Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 6 0 0 4 6 7 1 9
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

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modular de la

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0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
HUAMAN CURIPACO EMERSON ANTONY H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna QUECHUA 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
26 10 2007
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua CASTELLANO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D 3m.
Con complicaciones 6HVHQWy 5m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy 10m.
Departamento HUANCAVELICA 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 2 Psicomotriz
6HSDUy 11m.
Provincia CASTROVIRREYNA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy 1a. y 2m.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 2a.
Distrito SANTA ANA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 11m.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
3 6$5$03,Ï1
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
COMUNIDAD SAN JOSE DE ASTOBAMBA HUANCAVELICA CASTROVIRREYNA Apellido Paterno HUAMAN
2015 SANTA ANA
2015 JR. BUENOS AIRES S/N SANTA ANA HUANCAVELICA CASTROVIRREYNA SANTA ANA Apellido Materno PACO
Nombres VICTOR ANDRES
Vive Si X No Si No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 01 01 1961
Grado de Instruccion PRIMARIA INCOMPLETA

2FXSDFLyQ
Vive con el Estudiante Si No X Si No
5HOLJLyQ
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
2015 8 X APOYO DE PATOREO 2

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 737 737 737 22041 22041 22041 22041 22041 22041 22 DE MAYO 22 DE MAYO 22 DE MAYO 22 DE MAYO

&yGLJR0RGXODU 1 5 2 2 6 7 1 1 5 2 2 6 7 1 1 5 2 2 6 7 1 0 2 7 9 7 7 8 0 2 7 9 7 7 8 0 2 7 9 7 7 8 0 2 7 9 7 7 8 0 2 7 9 7 7 8 0 2 7 9 7 7 8 1 0 5 9 8 7 2 1 0 5 9 8 7 2 1 0 5 9 8 7 2 1 0 5 9 8 7 2
Departamento HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA

Provincia CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA

Distrito SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA
Descentralizada
,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR

3URJUDPD 6yOR(%$  
&LFOR 6yOR(%$  
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

*5832Ò1,&2'($ *5832$f26 *5832$f26

Grado PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO

6HFFLyQ ABEJITAS ABEJITAS ABEJITAS UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA Ò1,&$ UNICA A UNICA

Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO  A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
14 06 2011 12 03 2012 30 04 2013 16 04 2014 02 03 2015 14 03 2016 01 03 2017 09 03 2018 01 03 2019 31 03 2020 01 03 2021 01 03 2022 01 03 2023
DONAIRES PALOMINO HILDA HERNANDEZ LOPEZ NORMA VENTURA ANCCO ROBERTO VENTURA ANCCO ROBERTO VENTURA ANCCO ROBERTO TAYPE CARHUAPOMA VENTURA ANCCO ROBERTO VENTURA ANCCO ROBERTO MARTINEZ HUAMANI MARTINEZ HUAMANI MARTINEZ HUAMANI MARTINEZ HUAMANI
Apellidos y Nombres PABLO PABLO PABLO GERARDO TEOFILO PABLO PABLO LEONCIO LEONCIO LEONCIO LEONCIO

Cargo DIRECTOR DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Apellido Paterno HUAMAN HUAMAN HUAMAN PACO PACO PACO PACO PACO PACO PACO PACO PACO

Apellido Materno PACO PACO PACO HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI

Nombres VICTOR ANDRES VICTOR ANDRES VICTOR ANDRES GREGORIA GREGORIA GREGORIA GREGORIA GREGORIA GREGORIA GREGORIA GREGORIA GREGORIA

Parentesco con el Estudiante PADRE PADRE PADRE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 16 02 1946 16 02 1946 16 02 1946 16 02 1946 16 02 1946 16 02 1946 16 02 1946 16 02 1946 16 02 1946
PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
PASTOREO PASTOREO PASTOREO PASTOREO PASTOREO PASTOREO PASTOREO PASTOREO PASTOREO
Domicilio
SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA
7HOpIRQR HUANCAVELI HUANCAVELI HUANCAVELI HUANCAVELI HUANCAVELI HUANCAVELI HUANCAVELI HUANCAVELI HUANCAVELI

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022
Padre Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR