El aviso de accidente y su

INVESTIGACIÓN
Antecedentes

La investigación de accidentes es una técnica analítica que permite identificar las causas que se han
presentado para que se produzca un accidente o que han agravado el accidente en curso o producido.

Esta investigación permitirá mantener información valiosa dentro de la organización, para evitar la
recurrencia de los mismos.

Según la norma internacional ISO 45001 – 2018, en el punto 3 resalta el término incidentes, entre los cuales
diferencia tres tipos de incidentes:
Accidentes, que son aquellos que terminan en daño
Incidentes propiamente dichos o cuasi accidentes y
No conformidades (que se pueden interpretar como actos y condiciones subestándar)

Considerado de esta manera, dentro de la organización se debería hacer un esfuerzo de identificar desde las
no conformidades con el objetivo de prevenir futuros problemas para los trabajadores.

Desde el punto de vista legal, en los diferentes países, existe la obligación de dar aviso de la ocurrencia de
accidentes a organismos de control.

Otra de las obligaciones es la de investigar todo accidente producido en las organizaciones.

Se debe mantener documentada la investigación en la organización

Esta investigación tiene como objetivo principal encontrar las causas por las que se produjeron, aprender de
errores propios, realizar las correcciones pertinentes y mantener el control de dichas correcciones.

A su vez, los organismos de control que reciben los avisos de accidentes deben establecer las estadísticas
nacionales de accidentabilidad.

Reporte de accidente de trabajo en Ecuador

Se debe presentar al organismo de control que es la Dirección de riesgos de trabajo o las oficinas regionales,
la Dirección de Riesgos en Quito se encuentra en el Edificio Riesgos del Trabajo IESS (NNUU y Veracruz) 1er
Oficina Medicina del Trabajo, se debe bajar el formulario estandarizado del Internet, www.iess.gob.ec
(formularios accidente de trabajo)

Metodología de la investigación de accidentes

Una investigación de accidentes debería realizarse de una manera concienzuda y entre los pasos
fundamentales se pueden destacar:
1. Recopilación de datos, tales como el qué ocurrió o dónde ocurrió el evento, lo que permitirá
reconstruir lo sucedido
2. Identificación de causas, es decir, por qué se produjo el evento
3. Priorización de causas
4. Propuesta y seguimiento de acciones correctivas
Investigación de los accidentes

La investigación de accidentes se puede realizar utilizando diferentes metodologías entre las cuales se
encuentran:

1. Análisis causal de accidentes

2. Método What if
3. Árbol de causas
Análisis causal de accidentes

El accidente de trabajo, por ser un evento inesperado y causante de daños principalmente al trabajador,
necesariamente debe ser investigado para determinar su origen para eliminarlo.

Causas Directas

Explican en primera instancia el por qué de la ocurrencia del accidente

Condiciones Subestándar: equipos sin protección, maquinas y herramientas defectuosas, orden y limpieza,
exposición a agentes químicos, biológicos, radiaciones, trabajo en condiciones ambientales inadecuadas,
espacios de trabajo inadecuado, etc.

Acción Subestándar: Operar equipos sin autorización, falla en asegurar adecuadamente, poner fuera de
servicio o eliminar dispositivos de seguridad, no usar EPP, Uso incorrecto de máquinas o herramientas,
posturas inadecuadas, etc.

Causas Indirectas
Explican el por qué de las causas directas del accidente de trabajo

Factores del Trabajo: Supervisión y liderazgo deficientes, diseño e ingeniería no adecuados, deficiencia en
adquisiciones, mantenimiento deficiente, herramientas y equipos no adecuados, uso y desgaste de equipos,
etc.

Factores Personales (del Trabajador): Antropometria no adecuada a la actividad, limitante de aptitudes

cognitivas, Tensión psicológica (Estrés), Tensión Física (Fatiga), enfermedades psicosomáticas, insatisfacción
laboral, falta de conocimiento, etc.

Causas Básicas

Conocidad como Déficit del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo y explican el por qué de
las causas indirectas u origen del accidente.

• La deficiencia en la gestión involucra fallos en:

• Gestión Técnica de los riesgos.
• Vigilancia ambiental laboral y de la salud.
• Investigación de accidentes y enfermedades profesionales.
• Planificación e implementación del SG-SST.
• Control operativo integral
• EPP y señalización
• Selección TTHH, ausencia de capacitación y adiestramiento, etc.
Método What if

Este método cualitativo inductivo se concentra en la detección y análisis en la desviación de un proceso o

algún cambio en él y que podrían llevar a un evento dañino o indeseable.

Objetivos del método

Identificar posibles eventos importantes que podrían causar daño

Aumentar el tiempo operativo de una instalación Industrial.
Direccionamiento eficaz en situaciones de peligro.
Preparar a la organización ante eventos inesperados para la implementación de medidas que
eliminen o atenúen algún efecto destructivo.

Para desarrollar esta metodología se debe tomar en cuenta algunos aspectos:

1. Identificar los procesos clave que se someterán al análisis y su alcance.

2. Establecer un grupo de personal experto que conozca a profundidad el proceso bajo estudio.
3. Designar a una persona que protocolice y tome nota de la información que se genere a través de
elementos como:
3.1. Se puede apelar a diagramas de flujo
3.2. Procesos que se realizan
3.3.Sustancias que se utilizan
3.4 Equipos que intervienen.
3.5 Indicadores de monitoreo, alarmas, alertas, etc.
4. El método exige el uso de pregunta What if..., (Qué pasa si...Ante cada pregunta “What if…” (Qué pasa
si….) se debe generar una lluvia de ideas que luego serán filtradas por similitud y magnitud sin
contestarlas.
5. Si se tiene algún análisis anterior del mismo caso, tomarlo como base.
6. Responder a cada pregunta planteada e incluir las medidas de control a tomar partiendo con la
solución al riesgo desde su origen.
7. Socializar inmediatamente a las partes involucradas respecto a las nuevas medidas adoptadas.

Ejemplo de análisis método What If

1. Proceso de mezcla de materia prima en un bidón que se cerrará a presión

2. Análisis realizado por: técnico de procesos, operario y jefe de área
3. Técnico de proceso realiza diagrama de flujo y define los procesos a realizar y las sustancias y el
equipo a utilizar. Define los controles.
4. Se realiza el análisis What if:
• ¿Qué pasa si las sustancias no son las solicitadas?,
• ¿Qué pasa si se sobrepasa una temperatura requerida?
• ¿Qué pasa si no se cierra herméticamente el bidón?
• ¿Qué pasa si no se introduce una de las materias primas?
• ¿Qué pasa si se añade otra sustancia?
• ¿Qué pasa si se realiza la mezcla en otro equipo sin presurización?
5. Se definen respuestas y mecanismos de control y se socializan las medidas.

Arbol de causas

El árbol de causas es un método que permite construir los antecedentes de un accidente a partir de las
evidencias encontradas al momento de realizar el levantamiento de datos, los cuales deben ser organizados
para lograr establecer la o las causas que pudieron producir los accidentes.
Toma de Datos

Reconstruir “in situ” las circunstancias que concurrieron en el momento inmediatamente anterior al accidente
y que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.

Recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente material, las condiciones del agente
material, el puesto de trabajo, las condiciones del puesto de trabajo, la formación y experiencia del
accidentado, los métodos de trabajo, la organización de la empresa, etc.

Organización de datos
Hecho ocasional
Se acostumbra a construir el árbol de arriba hacia abajo
partiendo del suceso último (daño o lesión)
Hecho permanente
Aunque puede también construirse de derecha a
izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los
casos de la lesión o del daño.
Vinculación

A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del
árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, formulando la siguiente pregunta:

¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

o bien

¿Qué antecedente (y) ha causado directamente el hecho (x)?

¿Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido también otros antecedentes (z,...)?

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con 4 situaciones
distintas:

Primera situación: cadena

Segunda situación: conjunción
Tercera situación: disyunción
Cuarta situación: independencia

Primera situación: cadena

El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y)
no se hubiera producido previamente.

(x) e (y) constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

(y) (x)

(y) (x)
(se rompe algo) (rotura de carga)

Ejemplo: Se rompe el gancho (y) de una grúa y se cae la carga suspendida (x).
La caída de la carga, el hecho (x) tiene su antecedente en la rotura del gancho (y).

Segunda situación: conjunción

El hecho (x) no tendría lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola materialización
del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que el hecho (x) ocurra es necesario que
además del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).

(y)
(x)
(z)
 lugar (y)
(x)
rotura (z)

Ejemplo: una tubería de la instalación de aire comprimido golpea en la cabeza (x) a un trabajador que pasaba
por el lugar (y), al producirse la rotura de la tubería (z) por acción de la presión.

Tercera situación: disyunción

Varios hechos (x1), (x2) , (xN) tienen un único hecho antecedente (y) y su relación es tal que ni el hecho (x1), ni
el hecho (x2) se producirían si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y).

(x1) y (x2) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es decir; para que se
produzca (x1) no es preciso que se produzca (x2) y a la inversa

lugar (x1)
(y)
rotura (x2)

Ejemplo: un corte imprevisto de corriente eléctrica (y) origina el fallo de una máquina (x1) y la caída por las
escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2).

En este caso el corte imprevisto de la corriente eléctrica (y) da lugar a dos hechos consecuentes: el fallo de
la máquina (x1) y la caída del trabajador por las escaleras (x2).

Por otra parte, el fallo de la máquina (x1) y la caída de un trabajador por las escaleras (x2) son dos hechos
independientes que no están relacionados entres si. En efecto, para que se caiga el trabajador por las
escaleras (x2), no es necesario que falle la máquina (x1).

lugar (fallo máquina)

(y)
(corte eléctrico)
rotura (falta de visibilidad)

Cuarta situación: independencia

No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede producirse sin que se
produzca (y) y viceversa.

Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y, en representación gráfica, (x) e (y) no están
relacionados.

(y) (x)

Para mayor profundidad:

• Metodo Hazop
• Árbol de fallos
•Añadir recursos