EQUIPO INVESTIGADOR 

Deberá estar conformado por: el jefe inmediato o supervisor

del área, un representante del COPASO o vigía y el encargado del programa de salud
ocupacional. Si no es posible conformarlo de esta forma, deberá integrarse un equipo de
trabajadores capacitados para hacer investigaciones.23 sep. 2010

¿Cómo realizar un árbol de causas y efectos?

La técnica adecuada para relacionar las causas y los efectos, una
vez definido el problema central, es la lluvia de ideas. Esta técnica
consiste en hacer un listado de todas las posibles causas y
efectos del problema que surjan, luego de haber realizado un
diagnóstico sobre la situación que se quiere resolver.
¿Cuál es la causa raíz de un accidente?
El análisis de causa-raíz son todos los estudios que se realizan para
la identificación de los factores que dieron lugar al accidente es
decir, se analizan a profundidad cada uno de los eventos pasados
con el fin de identificar las conductas, acciones, u omisiones, o de
las condiciones en las que se generó el hecho en ... 1 jun. 2012
¿Qué es la causa inmediata?
Las Causas Inmediatas, son aquellos actos y condiciones
inseguras, cuya ocurrencia, origina directamente el accidente de
trabajo. ... Se trata de las causas, que dentro del proceso secuencial
del accidente de trabajo, más próximas se encuentran a este, en
otras palabras, las causas que lo desencadenan.

Se presenta una técnica de seguridad utilizada para el análisis de un accidente o

incidente a fin de conocer el desarrollo de los hechos y comprender el porqué han
sucedido, con el objetivo de prevenir futuros accidentes.
 

Conato: Inicio de un incendio que puede ser sofocado, utilizando

los extinguidores convencionales, generalmente extintores con polvo
químico seco.
 

El método árbol de causas persigue evidenciar las relaciones entre los

hechos que han contribuido en la producción del accidente.

La pregunta clave es '¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?'. Se persigue reconstruir las circunstancias que había en el momento
inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la
materialización del mismo.

Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar,

condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo,
formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la
empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés
para describir cómo se desencadenó el accidente.

La construcción del árbol es un proceso lógico que consta de dos fases

diferenciadas:
1. Toma de datos: Lo primero que hay que saber es qué ha ocurrido. Para ello
deberemos tomar información de primera mano. Esta información se encuentra en
el lugar del accidente, en la declaración de los testigos, en la reconstrucción del
accidente, en las aportaciones del mando intermedio, del técnico/a....

2. Investigación del accidente: La investigación propiamente consiste en

establecer relaciones entre las diferentes informaciones. Se construye un 'árbol'
partiendo del suceso último: daño o lesión. A partir del suceso último se delimitan
sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol
remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la
pregunta '¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?'.

Se busca así  no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadenaron el

último suceso, sino identificar problemas de fondo que originaron las
condiciones en las que sucedió el accidentes. Las medidas que se adopten, por
ejemplo, respecto a la mejora de la acción preventiva, servirán para la mejora
global y así para evitar otros accidentes.

Las conclusiones deben traducirse en un plan de trabajo, con fechas, acciones

concretas, objetivos, responsables, debe ser además objeto de un seguimiento en
cuanto a su cumplimiento y a su eficacia. El contenido, las medidas correctoras,
deben incorporarse al plan de prevención de la empresa.

   
  Investigación de accidentes de trabajo  
NTP 274: Investigación de accidentes: árbol de causas
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/
NTP/Ficheros/201a300/ntp_274.pdf
Guía procedimental para la investigación de los accidentes de trabajo
http://info.mtas.es/itss/web/Atencion_al_Ciudadano/Normativa_y_Documentaci
on/Documentacion_Riesgos_Laborales/001/005/
columna1/1.5GUIA_Procedimientos_Investigacion_Accidentes_de_Trabajo.pdf
Chemical Accident Investigation Reports.
http://yosemite.epa.gov/oswer/ceppoweb.nsf/550d4b46b29f68a6852568660081f
938/50b25598a1ff33d185256c3300493aee!
OpenDocument&Click=#investigation
Investigación de accidentes (INVAC).
http://www.insht.es/portal/site/Insht/menuitem.1f1a3bc79ab34c578c2e88840609
61ca/?
vgnextoid=ddeec98b99978110VgnVCM1000000705350aRCRD&vgnextchanne
l=1d19bf04b6a03110VgnVCM100000dc0ca8c0RCRD
Manual para la investigación de accidentes laborales.
http://www.osalan.com/datos/pu_84-95859-10-6-c.pdf
Fatality Assessment and Control Evaluation (FACE) Program - Traumatic
occupational injury.
http://www.cdc.gov/niosh/face/
 Accident Investigation Search
http://www.osha.gov/pls/imis/accidentsearch.html
Método árbol de causas. Descarga de aplicación interactiva
http://www.srt.gov.ar/publicaciones/fichas/MetodoArboldeCausas.htm
Fatal Facts: casos de accidentes
http://www.osha.gov/OshDoc/toc_FatalFacts.html
Facts - Hazardous Materials Accidents Knowledge Base
http://www.factsonline.nl/Home/tabid/173/Default.aspx
Fatality Reports Database
http://www.ccohs.ca/products/databases/fatalityreports.html
Principles of Injury/Illness Investigation and Analysis
http://www.doa.state.wi.us/docs_view2.asp?docid=3409
OR-FACE: the Oregon Occupational Fatality Assessment and Control
Evaluation program.
http://www.ohsu.edu/croet/face/
Fichas técnicas de ACCIDENTES DE TRABAJO
http://www.cfnavarra.es/insl/doc/FichasAccidentes.pdf
   

¿Qué es el Arbol de Causas?

El Método del Arbol de Causas es un Método para la investigación de
accidentes, el mismo pretende identificar la serie de hechos que sucedieron antes
del accidente y para poder determinar cuáles fueron las principales causas que
dieron lugar a que el este se materializara.

¿Cómo Funciona?
El Árbol de causas parte del hecho principal (el accidente) y con una visión
retrospectiva de los hechos, comienza a remontarse a través de los hechos hacia
las causas de los accidentes. Una vez identificadas estas causas se podrá aplicar
las medidas correctivas más apropiadas. Para conocer cómo se clasifican las
causas en materia de prevención de accidentes visita nuestro artículo sobre el
Mecanismo de un Accidente, o si quieres recordar conceptos basicos visita
nuestro artículo sobre Que es Higiene y Seguridad.

Nota: Un aspecto clave para tener éxito en el empleo del Método de Arbol de

Causas es la calidad de la información. Mientras más fresca y Objetiva sea la
información recabada por el investigador, más precisos serán los resultados
obtenidos.
árbol de objetivos o de fines y medios

 representa la situación esperada al resolver el problema.

 la carencia se transforma en suficiencia.
 los efectos se transforman en fines.
 las causas se transforman en medios.
Identificar las acciones

 para cada base del árbol de objetivos se busca creativamente

una acción que concrete el medio.
ugerencias

 este proceso de análisis es retroalimentativo

 siempre es posible incorporar nuevas alternativas a los problemas que puedan causar
accidentes.

PRIMERA ETAPA – Recolección de la información

Luego de que ocurre un accidente, quienes lo presenciaron (inclusive el propio

accidentado) son los principales testigos y por ende son los que proporcionaran la
información más relevante. Cuando la investigación del accidente se realiza con
mucha posterioridad, quienes tenían la información más importante comienzan a
olvidarse como sucedieron realmente las cosas y suelen añadir sus
interpretaciones personales y/o juicios de valor, y decir cosas como: – Nunca
presta atención en su trabajo. – Fue su mala fortuna. -Siempre está
holgazaneando. – No sabe trabajar correctamente. Entre otras cosas.

Nota: Hay que olvidarse de las interpretaciones personales y los juicios de valor.

Inmediatamente después del accidente se debe obtener los testimonios clave e

identificar los Hechos, tales como: acciones, decisiones, sucesos habituales y
fuera de lo habitual como así también otras situaciones que estuvieron entorno al
accidente.
Nota: Es importante recordar que para la investigación de accidentes siempre el
objetivo será encontrar las Causas y no Responsables.

SEGUNDA ETAPA – Construcción del Árbol

Entonces utilizaremos los siguientes elementos para construir el Árbol:

 
Nota: Un Hecho Permanente es un factor que no varia, este puede ser una
caracteristica del ambiente o de las personas.

Ahora comenzaremos a vincular los hechos de derecha a izquierda partiendo del

último hecho y ante poniendo el hecho que tuvo que ocurrir para que suceda el
anterior, para ello nos deberemos de hacer 3 preguntas:

¿Cuál fue el último Hecho?

¿Que fue necesario para que se produzca este último hecho?
¿Fue necesario algún otro hecho más?

La vinculación podrá representarse de las siguientes formas:

Vinculación: Para que ocurra el hecho “B” fue necesario que ocurriera el hecho
“A”. Ejemplo: Para que el piso se encuentre mojado (B) fue necesario que se
voltiara la caneca de agua (A).

Conjución: Para que ocurra el hecho “C” fue necesario que ocurrieran los hechos
“A” y “B”. Ejemplo: Para que luzan se tropesara (C) fue necesario que se voltiara
la caneca de agua (A) y que se mojara el piso (B).

Disyunción: Para que ocurran los hechos “C” y “B” fue necesario que ocurra el
hecho “A”, en este caso dos hechos ocurren por una sola causa. Ejemplo: Para
que tu Automovil se dañe (C) y tu te lastimes (B), fue necesario que chocaras (A).

Nota: la secuencia de hechos siguen teniendo otras causas que deben ser
vinculadas.

TERCER ETAPA – Gestión de la Información

Una vez identificadas las Principales Causas (hechos) que dieron lugar a que el
accidente ocurriera, en primera instancia se realizaran las correcciones de las
Causas Inmediatas y se procedera a la realizacón de un informe donde tambien se
identificaran los Factores potenciales de Accidentes y propondremos el rediseño
de la tarea apuntando siempre a las Causas de Raiz.

Ejemplo Práctico
Realizaremos una investigación usando el Método del Árbol de Causas acerca
de un accidente ocurrido en una empresa. El mismo se tratara sobre una Caída a
distinto Nivel sufrida por “Pedro”, un operario de mantenimiento:

Luego del Accidente se procedió a la recolección de la información y

elaboración de un Informe de Accidente:

Alejandro empleado de mantenimiento recibió la orden de su Jefe de sección para

efectuar la reparación de una avería en el techo de la empresa. Pedro procedio a
usar la escalera de mano para dirigirse a reparar la avería, el mismo no hizo uso
del correspondiente elemento de protección personal para realizar la tarea.
Alejandro afirmo sentirse mareado y perdió el equilibrio mientras que no pudo
sostenerse de ninguna parte. Alejandro cayó de las escaleras y a consecuencia
de eso se fracturo la pierna.

Observaciones del Accidente:

Alejandro sufría de Vértigo a las alturas

El Programa de Capacitación no contempla trabajos en altura.

Entonces se Identificamos los Hechos (y los hechos permanentes) más relevantes

que se obtuvieron del anterior informe. Los mismos son hechos totalmente
comprobables y adquirieron el carácter de objetivos en esta investigación.

1) Alejandro sube las escaleras de mano

2) Alejandro no usa arnés
3) Alejandro se fractura la pierna
4) Alejandro sufre de vértigo a las alturas
5) El jefe de mantenimiento, manda a pedro a reparar una avería en el techo
6) Durante el trabajo Pedro se mareado
7) Alejandro perdió el equilibrio
8)Alejandro no puede sostenerse de ninguna parte
9) Alejandro cae de la escalera
10) El programa de capacitación no contempla capacitación sobre trabajos en
altura
Dados los Hechos se procede a la construcción del Árbol:

https://www.slideshare.net/laurabeatrizp/mineduc-me201400006c-docentes?
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Hacia el lado izquierdo, podemos observar que el Método del Árbol de
Causas nos ayudó a identificar cuáles son los hechos o causas principales que
dieron lugar a que el accidente ocurriera. De este pequeño y simple ejemplo hay
bastante tela para cortar, ya que por un lado se pueden identificar causas
inmediatas tales como el hecho de que Alejandro no haya utilizado arnés, lo cual
es constituye una acción insegura. También se debelan indicios de causas básicas
como el hecho de que un trabajador realice una tarea para la cual no presenta la
aptitud requerida o falencias en el programa de capacitación.

Conclusión:
Para terminar de gestionar la investigación de manera correcta se deberá aplicar
las Medidas Correctivas más apropiadas como tambien las medidas Preventivas
para que el accidente no vuelva a suceder. Es importante luego, concentrarse en
los Factores Potenciales de accidentes para eliminar las causas desde la raíz.
Quizá este último sea el más difícil pero con el compromiso de la empresa y la
buena gestión del responsable de seguridad se puede lograr.