GUÍA DE ESTUDIO 1ER PARCIAL II 2017

SEGURIDAD INDUSTRIAL III

Instrucciones
Realice una revisión de las diapositivas
Realice un resumen de los aspectos más importantes en su cuaderno de actividades (2.5)
Desarrolle en su cuaderno de actividades un ejemplo del método del árbol de causas (2.5)
Evaluación escrita 15 puntos revisión de actividades 5 puntos

Tema 2. Métodos para la investigación de accidentes de trabajo

Adjunto información, además de los aportes personales que realicen de cada métodos, debe ser
realizado en su cuaderno de actividades

Método del Árbol de Causas

Una de las herramientas más útiles para la Investigación de accidentes e incidentes, es el Método
del Árbol de Causas. En esta oportunidad daremos la explicación de que es y cómo se aplica, para
esto realizaremos un ejemplo práctico.

¿Qué es el Arbol de Causas?

El Método del Arbol de Causas es un Método para la investigación de accidentes, el mismo
pretende identificar la serie de hechos que sucedieron antes del accidente y para poder determinar
cuáles fueron las principales causas que dieron lugar a que el este se materializara.

¿Cómo Funciona?
El Árbol de causas parte del hecho principal (el accidente) y con una visión retrospectiva de los
hechos, comienza a remontarse a través de los hechos hacia las causas de los accidentes. Una vez
identificadas estas causas se podrá aplicar las medidas correctivas más apropiadas. Para conocer
cómo se clasifican las causas en materia de prevención de accidentes visita nuestro artículo sobre
el Mecanismo de un Accidente, o si quieres recordar conceptos basicos visita nuestro artículo
sobre Que es Higiene y Seguridad.

Nota: Un aspecto clave para tener éxito en el empleo del Método de Arbol de Causas es la calidad
de la información. Mientras más fresca y Objetiva sea la información recabada por el investigador,
más precisos serán los resultados obtenidos.

PRIMERA ETAPA – Recolección de la información

Luego de que ocurre un accidente, quienes lo presenciaron (inclusive el propio accidentado) son los
principales testigos y por ende son los que proporcionaran la información más relevante. Cuando la
investigación del accidente se realiza con mucha posterioridad, quienes tenían la información más
importante comienzan a olvidarse como sucedieron realmente las cosas y suelen añadir sus
interpretaciones personales y/o juicios de valor, y decir cosas como: – Nunca presta atención en su

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trabajo. – Fue su mala fortuna. -Siempre está holgazaneando. – No sabe trabajar correctamente.
Entre otras cosas.

Nota: Hay que olvidarse de las interpretaciones personales y los juicios de valor.

Inmediatamente después del accidente se debe obtener los testimonios clave e identificar los
Hechos, tales como: acciones, decisiones, sucesos habituales y fuera de lo habitual como así
también otras situaciones que estuvieron entorno al accidente.

Nota: Es importante recordar que para la investigación de accidentes siempre el objetivo será
encontrar las Causas y no Responsables.

SEGUNDA ETAPA – Construcción del Árbol

Entonces utilizaremos los siguientes elementos para construir el Árbol:

Nota: Un Hecho Permanente es un factor que no varia, este puede ser una caracteristica del
ambiente o de las personas.

Ahora comenzaremos a vincular los hechos de derecha a izquierda partiendo del último hecho y
ante poniendo el hecho que tuvo que ocurrir para que suceda el anterior, para ello nos deberemos de
hacer 3 preguntas:

¿Cuál fue el último Hecho?

¿Que fue necesario para que se produzca este último hecho?
¿Fue necesario algún otro hecho más?

La vinculación podrá representarse de las siguientes formas:

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Vinculación: Para que ocurra el hecho “B” fue necesario que ocurriera el hecho “A”. Ejemplo: Para
que el piso se encuentre mojado (B) fue necesario que lloviera(A).

Conjución: Para que ocurra el hecho “C” fue necesario que ocurrieran los hechos “A” y “B”.
Ejemplo: Para que leas este articulo (C) fue necesario que lo Nosotros lo Publicáramos (A) y que tu
lo hayas encontrado (B).

Disyunción: Para que ocurran los hechos “C” y “B” fue necesario que ocurra el hecho “A”, en este
caso dos hechos ocurren por una sola causa. Ejemplo: Para que tu Automovil se dañe (C) y tu te
lastimes (B), fue necesario que chocaras (A).

Nota: la secuencia de hechos siguen teniendo otras causas que deben ser vinculadas.

TERCER ETAPA – Gestión de la Información

Una vez identificadas las Principales Causas (hechos) que dieron lugar a que el accidente ocurriera,
en primera instancia se realizaran las correcciones de las Causas Inmediatas y se procedera a la
realizacón de un informe donde tambien se identificaran los Factores potenciales de Accidentes y
propondremos el rediseño de la tarea apuntando siempre a las Causas de Raiz.

Nota: Para que comprendas mejor ciertos conceptos te recomendamos que leas nuestro articulo
sobre El Mecanismo de un Accidente.

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Ejemplo Práctico
Realizaremos una investigación usando el Método del Árbol de Causas acerca de un accidente
ocurrido en una empresa. El mismo se tratara sobre una Caída a distinto Nivel sufrida por “Pedro”,
un operario de mantenimiento:

Luego del Accidente se procedió a la recolección de la información y elaboración de un Informe

de Accidente:

Pedro empleado de mantenimiento recibió la orden de su Jefe de sección para efectuar la reparación
de una avería en el techo de la empresa. Pedro procedio a usar la escalera de mano para dirigirse a
reparar la avería, el mismo no hizo uso del correspondiente elemento de protección personal para
realizar la tarea. Pedro afirmo sentirse mareado y perdió el equilibrio mientras que no pudo
sostenerse de ninguna parte. Pedro cayó de las escaleras y a consecuencia de eso se fracturo la
pierna.

Observaciones del Accidente:

Pedro sufría de Vértigo a las alturas

El Programa de Capacitación no contempla trabajos en altura.

Entonces se Identificamos los Hechos (y los hechos permanentes) más relevantes que se obtuvieron
del anterior informe. Los mismos son hechos totalmente comprobables y adquirieron el carácter de
objetivos en esta investigación.

1) Pedro sube las escaleras de mano

2) Pedro no usa arnés
3) Pedro se fractura la pierna
4) Pedro sufre de vértigo a las alturas
5) El jefe de mantenimiento, manda a pedro a reparar una avería en el techo
6) Durante el trabajo Pedro se mareado
7) Pedro perdió el equilibrio
8) Pedro no puede sostenerse de ninguna parte
9) Pedro cae de la escalera
10) El programa de capacitación no contempla capacitación sobre trabajos en altura

Dados los Hechos se procede a la construcción del Árbol:

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Hacia el lado izquierdo, podemos observar que el Método del Árbol de Causas nos ayudó a
identificar cuáles son los hechos o causas principales que dieron lugar a que el accidente ocurriera.
De este pequeño y simple ejemplo hay bastante tela para cortar, ya que por un lado se pueden
identificar causas inmediatas tales como el hecho de que Pedro no haya utilizado arnés, lo cual es
constituye una acción insegura. También se debelan indicios de causas básicas como el hecho de
que un trabajador realice una tarea para la cual no presenta la aptitud requerida o falencias en el
programa de capacitación.

Conclusión:
Para terminar de gestionar la investigación de manera correcta se deberá aplicar las Medidas
Correctivas más apropiadas como tambien las medidas Preventivas para que el accidente no vuelva
a suceder. Es importante luego, concentrarse en los Factores Potenciales de accidentes para eliminar
las causas desde la raíz. Quizá este último sea el más difícil pero con el compromiso de la empresa
y la buena gestión del responsable de seguridad se puede lograr.

Gracias por leer nuestro artículo sobre Árbol de Causas – Explicación del Método Los invitamos
a opinar acerca de qué medidas aplicarían para el ejemplo dado y cuales creen que son los
principales factores potenciales de accidentes.

Método de Diagrama Causa-Efecto para la Investigación de Accidentes

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Si en el ámbito del management moderno se define el término “problema” como la diferencia entre
lo deseado (objetivo) y lo realizado (conseguido) podemos concluir que una accidente de trabajo es,
a todas luces, un problema de gestión empresarial.

Desde este punto de vista, el diagrama de Ishikawa es una herramienta ideal para la identificación
de la/s causa/s que ha/n provocado un accidente. Consiste básicamente en una representación
gráfica de las relaciones múltiples causa-efecto entre las diversas variables que intervienen en un
proceso, siendo, en este caso, considerado el accidente laboral como el efecto.

La metodología a emplear para realizar la investigación sería la siguiente:

Dibujo del diagrama:

El diagrama de Ishikawa-investigación de accidentes

Las 5 M son las distintas variables que interviene en toda actividad económica:

Mano de Obra.
Métodos.
Maquinaria (incluye instalaciones).
Materiales (materias primas).
Medio Ambiente (entorno)

2. Se asignan las distintas causas potenciales a cada una de las variables.

3 Se pasa de la causa potencial a la causa raíz mediante el análisis de la concurrencia o no de la

citada causa potencial y mediante la aplicación del método de los ¿Por qué?, nos preguntaremos dos
o tres veces por qué se ha dado la citada circunstancia.

4.- Una vez identificada la causa raíz procederemos a aplicar la medida correctora.

5.- Mejora continua, el estudio realizado nos debe permitir plantear medidas preventivas a aquellas
causas potenciales que sin haber sido las motivadoras del accidente hemos observado que son
objeto de mejora.

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MÉTODO DE LA CADENA CAUSAL

Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera
relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una
pérdida.

Método de la “CADENA CAUSAL”: es un método que permite al investigador de un suceso,

recorriendo un sentido inverso, identificar de forma clara:

• Pérdidas (daños a las personas, a los equipos, al proceso.

• Los hechos ocurridos.
• Los actos y/o condiciones inseguras.
• Los factores personales o de trabajo.
• Los fallos en la gestión de la prevención.

Diagrama de Ishiwaka (Diagrama Causa-Efecto): Fue concebido por el licenciado en química

japonés Dr.Kaoru Ishikawa en el año 1943. Es un método de análisis de causas utilizado
habitualmente para problemas complejos en el área de calidad, pero que también puede ser utilizado
para el análisis de accidentes e incidentes, sobre todo en casos de accidentes graves o incidentes de
alto potencial, en los que el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori
cuáles pueden ser las causas principales. Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las causas en
los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de las tareas del puesto de trabajo:
• Método: Se debe determinar si existen instrucciones o procedimientos de trabajo que especifiquen
la forma de realizar el trabajo de manera segura.
• Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el
accidente/incidente (factores personales, falta de formación/información, etc.).
• Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario en el
momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar, e incluso si es necesario
disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y
sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico, etc..
• Máquina/equipo/instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o
instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variación y
contribuir así a que ocurra el accidente /incidente".
El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de pescado, por eso también se denomina
Diagrama de espina de pescado.

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METODO SCRA

La metodología SCRA (SÍNTOMA, CAUSA, REMEDIO, ACCIÓN) se utiliza para la solución de

problemas triviales en el ámbito de la calidad y puede ser utilizada de forma sencilla para el análisis
de causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves o moderadas y potencial de la misma
magnitud y en los que el suceso no tiene gran complejidad.

• SÍNTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.

• CAUSA: Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose repetidamente, hasta 5

veces, ¿por qué? , hasta encontrar la causa raíz del accidente/incidente.

• REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga.

• ACCIÓN: Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un plan de

acción. La parte del análisis de causas, como se indica, se basa en preguntarse hasta cinco veces
¿por qué?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se convierte en consecuencia y su
porqué sería la causa o antecedente.

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MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

El modelo de causalidad de Frank Bird se caracteriza por su insistencia, casi obsesiva, en encontrar
el origen de los accidentes. De ahí que el modelo en sí se haya construido sobre la base de la
pregunta “¿por qué?”, que se vuelve a repetir y a repetir en cuanto se tiene la respuesta a la pregunta
anterior. Pero también tiene el tacto suficiente como para no irse a buscar las causas fuera de los
muros de la empresa, pues su idea predominante es que la empresa puede y debe tomar
internamente las medidas de control que sean necesarias para prevenir la ocurrencia de accidentes.

En verdad, pudiera ser ésta una limitante del modelo, al no poder explicar algunos accidentes
originados por factores externos a la empresa que no pueden ser controlados por ella; pero estos
casos son los menos, y prevalece como una fortaleza importante la idea de que una buena gestión
puede aprovechar las múltiples y variadas instancias que tiene para prevenir los accidentes de todo
tipo.

Aunque existen varios modelos que nos ayudan a comprender mejor este fenómeno, el “Modelo de
causalidad de Pérdidas Accidentales”, desarrollado por Frank E. Bird Jr., a partir de otro modelo
diseñado originalmente por H. W. Heinrich allá por los años 30 y destaca por lo simple, practico y
efectivo.

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