Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 6 0 0 4 6 7 1 2
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
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0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
MACHUCA CANALES YULISA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
03 06 2007
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D 4m.
Con complicaciones 6HVHQWy 7m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ NINGUNA
Observaciones *DWHy 10m.
Departamento HUANCAVELICA 1~PHURGHKHUPDQRV 11 Lugar que ocupa 9 Psicomotriz
NINGUNA 6HSDUy 11m.
Provincia CASTROVIRREYNA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy 1a. y 1m.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 2a.
Distrito SANTA ANA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 1a. y 11m.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna NINGUNA
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
2 6$5$03,Ï1
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
NINGUNA

Tipo de sangre O
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2015 JR BUENOS AIRES S/N SANTA ANA HUANCAVELICA CASTROVIRREYNA SANTA ANA Apellido Paterno MACHUCA CANALES
2012 ANEXO SANTA ROSA HUANCAVELICA CASTROVIRREYNA SANTA ANA Apellido Materno PACO HUAMAN
Nombres CIPRIANO GREGORIA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 11 07 1971 28 11 1970
Grado de Instruccion PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ AGRICULTOR AMA DE CASA

Vive con el Estudiante Si No X Si No X
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
2015 8 X PASTOREO DE GANADOS 2

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 737 737 737 22041 22632 22041 22041 22041 22041 22 DE MAYO 22 DE MAYO 22 DE MAYO 22 DE MAYO

&yGLJR0RGXODU 1 5 2 2 6 7 1 1 5 2 2 6 7 1 1 5 2 2 6 7 1 0 2 7 9 7 7 8 0 6 8 7 6 7 3 0 2 7 9 7 7 8 0 2 7 9 7 7 8 0 2 7 9 7 7 8 0 2 7 9 7 7 8 1 0 5 9 8 7 2 1 0 5 9 8 7 2 1 0 5 9 8 7 2 1 0 5 9 8 7 2
Departamento HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA

Provincia CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA CASTROVIRREYNA

Distrito SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA SANTA ANA
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA UGEL HUANCAVELICA
Descentralizada
,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR

3URJUDPD 6yOR(%$  
&LFOR 6yOR(%$  
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

*5832Ò1,&2'($ *5832$f26 *5832$f26

Grado PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO

6HFFLyQ ABEJITAS ABEJITAS ABEJITAS UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA Ò1,&$ UNICA A UNICA

Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO  A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
14 06 2011 20 07 2012 30 04 2013 15 04 2014 09 03 2015 14 03 2016 01 03 2017 09 03 2018 01 03 2019 31 03 2020 01 03 2021 01 03 2022 01 03 2023
DONAIRES PALOMINO HILDA HERNANDEZ LOPEZ NORMA VENTURA ANCCO ROBERTO DE LA CRUZ CESAR VIVIANA VENTURA ANCCO ROBERTO TAYPE CARHUAPOMA VENTURA ANCCO ROBERTO VENTURA ANCCO ROBERTO MARTINEZ HUAMANI MARTINEZ HUAMANI MARTINEZ HUAMANI MARTINEZ HUAMANI
Apellidos y Nombres PABLO PABLO GERARDO TEOFILO PABLO PABLO LEONCIO LEONCIO LEONCIO LEONCIO

Cargo DIRECTOR DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Apellido Paterno CANALES MACHUCA MACHUCA MACHUCA MACHUCA MACHUCA MACHUCA MACHUCA CANALES CANALES CANALES CANALES

Apellido Materno HUAMAN PACO PACO PACO PACO PACO PACO PACO HUAMAN HUAMAN HUAMAN HUAMAN

Nombres GREGORIA CIPRIANO CIPRIANO CIPRIANO CIPRIANO CIPRIANO CIPRIANO CIPRIANO GREGORIA GREGORIA GREGORIA GREGORIA

Parentesco con el Estudiante MADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

28 11 1970 11 07 1971 11 07 1971 11 07 1971 11 07 1971 11 07 1971 11 07 1971 11 07 1971 28 11 1970 28 11 1970 28 11 1970 28 11 1970
PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
INCOMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
AMA DE CASA AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA
Domicilio
02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N 02 DE MAYO S/N
7HOpIRQR HUANC HUANC HUANC HUANC HUANC HUANC HUANC HUANC HUANC HUANC HUANC HUANC

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022
Padre Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR