1. Para obtener ms informacin, visitar los siguientes sitios web: http://www.argentinaparamirar.com.ar/ argentina/arquitectura/arqui_02.htm http://es.wikipedia.org/wiki/Obras_Sanitarias_de_la_Naci%C3%B3n RECOMENDACIN 2. Para tener una visin ms amplia de los contenidos de la poca, hacer un recorrido por el casco histrico de la ciudad visitando este sitio: http://www.bue.gov.ar/recorridos/?info= arquitectura&menu_id=19&orden=19
EJERCICIO 2
Identificar, con base en la lectura del texto Estado y Salud en la Argentina, los eventos ms significativos y ubicarlos temporalmente. Utilizar los grficos del ejercicio anterior para analizar esas ubicaciones y contextualizaciones.
CASO A SER TRABAJADOS

CASO 1: LA GENERACIN DEL 80. SU MANIFESTACIN EN UN EDIFICIO HISTRICO. Hemos visto la importancia que tuvo la llamada Generacin del 80 en la configuracin de la Argentina moderna. Una de las manifestaciones ms sobresalientes de este perodo fue el legado arquitectnico, parte del cual se conserva actualmente en la Ciudad de Buenos Aires. Para visualizar este tema proponemos analizar el caso del llamado Palacio de las Aguas. Un edificio levantado en 1887 con una historia muy particular, ya que se trata de un palacio de origen francs que contena tanques metlicos de reserva de agua (72 millones de litros) que funcionaban como gran depsito de agua potable para distribuir en una ciudad que creca a pasos agigantados.
CASO 2 EL SIGNIFICADO DE LA INMIGRACIN EN LA ARGENTINA: 1880-1914. TAREA: 1. Visitar las siguientes pginas web Pgina Oficial del Museo de la Migracin en Argentina. http://www.mininterior.gov.ar/migraciones/museo/index.html http://www.argentina.gov.ar/argentina/ portal/paginas.dhtml?pagina=259 2. Escribir cinco comentarios de los aspectos que ms le hayan llamado la atencin de los diversos textos e imgenes que se presentan.
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MODULO 1 | PARTE 7 Informacin sociodemogrca: Anlisis, debate y construccin de mapas sociales y contextuales.
Objetivos de aprendizaje
> Conocer indicadores sociodemogrficos de la Argentina que se encuentran disponibles al pblico. > Relacionar indicadores sociales y estadsticas vitales. > Geo-referenciar indicadores y elaborar mapas, regiones y rankings de condiciones de vida en las provincias argentinas.
Contenidos mnimos
> Los indicadores a utilizar han sido construidos a partir de tres fuentes de datos que son: El Censo Nacional de Poblacin y Vivienda y la Encuesta Permanente de Hogares, ambos producidos por el Instituto Nacional de Estadstica y Censos INDEC, www.indec.gov.ar; y las estadsticas vitales producidas por el Programa Nacional de Estadsticas de Salud del Ministerio de Salud de la Nacin, http://www.msal.gov.ar/htm/site/estadisticas.asp > Indicadores Bsicos Argentina 2009 publicado por el Ministerio de Salud y la OPS- Argentina. http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/indicadores/indicadores_2009.pdf > Situacin de Salud en las Amricas Indicadores bsicos 2009 de la OPS.
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MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 7. Informacin sociodemogrca
7.1. INFORMACIN EN SALUD:

l Censo Nacional presenta la informacin para el total nacional y desagregada por su distribucin provincial. La Encuesta permanente presenta la informacin para el total nacional y desagregada por aglomerados urbanos.
> Tasa de actividad, desocupacin y subocupacin. > Tasa anual media de crecimiento. > Esperanza de vida al nacer por sexo y jurisdiccin. > Esperanza de vida al nacer en 20002001, en aos. > Tasa global de fecundidad (hijos por mujer). > Tasa bruta de natalidad. > Tasa bruta de mortalidad. > Tasa de mortalidad infantil de los nacidos vivos. > Tasa de Mortalidad materna. > Discapacidad. Poblacin total, poblacin con discapacidad y prevalencia de la discapacidad segn sexo por grupos de edad. > Migracin. Poblacin limtrofe por ao de llegada a Argentina. > Poblacin por autorreconocimiento y ascendencia indgena. Total del pas. Aos 2004-2005. > Poblacin por pueblo indgena. Total del pas. Aos 2004-2005
Los cuadros utilizados en algunos casos presentan series temporales para analizar las tendencias principales en el pas, las regiones y las provincias. Los indicadores seleccionados permiten tener un panorama amplio de la realidad social y han sido seleccionados para ubicar a los estudiantes en el contexto en el que desarrollarn sus aprendizajes y prcticas. Se ha seleccionado un conjunto de cuadros sobre diferentes aspectos sociales de la Argentina. Los ejercicios tienen como objetivo: > brindar herramientas que permitan la bsqueda, sistematizacin e interpretacin de informacin social disponible en la web; > establecer relaciones entre los datos con el fin de analizar las diferencias e inequidades regionales; > realizar el geo-referenciamiento de los indicadores sociales para la construccin y visualizacin de los diferentes mapas sociales de la Argentina. Sin perjuicio de su actualizacin y ampliacin, se trabaja predominantemente con los siguientes indicadores. (Las definiciones de estos indicadores se encuentran en el Glosario) > Poblacin total. > Poblacin por grupos de edad y sexo. > Pobreza por Necesidades Bsicas Insatisfechas.
67 | SEDE FLACSO
> Pobreza por Ingresos. Lnea de pobreza y lnea de indigencia.
MODULO 1 | PARTE 7 Informacin sociodemogrca
EJERCICIOS DE APRENDIZAJE:
- Seleccionar 3 de los siguientes cuadros de indicadores sociales. - Leerlos teniendo en cuenta las consignas. - Escribir un texto donde analice la informacin (15 lneas)
1. POBLACIN TOTAL POR SEXO, RAZN DE MASCULINIDAD Y DENSIDAD DE POBLACIN, SEGN PROVINCIA. TOTAL DEL PAS. AO 2001.
-Analizar la distribucin geogrfica de la poblacin de la Argentina. -Calcular la proporcin correspondiente a cada una de las provincias. -Elaborar una hiptesis acerca de la causa de esa distribucin.
2. POBLACIN TOTAL POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO, SEGN PROVINCIA. TOTAL DEL PAS. AO 2001
- Responder: Cules son las proporciones de los diferentes grupos de edad en el total del pas? - Calcular los porcentajes. - Realizar una comparacin entre provincias.
3. ESTADSTICAS VITALES, POR PROVINCIA. TOTAL DEL PAS. AOS 1991-2001

- Analizar la Tasa de Mortalidad Infantil. - Realizar agrupamientos de provincias a partir de ese indicador.
4. POBLACIN TOTAL, POBLACIN CON DISCAPACIDAD Y PREVALENCIA DE LA DISCAPACIDAD SEGN SEXO POR GRUPOS DE EDAD. TOTAL DEL PAS. AOS 2002-2003
- Comparar la prevalencia de la discapacidad de Argentina con las estimaciones generales de la OMS/OPS y con la de dos pases del Norte y dos del Sur. - Analizar la prevalencia por grupos de edad, cmo se distribuye? Qu surge de esa lectura? Por qu?
5. POBLACIN LIMTROFE POR AO DE LLEGADA A ARGENTINA. JURISDICCIONES SELECCIONADAS. AOS 2002-2003

La inmigracin de pases limtrofes en Argentina es muy importante.
- Responder:
a. Cul es la comunidad de inmigrantes ms importante? b.En qu provincias se concentra la mayor cantidad de inmigrantes? - Comparar las poblaciones llegadas de Bolivia, Chile y Paraguay, tanto en su evolucin como en su peso numrico. - Elaborar dos hiptesis acerca de las causas de esos movimientos migratorios.
6. POBLACIN POR AUTO-RECONOCIMIENTO Y ASCENDENCIA INDGENA. TOTAL DEL PAS. AOS 2004-2005 POBLACIN POR PUEBLO INDGENA. TOTAL DEL PAS. AOS 2004-2005
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- Responder:
a.Cual es la proporcin de la poblacin indgena de Argentina?
b. Cules son los pueblos ms numerosos? - Investigar en qu provincias / ciudades se concentran esos pueblos.
7. TOTAL DE HOGARES PARTICULARES Y HOGARES CON NECESIDADES BSICAS INSATISFECHAS (NBI), SEGN PROVINCIA. TOTAL DEL PAS. AOS 1980, 1991 Y 2001 - Responder:
a.Qu significa y cmo se mide el indicador de pobreza de las Necesidades Bsicas Insatisfechas? b. Qu cambios nota en su evolucin inter censal? c. Cules seran las cuatro provincias ms pobres en trminos relativos? d. Cules las cuatro menos pobres? - Calcular porcentajes y analizar.
8. TOTAL DE POBLACIN EN HOGARES PARTICULARES Y POBLACIN EN HOGARES CON NECESIDADES BSICAS INSATISFECHAS (NBI), POR PROVINCIA. TOTAL DEL PAS. AOS 1980, 1991 Y 2001.
- Agrupar las provincias por regiones segn niveles de pobreza en porcentajes. - Analizar el agrupamiento en nmeros absolutos.
9. PORCENTAJE DE HOGARES Y PERSONAS BAJO LAS LNEAS DE POBREZA E INDIGENCIA EN LOS AGLOMERADOS URBANOS Y REGIONES ESTADSTICAS DESDE EL PRIMER SEMESTRE 2003 EN ADELANTE.
-Responder: Cmo se calcula la lnea de pobreza? - Comparar la evolucin en los diferentes aglomerados. - Realizar comentarios sobre esa comparacin. - Elaborar un cuadro con los datos regionales agregados de indigencia y de pobreza para la serie considerada en el cuadro.
10. PORCENTAJE DE HOGARES Y PERSONAS POR DEBAJO DE LA LNEA DE POBREZA EN EL AGLOMERADO GBA, DESDE MAYO 1988 EN ADELANTE.
-Comparar las incidencias de pobreza entre ciudad de Buenos Aires, y Gran Buenos Aires 1(Primer Cordn) y Gran Buenos Aires 2 (Segundo Cordn)
11. PARA FAMILIARIZARSE CON LA CARTOGRAFA DE LA ARGENTINA, VISITAR:

ht tp: // w w w. ar gentina .go v. ar/ar gentina /por t al /p aginas . dhtml?pagina=294
12. PARA UNA DESCRIPCIN BREVE DE LOS PUEBLOS ORIGINARIOS DE LA ARGENTINA, VISITAR:
ht tp: // w w w. ar gentina .go v. ar/ar gentina /por t al /p aginas . dhtml?pagina=181
MODULO 1 | PARTE 7 Informacin sociodemogrca

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Concepto de Salud - Modulo1

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MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 1. El concepto de Salud. Evolucin histrica. Acepciones actuales.

1.2. Objetivos de aprendizaje

1.4.REFLEXIONES ACERCA DEL CONCEPTO DE SALUD: CONCEPTO DE SALUD

1.3. Contenidos mnimos

MODULO 1 | SEDE FLACSO 1. El concepto de Salud. Evolucin histrica. Acepciones actuales.

MODULO 1 | SEDE FLACSO 1. El concepto de Salud. Evolucin histrica. Acepciones actuales.

MODULO 1 | SEDE FLACSO 1. El concepto de Salud. Evolucin histrica. Acepciones actuales.

