Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 0 7 1 6 2 1 0
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
,QVWLWXFLyQ
0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
ESPINOZA BARDALES JEFERSON FABIAN H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
20 07 2007
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
SAN JUAN DE
Distrito Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
LURIGANCHO Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
$6(17+6(f25'(/260,/$*5266(&7 SAN JUAN DE LURIGANCHO
2012 COMBATE LIMA LIMA Apellido Paterno ESPINOZA BARDALES
DE ANGAMOS COMITE 1 MZ F-1 LT 1
Apellido Materno MONTOYA BLAS
Nombres FLORIAN AGAPITO RAQUEL ESTHER
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 08 05 1970 10 01 1974
Grado de Instruccion NINGUNO SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ COSTURERA
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022 2023 2023
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD LOS CAPULLITOS DE ADRIAN LOS CAPULLITOS DE ADRIAN 0141 VIRGEN DE 0141 VIRGEN DE DIVINO CREADOR BRIGHAM YOUNG SCHOOL 0158 SANTA MARIA 6057 VIRGEN DE LOURDES 0158 SANTA MARIA 0158 SANTA MARIA 0158 SANTA MARIA 0158 SANTA MARIA 20523 CORAZON DE JESUS 20523 CORAZON DE JESUS 0158 SANTA MARIA
BARVAS V- I BARVAS V- I COCHARCAS COCHARCAS

&yGLJR0RGXODU 0 5 4 8 2 0 5 0 5 4 8 2 0 5 0 6 2 9 2 9 5 0 6 2 9 2 9 5 1 0 6 6 1 6 6 1 4 7 9 2 4 5 0 6 6 5 4 1 4 0 3 2 8 3 3 6 0 6 6 5 4 1 4 0 9 0 1 0 9 0 0 9 0 1 0 9 0 0 9 0 1 0 9 0 0 7 6 1 6 3 5 0 7 6 1 6 3 5 0 9 0 1 0 9 0
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA BARRANCA BARRANCA LIMA
Distrito SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC 9,//$0$5Ë$'(/75,8 SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC
SUPE SUPE SAN JUAN DE LURIGANC

,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 01 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 16 BARRANCA UGEL 16 BARRANCA UGEL 05 SAN JUAN DE
Descentralizada
Nivel INICIAL PROG NO ESC INICIAL PROG NO ESC
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) NO ESCOLARIZADO NO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado $f26 $f26 PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO TERCERO CUARTO CUARTO
6HFFLyQ $f26 $f26 C C ƒ*5$'2 A E C 6D A A A B A 4E
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE TARDE TARDE TARDE TARDE TARDE
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
X

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
7 8 2023 0 9 0 1 0 9 0 0158 SANTA MARIA
17 3 2022 0 7 6 1 6 3 5 20523 CORAZON DE JESUS
30 10 2015 1 0 6 6 1 6 6 DIVINO CREADOR

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022 2023 2023
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
05 03 2012 25 02 2013 28 02 2014 01 03 2015 30 10 2015 20 06 2016 10 04 2017 28 02 2018 04 04 2019 03 04 2020 01 03 2021 14 03 2022 17 03 2022 01 03 2023 07 08 2023
ALVARADO RIOS MIRTHA ALVARADO RIOS MIRTHA AYALA AGUADO RUTH CHUPICA LEON BEATRIZ PACHECO DIAZ KAREN 48,f21(=0217(1(*52 FLORES BEJARANO JOSE GAVIDIA LOPEZ NANCY FLORES BEJARANO JOSE SOLORZANO CHACA EDITH SOLORZANO CHACA EDITH CHAVEZ CUEVA SANDRA EVARISTO BENITES FREDY BARBOZA RAVELLO BARRIOS PORRAS JUAN
Apellidos y Nombres YOLANDA YOLANDA FAUSTINA LIZZETH MARLENE ANDRES MARLENE ANDRES JACQUELINE YOVANI TEODOMIRA RAQUEL ANTONIO

Cargo DOCENTE POR

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA REGISTRADOR REGISTRADOR SUB DIRECTOR DOCENTE DE AULA SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR DIRECTOR SUB DIRECTOR
HORAS
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022 2023 2023
Apellido Paterno BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES BARDALES

Apellido Materno BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS BLAS

Nombres RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER RAQUEL ESTHER

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974 10 01 1974
SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA COSTURERA
Domicilio
MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08 MZ G LT 08
7HOpIRQR ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S ASENT H S

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2012 2013 2014 2015 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022 2023 2023
Padre Si No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si X No

Madre Si No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si X No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR