Cuidados Postoperatorios inmediatos

Diego Redondo Sáenz

¿Qué es la recuperación postoperatoria?

“Un proceso de retorno a la normalidad e integridad, alcanzable mediante el control

de cuatro dimensiones que resulta en el regreso a los niveles preoperatorios de
independencia en las ABVD y bienestar psicológico”

Es un proceso, no un resultado y es bastante largo

Nuestro punto de partida es que el paciente regrese a su estado basal de antes de la
cirugía, no necesariamente en excelente condición de salud por que muchos tienen
un estado crítico antes de la cirugía y no por esto se esperaría que después de la
cirugía este completamente bien.
Dimensiones de la recuperación postoperatoria

Fisiológica Psicológica Social Habitual

Control de reflejos Transición de Independencia. Retorno a las

y funciones enfermedad a actividades
orgánicas. salud. Adaptación social habituales:
● comer
Conservación de Restablecimiento ● bañarse,
la energía. de la integridad. ● trabajar
● manejar
Pasividad Transición
(experiencia de emocional.
recuperación).
Bienestar
Manejo de psicológico
síntomas.

Adaptación a las
restricciones
físicas.
En recuperación estamos lidiando con los efectos de
la anestesia y de la cirugía.
Servicio de recuperación
● Área semi restringida Cercano a Qx y UCIQx.
Depende de cada hospital las zonas de
restricción específicas, pero si o si debe estar
cerca de los quirófanos
 ● Puede estar dividida según el tipo de pacientes o flujo de trabajo. Los
pacientes más críticos están más cerca del puesto de enfermería para poder
vigilarlos mejor.
● Debería tener como mínimo 1,5 espacios por quirófano. El paciente estará
poco tiempo se espera, por lo que no se saturará el espacio
● Disponibilidad de equipo y personal, libre de barreras
● Aquí no hay camillas como tal, se traen las que vienen con el paciente.
● El estado debe estar organizado para poder acceder fácilmente a los
pacientes

Cuidados básicos en la sala de recuperación

Ingreso al servicio de recuperación

El paciente vendrá de SOP acompañado, como mínimo, por el anestesiólogo, a veces
el instrumentista o a veces el asistente de pacientes con el anestesiólogo, él entrega
todo el historial del paciente y técnica anestésica que esto es más importante, entre
lo que se incluye:
● Tipo de Cx, Dx médico (segundo diagnóstico es el encontrado durante el
desarrollo del proceso) y APP de importancia
● Tipo de anestesia: tenemos anestesia general y local. En la general siempre se
entuba, por lo que a veces puede pasar que viene entubado y con ventilador
mecánico, por lo que deberíamos saber manejar este equipo
● Medicación administrada: analgesia, antieméticos, transfusiones, líquidos
● Complicaciones, incluyendo pérdida sanguínea estimada.
● Preguntar si los sueros vienen limpios o con medicamentos
El anestesiólogo espera que uno vaya haciendo lo que debemos hacer en
recuperación mientras él nos va diciendo todo lo anterior, esto porque un paciente
se puede inestabilizar muy rápido, por lo que debemos:

1. Abordaje inicial
● Traslado a camilla, si amerita
● Inicio monitoreo hemodinámico no invasivo: SpO2,
PA, EKG (colocar electrodos del electro),
Calentador. El anestesiólogo espera que estemos
haciendo esto porque no se pueden ir hasta que
salga el resultado del EKG
● Subir Barandas
Ya se fue el anestesiólogo… ahora:
 2. Valoración inicial
La valoración es base para una actuación oportuna
● SV: c/15 min durante la primera hora, luego c/30 min durante la siguiente
hora y c/h después PRN (esto solo si todavía siguiera en recuperación, pero
por lo general solo duran hora)
● Abordaje de ABC
● Drenajes: revisar permeabilidad y contenido: el drenaje debería estar
drenando, verificar si no hay coágulos. Además, el contenido debe ser
consistente con el drenaje indicado, que si es de sangre sea sangre y no verde
como bilis
● VVP y soluciones administradas
Registrar los medicamentos con los que recibimos al paciente ya pasándole e
indicarlo en la nota de enfermería para evitar problemas

Puntos por evaluar:

Vía aérea y respiración
● Permeabilidad: verificar y mantener, debería estar ventilando aire
ambiente normal.
● Cánula orofaríngea: se mantiene en su sitio hasta que proteja la
vía aérea, esto en caso de que el paciente venga todavía
inconsciente, para evitar que debe de proteger su vía aérea. Se
introduce con la curvatura hacia arriba o hacia a los lados nunca
hacia abajo. Esta canaula no indica que esté mal, sino que no está
protegiendo bien la vía aérea o si estaba bien y después no está
saturando bien es importante colocarla por que dejó de proteger vía aérea. Se
puede quitar cuando el PX empieza a toser o empujarla con la lengua y le
podemos preguntar y esto nos indicaría que ya está consciente y puede
proteger su vía aérea, pero debemos dejarla cerca a modo de protección.
● TET y VM (Tubo Endotraqueal y ventilación mecánica): debemos estar listos
(investigar) como programar e iniciar la ventilación mecánica en un paciente
en esta condición.
● SpO2 (principal marcador para evaluar el estado ventilatorio del paciente) no
hay que correr si sale desaturado primero decirle que tosa y haga
respiraciones profundas
● Auscultación pulmonar minuciosa
● Presencia o riesgo de vómito: hay cirugías más propensas a tener estos
efectos o también cuando el anestesiólogo nos indica que no le colocó nada
para evitar el vómito, por lo que debemos estar listos para girarlo.

Circulación: estabilidad hemodinámica

● SV, EKG (constantemente estarlo evaluando)
● Estado mental; estará un poco desorientado
 ● Características de la piel: piel moteada (esto es peligroso)
● Gasto urinario: monitorizarlo con sonda urinaria si lo tiene. Un paciente con
oliguria menos de 30 cc/h ya sabríamos que está en shock, nos pueden indicar
colocarle la sonda para vigilar gasto urinario por lo que en este caso lo que
debemos hacer es: colocamos la sonda, vaciamos la vejiga descartamos lo que
salió, conectamos la bolsa empezamos desde 0 por que debe ser monitoreo
por hora.
● Monitoreo hemodinámico invasivo: lumen para PVC, línea arterial, Swan-Ganz
este mide todo
Línea arterial: sistema de tiempo real de la presión arterial, necesitamos ver la
presión en tiempo real. El sistema está compuesto por una línea que tiene un suero
de mil envuelta en una manga de presión (es como un brazalete de presión arterial)
que se infla y con esto podemos monitorizar la presión, que como mínimo debería
estar en insuflado a 160 mm Hg, por lo que el suero de 1000 ml está insuflado a
más de 160 mmHg y tenemos una conexión que se pega a un transductor que este
conecta las tres partes del sistema: 1. Bolsa conectada al transductor, 2. La parte
conectada al paciente que es una conexión de una llave de tres vías que está
conectada al catéter radial del paciente. La llave de tres vías me permite aspirar
sangre arterial, por lo que un paciente que necesite una línea arterial necesitara
toma de gases arteriales (O2, pH, CO2) por lo que si no tuviéramos esta llave de tres
vías tendríamos que estar punzando al paciente para tomar la muestra, pero con
esto solo lo tomaríamos de la llave de tres vías.
El suero no es solo para hacer la contra presión si no que si necesito aspirar sangre
esta luego se debe devolver al paciente porque si no se coagula, por lo que
podríamos abrir la llave del suero que sería desde el transductor recolecto la sangre
y luego paso el suero para que limpie la vía. En algunos hospitales le ponen heparina
siempre al suero para que no se coagule. El cable del transductor lo conectamos al
monitor de pared en lugar de conectar el brazalete.
El transductor siempre debe estar a la par del corazón, se puede pegar al colchón, a
la baranda o en el gigante pegarlo ene l paso a nivel del corazón.

Para medir la presión venosa central: la vía central tiene tres lúmenes, tres
conexiones, el más largo se pega al transductor y este se pega al monitor, de esta
forma se mide la presión venosa.
Por línea arterial nunc se puede asar medicamentos ni ponerlos en el suero
DX de enfermería más prevalentes

Tiene que ver con las condiciones fisiológicas

Dx comodín:
● Retraso en la recuperación quirúrgica
● Riesgo de retraso en la recuperación
quirúrgica

Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica

(00246):
Esto nos dice los antecedentes que debe tener el PX para poder usar ese
diagnóstico.
Retraso en la recuperación quirúrgica (00100) en el estudio encontraron:
● Incidencia diaria del 9,81% en UCIQx
● Por lo general se presenta al POP #10: esto significa posoperatorio de 10 días
● Condiciones asociadas:
○ Disconfort
○ Derrame pleural
○ Arritmias
○ Alteraciones en la cicatrización
○ Pérdida de apetito
○ Necesidad de asistencia en el autocuidado

Complicaciones post operatorias mas frecuentes independientemente del tipo

de cx

Dolor agudo: manejo farmacológico

● Típicamente se colocan opioides: tramadol 100 mg + 100 cc SF STAT🡪se coloca
tramadol de 100 en un suero de 250 en 20 minutos, no en bomba. Si ya se
puso el tramadol puede que nos indiquen morfina, por lo que: la ampolla de
morfina trae 1 mg, por lo que cargamos la ampolla completa más 14 cc de SF.
● Actualmente se busca la analgesia multimodal enmarcada en protocolos
ERAS.
● Diferentes combinaciones: opioides, AINEs, incluso corticoides, gabapentina o
beta bloqueadores
● Bloqueos y catéter epidural lo tendría pegado en la espalda:
○ No manipular el catéter
○ No administrar opioides, esto porque si tiene puesto este catéter quiere
decir que ya le pusieron opioides. Por esta vía casi siempre lo que se
ponen son opioides, por lo que si el anestesiólogo no nos dice que tenía
catéter y le ponemos tramadol por indicación médica, ya a el paciente
le pusieron posiblemente morfina en el catéter
○ Clorfeniramina 10 mg PRN
○ Depresión respiratoria
○ Cuidado al manipular al paciente
○ La vía epidural puede producir prurito y es normal por que es un efecto
secundario.

Dolor agudo: manejo no farmacológico

 ● Evidencia inconsistente, pero positiva:
○ Aromaterapia: lavanda, cítricos
○ Música
○ Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) Masaje
○ Distracción
○ Uso de paquetes fríos
● Sin evidencia sustancial:
○ Acupuntura o acupresión
○ Reiki
Náuseas y vómitos: manejo farmacológico
● Antagonistas de la dopamina: metoclopramida 10 mg IV, se prescribe en
suero de 100 pero el profe recomienda el de 250 por que esta arde mucho
● La pasil evita el hilio paralitico pero casi nunca se usa
● Antihistamínicos: dimenhidrinato 50-150 mg IV o gravol que viene en
multidosis, este si se puede poner en un suero de 100, pero cada cc equivale a
50 mg, el tope es 3 o 4 cc ósea, 150-200 mg
● Corticoides: dexametasona 6 mg IV se puede poner en bolo directo por lo que
se carga la dexa y en jeringa de 10 o de20 y se termina de llenar la jeringa de
SF, un efecto segundario de este medicamento en prurito vaginal en los
primeros minutos de administración
● Antagonistas 5HT3: ondansetrón 6-12 mg IV tanto el de 6 como el de 12 se
puede pasar en bolo de 20., granisetron 3 mg IV el kitril puede ser de un
milramo que se puede pasar directo en bolo y si es de 3 mg es mejor pasarlo
en suero de 100 por que puede hipotensar al paciente
Setrones son antagonistas de la serotonina, mejores antieméticos que existen.
Náuseas y vómitos: manejo no farmacológico
● Aromaterapia: lavanda y jengibre
● Acupresión: punto P6 Estimulación eléctrica transcutánea (TENS)
● ¡¡Estar listo para girar al paciente!!

Hipotensión
● Relativamente frecuente
● Si es leve y no hay contraindicación (sin edema pulmonar etc.), bolo IV de 250-
500 cc SF (Agarramos uno de 500 y lo pasamos a chorro, con uno de 18 pasa
muy rápido)
● Si es persistente, grave o el paciente se encuentra en estado crítico, se inician
vasopresores: norepinefrina (4 ampollas en 250 cc SG 5% a pasar en bomba
de infusión según indicación médica) se debe pasar por vía central en un
lumen específico, en el que se pase la norepi no se puede pasar nada más. Se
pasa suero glucosado porque este tipo de medicamentos (vasopresores e
inotrópicos) mejoran su biodisponibilidad en suero glucosado, se absorben
 más fácil. Y si el paciente es diabético no debería importar solo se le ajusta
después la insulina.
● Siempre investigar causas, si está hipotenso revisar heridas y drenajes.

Hipoxemia
● Otra afectación frecuente
● Del 30-50% experimenta al menos un episodio de
hipoxemia con SpO2 <90%
● En algunos hospitales es rutina O2 por NSC a 2 l/min,
se hace por protocolo pero no hay evidencia de
utilidad. Si se desatura le podemos subir el oxígeno sin
tener que pedir permio para hacerlo. Podemos aspirar
secreciones
● Atelectasias🡪 colapso de alveolos que generar colapso del pulmón.
● Secreciones de la vía aérea Estimular inspiraciones profundas y aspirar PRN
● Al auscultar en un paciente como el de la placa, del lado derecho no se
escucharía nada, porque no está entrando ni saliendo aire, no hay murmullo.
Cuando está empezando el colapso se escuchan crépitos.

Sangrado
● Siempre es importante ver el apósito, podemos marcar las manchas de
sangre para observar si está progresando.
● Valorar el sitio operatorio, de ser necesario marcar el manchado
● Valorar drenajes: no es normal que haya un drenaje sanguinolento superior
a 100 cc en la primera hora
● En más de 100 cc en drenajes probablemente está sangrando en algún lado
● Valorar SV por sangrado oculto
● Cubrir sitio con gasa estéril sin retirar el apósito que ya está colocado, colocar
vendaje compresivo y notificar
● Prepararse para transfusión y reintervención
 ● RECORDAR EL DRENAJE NO DEBE SUPERAR 100CC

En los drenajes el más frecuente es el penrose, en T o Kehr

que en este él tuvo de abajo es el que drena, se utiliza en drenaje de bilis.
Drenajes activos: el de jacksonpratt, conector rígido.
El hemoback (fuelle) se estripa y luego va recogiendo la sangre.
Los drenajes van en función de lo que se espera que sangre el paciente
Los drenajes activos siempre deberían estar funcionando
Arritmias - frecuentes
● Taquicardia sinusal Extrasístoles ventriculares (las más frecuentes) tener
cuidado porque de estas se puede derivar una taquicardia ventricular
● TV Polimorfa (Torsades de pointes) * (“Asustarse”)
● ACFA (arritmia completa por fibrilación arterial): usual en cirugía CV y torácica
● TV/FV* (“Asustarse”) FV siempre es un ritmo de paro
● Bradicardias* (bloqueos AV) *(“Asustarse”)
● Los bloqueos AV de segundo grado movid II y los de III grados siempre son de
asustarse
Delirium postoperatorio (mal desertar)
● Dependiendo del tipo de anestesia
● Autolimitado
● Ligado a la causa subyacente
● Asociado a sedantes y anestésicos específicos: ketamina, opioides, BDZ
● Puede ser necesaria la reversión farmacológica (en casos muy graves:
delirio hiperactivo): naloxona, flumacenil
Escalas de recuperación ¿cómo saber cuando se puede ir?
Escala de aldrete🡪 para que pueda salir de recuperación depende del hospital
pero por lo genera siendo superior a 7-8

En el caso de la presión arterial debemos sacar el 20% de la presión antes de la cirugía y esto
compararlo con la actual con respecto a la basal.
Escala de Ramsay
Si el paciente se operó y se puso sedación como en
ortopedia, no vale la pena poner anestesia general, se
le pone un bloqueo del plexo braquial y esto genera
insensibilidad.
La movilidad siempre estará afectada, pero no está
mal.
Se espera que el paciente llegue a 2, 1 más bien
estaría agitado.
Escala de quality of recovery - 15c (QQR-15)
● Puntuación de -150