Casos clínicos

Mtro. Héctor Galván Ramos

Biología Molecular de la Célula
Caso clínico 1

• Varón de 14 años, procedente de Choré, San Pedro, que consulta al Hospital General
Pediátrico “Niños de Acosta Ñu” por esplenomegalia.
• Historia prehospitalaria de palidez de piel y mucosas, de moderada intensidad, de un mes
de evolución, fiebre de 38ºC sin escalofríos ni sudoración, dolor en el pecho y vómito de
contenido alimentario con estrías de sangre, 24hs antes del ingreso. Al examen físico
presenta petequias dispersas en ambas piernas y pápulas en miembro inferior derecho.
• El laboratorio informa Leucocitos: 25.200/uL con 68% de blastos, Hemoglobina: 6,1g/dL,
Hematocrito: 17%, Plaquetas: 31.000/uL. La anatomía patológica informa que en el
aspirado de médula ósea se observa 92% de blastos granulares de tipo II,
mieloperoxidasa (MPOX) positivos, de citoplasma escaso a moderado, con presencia de
ocasionales bastones de Auer, núcleos de cromatina fina inmadura con uno a tres
nucléolos evidentes.
• El inmunofenotipo realizado con técnicas de inmunohistoquímica (IHQ)
en cortes del coágulo medular procesado en parafina (CEP), evidencia
expresión intensa de CD34 y antiMPOX, sin expresión de CD20 ni CD3.
El estudio citogenético revela cariotipo 46,XY, t(8;21).
• Se lo diagnóstica como LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA SIN
MADURACIÓN, LMA-M1 con t(8;21)(q22;q22) de OMS.
• El paciente es retirado del servicio al quinto día de internación sin
recibir tratamiento a pedido expreso de los padres para ser tratado con
medicina alternativa en su comunidad, a pesar de los esfuerzos
médicos, falleciendo días después en otro centro asistencial.
Caso clínico 2

• Varón de 24 años, de profesión estibador, procedente de Campo 9,

Caaguazú, con historia prehospitalaria de mareos, cefalea y disnea de
esfuerzo progresiva, de tres semanas de evolución.
• Ingresa al Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias
Médicas-UNA, remitido del Hospital Regional de Ciudad del Este,
presentando palidez de piel y mucosas, aparición espontánea de equimosis
en miembros y tronco, sangrado espontáneo de encías y
hepatoesplenomegalia.
• El laboratorio muestra Leucocitos: 11.800/uL con 65% de blastos,
Hemoglobina: 10,0g/dL, Hematocrito: 30%, Plaquetas: 20.000/uL.
• La anatomía patológica informa médula ósea con 57% de blastos granulares de tipo
II, mieloperoxidasa (MPOX) y alfa-naftol AS-D cloroacetatoesterasa (NACE)
positivos, de citoplasma escaso a moderado, con bastones de Auer e
inmunofenotipo con expresión acentuada de CD34 y antiMPOX, y expresión
negativa de CD20 y CD3.
• El estudio citogenético presenta cariotipo 45, X,-Y, t(8;21)(q22;q22). Se lo
diagnostica como LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON MADURACIÓN, LMA-M2 con t
(8;21)(q22;q22) de OMS.
• El paciente recibe el esquema quimioterápico correspondiente entrando en
remisión completa luego de la fase de inducción. Durante la fase de consolidación
ingresa al Servicio de Urgencias del Hospital por cuadro de shock séptico durante el
cual fallece.
Discusión

• En base a estos criterios se estudiaron ambos pacientes

constatándose que las células blásticas presentaron morfología,
citoquímica e inmunohistoquímica confirmantes de origen
mieloide con expresión de inmunofenotipo inmaduro. La
detección de la translocación t(8;21) en los estudios citogenéticos
fue importante para la sub-clasificación final completa, según
estos criterios de la OMS y específicamente para determinar el
factor de buen pronóstico en este tipo de LMA.
Discusión

• En cuanto al pronóstico de las leucemias en general, el estudio de las aberraciones cromosómicas,

tanto numéricas como estructurales, constituye el mejor método para establecer el factor pronóstico en
la actualidad y estas son detectables tanto por estudios citogenéticos convencionales (cariotipo),
citogenética molecular (sondas fluorescentes de hibridización-FISH) u otras técnicas moleculares
(PCR). Otro hallazgo citogenético que también es de interés pronóstico en LMA, es la pérdida del
cromosoma Y en pacientes masculinos, lo cual hemos constatado en el caso clínico 2. Otros datos a
tener en cuenta lo constituyen la edad, siendo peor el pronóstico en adultos mayores a 60 años que en
el resto de la población y si se trata de una leucemia mieloide antes que linfoide o que esta sea
secundaria antes que primaria.
• Cabe destacar aquí, que para el estudio completo de pacientes con enfermedad leucémica es
importante seguir la secuencia correlacionada de criterios clínicos, morfológico-citoquímicos,
inmunofenotípicos, citogenéticos y moleculares con la finalidad de llegar a una buena subclasificación
diagnóstica y pronóstica en cuanto al tipo leucémico en cada caso. Esto permite al médico tratante
emplear esquemas terapéuticos quimioterápicos ajustados a cada caso, consiguiendo la máxima
eficacia de la medicación y aumentando la sobrevida libre de enfermedad en estos pacientes.
Discusión

• En nuestro estudio, en el caso clínico 1, no se realizó el tratamiento

quimioterápico por falta del consentimiento de los padres, quienes retiraron
al adolescente, que falleció en días posteriores siguiendo la evolución natural
de la enfermedad.
• En este caso se destaca, cómo, la idiosincrasia propia de nuestro pueblo,
especialmente de la población rural de escasos recursos, que ni ante la
indicación ni ante los esfuerzos médicos continuos por instaurar el tratamiento
correcto, teniendo buen pronóstico, muchas veces y probablemente ante la
impotencia y la desesperación que acarrean los cuadros neoplásicos, no se
convence y opta por la elección de tratamientos alternativos no exitosos en
estos casos. Es lamentable que existan aún casos como este, en los que no se
pueda instaurar la terapia específica, a pesar de todos los esfuerzos médicos.
Discusión

• El caso 2, fue sometido al régimen quimioterápico correspondiente con buena

respuesta, consiguiéndose la remisión completa. Sin embargo, la aplasia medular
e inmunosupresión subsecuentes a la fase de consolidación derivó en shock
séptico que lastimosamente no pudo controlarse y el desenlace fue fatal para el
paciente.
• Con la descripción y el reporte de estos casos clínicos se pone en evidencia la
relevancia que tienen los estudios secuenciales y correlacionados clínicos,
morfológico-citoquímicos, inmunofenotípicos y citogenéticos que posibilitan la
correcta subclasificación desde el punto de vista diagnóstico y pronóstico en los
casos de patologías hematológicas como las leucemias agudas, teniendo en
cuenta que aquellas de buen pronóstico tienen mucha chance de llegar a la
remisión y curación.
Caso clínico 3

• Gestante de 25 años de edad con antecedentes de salud, raza blanca, casada, sin vínculo
laboral, con un hijo previo menor de un año nacido por parto eutócico con buen APGAR y
peso, no abortos, talla de la paciente: 156 cms. Esposo: edad: 36 años y talla: 165 cms. A
través de una ecografía se le diagnostica a la paciente un embarazo de 7-8 sem, el cual no es
deseado, y sin realizarse la captación y con el objetivo de “abortar” la paciente ingiere
Mebendazol: 1 tableta (100 mg) cada 12 horas por 3 días. Al no producirse el “aborto”, la
paciente decide continuar con el embarazo y se realiza la captación precoz del mismo,
ocultando la ingestión del antiparasitario.
• Se realizó ultrasonido de marcadores genéticos del primer trimestre y alfafetoproteína a
las 16 semanas, con resultados normales, manteniendo una evolución favorable del
embarazo hasta las 20 semanas cuando durante la realización del ultrasonido, se sospecha
el diagnóstico de una Displasia esquelética, posible Acondroplasia, dado por: acortamiento
rizomélico de brazos y piernas, ventriculomegalia y una desproporción marcada, en corte
sagital, del tórax y el abdomen
• Teniendo en cuenta el diagnóstico sospechado la pareja recibe asesoramiento genético y es
cuando informan, por primera vez, la ingestión del Mebendazol en el 1er trimestre del
embarazo, con toda esta información se decide su remisión al Centro Municipal de Genética
Médica, donde se confirma el diagnóstico.
• El producto de la concepción se trató de un feto femenino de 500 gramos. Entre los
hallazgos anatomoclínicos que confirmaron el diagnóstico de Acondroplasia se encontraron
los descritos prenatalmente y además la frente abombada, puente nasal deprimido y las
manos con “postura de tridente”, los hallazgos radiológicos también pueden ser apreciados
tales como: cráneo grande, costillas cortas, pelvis hipoplásica, huesos largos acortados,
húmero y fémur con diáfisis discretamente incurvada.
• La causa de esta enfermedad es una mutación en el gen que codifica para el receptor 3 del
factor de crecimiento fibroblástico (FGFR3), localizado en el cromosoma 4. Existen 2
mutaciones posibles que afectan a este gen: G1138A y G1138C. Ambas son puntuales,
donde dos pares de bases complementarias del DNA se intercambian: 2-4
• Mutación G1138A: en el nucleótido 1138, la guanina es sustituida por adenina. En el 98%
de los casos de Acondroplasia se sufre esta mutación.
• Mutación G1138C: tiene lugar el cambio de guanina por citosina, también en el nucleótido
1138. La frecuencia de esta alteración es mucho menor, apenas en el 2% de los casos.
• En ambas situaciones, la repercusión en la cadena aminoacídica de la proteína FGFR3 es la
misma: el cambio del aminoácido arginina por una glicina.
• Dicha mutación puede darse de 2 formas distintas: por herencia autosómica dominante, y
por una mutación de novo.
Discusión

• A pesar de los avances tecnológicos, el diagnóstico diferencial entre las displasias

esqueléticas sigue siendo un reto.
• Otros fenotipos asociados a mutaciones del FGFR3 incluyen la Displasia Tanatofórica (DT)
(displasia letal más frecuente, el diagnóstico diferencial en la etapa prenatal resulta difícil y
tiene muchas similitudes fenotípicas con la Acondroplasia, pero en la DT no existe historia
familiar); la Acondrogénesis; la Displasia de SADDAN, esta es un desorden extremadamente
raro con pocos casos descritos en la literatura, que se caracteriza por una estatura
extremadamente corta, con tibias muy arqueadas y acantosis nigricans y la Displasia
camptomélica (rara, letal, prenatalmente se puede asociar con labio leporino, micrognatia,
pie varo equino, defectos cardíacos entre otros)
• Aunque la literatura no relaciona directamente la ingestión del Mebendazol con el
diagnóstico de Displasias esqueléticas u otro tipo de defecto congénito, si hace referencia
a su potente efecto embriotóxico y teratogénico demostrado en estudios realizados en
ratas preñadas, por lo que está contraindicada su ingestión durante el embarazo. En
nuestra paciente además de existir una mutación de novo, el efecto teratogénico por
ingestión del Mebendazol no puede ser descartado.
• El asesoramiento genético puede ayudar a los adultos con esta enfermedad y a las
personas no afectadas con un hijo acondroplásico a tomar decisiones bien fundamentadas
relativas a la planificación familiar.
• En la mayoría de los casos, no hay manera de prevenir la Acondroplasia ya que se debe a
mutaciones completamente inesperadas de los genes de padres que no tienen la
enfermedad. En resumen, las displasias esqueléticas constituyen un desafío para la
medicina contemporánea.
Caso clínico 4

• Mujer de 25 años, nuligesta, con menarquia a los 14 años y fórmula menstrual FM

¼ 6/30.
• Antecedentes médicos: escoliosis y pectum excavatum. Consultó el 25-4-2006, de
urgencia, por endurecimiento en la mama y telorragia. Había notado el nódulo
hacía 1 año. En la ecografía mamaria no se vieron alteraciones entonces
• Ahora, en las mamografías, lesión en el cuadrante superoexterno (CSE) y en el
cuadrante inferoexterno (CIE) de la mama izquierda (MI). No se identifican con
claridad alteraciones a nivel de la lesión palpable. Adenopatía inespecífica en la
axila. En las mamografías hay dos áreas extensas de microcalcificaciones, la 1.a en
el CSE, que corresponde a la lesión más superficial y más fácil de palpar; y la 2.a en
el CIE, más extensa. Las microcalcificaciones tienen una morfología típicamente
maligna.
• El 28-4-2006, se notaba un tumor que ocupaba toda la mama. Y en
la axila, ganglios palpables
• La citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF) de
la lesión en el cuadrante externo de la mama izquierda es positiva
para células malignas de hábito epitelial compatible con
carcinoma.
• En resumen: diagnosticada de un tumor que ocupa
aproximadamente el 70% de la glándula mamaria, con
adenopatías axilarespalpables. En las mamografías, micro
calcificaciones difusas que ocupan prácticamente toda la MI. En la
ecografía: lesión compatible con cáncer de mama. En la biopsia:
cáncer ductal infiltrante en los cuadrantes externos de la MI.
• El 31-5-2006 se practica mastectomía radical modificada (MRM).
El informe de anatomía patológica

• Tumor multicéntrico. No se puede determinar el tamaño, pero

hay 3 zonas de 3,5, 1 y 0,5cm; se extiende de forma multifocal
tanto in situ como el infiltrante, en total es de 6,4 2,9cm. Es G3,
con invasión de linfáticos dérmicos. También con componente
intraductal G2 y con 12 adenopatías extirpadas, todas afectas por
tumor. Receptores hormonales positivos para estrógenos y
progesterona (RPg). La determinación de Her- 2 es negativa. La
p53 es positiva en un 25%.
Discusión

• Todo tumor en la joven debe tener un diagnóstico histológico si

con la PAAF no desaparece. Las mamografías están
infrautilizadas. Con mamografías negativas y masa palpable, hacer
biopsia.
• En el estudio multivariante los factores de riesgo fueron reacción
linfocítica en el estroma mayor (más importante), resección
insatisfactoria en los márgenes, grado histológico aumentado y
cáncer intraductal extenso sin el tumor primario (más importante).
Caso clínico 5

• Varón de 14 años afecto. En los antecedentes personales destacan un peso

elevado para su edad gestacional al nacimiento, y la presencia de pequeñas
tumoraciones mucosas en el borde de la lengua desde el período neonatal.
Refieren que en los primeros año de vida van apareciendo lesiones similares en
los labios y que van aumentando en número y tamaño las lesiones de la lengua.
• Durante la primera infancia el paciente sufría caídas muy frecuentes,
presentando pies cavos y tendencia a la hipotonía, achacándose en aquel
momento las lesiones labiales a traumatismos de repetición. A partir de los 6
años refieren una serie de cambios faciales, con prognatismo acentuado,
hipertelorismo y nariz más prominente, y a partir de los 11 años, coincidiendo con
el inicio puberal, un aumento de talla llamativo con apenas ganancia de peso y
escasa masa grasa.
• A la exploración llaman la atención un escaso panículo adiposo, unas facciones
toscas con mandíbula grande, aranodactilia, y diversos neuromas mucosos en los
bordes laterales de la lengua y ambos labios.
• Además de un fenotipo compatible, el paciente presenta tumoraciones que
podrían corresponder a adenopatías secundarias a un carcinoma medular de
tiroides en contexto de un síndrome MEN 2B
• Ganglioneuromas. Carcinoma medular de tiroides en paciente con MEN 2B. Se
solicitan calcitonina y antígeno carcinoembrionario, encontrándose ambos muy
elevados, de 2.408 pg/mL (< 8.4) y 15.4 ng/mL (< 5) respectivamente. El estudio
ecográfico muestra una masa de 4 cm aproximadamente en margen inferior del
lóbulo tiroideo izquierdo, con múltiples adenopatía bilaterales de aspecto tumoral.
Discusión

• En la mayoría de los pacientes afectos de MEN 2B, y a diferencia del MEN 2A, la mutación del RET suele
presentarse de novo, como es el caso de este paciente. Este hecho dificulta enormemente el diagnóstico precoz del
síndrome, al carecer de antecedentes familiares. Por ello el fenotipo cobra gran importancia en estos pacientes,
constituyendo la única pista para poder hacer un diagnóstico precoz. Al tratarse de una entidad tan infrecuente, las
lesiones mucosas pueden no asociarse a esta patología o incluso pasar desapercibidas a los ojos del pediatra y por
ello es muy importante conocerla. El diagnóstico precoz es esencial, ya que la resección total supone el único
tratamiento curativo del CMT, que aparecerá en el 100% de los casos, y nos permitiría realizar tiroidectomía
profiláctica temprana.
• La edad a la que se debe realizar la tiroidectomía en los MEN 2 depende del riesgo que entraña cada mutación de
desarrollar un CMT más o menos precoz y/o agresivo. Las mutaciones descritas hasta ahora en el MEN 2B se
encuentran en los exones 14, 15 y 16 del protooncogen RET, y se asocian a CMT especialmente agresivos. La
edad de aparición es variable en cada mutación concreta. La que se halló en este paciente, M918T en el exón 16, es
la más frecuente (95 % de los MEN 2B), y se han descrito CMT incluso por debajo del año de edad. Las
recomendaciones actuales indican tiroidectomía profiláctica antes de los 12 meses de vida en los pacientes con la
mutación descrita.
• El único tratamiento curativo del CMT es la extirpación total del mismo, siendo éste resistente a quimioterapia y
radioterapia.
Caso clínico 6

• Se presenta el caso de una paciente femenina de 31 años de

edad, que ingresa al salón de obstetricia de alto riesgo del
Hospital San Juan de Dios con el diagnóstico de DM 1
descompensada y bajo peso materno. La historia clínica describe
trastornos auditivos desde los 20 años con una audiometría que
documentó hipoacusia de tipo neurosensorial.
• Inició control en una clínica periférica a los 23 años por diabetes
mellitus, dispepsia e irregularidad menstrual.
• Recibió tratamiento con dieta e hipoglicemiantes orales, sin embargo, requirió
tratamiento con insulina 2 años después del diagnóstico. Refiere un curso estable de
su enfermedad sin historia de descompensaciones glicémicas importantes.
• Dentro de sus antecedentes personales presentaba hipoacusia bilateral
neurosensorial. Refirió como antecedente, heredo familiar de diabetes a su tía
abuela materna y abuelo paterno.
• Debido a estas características se solicita la valoración por el servicio de
Endocrinología quienes resaltan que la paciente al momento del diagnóstico de su
diabetes presentaba niveles normales de insulina (8.2 uIU/ml), péptido C normal
(2.18 ng/ml), IGF-1 bajo para la edad (119 ng/ml) y hormona de crecimiento basal
suprimida (0.06 ng/ml). Además, fue valorada por el servicio de Oftalmología
quienes detectaron distrofia macular bilateral.
Estudio genético

• Se realizó estudio genético en muestra de sangre total con extracción de ADN

con secuenciación de regiones específicas del ADN mitocondrial. En este
estudio se detectó la mutación m.3243A>G en el gen MT-TL1 en estado de
heteroplasmia, no así porcentajes de heteroplasmia. Las regiones del estudio
del ADN mitocondrial fueron amplificadas por medio de la PCR y
posteriormente analizados mediante secuenciación capilar automatizada
fluorescente. El estudio molecular de la madre no permitió detectar mutaciones
asociadas con enfermedades mitocondriales. El estudio de la muestra de la
madre tampoco determinó porcentajes de heteroplasmia. Las regiones del
ADN mitocondrial fueron amplificadas por medio de la PCR y posteriormente
analizados mediante secuenciación capilar automatizada fluorescente.
Discusión

• La madre transmite exclusivamente su genoma mitocondrial a toda

su progenie debido a la alta cantidad de mitocondrias que existen
en el óvulo y a que las pocas que puede aportar el espermotozoide
se eliminan por un proceso activo y no son retenidas dentro de un
ovocito fertilizado
• La medición de la prevalencia depende de la sensibilidad del
método utilizado para el diagnóstico, la selección clínica y el
grupo étnico del paciente.
Caso clínico 7

• Lactante de 10 meses. Sexo masculino. Madre adolescente, niega

consanguineidad ni patología a destacar. Se desconocen
antecedentes paternos.
• Producto de 1ra gestación, embarazo mal tolerado por estado
hipertensivo del embarazo. Recién nacido de término, cesárea por
patología materna, vigoroso, adecuado para la edad gestacional.
Certificado esquema de vacunación vigente.
• A los 5 meses adquirió sostén cefálico. No logró sedestación ni
transferencia de objetos con ambas manos. No balbucea ni lalea
• A los 10 meses de edad, el pediatra tratante nota regresión de
conductas adquiridas, perdiendo el sostén cefálico, seguimiento
con la mirada, la toma de objetos y el gorgeo.
Discusión

• La clínica caracterizada por un retraso global del desarrollo con

posterior pérdida de conductas adquiridas inició la sospecha
diagnóstica de probable enfermedad neurometabólica
Caso clínico 9

• Paciente de sexo femenino de doce años, procedente de Urrao (Antioquia).

El motivo de consulta principal era cefalea constante, acompañada de
disfagia, mareos y con dificultad respiratoria ocasional. La paciente
presentaba como antecedente quirúrgico la resección parcial de una masa
en la región cérvico-occipital derecha a los tres años de edad, con
diagnóstico de neurofibromatosis.
• No asistió a los controles programados en los últimos ocho años. Entre los
antecedentes familiares de la paciente se encuentran: abuela materna con
tumor en sistema nervioso central (SNC) no especificado, madre con
múltiples neurofibromas en piel y un tumor en tejidos blandos de región
sacra no especificado
• A la inspección se encontró una paciente consciente, orientada con asimetría
marcada caracterizada por aumento de tamaño en región cérvicooccipital
derecha, donde se observaron dos cicatrices de 85 y 25 mm, asociadas a la
primera resección, a los tres años de edad. Múltiples manchas color “café en
leche” en la región geniana derecha, cuello, espalda, pies y axila derecha.
Presenta labios incompetentes, con lengua protruida en reposo, con
amplitud de 54 mm, y que se palpa indurada. Asimétrica en toda su
extensión, con mayor volumen, desde la raíz, en el lado derecho. Presenta
mordida abierta dental de 9 mm y múltiples diastemas en ambos maxilares.
• Relación dental de clase III esquelética y patrón de prognatismo mandibular
marcado.
• En la tomografía computarizada (TC) contrastada de cabeza y cuello se observó asimetría de los
tejidos blandos del cuello del lado derecho y un franco engrosamiento de los tejidos
prevertebrales desde la región de nasofaringe, de aspecto hipodenso que empuja la mucosa en
sentido anterior.
• Además, se observó desplazamiento completo de la vía aérea hacia el lado izquierdo y del
espacio vascular hacia el aspecto lateral, disminuyendo el tamaño de la vena yugular, hasta nivel
de C6 aproximadamente.
• En biopsia de la lesión, el estudio histopatológico reporta: “proliferación de forma desorganizada
e irregular de unos haces de aspecto neuronal, células ahusadas, uniformes, sin atipias,
separadas del tejido conectivo adyacente por bandas de tejido fibrocolágeno”, con diagnóstico
de neurofi broma. El servicio de oftalmología la evaluó, confirmó la presencia de nódulos de Lish
en ambos ojos, sin deterioro de la agudeza visual. De acuerdo con estos hallazgos y con la suma
de las características clínicas se llega a un diagnóstico de neurofibromatosis tipo I.
Discusión

• La neurofibromatosis tipo I o neurofibromatosis de von Recklinghausen, es

un desorden genético con características autosómicas dominantes.
• Este desorden tiene una penetrancia de casi el 100%. pero tiene una
expresión variable, por lo que se pueden presentar grandes variaciones en la
forma de presentación incluso en una misma familia.
• Típicamente los individuos con NF1 presentan anomalías en la pigmentación
de la piel desde etapas tempranas de la vida, entre estas están las manchas
“café en leche”, máculas en pliegues cutáneos y hamartomas del iris
(también llamados nódulos de Lisch). Las manchas “café en leche” son el
primer signo de NF1, ocurren en 99% de los pacientes menores de un año.
• Los niños con NF1 pueden presentar, antes de los seis años,
tumores gliales de bajo grado que comprometen la vía óptica,
pudiendo ser gliomas o astrocitomas.1
Caso clínico 10

• Lactante mayor de sexo masculino de un año dos meses de edad, que

ingresa al servicio de contingencia del hospital “Francisco de Ycaza
Bustamante”, por presentar cuadro clínico caracterizado por: alza
térmica, emesis y rinorrea; con diagnósticos de síndrome emético,
faringitis, plagiocefalia, cardiopatía congénita y criptorquidia
• Producto único obtenido por cesárea segmentaria de un embarazo de
treinta y nueve semanas de gestación, de madre primigesta, con
controles ginecológicos desde el quinto mes. A las 37 semanas de
gestación se le detecta Virus del Papiloma Humano (VPH)
• Durante el embarazo, mas o menos a las 15 semanas de gestación se aplica un
fármaco desconocido para inducir el aborto. El niño presentó datos de hipoxia
neonatal.
• Al examen físico luce hidratado; activo, reactivo.
• Cabeza: implantación baja de pabellones auriculares, fisuras palpebrales
antimongoloides, nariz hacia abajo punta nasal gruesa.
• Torax: presenta torax ancho; pectus carinatum (tórax en quilla), distancia
intermamilar (11.5cm), hipertelorismo mamilar; a la auscultación: región precordial
soplo sistólico grado IV. focos mitral, aórtico.
• Abdomen: blando depresible, no doloroso, no megalias.
• Genitales: criptorquidia bilateral.
Discusión

• Van de Burgt clasifica 6 rasgos clínicos en el S.N.:

• Mayores y Menores. Según esta clasificación, un individuo presenta este síndrome si
reúne la cara típica, más otro signo mayor o dos menores. Igualmente si los rasgos
faciales son sugestivos y a ellos se suman dos criterios mayores o tres signos menores
• El diagnóstico prenatal solamente cabe en forma de sospecha ante la presencia de
higroma quístico nucal o linfedema, cuando el cariotipo es 46, XX o 46, XY, pero no
existen criterios ultrasonográficos para la identificación precoz (Achiron)
• Rasgos apreciables en la forma clásica del Noonan a los que se suman otros, se da en
el síndrome de Turner; se presenta en mujeres y es debido a una anomalía de los
cromosomas sexuales (45,X0). El síndrome de Noonan asocia típicamente un cariotipo
normal.
 Caso clínico 11

• Padres jóvenes, sanos, de 21 años de edad, matrimonio no consanguíneo, un hermano de 18 meses aparentemente sano.
Paciente masculino de 6 meses de edad, producto de segunda gestación a término, evolución normal, parto eutócico
atendido en medio hospitalario, peso al nacer 2,360 kg y talla 44 cm. Se le diagnosticó desnutrición intrauterina pero a los
4 meses los padres notaron discordancia cefálica con cabeza relativamente grande en un cuerpo pequeño, valorado por
Neurología se descartó hidrocefalia. El paciente logró un crecimiento postnatal escaso y lento; se analizó la talla paterna
(1,68 m) y la materna (1,50 m) con una talla diana de 1,65 m. Genética tomó cariotipo que resultó normal 46 XY.
• La valoración dismorfológica mostró paciente diminuto con moderada hipotonía generalizada, asimetría corporal por
hemihipertrofia izquierda y menor crecimiento derecho; clinodactilia de meñiques.
• Macrocefalia relativa, asimetría facial, frente amplia, cara pequeña de contorno triangular con vértice inferior;
hipertelorismo ocular, ojos de forma almendrada muy abiertos, escleróticas azuladas; pabellones auriculares grandes con
implantación baja y rotación externa 30º (normal 15º); la boca muestra asimetría entre mitad derecha poco desarrollada e
izquierda de mayores dimensiones, labios finos alargados, comisuras bucales descendentes; mejillas plenas, mentón
pequeño en micrognatia
Discusión

• El paciente mostró todos los criterios clínicos para el síndrome de

Silver-Russell, el diagnóstico diferencial se realizó con los
síndromes autosómicos recesivos con los que comparte rasgos
esenciales de retardo al crecimiento, asimetría, dismorfismo facial
y clinodactilia como son: síndrome de Dubowitz, que tiene ptosis
palpebral, blefarofimosis, paladar hendido que no presentaba
este paciente, y del síndrome “3-M” (llamado así por haberlo
descrito Miller, McKusick y Malvaux) o displasia dolicoespondílea
que requiere tener malformación esquelética vertebral
hiperlordótica y alteraciones costales y metacarpianas
• La mayoría de los casos de síndrome de Silver-Russell son
esporádicos, pero la transmisión hereditaria es heterogénea,
algunos casos muestran afección del cromosoma 7 ó 17.
Revalorando a los familiares del paciente se encontró que la
madre y la abuela materna, ambas tenían estatura baja de 1,50 m,
y el hermano de 18 meses de edad mostró talla de 75 cm (tercera
percentila), con asimetría corporal por hemihipertrofia izquierda,
cuadro clínico similar al paciente y cariotipo normal; lo anterior
permitió concluir una forma hereditaria ligada a X
Caso clínico 12

• Nace una niña por cesárea a las 33 semanas de edad gestacional, con 1576 gramos,
talla de 38 cm, perímetro cefálico 29.5 cm, y perímetro torácico de 26 cm. El valor de
Apgar al primer minuto y a los 5 minutos fue de 8. La madre de 21 años de edad, es
ingresada de emergencia por un cuadro de preclampsia severa y refiere haber tenido
una pérdida espontánea del primer trimestre en una gestación anterior.
• El examen físico de la recién nacida revela características craneofaciales dismórficas.
La cara es alargada con frente abombada y ojos hundidos, pliegues epicánticos e
hipertelorismo, cejas ralas, puente nasal deprimido, orejas displásicas de implantación
baja y posterior. Las suturas craneales cabalgadas y el abdomen globuloso.
• Los miembros superiores se muestran flexionados con hiperextensión, y las palmas
muestran línea simiana, el tercer dedo del pie izquierdo sobresale en altura sobresale
el segundo y el cuarto y el tono muscular es ligeramente disminuido
• Existe persistencia del conducto arterioso de 1 mm, comunicación
interventricular perimembranosa de 2 mm y soplo sistólico II/VI.
• La lectura de láminas a una resolución de 550 bandas, permitió
identificar un patrón cromosómico constante tipo 46, XX, del 17
(p11.2) en 40 metafases analizadas. Esta alteración corresponde a una
pérdida o deleción de un segmento del brazo corto del cromosoma
17. Con la finalidad de descartar la posibilidad de herencia a partir de
algún reordenamiento balanceado que comprometa al cromosoma 17
en alguno de los progenitores, se sugirió el cariotipo a los padres de la
niña. El cariotipo de la madre tiene una constitución 46, XX.
Discusión

• Existe una gama de alteraciones cromosómicas y génicas que son responsables de variaciones
del fenotipo con diversos grados de desviación del desarrollo normal de una persona. El caso
que se discute, muestra la pertinencia de la complementación de técnicas que apoyen al
diagnóstico y la consiguiente posibilidad de ofrecer a la familia una orientación más precisa
del pronóstico y opciones de tratamiento y seguimiento de un paciente.
• En este caso, reportamos el diagnóstico complementario de una deleción de una porción del
brazo corto del cromosoma 17 en una niña que presenta alteraciones fenotípicas y del
desarrollo global. Si bien la citogenética muestra la deleción de forma clara, es importante
precisar los genes que estarían implicados en esta deleción heterocigota. A los rasgos
fenotípicos reportados por el médico tratante, se le asocia la posibilidad de un diagnóstico del
Síndrome de Smith-Magenis, el cual pudo ser verificado mediante la técnica MLPA. Aquí se
confirma la deleción heterocigota de la región 17p11.2 y se identifica los genes (o fragmentos
de genes) cuya dosis está a la mitad (0.5X) de lo que correspondería a un fenotipo normal.