Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 3 4 0 9 1 1 9
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

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modular de la

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Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
DEZA VALENCIA ALEXA BELEN H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
24 06 2009
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito LA VICTORIA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2017 Jr.Centro Escolar 341-9 BARRIOS ALTOS LIMA LIMA LIMA 3471088 Apellido Paterno DEZA VALENCIA
2016 Jr.Centro Escolar 341-9 BARRIOS ALTOS LIMA LIMA LIMA 3471088 Apellido Materno CORNEJO DIAZ
Nombres LUIS ENRIQUE MARLENE BETZABE
2013 MANUEL PARDO 380 51 LIMA LIMA LIMA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 08 05 1977 26 01 1982
Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIVERSITARIA SECUNDARIA COMPLETA
COMPLETA
2FXSDFLyQ EMPLEADO AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si No X Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 1,f2-(686'($72&+( 1,f2-(686'($72&+( 1,f2-(686'($72&+( 1168 HEROES DEL CENEPA 1168 HEROES DEL CENEPA 3057 SANTA ROSA DE 8186 MARIA JESUS ESPINOZA 8186 MARIA JESUS ESPINOZA 0,&(/(67,$/1,f2-(686
ELITEX
CARABAYLLO MATOS MATOS

&yGLJR0RGXODU 0 3 3 5 7 0 3 0 3 3 5 7 0 3 0 3 3 5 7 0 3 1 0 7 2 6 8 5 1 0 7 2 6 8 5 0 4 3 4 4 4 9 1 2 4 8 0 6 1 1 2 4 8 0 6 1 1 6 6 6 4 3 7 1 7 3 8 6 9 9
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Distrito LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA CARABAYLLO COMAS COMAS CARABAYLLO CARABAYLLO
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL 03 CERCADO UGEL 03 CERCADO UGEL 03 CERCADO UGEL 03 CERCADO UGEL 03 CERCADO UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO
6HFFLyQ $8/$/,/$785120$f$ AULA AMARILLA TURNO $8/$9(5'(785120$f
A A K A A A B
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
X X

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
04 03 2013 07 03 2014 03 03 2015 23 02 2016 10 02 2017 27 03 2018 22 03 2019 08 03 2020 15 03 2021 30 11 2022
RIVERA MORALES ZOILA RIVERA MORALES ZOILA MORENO MORALES LYDA CANDELA OROPEZA MARIA CANDELA OROPEZA MARIA RONCEROS VIDAL EVA CHAVEZ ARAUJO SOFIA SARAVIA TASAYCO SARA 8//2$6,*h(f$6-26(/8,6 MASGO GRIJALVA AMADOR
Apellidos y Nombres ROSA ROSA ERNESTINA MILAGRO MILAGRO MARGARITA ELISABETH JACINTO

Cargo DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA REGISTRADOR REGISTRADOR DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Apellido Paterno VALENCIA VALENCIA VALENCIA VALENCIA VALENCIA VALENCIA DEZA VALENCIA DEZA VALENCIA

Apellido Materno DIAZ DIAZ DIAZ DIAZ DIAZ DIAZ CORNEJO DIAZ CORNEJO DIAZ

Nombres MARLENE MARLENE MARLENE MARLENE MARLENE MARLENE LUIS ENRIQUE MARLENE LUIS ENRIQUE MARLENE
BETZABE BETZABE BETZABE BETZABE BETZABE BETZABE BETZABE BETZABE
Parentesco con el Estudiante
MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE MADRE PADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

26 01 1982 26 01 1982 26 01 1982 26 01 1982 26 01 1982 26 01 1982 08 05 1977 26 01 1982 08 05 1977 26 01 1982
Grado de Instrucc. SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SUPERIOR NO UNIVERSI SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR NO SECUNDARIA
2FXSDFLyQ UNIVERSI COMPLETA

Domicilio AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA EMPLEADO AMA DE CASA EMPLEADO AMA DE CASA

7HOpIRQR CENTRO CENTRO CENTRO CENTRO CENTRO CENTRO LIMA/LIMA/LIMA CENTRO LIMA/LIMA/LIMA CENTRO
ESCOLAR 341 0 ESCOLAR 341 0 ESCOLAR 341 0 ESCOLAR 341 0 ESCOLAR 341 0 ESCOLAR 341 0 ESCOLAR 341 0 ESCOLAR 341 0

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR