Pae Esquizofreniadcv

Universidad Autónoma del
Estado de México
PAE
Clínica en enfermería en psiquiatría
Nombre del alumno: Castillo Vargas Alessa
Daniela
Nombre del docente: Claudia Rodríguez
García.
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INDICE
2
INTRODUCCION
Los trastornos mentales se están convirtiendo en un problema de salud cada vez
más grave y en aumento en nuestra sociedad, lo que representa un alto coste
económico y social, directo e indirecto para el enfermo, la familia y la sociedad en
general (1). La esquizofrenia es el trastorno mental más grave e incapacitante en
todo el mundo, afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo y
representa el 40-50% de las hospitalizaciones psiquiátricas. Es más frecuente en
hombres (12 millones) que en mujeres (9 millones), y aparece en edades más
tempranas en el sexo masculino. Según la OMS (2), las personas con
esquizofrenia tienen entre 2 y 2,5 veces más de probabilidades de morir a una
edad temprana que el conjunto de la población. Esto se atribuye en un 60% a
causa de enfermedades somáticas (cardiovasculares, metabólicas, infecciosas,
etc.), un 28% por suicidio y un 12% a accidentes (2). Por otro lado, más del 50%
de los enfermos no están recibiendo una atención apropiada. El 90% que no
reciben tratamiento viven en países de renta media y baja. La falta de acceso a
servicios de salud mental es un problema importante en muchos países y por otro
lado, las personas con esquizofrenia son menos proclives a solicitar asistencia que
el resto de la población ya que no son conscientes de la enfermedad (3). En
España, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) (4), padecen la
enfermedad 400.000 personas y se cree que muchas otras están sin diagnosticar,
y un 1% de la población desarrollará alguna forma de esquizofrenia a lo largo de
su vida.
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OBJETIVOS
1- Diseñar un plan de cuidados específico de la esquizofrenia.
2- Operativizar la implantación del plan de cuidados, individualizado en un
paciente.
3- Evaluar si conseguimos, mediante el proceso de cuidados de enfermería
y de la aplicación del plan de cuidados, el mejor control de la enfermedad
y de sus síntomas tanto psíquicos como físicos.
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Marco Teórico
Definición
La esquizofrenia es una enfermedad mental caracterizada por la presencia de síntomas
psicóticos que afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción
(alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento
(asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia,
desorganización), cognición (atención, concentración), motivación y juicio. No hay ningún
síntoma que sea, por sí solo, patognomónico de la esquizofrenia, siempre debe existir la
presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios, etc.) y alteración de la conducta.
Es un trastorno mental complejo que dificulta establecer la diferencia entre experiencias
reales e irreales, pensar de manera lógica, tener respuestas emocionales normales y
comportarse normalmente en situaciones sociales cuotidianas.
Por otro lado, en el DSM-IV se define la esquizofrenia como un trastorno psicótico que
presenta almenos dos de estas características: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado, comportamientos catatónicos y síntomas negativos (aplanamiento
afectivo, abulia, alogia). Estas características deben limitar o imposibilitar la vida
cuotidiana de la persona. Por otro lado, no se considera esquizofrenia si existe esta
sintomatología por ingesta de sustancia psicoactivas o enfermedad médica asociada.
(Sánchez,2016)
5
Etiología
Respecto a la etiología de la enfermedad, no se conocen con certeza las causas de la
esquizofrenia, y tampoco hay un solo factor causante.
Los estudios sugieren que los principales factores de riesgo son la predisposición genética,
los factores perinatales y factores socio- ambientales, como el aumento de la
ESQUIZOFRENIA: síntomas psicóticos + altercación de la conducta. edad de los padres,
ciertos fármacos y el consumo de tóxicos, todos ellos pueden ser los factores causantes de
la enfermedad. (Sánchez,2016)
Epidemiologia
La prevalencia de la esquizofrenia en México es igual a la del resto del mundo, con
índices del 0.7 al 1.3 %. La Dirección General de los Servicios de Salud Mental de la
Secretaría de Salud, calcula que hay medio millón de afectados en el país y el 50 por
ciento no recibe tratamiento adecuado.
Puede aparecer a la edad de 15 años en hombres y de 25 a 35 en mujeres, siendo
ligeramente mayor en varones en una relación de 1.2 a 1.4 por cada persona del sexo
femenino. (Sánchez,2016)
Sintomatología de la enfermedad
Los síntomas característicos de la esquizofrenia se han clasificado en dos grandes
categorías: síntomas positivos y síntomas negativos o déficits. Síntomas positivos Son
comportamientos psicóticos que no se observan en personas sanas. Las personas con
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síntomas positivos frecuentemente pierden contacto con la realidad. Los síntomas
positivos incluyen
Ideas delirantes: Son creencias falsas dotadas de convicción y que cuentan con un
potencial afectivo que orienta la conducta de quien lo padece. Son irracionales y
totalmente creídas por el paciente, pero en realidad no tienen comprensibilidad
psicológica. (Sánchez,2016)
Para que exista delirio en la idea debe haber cuatro cosas: falsedad, convicción,
irreductibilidad y afectividad. Estas ideas suelen aparecer de improviso, pero
normalmente tienen un tiempo y unos pasos de formación que se conoce como periodo
de trema. Este periodo es un periodo de angustia inicial en que las ideas se van
organizando hasta que se sistematizan. (Sánchez,2016)
Algunos tipos de delirios son:
Tipo persecutorio Ideas de persecución por
organizaciones o grupos (gobierno,
CIA, los judíos, etc.).
Tipo grandioso Presencia de capacidades extrañas
como predecir el futuro,
descubrimiento de cosas, ideas
geniales, dinero, etc
Tipo somático Delirios acerca del cuerpo ya sea
somático o visceral. Por ejemplo : el
corazón no late, los intestinos están
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vacios, le sacaron el cerebro por la
nariz, etc.
Tipo religioso místico El paciente se cree hijo de dios,
elegido de Dios, ser el mismo Dios, ser
el diablo, etc.
Tipo sexual Ideas de naturaleza sexual: violaciones
permanentes, que es invertido sexual,
cambio de órganos sexuales, etc.
Tipo nihilista Creencia de que el mundo es una
falsa, que nada existe, etc
Las alucinaciones: Son percepciones sin estímulo real. El enfermo escucha, huele,
ve o siente cosas que se originan en el interior de su propio cerebro y que aunque
él las vive como reales, no lo son. Las alucinaciones más frecuentes son las
auditivas, que pueden ser elementales o complejas, fonemas o verbales.
Visuales Percepción de objetos o seres
inexistentes. Pueden ser simples o
complejas.
Simples Fotopsia: percepción de colores, luces
o figuras geométricas en movimiento.
No son típicas de enfermedad mental,
sino de consumo de tóxicos.
Complejas -Gulliberianas: el entorno tiene un
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tamaño normal y el objeto alucinatorio
es el que aumenta de tamaño. -
Liliputienses: el entorno tiene un
tamaño normal y el objeto alucinatorio
es el que disminuye de tamaño.
Gustativas y olfativas alucinatorio es el que disminuye de
tamaño. Gustativas y olfativas
Percepción de olores y sabores sin
que haya estimulo que lo provoque.
Hay que tener cuidado ya que cuando
no van unidas a alteraciones de la
conducta puede deberse a una
alteración orgánica.
Táctiles Percepción en la piel de estímulos
inexistentes como sensación de
animales pequeños (como hormigas)
recorriendo por debajo la piel,
sensación de calor interno o de
electricidad.
Somáticas Percepción irreal acerca de nuestro
cuerpo. Por ejemplo creer que se tiene
el cuerpo de cristal o tener seis dedos
Cenestesias Percepción de movimiento de ciertas
partes que realmente no se están
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moviendo. Pueden ser somáticas y/o
viscerales.
Alteración del pensamiento: son maneras inusuales de pensar (pensamiento
desorganizado), teniendo dificultad para organizar sus pensamientos o conectarlos
en una secuencia lógica, y pierden la capacidad de asociar ideas y éstas cambian
de un tema a otro sin conexión. (Sánchez,2016)
Síntomas negativos
Los síntomas negativos se asocian con la interrupción de las emociones y los
comportamientos normales. Estos síntomas son más difíciles de reconocer como
parte de este trastorno, ya que muchas veces se confunden con los de la
depresión u otras condiciones. Estos síntomas incluyen:
Alteración en la afectividad: puede existir falta de emoción (afecto plano), el
enfermo puede tener dificultad para expresar lo que siente (aplanamiento o
12 embotamiento afectivo), pueden desaparecer los sentimientos de calor y
afecto hacia los demás y puede tener cierta dificultad para mostrarlos.
Falta de satisfacción en la vida diaria
Falta de habilidad para iniciar y mantener actividades planificadas El
autocuidado es mínimo.
Curso de la enfermedad
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El inicio de la esquizofrenia se puede producir durante la adolescencia o al entrar
en la edad adulta. No es frecuente su manifestación antes de los 10 años ni
después de los 50 y afecta de forma similar a ambos sexos. En los hombres suele
aparecer entre los 15 y 25 años, y en las mujeres entre los 25 y 35 años.
(Santillan,2015)
Dicho inicio puede producirse de forma aguda o bien presentarse de forma

insidiosa. La mayor parte de los pacientes alternan en su curso clínico episodios
psicóticos agudos con fases estables de remisión total o parcial, y son frecuentes
los síntomas residuales entre los episodios
Fase aguda (o crisis). Durante esta fase, los pacientes presentan síntomas
psicóticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento
gravemente desorganizado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de
sí mismos de forma apropiada. Con frecuencia, los síntomas negativos
pasan a ser también más intensos.
Fase de estabilización (o postcrisis). Durante esta fase, se reduce la
intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La duración de la fase puede
ser de seis meses o más tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).
Fase estable (o de mantenimiento). La sintomatología puede haber
desaparecido o es relativamente estable y, en el caso de que persista, casi
siempre es menos grave que en la fase aguda. Unos pacientes pueden
mantenerse asintomáticos; otros pueden presentar síntomas no psicóticos,
como tensión, ansiedad, depresión o insomnio.
Diagnóstico
En todo paciente debe realizarse un estudio diagnóstico inicial completo que

incluya:
Historia clínica psiquiátrica y médica general.
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Historia psicosocial e historia psiquiátrica familiar.
Examen del estado mental.
Evaluación física que incluya una exploración neurológica.
Exploraciones complementarias para descartar trastornos que asemejen un
trastorno psicótico.
Para diagnosticar una de psicosis como esquizofrenia, la mayoría de las guías

recomiendan que los síntomas deben ser continuos durante al menos seis meses
(y a veces mucho más) y haberse producido varios episodios con ciertas
características específicas. (Santillan,2015)
Para el diagnóstico de los trastornos mentales se utilizan tanto el Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR), como la Clasificación Internacional de
las Enfermedades, en su décima revisión de los Trastornos mentales y del
comportamiento (The ICD-10 Classification of Mental and behavioural Disorders)
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Tratamiento
El tratamiento farmacológico es un elemento indispensable tanto en el tratamiento

de los pacientes con esquizofrenia como en los primeros episodios psicóticos. Las
medicaciones se utilizan para el tratamiento de los episodios agudos, para la
prevención de futuros episodios y para la mejoría de los síntomas entre episodios.
La medicación principal en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos

psicóticos está constituida por los fármacos antipsicóticos, introducidos en la
práctica clínica desde los años cincuenta del pasado siglo.(Brewer,2015), Por sus
características, efectos sobre los síntomas psicóticos y por sus perfiles de efectos
adversos, se los ha clasificado en dos grandes grupos:
1. Antipsicóticos de primera generación, convencionales o típicos.

(clorpromazina, clotiapina, haloperidol, levomepromazina, perfenazina,
periciazina, pimozida, sulpirida, tioproperazina, trifluoperazina y zuclopentixo)
2. Antipsicóticos de segunda generación o atípicos.
(clozapina, risperidona, olanzapina, paliperidona, sertindol, quetiapina,

ziprasidona, amisulpride y aripiprazol. )
3. Otros fármacos coadyuvantes.

Se usan otros fármacos para potenciar la eficacia terapéutica de los
antipsicóticos y para tratar los síntomas residuales, incluyendo los positivos,
negativos y afectivos.
Litio: potenciador antipsicótico en pacientes con sintomatología
resistente. La combinación de un tratamiento antipsicótico con litio
puede producir confusión y desorientación y aumentar la probabilidad
de que se produzca un síndrome neuroléptico maligno.
Benzodiacepinas: Pueden tener utilidad en la fase aguda como
coadyuvantes en la agitación psicótica, pudiendo reducir la dosis de
antipsicótico. Se debe controlar el posible abuso de estos fármacos, y
tener en cuenta que la combinación de éstos con clozapina y
levopromazina puede ser peligrosa y estar contraindicada.
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Anticonvulsionantes: Pueden ser eficaces como coadyuvantes de los
antipsicóticos en pacientes con anomalías del EEG indicativas de una
actividad convulsiva y en pacientes con conducta agitada o violenta.
Antidepresivos: se utilizan sobre todo cuando se produce una depresión
postpsicótica. .(Brewer,2015),
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Presentación del paciente
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Valoración
Formato: Valoración de Enfermería Basada en Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon
Unidad Médica Nombre del paciente Número de Seguridad Social Fecha de la valoración
Hospital psiquiátrico Jose Sayago Gonzalez Rosas Clara 3165 17-08-23
Hora: 10:30
Fecha de Ingreso Edad 53 años Sexo: Femenino Grupo Sanguíneo: o+ Días de estancia: Cama: 4
22-Agosto-2023 27 días
Diagnóstico Médico: Servicio:
Patrón
Funcional de Datos subjetivos y objetivos e información Dominios
salud de M. (Describir signos y síntomas, Utilizar Guía de Valoración) NANDA:
Gordon
Motivo de ingreso:
Paciente ingresa al servicio de urgencias por hetero agresión verbal y física
hacia su sobrino, con un trastorno de esquizofrenia
(Alergias, Historia médica, Antecedentes APP AHF, Procedimientos,
Tratamientos farmacológicos y medidas terapéuticas, estilo de vida,
riesgos, hábitos saludables, ¿Cómo se siente?, Estado de salud)
Patrón 1 manejo
percepción de la Heredofamiliares: No tiene antecedentes familiares
salud
Antecedentes personales: Inicio su trastorno hace 15 años en el Hospital M.

Nieto, Esquema de vacunación completo, Revisión periódicas de salud as
tiene cada mes, niega alergias, tipo de grupo sanguíneo O+.
(Temperatura, dieta, metabolismo, Estado de hidratación, piel, heridas)

Peso: 69
Talla: 1.53 Dominio
IMC: 24.5 2
Clase 1
Patrón 2 Está perdiendo peso, si tiene establecido un horario de comida, cena y 00163
nutricional desayuno. disposició
metabólico n para
No tiene buenos hábitos de alimentación, (Es en la comida cuando ya solo mejorar la
come 2 o 3 veces y de ahí de solo hace a un lado la comida y ya no come nutrición
más)
Ingiere al día 1 litro de agua, piel hidratada, buena perfusión tisular,
mucosas hidratadas.
Patrón 3 (Diarrea, estreñimiento, incontinencia, retención, disuria, etc.) Dominio
eliminación 3
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Evacuaciones pastosas de color café oscuro, una vez al día (Tipo
Clase 2
6) 00013
3 micciones por día Diarrea
(Signos Vitales TA FC, FR, Estado hemodinámico, Patrón respiratorio,

Perfusión tisular, / Autocuidado: se baña-viste-alimenta, usa WC por sí
sólo –dependiente ó independiente / Movilidad-inmovilidad, reposo,
musculo-esquelètico)
T/A: 110/80 Dominio 4

Clase
Patrón 4 FC:83
00303
actividad y
FR:20 X riesgo de
ejercicio
caídas del
adulto
PAM 90, El patrón respiratorio es normal, Necesita un acompañante para
hacer alguna actividad o salir a caminar, no le gusta hacer ejercicio, prefiere
estar pintando, no tiene con calzado adecuado.
(insomnio, exceso de sueño o cansancio, Sueño fisiológico o
sedación, Horas de sueño, etc) Dominio
4
Patrón 5 sueño Presenta cansancio y sueño durante el día, ya que no duerme bien por las Clase 1
y descanso noches, despierta varias veces por la noche. y a veces por las tardes o 00095
Insomnio
después del baño se queda dormida.
(Dolor, Disconfort, Estado conciencia, Valoración Neurológica,

Sentidos, etc ) Dominio
5
Estado de conciencia alerta, le cuesta trabajo concentrarse y recordar Clase 4
Patrón 6
cosas básicas. (como que hizo ayer, o que día es hoy, etc.) 0013
cognitivo
Deterioro
perceptual Sus estados de ánimo varían de con quien este o que este haciendo , de la
puede estar feliz o puede estar muy enojada. memoria
Le causa conflicto el no recordar lo que le preguntan el dia anterior.

(Tristeza, depresión, imagen corporal, etc)
Patrón 7
autopercepción Tiende a ser negativa en varias ocasiones, tiene el sentimiento de tristeza,
autoconcepto
euforia, inutilidad. no ha tenido pensamientos suicidas.
(Roles del cuidador, relaciones personales familiares)
Patrón 8 rol Es intranquila , es inquieta , casi no tiene confianza con las personas a su
relaciones alrededor ( solo su sobrino y una enfermera),se siente triste , al caminar se
enojorba o se deja caer.
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(Gineco obstetricia, embarazo, parto, puerperio, órganos
sexuales=aparato reproductor, patrón sexual)
Patrón 9 Inicio de vida sexual S/D

sexualidad
No uso métodos anticonceptivos
reproducción
Menarca S/D
Menopausia ya inicio a los 48 años
(Nerviosismo, miedo, duelo, afrontamiento, distrés, resiliencia, Estrés
neurocomportamental / Neonatos: adaptación a la vida extrauterina)
Patrón 10
Adaptación Tiene una preocupación de cundo va a poder salir y el poder volver a
tolerancia al
estrés encontrarse con sus hijas, sobrino ya que hace algún tiempo no los ve y
comenta que le haría muy bien verlos
(Sufrimiento en general, sufrimiento moral, sufrimiento espiritual,
Patrón 11
religión, conflicto de decisiones)
valores y
creencias
Es católica, pero se alejó de la religión desde hace 10 años.
Observaciones
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VALORACIÓN INICIAL POR PATRONES FUNCIÓN DE M. GORDON
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON
Fecha: .........8 de septiembre del 2023
Nombre y apellidos: Gonzales Rosas Clara
Fecha de nacimiento: .17 de agosto del 2023 Genero F❒ M❒.
1
PERCEPCIÓN DE SALUD. CONTROL DE SALUD. CÓMO SE CUIDA. FECHA:
Antecedentes personales...
Antecedentes familiares....sin antecedentes familiares
Motivo de consulta/programas de salud. Estuvo muy alterada con su hija en su casa ,y su hija ya no la podía cuidar todo el
día por que ella trabaja.
Vacunas. Esquema de vacunación completo
Medicación/automedicación/T tos (O2) Negado
Revisiones periódicas de salud. Cada mes
Alergias. NEGADAS Tabaco.S/D ... Alcohol....S/D Drogas...S/D .....
Cómo valora su salud: Excelente ❒ Buena ❒ Normal ❒ Regular ❒ Mala ❒
Conocimientos de su enfermedad.........................................................................................................................
Conocimientos de los cuidados.............................................................................................................................
Conducta ante su salud (adherencia medidas higiénico-dietéticas, estilos de vida, actividades de promoción y
Prevención) ...........................................................................................................................................................
Accidentes/caídas: No ❒ Sí ❒
Ingresos hospitalarios: No ❒ Sí ❒
Imagen personal: Adecuado ❒ Descuidado ❒ Extravagante ❒ Meticuloso ❒ Sucio ❒
Higiene/Seguridad vivienda..S/D
¿Qué es importante para usted y en qué cree que podemos ayudarle?................................................................
...............................................................................................................................................................................
2
PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO. CÓMO COME. FECHA:
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Peso....69 KG ... Talla....1.53.. IMC..24.5..
Horario: Desayuno ❒ Media mañana ❒ Comida ❒ Merienda ❒ Cena ❒
¿Pica entre horas? No ❒ Sí ❒
Grupos de alimentos (veces por semana)
Preferencias/gustos......Enchiladas , tacos dorados, arroz con frijoles ....
Ingesta de líquidos/día: 800
Pérdida/ganancia de peso: No ❒ Sí ❒ Dificultad de masticación: No ❒ Sí ❒
Dificultad de deglución: No ❒ Sí ❒ Dificultad de digestión: No ❒ Sí ❒
Problemas de la piel/mucosas (úlceras……………. Sequedad…......... eczemas………... psoriasis...) ................
Pelo....Perdida de cabello
Uñas....Normales ...
Problemas dentales....Dentadura completa , con 4 caries en las muelas posteriores e inferiores ..
3 PATRÓN ELIMINACIÓN. CONTROL DE SALUD. CÓMO ELIMINA. FECHA:
N. º de evacuaciones /día 1-2 veces por día
Consistencia Tipo 4
Ayudas laxantes. Negados
N. º de micciones/día.....5-7 por día....... Noche…2por la noche ......
Incontinencia: Heces ❒ Orina (urgencia, esfuerzo o funcional)..................................................................
Problemas de próstata: No ❒ Sí ❒
Control urológico....Negado...
¿Ostomía, sondas, colectores, dispositivos de absorción? .......................................................................
Sudor: Copioso ❒ Normal ❒
4 PATRÓN ACTIVIDAD–EJERCICIO. CÓMO SE MUEVE. FECHA:
TA....110/80 ...
FC....83...
20
FR..........20 x....
Ejercicio físico: No ❒ Sí ❒ Tipo................................................ Frecuencia..............................................
Actividad laboral: Ligera ❒ Moderada ❒ Intensa ❒ Riesgos....................................................................
Actividades de ocio. Pintar
Problemas que interfieren:
Fatiga/disnea: No ❒ Sí ❒
Dolor: No ❒ Sí ❒
Otros (claudicación, varices...).......................................................................................................................
Estabilidad en la marcha: No ❒ Sí ❒
Alteración del equilibrio: No ❒ Sí ❒
Movilidad independiente: No ❒ Sí ❒
5
PATRÓN SUEÑO–DESCANSO. CÓMO DESCANSA. FECHA:
Horas de sueño: Noche 6 hrs Día....3hrs .. Sensación de descanso: No ❒ Sí ❒
Otros periodos de relax................................................................................................................................
Insomnio: No ❒ Sí ❒ Otras ayudas...........................................................................................................
6
PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTUAL. CÓMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR. FECHA:
Lee: No ❒ Sí ❒ Escribe: No ❒ Sí ❒ Pérdida de memoria: No ❒ Sí ❒
Dificultad de aprendizaje: No ❒ Sí ❒ Dificultad de comprensión: No ❒ Sí ❒
Dificultad de expresión: No ❒ Sí ❒ Lenguaje: Comprensible ❒ Incomprensible ❒
Conciencia: Alerta ❒ Apático ❒ Confuso ❒ Estuporoso ❒ Comatoso ❒
Fobias/miedos: No ❒ Sí ❒
C. Auditivos/audición: Normal ❒ Problemas ❒
Cuales.................................................................................
Ojos/visión: Normal ❒ Problemas ❒ Cuáles.................................................................................................
Nariz/olfato: Normal ❒ Problemas ❒

Cuáles......................................................................................
Piel/tacto: Normal ❒ Problemas ❒
21
Cuáles......................................................................................
Dolor: No ❒ Sí ❒
Intensidad..........................Localización……………………Manejo.........................................................................
7
PATRÓN AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO. CÓMO SE SIENTE EMOCIONALMENTE.
FECHA:
Auto descripción:
Ajustada a la realidad Sobre valoración Exageración
(Capacidades y logros) (Errores, desgracias, éxitos)
Otros especificar:
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………
Auto evaluación general y competencia personal:
Positiva Negativa Indiferente
Sentimientos respecto a auto evaluación:
Ansiedad Impotencia Tristeza
Culpabilidad Inferioridad
Otra:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Euforia Inutilidad
Ideas de suicidio (describir plan, si es mencionado): …Negadas.
Comportamiento adoptado para afrontar/compensar los sentimientos: S/D
Percepción de exigencias o presiones:S/D
Origen (personas, ideas, sensaciones, creencias) S/D
Ámbito/Lugar:S/D.
Otras alteraciones o datos de interés: …S/D
PATRÓN DE ROL–RELACIONES. CÓMO SE RELACIONA CON LOS DEMÁS. FECHA:

8
22
Imagen de sí mismo. Bonita.
Autoconfianza (1-5) .0....
¿Está preocupado por algún cambio reciente (operación, menopausia, minusvalía...)? No ❒ Sí
¿Cual?............................................................................................................
Tiene últimamente sentimiento de
Temor: No ❒ Sí ❒ Ansiedad: No ❒ Sí ❒ Preocupación: No ❒ Sí ❒ Culpa: No ❒ Sí ❒
Desesperanza: No ❒ Sí ❒ Falta de control: No ❒ Sí ❒ Tristeza: No ❒ Sí ❒
Valora tras la observación durante la entrevista
Voz/postura.............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Mantiene contacto ocular No ❒ Sí ❒
Nervioso/relajado (1-5) ❒ RELAJADA
Trabajo (1-5) ❒ 0
Amigos (1-5) ❒2
Comunidad (1-5) ❒3
Uso de recursos sociales.....NEGADAS
Animales de compañía. GATO
9
PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD. CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD. FECHA:
Menarquía: ..S/D Ciclos/duración/ritmo..S/D .Dismenorrea...S/D . Menopausia....S/D...
Sangrado vaginal postmenopáusico...S/D . Citología (fecha/resultado) ..S/D .......
Mamografía (fecha/resultado) ..S/D
Métodos anticonceptivos...S/D.. Problemas fertilidad....NEGADOS .
Nivel de satisfacción en las relaciones sexuales (1-5) ...S/D..
Disfunciones sexuales.S/D
¿Tiene o ha recibido información/educación sexual? ...S/D
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23
PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS. CÓMO REACCIONA. FECHA:
Acontecimientos vitales relevantes en los últimos 2 años (Ej. adaptación al traslado
Se desconocen
(Si la respuesta anterior es positiva) Te causa:
Amenaza: No ❒ Sí ❒ Preocupación: No ❒ Sí ❒ Ansiedad/miedo: No ❒ Sí ❒ Sobreprotección: No ❒ Sí ❒
Crecimiento: No ❒ Sí ❒ Lo niegas: No ❒ Sí ❒ Te autolesionas: No ❒ Sí ❒
Abusas de sustancias: No ❒ Sí ❒
¿Acontecimientos vitales relevantes hace más de dos años? No ❒ Sí ❒
¿Cómo lo afrontaste? .............................................................................................................................................
Éxito en la resolución del problema (1-5) ❒
Se adaptó a los cambios.........................................................................................................................................
Cambios en el estilo de vida...................................................................................................................................
11
PATRÓN VALORES–CREENCIAS. CÓMO SE SIENTE. FECHA:
¿Cómo se siente?..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
En las elecciones de tu vida, los valores/creencias te ayudan? No ❒ Sí ❒
¿Se enfrentan tus creencias con tu salud o con el tratamiento? No ❒ Sí ❒............................................
OTROS
Algo que quiera añadir/comentar............................................................................................................................
Algo que quiera preguntar......................................................................................................................................
De todos los problemas que me ha contado, ¿cuál es el que más le preocupa?.........................
EXAMEN MENTAL
Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, las manifestaciones
comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y características del problema y como
expresiones de la personalidad del paciente, los que además deben constituirse en recursos
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terapéuticos y preventivos. El examen mental está bien orientado a detectar signos y síntomas en
un determinado sujeto en un momento dado con el objetivo de identificar el estado psíquico del
evaluado por medio de la evaluación de las funciones mentales.
ÁREAS DE EXPLORACIÓN
Para realizar el examen mental es necesario examinar y evaluar las categorías del examen
característicos del estado mental, lo que permitirá apreciar el comportamiento general de las
funciones mentales. Las categorías o áreas a evaluar son las siguientes:
Memoria
Porte y actitud.
Sueño
Atención
Lenguaje
Orientación
Sensopercepción
Conciencia
Juicio
Afectividad
Pensamiento
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
El siguiente protocolo de evaluación tiene como fin

guiar el proceso de exploración de todas las características relacionadas con las funciones
mentales a la hora de recoger información en el examen mental.
Contiene de manera detallada los aspectos que deben ser evaluados cuando se tenga contacto
con el paciente y que corresponda a cada función mental.
Examen mental
NOMBRE : Gonzales Rosas Clara
GÉNERO: Femenino
OCUPACIÓN: Ama de casa
EDAD: 53 años
PORTE Y ACTITUD
Se hace referencia al aspecto general del examinado teniendo en cuenta todos los detalles que
están relacionados con el aspecto físico, como son las estructuras corporales, arreglo y aporte. De
igual manera se evalúa la conducta y actitudes generales del paciente ante loso síntomas que:
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ASPECTO FÍSICO OBSERVACIONES
Vestimenta Desalineada, le gusta estar con su pijama todo el día,
solo se arregla por as mañanas (Baña y viste
mallones , blusas, vestidos )
Higiene corporal Se baña 1 ves al día , se perciben los dientes sucios,
uñas limpias.
Posturas Encorvada en hombros
Mirada y expresión facial Triste , enojada , mirada perdida.
ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES
Preocupación X
excesiva
Preocupación X
acorde a la realidad
Indiferencia X
COMPORTAMIENTO SI NO OBSERVACIONES
Seductor X
Tímido X
Agresivo SI Es mas agresiva por las mañanas cuando la quieres meter

a bañar , no le gusta que le toquen el cabello o la ayuden
a bañarse.
Burlón X
Desconfiado X
Arrogante X
Colaborador X Casi siempre es colaboradora pero se harta que haya

mucha gente alrededor.
ATENCIÓN
Es una función mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estímulos, tanto internos
como externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada integración mental
26
EXPLORACIÓN
La exploración de la atención se realiza desde el inicio del procedimiento del examen mental y
durante el transcurso del mismo. Se debe tener en cuenta la manera en la que el sujeto responde a
las preguntas, hacia donde está enfocada la atención y de qué manera es mantenida.
SI NO
Responde a la estimulación visual por parte del entrevistador:
Responde a estimulación auditiva por parte del entrevistador:

SI NO
Orientación VOLUNTARIA INVOLUNTARIA

NULA
SI NO ¿CUÁL?
Focalización de uno o varios objetos determinados
Su maquillaje y
cigarros
Concentración en las tareas presentadas por el entrevistador

SI NO
Tiempo de concentración
MINUTOS: ____5 minutos ____ SEGUNDOS:
_______
Mantiene atención excesiva en un solo estímulo no permitiendo responder a los demás:

No
Atención dispersa en múltiples estímulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse en
ninguno: si, frecuentemente
SI NO
Ausencia de atención:
ORIENTACIÓN
27
Función que capacita al individuo para tener conocimiento de sí mismo en función con el
tiempo y el espacio.
EXPLORACIÓN
AUTOSIQUICA(orientación en persona) SI NO
Conoce su nombre: X
Conoce su edad: X
Conoce las generalidades de su historia de vida: X
Conoce las razones por las que llego al lugar de consulta: X
Conoce su ocupación o profesión: X
Su personalidad es acorde con su historia de vida: X
AUTOSIQUICA(O.Temporo-Espacial) SI NO
Sabe en qué día/mes/ año está: X
Conoce en qué lugar se encuentra en ese momento: X
Sabe quiénes son las personas que se encuentran a su alrededor: X
Sabe cómo llego al lugar de la consulta: X
Conoce donde queda su lugar de residencia: X
Sabe en qué ciudad y país se encuentra: X
CONCIENCIA
Función mental mediante la cual se lleva a cabo la integración de los aspectos sensitivos,
sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de sí
mismo en las tres dimensiones del espacio y el tiempo.
Exploración
En individuos normales la exploración de esta área se puede realizar solo mediante la
observación, pero, en los que tiene alguna deficiencia de esta función la exploración se lleva a
cabo mediante una serie de estímulos verbales, táctiles e incluso dolorosos.
28
SI NO
Se encuentra despierto/alerta X
Muestra signos de sueño: X
Responde a estímulos externo visuales: X
Responde a estímulos externos auditivos: X
Responde a estímulos externos táctiles: X
Tiene respuestas conductuales ante la estimulación: X
Tiende a quedarse dormido fácilmente: X
X
Se siente como cuando está a punto de quedarse
dormido constantemente
Logra ubicarse en tiempo y lugar: X
Logra mantener la conversación: X
Tiene contacto con el entorno: X
EFECTIVIDAD
Sensación placentera o displacentero que acompaña toda idea, originada en percepciones del
mundo interno y del mundo externo, acompañada de un componente cognoscitivo congruente con
esas percepciones.
EXPLORACIÓN
En la evaluación del afecto entra en el juego la objetividad y la subjetividad del examinador, por
esto la exploración de esta área es bastante compleja, el examinador terminara haciendo una
inferencia del estado afectivo del paciente. En esta exploración se tienen en cuenta los estímulos,
las características de afecto, el componente somático y las manifestaciones en el comportamiento.
Observaciones
Emoción que expresa en el momento: Inquietud
29
Situación que desencadeno el estado de Que le esté preguntando y que le diga
ánimo: que está sentada.
Momento en el que se intensifica su Que se quede sentada

estado de ánimo:
Pensamientos asociados a su estado de Que se va a quedar amarrada y no

animo poder salir
 Expresiones faciales: Alegría__NEGADAS ______ Tristeza_______

Temor_____ Desesperación_____ Otros____desesperanza
___________________
 Las expresiones concuerdan con el afecto: Si____ No_________
 Conductas observables:
Se mantiene alejada de sus compañeras, solo contesta lo preguntado y la
mayoría del tiempo está afuera de la villa fumando
Si No
El afecto es adecuado con respecto a la estimulo X
desencadenante:
Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del X
sujeto:
Las manifestaciones afectivas coinciden con la situación X
ambiental en la que se encuentran:
La expresión afectiva coincide con el contenido idea torio: X
Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos: X
El sujeto se muestra temeroso o inhibido: X

El sujeto irrumpe en llanto de forma súbita: X
El sujeto es incapaz de experimentar placer: S/D

Llanto persistente: X
Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la X

situación:
Incremento de la actividad psicomotora: X
30
Sentimientos inusuales de autosuficiencia: X
Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a X

situaciones irreales:
Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a X
situaciones reales:
Sensación de indefensión: X
Incapacidad para percibir la realidad de la situación X
amenazante:
Sentimientos de miedo, temor y aprehensión: X
Sentimientos de temor a morir o enloquecer: X
PENSAMIENTO
Función Mental que permite la construcción, elaboración y comunicación de símbolos mediante los
cuales se estructuran los conceptos, creencias e ideologías.
EXPLORACIÓN
La evaluación del pensamiento se realiza desde el primer contacto que se tiene con el evaluado. El
lenguaje verbal es la principal vía para conocer el pensamiento, pero toda la conducta sirve para
este propósito
SI NO
Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo, X
molestarlo o están en su contra:
Expresa que tiene algún poder, don o habilidad especial: X
Expresa que siente que está destinado a conseguir grandes X
metas:
Presenta fuga de ideas: X
Cambia de oración sin terminar la anterior: X
Lentitud al responder las preguntas del evaluador: X
Interrupción del discurso antes de terminar la idea: X
Discurso impreciso X
Discurso superficial X
Discurso lleno de divagaciones, evasivas y detalles sin X
importancia:
Logra comunicar lo que desea: X
Orden y relación entre las ideas que expresa X
Discurso entendible: X
Se presentan palabras sueltas X
Construye Oraciones: X
Repite de manera monótona palabras X
Repite de manera monótona frases: X
31
Expresa estar bajo influencia de seres, fuerza u objetos X
poderosos:
Expresa que sus pensamientos son escuchados por los demás X
Creencias de que es engañado. X
Se atribuye patologías inexistentes: X
Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en X
realidad posee:
Negativismo sobre su futuro: X
Se culpa de las dificultades de los demás: X
Presenta ideas repentinas acompañadas de temor: X
Le da caracterizaciones a objetos inanimados X
MEMORIA
Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicándola en el tiempo.

Comprende 3 etapas: el ingreso, el registro y el almacenamiento y la evocación o en recuerdo
EXPLORACIÓN
SI NO
Recuerda su nombre X
Recuerda que le sucedió horas antes de la entrevista X
Recuerdaque le sucedió minutos antes de la entrevista X
Recuerda que hizo durante el día X
Recuerda el color de la ropa que lleva puesta X
Recuerda las actividades que realizo el día anterior X
Reconoce e identifica los objetos que hay a su alrededor X
Reconoce e identifica a las personas de su alrededor X
Recuerda lo que reproduce en la entrevista de manera X
inmediata
Recuerda los datos de su infancia X
Recuerda los datos de su juventud X
Recuerda los datos de su adultez X
Hasta que edad recuerda X
NO
RECUERDA
SI NO
Evoca información evocada de inmediato X
Tiene un incremento en capacidad de memorización (registrar , X
retener y evocar)
Memoriza sin seguir las reglas X
Disminución de la capacidad de memorizar X
Ausencia de la capacidad de memorizar X
Recuerda los sucesos entes del trauma X
Recuerda los sucesos después del trauma X
32
Recuerda con claridad el periodo en el que sucedió el trauma X
Olvido por completo el periodo en el que sucedió el trauma X
Olvido de algunos de los sucesos ocurridos durante el periodo del X
trauma
No recuerda sucesos por consecuencias emocionales X
Incapacidad de recordar toda la historia de vida X
Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas X
Afirmación falsa de haber experimentado algo por segunda vez o X
repetidas veces
Afirmación falsa de haber conocido a alguien X
Identifica los SI NO
Identifica los sonidos que percibe X
Interpreta los sonidos X
Comprende el significado de las palabras SI , ALGUNAS
Comprende las oraciones X
Comprende palabras correspondientes a categorías ALGUNAS
Sustitución de los acentos habituales X
Dificultad de la emisión y el encadenamiento de los fonemas X
Dificultad para encontrar las palabras adecuadas X
Discurso incoherente X
Distorsiones en las palabras X
Inversión y desplazamiento de los fonemas X
Omisión de la palabra dentro del discurso X
Ausencia completa de habla X
Repetición de una o más palabras X
Repetición de la última palabra pronunciada X
Repetición de una frase completa X
Dificultad para articular apropiadamente las palabras X
SUEÑO
Estado biológico y conductual del organismo, regular, rítmico y transitorio, caracterizado por su
apariencia de quietud y reposo y por una disminución de las respuestas a los estímulos
ambientales.
EXPLORACIÓN
Tiene algún ritual antes de dormir: si___ no__ ¿Cuál?
Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: si___ no___
Disminución en la capacidad de discriminación sensorial: si___ no___
Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos___ 1hora___ mas___
Pesadez en sus ojos y bostezos: si___ no___
33
Disminución en las reacciones m.: si___ no___ otras: si___ no___
Dificultad para quedarse dormido: si___ no___
Disminución de la cantidad total de sueño: si___ no___
Presenta interrupciones constantes del sueño: si___ no___
Interrupción definitiva del ciclo del sueño antes que se haya concluido: si___ no___
El sueño es reparador: si___ no___
Exceso de sueño: si___ no___
Aparición del sueño en horas inapropiadas: si___ no___
Insomnio: menos de 3 semanas___ más de 3 semanas___
Perdida de la necesidad del sueño: si___ no___
Tiende a quedarse dormido durante el día: si___ no___
Presenta sobresaltos en medio del sueño: si___ no___
Presenta movimientos bruscos o violentos: si___ no___
Despierta con confusión: si___ no___
Presenta sonambulismo: si___ no___
Tiene pesadillas: si___ no___
Se despierta horrorizado: si___ no___
Incontinencia urinaria durante el sueño: si___ no___
Se despierta por afecciones físicas: si___ no___
LENGUAJE
Conjunto de capacidades que permite utilizar sonidos para crear signos y símbolos arbitrarios.
EXPLORACIÓN
Al evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuenta varios aspectos que pueden modificar su
desempeño lingüístico, los resultados pueden variar incluso tratándose de una misma persona en
momentos diferentes debido a la fatiga, la ansiedad etc.
Para evaluar la comprensión del lenguaje se puede utilizar la prueba de los tres papeles de Pierre
Marie:
34
COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE
Muéstreme su nariz
Muéstreme su oreja izquierda
Muestre mi lápiz
Quítese las gafas, sombrero
Mire el techo
Muestre la puerta
Toque su oreja izquierda con su

mano derecha He aquí tres papeles uno pequeño, otro
mediano y uno grande, tire al suelo el
Tome este lápiz y toque mi reloj pequeño, guarde el mediano y
entrégueme el grande.
Nominación: se evalúa mostrándole al evaluado una serie de objetos como libros,
sillas, llaves, monedas, y pidiéndole que diga el nombre correspondiéndole a cada
uno.
Repetición del lenguaje: la repetición se evalúa pidiéndole al examinado que
repita las palabras como:
 Carretera
 Construcción
 Mecánico
 Espectador
SI NO
Identifica los sonidos que percibe: X

Interpreta los sonidos: X
Comprende el significado de las palabras: X
Comprende las oraciones: X
Comprende palabras correspondiente a categorias: X
Sustitucion de los acentos habituales: X
Dificultad de la emision y el encandenamiento de los fonemas: X
35
Dificultad para encontrar las palabras adecuadas: X
Discurso incoherente: X
Distorsiones en las palabras: X
Inversion y desplazamiento de fonemas: X
Omision de palabras dentro del discurso: X
Utilizacion de palabras inapropiadas: X
Ausencia completa del habla: X
Repeticion de una o mas palabras: X
Repeticion de la ultima palabra pronunciada: X
Repeticion de una frase completa: X
Dificultad para articular apropiadamente las palabras: X
SENSOPERCEPCIÓN
Constituye un complejo mecanismo psíquico que permite al hombre la adquisición de todo el
material de conocimiento, proceda este del mundo exterior o interior, este mecanismo funciona
mediante los sentidos, externos e internos y la percepción de nuestro mundo mental.
EXPLORACIÓN
Se realiza a través de la entrevista, preguntándole directamente al pie si ha tenido o no
experiencias sensoperceptivas anormales, desde cuándo y así aun las tiene. Permite identificar
alteraciones en la autonomía de la función psicológica frente a la percepción de la estimulación
interna y del mundo externo.
ILUCIONES SI NO
¿Estando despierto ha visto las cosas deformadas? X
Alucinaciones visuales
¿Ha tenido visiones que solo usted ve? X
Alucinaciones auditivas
¿Ha escuchado voces que le hablan? X
Otras ¿Ha sentido olores extraños o feos que otros no los huelen? ¿Ha XX
sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran no
habiendo nadie presente?
Observaciones: Hasta el momento se mantiene tranquila
36
Nota: en ocasiones, a través de la inspección, podemos detectar indicios de que el paciente esta
alucinando cuando se queda mirando a un punto fijo o vuelve la cabeza para escuchar algo, o trae
tapones en los oídos o se tapa la nariz para no sentir voces y olores.
JUICIO
Es la actividad psíquica mediante el cual la psiquis realiza una síntesis mental que permite llegar a
una conclusión entre las ideas o conocimientos.
EXPLORACIÓN
Permite identificar la validez del juicio crítico de la realidad y visualizar el conjunto del
funcionamiento de la capacidad cognitiva de abstracción y simbolización.
En la entrevista se le realiza al paciente las siguientes preguntas:
¿Qué hará usted al salir del consultorio, hospital? S/D
¿Qué hará si las cosas no salen como las ha planeado? S/D
¿Cómo piensa afrontar su problema? S/D
¿Qué metas tiene a corto, mediano y largo plazo? S/D
37
PLACE: Bifocal ( ) Del diagnóstico enfermero ( ) al paciente con Disposición para mejorar la nutrición.
Diagnóstico enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores Escala (s) likert Puntuación Diana
Patrón funcional:2 nutrición Dominio NOC:2 salud  Ingesta de 1. Desviación grave del MA AA EVAL
Dominio: 2 nutrición fisiológica nutrientes rango normal
Clase : 1 ingestión Pág.  Ingesta de 2. Desviación sustancial 2 4
NANDA Clase NOC: k digestión alimentos del rango normal 4
y nutrición  Energía 3. Desviación moderada
Disposición para mejorar la nutrición  Relación del rango normal
r/c expresa deseo de mejorar la Código: 1004 talla/peso 4. Desviación leve del 2 4 3
nutrición  Ingesta de rango normal
Pág. NOC liquidos 5. Sin desviación del
Etiqueta de resultado rango norma
6. 3 3 3
Estado nutricional 7.
8.
9.
(ED, FR, CD) 2 4 3
1)
2)
3)
4) 2 4 3
5)
6)
Problema Interdependiente: Puntuación global del 2 4 3
global
Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
Dominio: 3 conductual Dominio:1 fisiológico: básico
Clase: R ayuda para el afrontamiento Clase apoyo nutricional
Etiqueta de la Intervención NIC: _mejora de la autoconfianza Etiqueta de la Intervención NIC: manejo de la nutrición _
Código NIC 5395 Pág., NIC Código NIC 1100 Pág., NIC
38
 Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para
 Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de satisfacer las necesidades nutricionales
acción para cambiar la conducta.  Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
 Utilizar afirmaciones convincentes positivas respecto a  Determinar las preferencias alimentarias del paciente.
la capacidad del individuo de desarrollar la conducta  Administrar medicamentos antes de comer (p. ej., analgésicos,
 Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional antieméticos), si es necesario.
durante el proceso de aprendizaje y durante la  - Aconsejar al paciente que se siente en posición erguida en la
implementación de la conducta. silla, si es posible
 Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
- Proporcionar información sobre la conducta
deseada
ED: Etiqueta diagnóstica. FR: Factores relacionados. CD: Características definitorias. MA: Mantener a… AA: Aumentar a… EVAL: Evaluación
Nota de enfermería / Datos objetivos y subjetivos / signos y síntomas/valoración
Recibo paciente con alteración en el patrón funcional 2 nutricional-metabolismo, con un diagnóstico enfermero de
disposición para mejor la nutrición con el indicador de ingesta de nutrientes, ingesta de alimentos, relación talla /peso
y ingesta de líquidos con desviación sustancial del rango normal, y con energía con desviación moderada del rango
normal
39
Clave de los GPCE y documentos
consultados
Evaluación / Respuestas y Evolución
Entrego paciente con alteración en el patrón funcional 2 nutricional-metabolismo, con un diagnóstico enfermero de disposición para
mejorar la nutrición con un indicador de ingesta de alimentos, energía, relación talla/peso, ingesta de líquidos con desviación
moderada del rango normal y una ingesta de nutrientes con una desviación moderada del rango normal.
40
PLACE: Bifocal ( ) Del diagnóstico enfermero ( ) al paciente con _Diarrea
Patrón funcional: 3 Eliminación Dominio NOC: 2 Salud  Evacuacion 1. Siempre demostrado MA AA EVAL
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio. Fisiológica normal de 2. Frecuentemente
Clase: 2 Función gastrointestinal . heces , al demostrado
Pág. NANDA Clase NOC: F menos cada 3. A veces demostrado
Eliminación días 4. Raramente
Diarrea r/c perdida de heces liquidas >3  Llega al baño demostrado
en 24 horas m/p inflamación Código: 0500 con facilidad y 5. Nunca demostrado
gastrointestinal de forma
Pág. NOC independiente 1) Nunca demostrado
Etiqueta de resultado antes de la 2) Raramente
Continencia intestinal defecación. demostrado
 Ingiere una 3) A veces demostrado
cantidad de 4) Frecuentemente
fibra demostrado
(ED, FR, CD)  Diarrea 5) Siempre demostrado

global
Dominio: 1 Fisiológico: Básico Dominio: 1 Fisiológico: Básico
Clase: B control de la eliminación Clase: D Apoyo Nutricional
Etiqueta de la Intervención NIC: Manejo de la diarrea Etiqueta de la Intervención NIC: Manejo de la nutrición
41
 Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad
 Evaluar la ingesta registrada para determinar el para satisfacer las necesidades nutricionales.
contenido nutricional.  Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del
 Fomentar la realización de comidas en pequeñas paciente. Determinar las preferencias alimentarias del
cantidades, frecuentes, y añadir fibra de forma gradual. paciente.
 Instruir sobre dietas bajas en fibra, ricas en proteínas y  Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es
de alto valor calórico, según corresponda decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de
 Practicar acciones que supongan un descanso intestinal alimentos).
(dieta absoluta, dieta líquida).  Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra
 Consultar con el médico si persisten los signos y para evitar el estreñimiento.
síntomas de la diarrea.  Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria. Ayudar al
paciente con la apertura de paquetes, a cortar la comida, y a
comer, si es necesario
Recibo paciente con alteración en el patrón funcional 3 eliminación con un diagnóstico enfermero de diarrea con alteración en
Evacuación normal de heces, al menos cada días , Diarrea con A veces demostrado , Llega al baño con facilidad y de forma
independiente antes de la defecación Frecuentemente demostrado e Ingiere una cantidad de fibra Raramente demostrado
42
consultados
Entrego paciente con alteración en el patrón funcional 3 eliminación con un diagnóstico enfermero de diarrea con alteración en Evacuación
normal de heces , al menos cada días ,Llega al baño con facilidad y de forma independiente antes de la defecación, Ingiere una
cantidad de fibra Frecuentemente demostrado y con diarrea Nunca demostrado.
PLACE: Bifocal ( ) Del diagnóstico enfermero ( ) al paciente con esquizofrenia _
43
44
Patrón funcional: 4 actividad/ejercicio Dominio NOC:4  Mantiene la 1) Nunca demostrado MA AA EVAL
Dominio: 11 seguridad y protección conocimiento y nutrición e 2) Raramente
Clase 2 lesión física Pág. NANDA conducta de salud hidratación demostrado 2 3
para mantener 3) A veces demostrado 3
Riego de caídas en adultos r/c diarrea y Clase NOC: T control la fuerza y el 4) Frecuentemente 3 4
factores psiconeurológicos de riesgo equilibrio demostrado 4
 Modificar su 5) Siempre demostrado
Código: 1939 estilo de vida
podrá reducir 7) 3 4
Pág. NOC el riesgo de 8) 4
Etiqueta de resultado caídas 9)
Control de riesgo de  Solicita la 10)
(ED, FR, CD) caídas asistencia 11) 3 4
necesaria en 12)
4
la
deambulación
Problema Interdependiente: para reducir el Puntuación global del 3 4 4
Trastorno psicológico riesgo de global
caídas
 Utiliza
estrategias
para
compensar las
limitaciones
de movilidad

Dominio: 4 seguridad Dominio:1 fisiológico : básico
Clase: V control de riesgos Clase: A control de actividades y ejercicio
Etiqueta de la Intervención NIC: Prevención de caídas Etiqueta de la Intervención NIC: Fomentar la mecánica corporal
 Controlar la marcha, equilibrio y el cansancio al  Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica
deambular y ejercicios corporales
45
 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo  Enseñar al paciente a mover los pies primero y luego el
precisa. cuerpo al girarse para andar desde la posición de
 Colocar los objetivos al alcance del paciente sin que bipedestación
tenga que hacer esfuerzos  Ayudar al paciente a realizar ejercicios de flexión para facilitar
la movilidad de la espalda , si está indicado
Paciente con alteración en el patrón funcional 4 Actividad/Reposo con diagnóstico de enfermería Riesgo de caídas demostrando
raramente mantener la nutrición e hidratación para mantener la fuerza y equilibrio, así como a veces demostrando modificaciones en su
estilo de vida para reducir el riesgo, utilizar estrategias para compensar las limitaciones y solicitar asistencia necesaria para deambular

consultados
NANDA p. 89
46
NOC p. 279-280
NIC p. 376-278
GUIA DE PRACTICA CLINICA: Intervenciones
de Enfermería para prevención de caídas en
adultos mayores hospitalizados
Entrego paciente con alteración en el patrón funcional 4 Actividad/Reposo con diagnóstico de enfermería Riesgo de caídas , Paciente que
se realizaron actividades pata prevenir caídas y fomentar la mecánica corporal evolucionando a a veces demostrar mantener la nutrición e
hidratacion para mantener fuerza y equilibrio, así como frecuentemente demostrando modificar su estilo de vida, utilizar estrategias para
compensar limitaciones y solicitar asistencia necesaria para deambular.
PLACE: Bifocal ( ) Del diagnóstico enfermero ( ) al paciente con _insomnio _
47
Patrón funcional: 5 reposo/sueño Dominio NOC: 5 salud  Realización 1.-No del todo satisfecho MA AA EVAL
Dominio: 4 actividad/reposo percibida de las 2 - Algo satisfecho
Clase :1 sueño/reposo Pág. NANDA actividades 3 - Moderadamente 2
2 3
Clase NOC: U salud y diarias satisfecho
calidad de vida  Relaciones 4 - Muy satisfecho
Insomnio r/cambios en el patrón del sociales 5 - Completamente
sueño m/p siestas frecuentes Código:2002  Nivel de satisfecho 3 3
felicidad 2
Pág. NOC  Capacidad de
Etiqueta de resultado relax
Bienestar personal 3 4
2
13)
(ED, FR, CD) 14)
15)
16) 2 3 2
17)
18)
Trastorno mental global

Dominio:1 fisiológico: básico Dominio: 3 conductual
Clase: F facilitación de autocuidado Clase: R ayuda para el afrontamiento
Etiqueta de la Intervención NIC: Mejorar el sueño Etiqueta de la Intervención NIC: Control del estado de animo
 Observar/registrar el patrón y número de horas de

sueño del paciente.  Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
 Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar  Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente
las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas de acuerdo con las necesidades del paciente.
obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o  Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia
psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar
sueño. medicamentos sedantes y la cafeína)
 Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.  Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes
48
 Controlar la participación en que causan fatiga durante personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa
la vigilia para evitar cansancio en exceso. el tratamiento.
 Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la
planificación de cuidados

Paciente con antelación en el patrón funcional 5 Sueño/Reposo con diagnóstico enfermero de insomnio viéndose comprometido
sustancialmente las horas de sueño, calidad de sueño, eficiencia del sueño, hábito del sueño y dormir toda la noche.

consultados
NANDA. p. 294
NOC. p. 580
NIC. p. 250-251
GPC-IMSS-385-22 "Diagnóstico y tratamiento
de los
TRASTORNOS DEL SUEÑO
en el adulto"
49
Entrego paciente con alteración en el patrón funcional 5 reposo/sueño con un diagnóstico enfermero de insomnio que se realizaron
actividades para mejorar el sueño y el manejo ambiental: confort evolucionando a moderadamente comprometido en calidad de
sueño, eficiencia del sueño y el hábito del sueño
Bibliografía
50
Ocio León S, Gómez Simón M, Hernández González J. Esquizofrenia, recomendaciones clínicas. Ed. Euromedice. : 2009.
Bobes García J, Bousoño García M, Sáiz Martínez PA, González García-Portilla MP. Enfermería Psiquiátrica. Fundamentos de Enfermería Ed.
Doyma. : 2004.
Sánchez Francisca
51
52

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Universidad Autónoma del

Clínica en enfermería en psiquiatría

Nombre del alumno: Castillo Vargas Alessa

Nombre del docente: Claudia Rodríguez

Los trastornos mentales se están convirtiendo en un problema de salud cada vez

más grave y en aumento en nuestra sociedad, lo que representa un alto coste

económico y social, directo e indirecto para el enfermo, la familia y la sociedad en

general (1). La esquizofrenia es el trastorno mental más grave e incapacitante en

todo el mundo, afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo y

representa el 40-50% de las hospitalizaciones psiquiátricas. Es más frecuente en

hombres (12 millones) que en mujeres (9 millones), y aparece en edades más

tempranas en el sexo masculino. Según la OMS (2), las personas con

esquizofrenia tienen entre 2 y 2,5 veces más de probabilidades de morir a una

edad temprana que el conjunto de la población. Esto se atribuye en un 60% a

causa de enfermedades somáticas (cardiovasculares, metabólicas, infecciosas,

de los enfermos no están recibiendo una atención apropiada. El 90% que no

reciben tratamiento viven en países de renta media y baja. La falta de acceso a

servicios de salud mental es un problema importante en muchos países y por otro

el resto de la población ya que no son conscientes de la enfermedad (3). En

y un 1% de la población desarrollará alguna forma de esquizofrenia a lo largo de

1- Diseñar un plan de cuidados específico de la esquizofrenia.

2- Operativizar la implantación del plan de cuidados, individualizado en un

3- Evaluar si conseguimos, mediante el proceso de cuidados de enfermería

y de la aplicación del plan de cuidados, el mejor control de la enfermedad

y de sus síntomas tanto psíquicos como físicos.

psicóticos que afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción

(alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento

(asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia,

desorganización), cognición (atención, concentración), motivación y juicio. No hay ningún

presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios, etc.) y alteración de la conducta.

Es un trastorno mental complejo que dificulta establecer la diferencia entre experiencias

reales e irreales, pensar de manera lógica, tener respuestas emocionales normales y

comportarse normalmente en situaciones sociales cuotidianas.

presenta almenos dos de estas características: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje

desorganizado, comportamientos catatónicos y síntomas negativos (aplanamiento

afectivo, abulia, alogia). Estas características deben limitar o imposibilitar la vida

cuotidiana de la persona. Por otro lado, no se considera esquizofrenia si existe esta

sintomatología por ingesta de sustancia psicoactivas o enfermedad médica asociada.

esquizofrenia, y tampoco hay un solo factor causante.

los factores perinatales y factores socio- ambientales, como el aumento de la

ESQUIZOFRENIA: síntomas psicóticos + altercación de la conducta. edad de los padres,

La prevalencia de la esquizofrenia en México es igual a la del resto del mundo, con

ciento no recibe tratamiento adecuado.

Puede aparecer a la edad de 15 años en hombres y de 25 a 35 en mujeres, siendo

categorías: síntomas positivos y síntomas negativos o déficits. Síntomas positivos Son

comportamientos psicóticos que no se observan en personas sanas. Las personas con

potencial afectivo que orienta la conducta de quien lo padece. Son irracionales y

totalmente creídas por el paciente, pero en realidad no tienen comprensibilidad

irreductibilidad y afectividad. Estas ideas suelen aparecer de improviso, pero

organizando hasta que se sistematizan. (Sánchez,2016)

Algunos tipos de delirios son:

Tipo persecutorio Ideas de persecución por

organizaciones o grupos (gobierno,

CIA, los judíos, etc.).

Tipo grandioso Presencia de capacidades extrañas

como predecir el futuro,

descubrimiento de cosas, ideas

geniales, dinero, etc

Tipo somático Delirios acerca del cuerpo ya sea

somático o visceral. Por ejemplo : el

corazón no late, los intestinos están

Tipo religioso místico El paciente se cree hijo de dios,

elegido de Dios, ser el mismo Dios, ser