Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 6 4 9 5 5 7 9
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
,QVWLWXFLyQ
0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
ESCUADRA CORDOVA KENDA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
25 02 2011
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D 2m.
Con complicaciones 6HVHQWy 6m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
6HSDUy 10m.
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy 1a. y 2m.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 2a.
Distrito CARABAYLLO Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 1a.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2014 RIO MANTARO 761 MZ.C LT.8 VILLA NORTE LIMA LIMA LOS OLIVOS Apellido Paterno ESCUADRA CORDOVA
Apellido Materno PECHE CHAVEZ
Nombres JOSIP JULIUS NELIDA ANALIA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 24 09 1965 05 10 1977
Grado de Instruccion SUPERIOR UNIVERSITARIA SECUNDARIA COMPLETA
INCOMPLETA
2FXSDFLyQ pintura su casa
Vive con el Estudiante Si No X Si No X
5HOLJLyQ OTRA CRISTIANA OTRA CRISTIANA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD ESTRELLITAS DEL SABER EX LOS ALISOS 0318 CARMELITAS 2096 PERU JAPON 2091 MARISCAL ANDRES 2091 MARISCAL ANDRES 2091 MARISCAL ANDRES 2091 MARISCAL ANDRES 2091 MARISCAL ANDRES 2091 MARISCAL ANDRES
- ANGELITOS DE JESUS AVELINO CACERES AVELINO CACERES AVELINO CACERES AVELINO CACERES AVELINO CACERES AVELINO CACERES

&yGLJR0RGXODU 0 4 5 3 9 0 3 1 3 3 5 5 5 3 0 4 9 6 7 5 2 0 5 2 3 9 6 9 0 4 6 8 4 5 4 0 4 6 8 4 5 4 0 4 6 8 4 5 4 0 4 6 8 4 5 4 0 4 6 8 4 5 4 0 6 6 3 1 5 3
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Distrito 6$10$57Ë1'(3255(6 6$10$57Ë1'(3255(6 LOS OLIVOS LOS OLIVOS LOS OLIVOS LOS OLIVOS LOS OLIVOS LOS OLIVOS LOS OLIVOS LOS OLIVOS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD
8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$&
Descentralizada
Nivel INICIAL PROG NO ESC ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) NO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado $f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO
6HFFLyQ $f260Ï'8/2
B AMARILLO-TARDE D 2A A A A A 1C
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE TARDE 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
X

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
03 03 2014 09 03 2015 13 04 2016 28 02 2017 09 03 2018 11 03 2019 16 03 2020 01 03 2021 01 03 2022 28 02 2023
RENGIFO VELA RAQUEL ANTONIO SOLIER NELLY PAREDES PEREZ INES MARTEL QUISPE ISABEL HONORES MOYA JAVIER HONORES MOYA JAVIER HONORES MOYA JAVIER HONORES MOYA JAVIER HONORES MOYA JAVIER *$0%,1,0,f$1*,29$11$
Apellidos y Nombres NORMA TEODOSIA JAIME JAIME JAIME JAIME JAIME

Cargo DOCENTE DE AULA

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR OTROS
CONT
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Apellido Paterno SAMANIEGO SAMANIEGO SAMANIEGO SAMANIEGO CORDOVA CORDOVA CORDOVA CORDOVA CORDOVA ESCUADRA

Apellido Materno SAMANIEGO SAMANIEGO SAMANIEGO SAMANIEGO CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ PECHE

Nombres YDILIA LUZ YDILIA LUZ YDILIA LUZ YDILIA LUZ NELIDA ANALIA NELIDA ANALIA NELIDA ANALIA NELIDA ANALIA NELIDA ANALIA JOSIP JULIUS

Parentesco con el Estudiante OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE OTRO PARIENTE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

19 09 1963 19 09 1963 19 09 1963 19 09 1963 05 10 1977 05 10 1977 05 10 1977 05 10 1977 05 10 1977 24 09 1965
SUPERIOR UNIVERSITAR SUPERIOR UNIVERSITAR SUPERIOR UNIVERSITAR SUPERIOR UNIVERSITAR SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. SECUNDARIA SUPERIOR
COMPLETA UNIVERSITAR
2FXSDFLyQ
DOCENTE DOCENTE DOCENTE DOCENTE SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA PINTURA
Domicilio
ALBERTO ALBERTO ALBERTO ALBERTO JR.TARICA 4149 JR.TARICA 4149 JR.TARICA 4149 JR.TARICA 4149 JR.TARICA 4149 JR.RIO MANTARO
7HOpIRQR ALEXANDER 22 ALEXANDER 22 ALEXANDER 22 ALEXANDER 22 LIMA/ LIMA/ LIMA/ LIMA/ LIMA/ 751 U
4855999

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Padre Si No Si No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si No Si No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR