Artículo de revisión

Acta Pediatr Mex 2023; 44 (4): 312-322.

https://doi.org/10.18233/apm.v44i4.2290

Microangiopatías trombóticas: púrpura

trombocitopénica trombótica y
síndrome hemolítico urémico. Una
revisión más allá del espectro clínico de
la enfermedad
Thrombotic microangiopathies: thrombotic
thrombocytopenic purpura and hemolytic
uremic syndrome. A review beyond the
clinical spectrum of the disease.
Miguel Eduardo Saavedra Valencia,1a Lina María Martínez-Sánchez,2 Daniela Vergara
Yáñez,1b José David Arrieta Sibaja1c

Resumen
La microangiopatía trombótica se relaciona con una lesión histológica en las arteriolas
y los capilares; se caracteriza por engrosamiento e inflamación de la pared vascular,
desprendimiento de células endoteliales, ampliación del espacio subendotelial por
acumulación de proteínas, material de lisis celular y trombos plaquetarios que ocluyen
la luz vascular. Hay dos enfermedades con lesiones de microangiopatía trombótica
primaria: la púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome hemolítico urémico.
La púrpura trombocitopénica trombótica se relaciona con un déficit o disfunción
de la actividad de la desintegrina y la metaloproteasa, que escinden el enlace del
factor de von Willebrand; una proteína que participa en el proceso de la coagu-
lación. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por una anemia hemolítica
microangiopática, trombocitopenia y aumento de la deshidrogenasa láctica sérica. El 1
Estudiante de Medicina, Universidad
síndrome hemolítico urémico se define por la anemia hemolítica microangiopática, Pontificia Bolivariana, Colombia.
trombocitopenia y la lesión renal aguda. Se clasifica en típico y atípico. El primero 2
Especialista en Hematología, bacterió-
se asocia con el pródromo de diarrea posterior a una infección por Escherichia coli loga, Magister en Educación, Universi-
productora de toxina Shiga. Por su parte, el síndrome hemolítico urémico atípico se dad Pontificia Bolivariana, Colombia.
http://orcid.org/0000-0002-9555-0843
relaciona con anormalidades en la vía alternativa del complemento, infecciones por a
http://orcid.org/0000-0001-5573-5168
Streptococcus pneumoniae, lupus eritematoso sistémico, trastornos del metabolismo b
http://orcid.org/0000-0001-6513-9562
de la cobalamina C, entre otros. c
http://orcid.org/0000-0003-4086-237X
PALABRAS CLAVE: Anemia hemolítica; púrpura trombocitopénica trombótica; ADA-
MTS13. Recibido: 26 de mayo de 2021
Aceptado: 18 de julio del 2023

Abstract Correspondencia
Miguel Eduardo Saavedra Valencia
Thrombotic microangiopathy (TMA) is related to a histological lesion in arterioles miguel.saavedra@upb.edu.co
and capillaries, characterized by thickening and inflammation of the vascular wall,
detachment of endothelial cells, enlargement of the subendothelial space with accu- Este artículo debe citarse como: Saa-
mulation of proteins and cell lysis material, and the presence of platelet thrombi that vedra-Valencia ME, Martínez-Sánchez
occlude the vascular lumen. There are two clinical entities with primary thrombotic LM, Vergara-Yáñez D, Arrieta-Sibaja
microangiopathy lesions: thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic JD. Microangiopatías trombóticas:
uremic syndrome. púrpura trombocitopénica trombótica
Thrombotic thrombocytopenic purpura is related to a deficit or dysfunction of disintegrin y síndrome hemolítico urémico. Una
and metalloproteinase activity, which splits the bond of von Willebrand factor, a pro- revisión más allá del espectro clínico de
tein involved in the clotting process. Clinically it is characterized by microangiopathic la enfermedad. Acta Pediatr Méx 2023;
hemolytic anemia, thrombocytopenia, and increased serum lactate dehydrogenase. On 44 (4): 312-322.

312 www.actapediatrica.org.mx
Saavedra Valencia ME, et al. Microangiopatías trombóticas

contrast, the hemolytic uremic syndrome is defined by microangiopathic hemolytic

anemia, thrombocytopenia, and acute kidney injury, and can be classified as typical
and atypical. The typical hemolytic uremic syndrome is associated with the prodrome of
diarrhea after infection with Shiga toxin-producing Escherichia coli, while atypical HUS
is associated with abnormalities in the alternative complement pathway, Streptococcus
pneumoniae infections, systemic lupus erythematosus, disorders of the cobalamin C
metabolism, among others.
KEYWORDS: Anemia, Hemolytic, Purpura, Thrombotic Thrombocytopenic, AD-
AMTS13.

ANTECEDENTES pos contra ADAMST13 como ocurre en la fase

La microangiopatía trombótica se relaciona
con una lesión histológica en las arteriolas y
capilares. Se caracteriza por engrosamiento e in-
flamación de la pared vascular, desprendimiento
de células endoteliales, ampliación del espacio
subendotelial por acumulación de proteínas, ma-
terial de lisis celular y trombos plaquetarios que
ocluyen la luz vascular.1,2 Hay dos enfermedades
con lesiones de microangiopatía trombótica pri-
maria: la púrpura trombocitopénica trombótica
y el síndrome hemolítico urémico.1
La púrpura trombocitopénica trombótica es muy
rara en niños y se relaciona con un déficit de
actividad de la desintegrina y la metaloproteasa
(ADAMTS13), que escinden el enlace del factor
de von Willebrand, una proteína involucrada en el
proceso de coagulación.1,2,3 Se caracteriza por una
anemia hemolítica microangiopática, tromboci-
topenia, mayor afectación del sistema nervioso
central y aumento de la deshidrogenasa láctica
sérica como reflejo de la lisis eritrocitaria.3,4
La púrpura trombocitopénica trombótica se
confirma cuando la actividad de la proteína
ADAMTS13 se encuentra por debajo del 10%
o indetectable, o por la existencia de anticuer-
aguda.3,5-7 Un déficit funcional de ADAMTS13
puede causar la acumulación de factor de von
Willebrand en el plasma, cuyos multímeros de
gran tamaño activan las plaquetas y forman
trombos plaquetarios en la microcirculación.3,6-8
Como consecuencia de la trombocitopenia de
consumo puede originarse una anemia hemolí-
tica mecánica e isquemia multivisceral.4,7-9
El síndrome hemolítico urémico se caracteriza
por la tríada: anemia hemolítica no inmune,
trombocitopenia e insuficiencia renal aguda, en
la que las lesiones subyacentes están mediadas
por un proceso de microangiopatía trombóti-
ca.9-11
El síndrome hemolítico urémico es una de las
causas más comunes de insuficiencia renal
aguda en niños, con un diagnóstico primario de
hasta 4.5% de los niños con insuficiencia renal
crónica que reciben terapia de reemplazo.9,12
El objetivo de este artículo fue llevar a cabo
una revisión práctica de la microangiopatía
trombótica y sus diagnósticos asociados, basa-
dos en una búsqueda bibliográfica en las bases
de datos: MEDLINE, EMBASE, Lilacs y Science
Direct, durante julio y septiembre de 2020. Se

313
 Acta Pediátrica de México
emplearon palabras clave y los términos MeSH:
“Hemolytic-Uremic Syndrome, Purpura, Throm-
botic Thrombocytopenic, ADAMTS13 Protein,
Anemia, Hemolytic”. Finalmente se incluyeron
46 artículos en inglés y español.
Clasificación de las microangiopatías
trombóticas. Etiología, genética y diagnóstico
Entre las manifestaciones clínicas asociadas con
las microangiopatías trombóticas se encuentran:
la anemia hemolítica mecánica no inmunitaria,
la trombocitopenia y la disfunción orgánica. Por
un lado, la púrpura trombocitopénica trombótica
afecta, sobre todo, al sistema nervioso central,
mientras que el síndrome hemolítico urémico
tiene un tropismo mayormente renal. Esto no
excluye, por completo, el daño a otros órganos,
como el sistema nervioso central; por lo tanto,
el diagnóstico diferencial entre púrpura trom-
bocitopénica trombótica y síndrome hemolítico
urémico puede resultar complejo.13
Púrpura trombocitopénica trombótica
La púrpura trombocitopénica trombótica se ca-
racteriza por la acumulación de multímeros de
factor de von Willebrand ultra grandes, debido a
la deficiencia de la proteína ADAMTS-13, cuya
función es escindir dichos multímeros, evitando
que circulen de manera anormal por el torrente
sanguíneo y activen las plaquetas. Esto propicia
la formación de microtrombos en las arteriolas,
los capilares y finalmente la isquemia vascular.14
El aumento en las fuerzas de cizallamiento genera
deformación de los vasos sanguíneos pequeños
y destrucción mecánica de los glóbulos rojos, lo
que da lugar a morfologías como esquistocitos
que, por lo general, son mayores al 1%.15
Durante la fase aguda la púrpura trombocito-
pénica trombótica se caracteriza, clínicamente,
por: fiebre, debilidad, alteraciones neurológi-
cas (cefalea, confusión, coma, convulsiones,
accidente cerebrovascular, alteraciones renales
314
2023; 44 (4)
y cardiacas).14 En los niños, el primer episodio
puede ser idiopático o asociado con una enfer-
medad autoinmunitaria, infecciones, trasplante
de células madre hematopoyéticas, neoplasias,
entre otras.14
La púrpura trombocitopénica trombótica puede
manifestarse de dos formas: hereditaria y ad-
quirida. La deficiencia hereditaria representa
un 5% de todos los casos y la forma adquirida
el 95%.14 En cuanto a la primera, se estima una
prevalencia de 0.8 casos por cada millón de
niños. Su trasmisión es autosómica recesiva. Por
lo general se inicia en el periodo neonatal, con
alteraciones hematológicas e ictericia grave con
necesidad de transfusiones de hemoderivados.14
La relación en cuanto sexo es 1:1, de los que
el 50% son cuadros graves y el otro 50% son
más leves.14
La trombocitopenia, con la que cursan hasta el
80% de los pacientes, puede ser un indicador de
episodios repetidos. La que aparece en la etapa
neonatal predispone a mayor cantidad de recaí-
das y requiere de un tratamiento más intensivo.6
La púrpura trombocitopénica trombótica adqui-
rida tiene una prevalencia de 1 caso por cada
millón de niños; su tasa de mortalidad es del
9%; sobre todo en niñas entre los 4 meses y
los 17 años.7,14 Los casos no idiopáticos afectan
más a niños menores de 10 años. Entre la clíni-
ca asociada se encuentran las infecciones y las
enfermedades autoinmunitarias. Además, tienen
más alteraciones renales y bajas concentraciones
de autoanticuerpos ADAMTS13.16
La púrpura trombocitopénica trombótica
idiopática es más frecuente durante la adoles-
cencia, con predominio por el sexo femenino y
con altas concentraciones de autoanticuerpos
ADAMTS13, esto se explica por la exposición
hormonal durante el desarrollo puberal.8,16 La
forma más frecuente es la anemia hemolítica
y la deficiencia grave de ADAMTS13, pues el
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Saavedra Valencia ME, et al. Microangiopatías trombóticas
82% se manifiestan con autoanticuerpos, sobre
todo de tipo IgG.14
La púrpura trombocitopénica trombótica casi
siempre se diagnostica de forma equivocada,
en especial cuando la deficiencia proteínica es
adquirida.7 Las formas congénitas se originan por
mutaciones homocigotas o doble heterocigotas
del gen ADAMTS13, de las que se han descrito
más de 100 tipos diferentes; este gen se encuen-
tra en el cromosoma 9q34 y consta de 29 exones.
Se han identificado varias mutaciones en el gen
ADAMTS13 en pacientes con la forma congénita
de púrpura trombocitopénica trombótica.13
Las formas adquiridas lo son por la acción de los
autoanticuerpos (IgG, IgA o IgM), que pueden
aparecer sin causa desencadenante o asociados
con factores precipitantes, como: conectivo-
patías, cáncer, embarazo y ciertos fármacos
(microangiopatías trombóticas secundarias).17
El diagnóstico diferencial envuelve diversas en-
fermedades, donde se incluyen el síndrome de
Evans, síndrome antifosfolipídico, coagulación
intravascular diseminada, síndrome hemolítico
urémico (especialmente en pacientes con insu-
ficiencia renal pronunciada) y otras causas de
microangiopatía trombótica (fármacos, hiperten-
sión, cáncer diseminado). Durante el embarazo
es muy importante descartar enfermedades pre-
valentes en las madres, como el síndrome
HELLP, llamado así por las tres características
de la enfermedad (hemólisis, concentraciones
elevadas de enzimas hepáticas y bajas de pla-
quetas).18
Los métodos diagnósticos que miden la actividad
de ADAMTS-13 son muy precisos, pero no son
sencillos de practicar y los resultados no están
disponibles en un contexto de paciente urgente.
Así, el tratamiento inicial debe basarse en la
sospecha clínica.19 Por esto, en el contexto de
pacientes con PPT en el entorno de urgencias,
es necesario practicar exámenes de laborato-
rio que permitan comprender la enfermedad.
Entre estos se encuentran: hemoleucograma
completo que incluya recuento de plaquetas
porque los pacientes con PPT pueden tener una
marcada trombocitopenia y disminución en las
concentraciones de hemoglobina. También es
recomendable practicar otros exámenes de la-
boratorio, que incluyan evaluación de la función
renal, lactato deshidrogenasa, concentraciones
de bilirrubinas y un extendido de sangre peri-
férica que permita identificar esquistocitos en
sangre.20
Antes de iniciar el tratamiento deben indagarse
los signos y síntomas de lesiones isquémicas
en los órganos y también la presencia de au-
toanticuerpos.19 La prueba de Coombs directa
debe ser negativa (excepto en algunos casos,
como lupus eritematoso sistémico) y las prue-
bas de coagulación, como el tiempo parcial
de tromboplastina, tiempo de protrombina y el
índice internacional normalizado (INR) deben
estudiarse, al igual que las concentraciones de
dímero D y fibrinógeno.19,21 Hay que prestar
especial atención a la posibilidad de una insu-
ficiencia renal; en la mayoría de los casos las
concentraciones de creatinina están por debajo
de 2 mg/dL, contrariamente a las descripciones
anteriores, el componente renal es modesto y
puede manifestarse con proteinuria o hematuria
aisladas.19
Tratamiento y nuevas terapias en púrpura
trombocitopénica trombótica
El tratamiento de pacientes pediátricos con
púrpura trombocitopénica trombótica debe
ser inmediato y en una unidad de cuidados
intensivos. Entre las líneas de tratamiento se
encuentran:
Terapia con plasma: es la primera línea para
la púrpura trombocitopénica trombótica en su
fase aguda. Consiste en el reemplazo diario de
plasma por medio de infusión o intercambio.
315
 Acta Pediátrica de México
Esto permite suministrar al paciente ADAMTS13
y la remoción del anticuerpo. La mejor opción
para los pacientes con púrpura trombocitopénica
trombótica hereditaria es la infusión, a diferencia
de las formas adquiridas, en las que la opción
más efectiva es el intercambio con plasma fresco
congelado.14,22
Debe iniciarse en las primeras 24 horas siguien-
tes al diagnóstico; su retraso se relaciona con
peor pronóstico de la enfermedad.23 Deben prac-
ticarse diariamente hasta obtener el recuento de
plaquetas mayor a 150 103/µL y normalización
de las concentraciones de deshidrogenasa láctica
sérica en plasma, aumento de la hemoglobina
y desaparición de los síntomas y signos de la
enfermedad.23
Inmunomodulación: cobra gran importancia
en la púrpura trombocitopénica trombótica
adquirida porque los esteroides se indican
como complemento a la primera línea y se con-
sideran el tratamiento estándar cuando el curso
clínico de los pacientes se torna complicado.
La inmunomodulación con rituximab también
es una alternativa excelente en pacientes con
exacerbaciones de la enfermedad o resistentes
a la primera línea de tratamiento. Este medica-
mento funciona después de dos semanas de la
primera infusión; por lo tanto, se ha visto que
no disminuye la muerte temprana y siempre
debe estar asociado con la plasmaféresis de
uso diario.14,24
Otras opciones terapéuticas
La transfusión de concentrado de glóbulos rojos
está indicada en casos de anemia; sin embargo,
deben evitarse los concentrados de plaquetas en
pacientes sin síntomas hemorrágicos potencial-
mente mortales; de ser así se aumenta el riesgo
de formación de microtrombos.14
Recientemente se desarrollaron una serie de
nuevos tratamientos, como el ADAMTS13 re-
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2023; 44 (4)
combinante y las moléculas antifactor de von
Willebrand. El ADAMTS13 recombinante
se está indicando en las formas congéni-
tas; hasta el momento ha demostrado gran
seguridad y eficacia en el tratamiento de la
enfermedad. 14
También está el caplacizumab, un anticuerpo
monoclonal contra el dominio A1 del factor de
von Willebrand, cuya función es bloquear la
unión de los multímeros del factor con el recep-
tor Ib-IX-V que se encuentra en las plaquetas.
Por esto, recientemente diversos estudios han
demostrado que este medicamento contribuye
a la reducción de la mortalidad y la recurrencia
de la enfermedad adquirida en población pe-
diátrica.14, 25-28
PREVENCIÓN
La púrpura trombocitopénica trombótica se
caracteriza por periodos agudos y fases de remi-
sión. La prevención de las recaídas en la variedad
autoinmunitaria puede hacerse con rituximab;
sobre todo en quienes tienen remisión clínica
de la enfermedad. Esta opción es profiláctica y
deberá ajustarse en cada paciente para mantener
plaquetas y lactato deshidrogenasa normales.
Esto es necesario en aproximadamente 50% de
los pacientes con la forma hereditaria.14
Se estima que alrededor del 30% de los pacien-
tes con púrpura trombocitopénica trombótica
alcanzan la remisión completa, aunque más
adelante pueden experimentar recaídas, que
son más comunes durante el primer año o en
el curso de infecciones, cirugías, embarazo,
entre otras. Lo común es que haya una buena
respuesta al tratamiento, aunque puede haber
resistencia.22 Está documentado que a largo
plazo estos pacientes, en especial los que pa-
decen púrpura trombocitopénica trombótica
adquirida, tienen mayor riesgo de resultar con
lupus eritematoso sistémico, hipertensión arte-
rial y muerte.24
https://doi.org/10.18233/apm.v44i4.2290
Saavedra Valencia ME, et al. Microangiopatías trombóticas
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO
El síndrome hemolítico urémico es una de las
causas de lesión renal en niños, con una inciden-
cia de 1 a 2 casos por cada 100,000 o 3.3 casos
por cada millón. Se caracteriza por la aparición
conjunta de anemia hemolítica microangiopá-
tica, trombocitopenia y lesión renal aguda.29
Desde el punto de vista fisiológico, los diferentes
tipos de síndrome hemolítico urémico tienen
en común la lesión endotelial. Ésta se caracte-
riza por turgencia de las células endoteliales y
depósitos subendoteliales de detritos celulares.
Este daño ocasiona activación y agregación pla-
quetaria que lleva a la formación de trombos a
través de la circulación sanguínea que obstruirán
la luz de los vasos y generarán isquemia en los
tejidos afectados.30 Otro aspecto a destacar es
el paso de los glóbulos rojos a través de la luz
vascular, que al tratar de circular en medio de
los trombos se romperán y provocarán anemia
hemolítica microangiopática, característica de
este síndrome.30
La diferencia entre ambos tipos de síndrome
hemolítico urémico se centra en la causa de la
lesión endotelial. Cuando se origina por acción
de toxinas, en especial de la toxina Shiga, se
trata del síndrome hemolítico urémico típico o
síndrome hemolítico urémico asociado con la
toxina Shiga. Este último suele relacionarse con
el pródromo de diarrea posterior a una infección
por Escherichia coli productora de toxina Shiga,
que es responsable del 90% de los casos o por
infecciones causadas por Shigella dysenteriae
tipo 1. 2,13, 31
Si el daño endotelial es provocado por una alte-
ración en la vía alterna del complemento, en la
formación del complejo ataque de membrana,
o es causado por infecciones de Streptococcus
pneumoniae, virus de la inmunodeficiencia
humana, quimioterapia, lupus eritematoso sis-
témico, trastornos del metabolismo de la
cobalamina C, postrasplantes, u otros trastornos
orgánicos, se tratará de un síndrome hemolítico
urémico atípico.30,31,32
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones típica y atípica coinciden
en la triada clásica: anemia hemolítica microan-
giopática, trombocitopenia e insuficiencia renal
que, a menudo, se asocian con hemoglobina
baja, concentraciones de creatinina por encima
del valor normal para la edad, aumento de la
deshidrogenasa láctica sérica, disminución en
la haptoglobina, además de trombocitopenia
por consumo, debido a la formación de mi-
crotrombos intravasculares y esquistocitos en
sangre periférica por la destrucción de los gló-
bulos rojos.31 A partir de ahí se establecen una
serie de discrepancias en el cuadro clínico que
pueden servir para diferenciar las dos variantes
de la enfermedad.31
Síndrome hemolítico urémico asociado con
infección
Es más común en niños menores de 5 a 6 años
y en la variante más frecuente su aparición
se debe a la acción de las toxinas liberadas
por los microorganismos mencionados y su
curso clínico suele conducir a la desaparición
espontánea.33 Lo común es que los microor-
ganismos penetren en el cuerpo humano por
la vía digestiva. Cuando han atravesado la
barrera intestinal, las toxinas son transportadas
por neutrófilos, monocitos y plaquetas hasta la
microcirculación renal, donde estimulan la libe-
ración de citocinas, como el “factor de necrosis
tumoral α” (TNF-α), la interleucina 1 (IL-1) y la
IL-6 a partir de los monocitos y las células del
glomérulo y del epitelio renal. Esto facilita su
internalización en las células endoteliales de
los capilares glomerulares, células mesangiales
y células epiteliales glomerulares y tubulares.33
Una vez dentro de las células, la subunidad A
de la toxina Shiga inhibe la subunidad 28S del
317
 Acta Pediátrica de México
ribosoma y, por tanto, la síntesis proteica, lo que
conduce a la apoptosis y la lesión del endotelio
renal. Esta lesión endotelial facilita la aparición
de un estado protrombótico local, con un incre-
mento en la adhesión plaquetaria y la aparición
de microtrombos ricos en fibrina.34
Síndrome hemolítico urémico atípico
En algunos pacientes pueden encontrarse ha-
llazgos típicos de síndrome hemolítico urémico,
pero sin evidencia de infección bacteriana
previa. Su pronóstico es mucho peor que el del
síndrome hemolítico urémico clásico, con una
mortalidad durante el primer episodio del 10 al
15% y con un riesgo de resultar con enferme-
dad renal terminal, incluso hasta en 50% de los
casos.35
Desde el punto de vista fisiopatológico, la
enfermedad se origina por un desequilibrio de
origen genético entre los factores activadores y
reguladores de la actividad del complemento,
que causan una lesión de las células endote-
liales, activación plaquetaria, leucocitaria y la
aparición de trombosis en la microcirculación,
que es responsable de la aparición del cuadro
clínico.35,36
Así, más del 50% de los pacientes con síndrome
hemolítico urémico atípico tienen mutaciones en
los genes FHC, FIC y PCM, que codifican las pro-
teínas reguladoras del complemento del factor
H (FHC), factor I (FIC) y la proteína del cofactor
de membrana (PCM), respectivamente. Estos
defectos genéticos ocasionan una disminución
de la actividad reguladora del complemento en
la superficie celular.35
El factor H (codificado por el gen FHC) es una
glicoproteína plasmática producida por el hí-
gado que se une a C3b y al ácido siálico en la
superficie celular que sirve como cofactor para
la inactivación enzimática de C3b por el factor
I. Éste, fue el primer gen regulador del com-
318
2023; 44 (4)
plemento en el que se encontró una mutación
que producía pérdida de la función asociada
con el síndrome hemolítico urémico atípico.35
Las mutaciones heterocigóticas con pérdida de
función en FHC son la causa más frecuentemente
identificada de desregulación del complemento
en pacientes con síndrome hemolítico urémico
atípico. 35
Además de lo anterior se han descrito anticuer-
pos inhibitorios que se encuentran en el 5 al 10%
de los pacientes, estos casi siempre van dirigidos
contra la porción C-terminal de FHC, alterando,
también, la regulación del complemento en la
superficie celular. Es así como se ha comproba-
do que estos anticuerpos tienen una importante
predisposición genética asociada con la pérdida
del gen FHCR1.29
Como parte del proceso diagnóstico de la enfer-
medad debe hacerse la detección de infección
por Escherichia coli productora de toxina similar
a Shiga, o verotoxina. Se han descrito dos toxinas
(similares a Shiga o verotoxinas): toxina Shiga 1
(stx1) y toxina Shiga 2 (stx2).37 Estas toxinas son
responsables del síndrome hemolítico urémico.
Para su detección, tradicionalmente se aplican
técnicas de cultivo microbiológico (en medio
McConkey con sorbitol), reacción en cadena de
la polimerasa con oligonucleótidos específicos
que amplifican fragmentos de los genes de stx1
y stx2, pruebas serológicas para la detección de
anticuerpos contra estas toxinas y la medida de
enterohemolisina.37
De igual forma, si el cuadro clínico indica sín-
drome hemolítico urémico atípico, debe hacerse
la determinación de proteínas del sistema del
complemento. Deben buscarse las mutaciones
en uno o más genes que codifican proteínas
reguladoras (FHC, FIC, PCM, trombomodulina)
y proteínas activadoras (factores B y C3) del sis-
tema del complemento que pueden dar lugar a
síndrome hemolítico urémico atípico. También
se han detectado casos de este síndrome asocia-
https://doi.org/10.18233/apm.v44i4.2290
Saavedra Valencia ME, et al. Microangiopatías trombóticas
dos con anticuerpos anti-factor H.38 La medida
de valores séricos de C3, C4, FHC y FIC, así
como de la expresión de PCM en células mo-
nonucleares de sangre periférica (citometría de
flujo), de anticuerpos anti-factor H, y el cribado
de posibles mutaciones que afecten a los genes
mencionados podría ayudar a establecer el diag-
nóstico directo de esta enfermedad.38
Tratamiento y prevención
En la actualidad no existe un tratamiento efectivo
para prevenir el síndrome hemolítico urémico,
solo se indican terapias de soporte que buscan
prevenir el deterioro renal. 13
Síndrome hemolítico urémico típico
Es importante iniciar con una reposición de
volúmenes (expansión de volúmenes isotónicos)
para corregir la hipovolemia consecuencia de la
diarrea, pues la rehidratación temprana ayuda
a conservar la diuresis y evita estados severos
de deshidratación en los niños. Además, debe
iniciarse el tratamiento de la anemia con trans-
fusiones de células rojas o eritropoyetina.13,31,39
Hay nuevos enfoques de tratamientos que pue-
den ser útiles en un futuro, entre ellos destacan:
los factores análogos de receptores de la toxina
Shiga, cuya función es atraer a la toxina antes
de que llegue a los enterocitos. Se espera que
su administración intravenosa permita bloquear
los efectos de la toxina mientras se encuentra
en el torrente sanguíneo. De igual manera, los
anticuerpos contra la toxina Shiga han demos-
trado efectos prometedores en investigaciones
con ratones.40
Se ha propuesto la indicación de otros fármacos,
como la trombomodulina recombinante y el
eculizumab, que actúan como inhibidores del
complemento. En la actualidad, la trombomodu-
lina se indica en el síndrome hemolítico urémico
típico como antiinflamatorio y anticoagulante. La
indicación de eculizumab no está recomendada
porque los pacientes no experimentan ninguna
mejoría.41,42
Síndrome hemolítico urémico atípico
A diferencia del síndrome hemolítico urémico
asociado con toxinas, la terapia de plasma hace
parte de la primera línea para el tratamiento de
pacientes con síndrome hemolítico urémico
atípico, a pesar de no estar 100% comprobada.
Los pacientes experimentan mejoría luego de su
administración, que se prescribe para eliminar
los elementos mutantes del complemento, reem-
plazándolos con elementos normales, limpiar
la circulación de las partículas trombogénicas y
proinflamatorias responsables de los síntomas.13
El eculizumab, un inhibidor del complemento,
funciona muy bien en el tratamiento del síndrome
hemolítico urémico atípico. Se trata de un anti-
cuerpo monoclonal que bloquea la proteína C5 y
evita la acción de la C5 convertasa. Esto da como
resultado la no formación del complejo ataque
de membrana. Se propone como tratamiento de
primera línea, pero ante su alto valor es necesario
revisar el costo-beneficio del fármaco.43-45
Para los pacientes con enfermedad renal cróni-
ca en estadios avanzados debe considerarse la
posibilidad de un trasplante renal; sin embargo,
por la alta recurrencia y los perfiles genéticos
del paciente, debe estudiarse a profundidad su
viabilidad y funcionalidad.31,46
Entre los fármacos prometedores para el trata-
miento de esta enfermedad se encuentran los
anticuerpos anti-C5 y anti-C3 que se describen
como menos inmunogénicos que el eculizumab;
están en fases de investigación.41
CONCLUSIONES
La microangiopatía trombótica se caracteriza por
el daño arteriolar y capilar, donde se inicia un
319
 Acta Pediátrica de México
proceso inflamatorio que genera una afectación
endotelial importante e induce la formación de
microtrombos. Se subdividen en varios espectros
clínicos: púrpura trombocitopénica trombótica
y el síndrome hemolítico urémico. La microan-
giopatía trombótica es poco frecuente, es más
común en pacientes pediátricos, en quienes las
consecuencias, independientes del tratamiento,
pueden ser devastadoras. En términos generales,
la púrpura trombocitopénica trombótica com-
prende una etiología adquirida y una hereditaria
o genética que comparten la deficiencia de la
proteinasa ADAMTS13 que, gracias a su falta de
regulación del factor de von Willebrand desen-
cadena toda la clínica trombótica y hemolítica
de la enfermedad en cuestión.
El síndrome hemolítico urémico parte de una
causa infecciosa originada por Escherichia coli,
que da lugar a la misma clínica que la púrpura
trombocitopénica trombótica. El componente de
lesión renal aguda es predominante y frecuente
en niños. Es relevante resaltar que para este es-
pectro, los tratamientos son casi nulos, pues solo
se cuenta con los que retrasan el deterioro renal.
Para el caso de la púrpura trombocitopénica
trombótica se han desarrollado terapias, como la
plasmaféresis, que ha resultado ser bastante efec-
tiva en cuanto a la administración de la proteína
deficiente (ADAMTS13) además del recambio
plasmático. En la actualidad, para la púrpura
trombocitopénica trombótica se está innovando
en anticuerpos monoclonales y proteínas re-
combinantes; sin embargo, los estudios siguen
en progreso y al parecer son prometedores en la
intervención de esta enfermedad.
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