1.5.ACEPCIONES ACTUALES DEL CONCEPTO DE SALUD

1.6.EL MODELO BIOMDICO

1.7.CONCEPTO DE SALUD DE LA OMS 1948:

MODULO 1 | SEDE FLACSO 1. El concepto de Salud. Evolucin histrica. Acepciones actuales.

1.8.LA SALUD-ENFERMEDAD COMO PROCESO

1.9.LA SALUD COMO CONCEPTO MULTIDIMENSIONAL

MODULO 1 | SEDE FLACSO 1. El concepto de Salud. Evolucin histrica. Acepciones actuales.

1.10.LA SALUD COMO DERECHO

MODULO 1 | SEDE FLACSO 1. El concepto de Salud. Evolucin histrica. Acepciones actuales.

1.11.VISIN DE LA SALUD DESDE LA PROMOCIN DE LA SALUD (CARTA DE OTTAWA)

1.13.DEFINICIN DE SALUD PBLICA

MODULO 1 | SEDE FLACSO 1. El concepto de Salud. Evolucin histrica. Acepciones actuales.

EJERCICIOS DE APRENDIZAJE QU ES PARA NOSOTROS LA SALUD?

4. Pensar en una imagen/dibujo que

2. Pensar individualmente 2 palabras relacionadas con SALUD.

MODULO 1 | PARTE 2 Determinantes sociales de la salud

MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 2. Determinantes sociales de la salud

2.2.QU SON LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD?

a OMS se refiere a los determinantes sociales de la salud sealando que

MODULO 1 | SEDE FLACSO 2. Determinantes sociales de la salud

Figura 1: Los principales determinantes de la salud

2.3.LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN LAS DECLARACIONES INTERNACIONALES

MODULO 1 | SEDE FLACSO 2. Determinantes sociales de la salud

MODULO 1 | SEDE FLACSO 2. Determinantes sociales de la salud

MODULO 1 | SEDE FLACSO 2. Determinantes sociales de la salud

2.4.SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIN

MODULO 1 | SEDE FLACSO 2. Determinantes sociales de la salud

MODULO 1 | SEDE FLACSO 2. Determinantes sociales de la salud

2.6. LA MIRADA LATINOAMERICANA SOBRE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD (6)

MODULO 1 | SEDE FLACSO 2. Determinantes sociales de la salud

2.7. DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD Y DERECHOS

3. Por que? Fundamentar la

1. Cmo se relaciona con el acceso de la poblacin a agua potable?

2. Est altamente correlacionada

2.8. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: DOS VISIONES; DOS PROPUESTAS DE ACCIN

2.9. EJEMPLIFICACIN: APLICACIN DE AMBAS VISIONES

MODULO 1 | PARTE 3 Sistema de Salud: Conformacin del Sistema de Salud en la Argentina.

3.2. Objetivos de aprendizaje

3.3. Contenidos mnimos

MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 3. Conformacin del Sistema de Salud en la Argentina.

3.4. SISTEMA DE SALUD: CONCEPTUALIZACIN

3.6. FUNCIONES DE UN SISTEMA DE SALUD

3.5. OBJETIVOS DE UN SISTEMA DE SALUD (9)

3.7. EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO (10)

3.9. CMO EST INTEGRADO EL SISTEMA?

3.8.EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO: ES UN SISTEMA DE SALUD?

3.9.1 CUADRO RESUMEN: SISTEMA NACIONAL DE SALUD

3.9.2. CUADRO RESUMEN: COMPOSICIN DEL SUBSECTOR PBLICO

Desregulacin de las Obras Sociales

COBERTURA DE SALUD POR SUBSECTOR (2001)

3.10. PRINCIPALES RASGOS Y PROBLEMAS DEL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA

4.2. Objetivos de aprendizaje

4.3. Contenidos mnimos

MODULO 1 | SEDE FLACSO PARTE 4. La Epidemiologa como instrumento de la Salud Pblica

4.4. DEFINICIN DE EPIDEMIOLOGA