Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 6 3 3 1 8 1 8 3
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
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0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
MARCELO ZEVALLOS ALISSON MILAGROS H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
11 07 2011
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento PASCO 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia PASCO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito CHAUPIMARCA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2014 PASCO 28 HUALLGAYGAGA PASCO PASCO HUAYLLAY Apellido Paterno MARCELO ZEVALLOS
Apellido Materno CRUZ CARHUAZ
Nombres EDSON RAMIRO ANALY MILAGROS
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 20 10 1983 11 08 1986
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ OBRERO SU CASA

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD EMPRENDEDORES CARRUSEL CARRUSEL CARRUSEL CARRUSEL CARRUSEL CARRUSEL 18(675$6(f25$'(
CARRUSEL
LAS MERCEDES

&yGLJR0RGXODU 1 9 0 9 9 0 8 1 2 8 2 3 1 8 1 2 8 2 3 1 8 1 2 8 2 3 1 8 1 2 8 2 5 9 9 1 2 8 2 5 9 9 1 2 8 2 5 9 9 0 4 2 6 4 1 1 1 2 8 2 5 9 9
Departamento PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO
Provincia PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO
Distrito HUAYLLAY HUAYLLAY HUAYLLAY HUAYLLAY HUAYLLAY HUAYLLAY HUAYLLAY HUAYLLAY HUAYLLAY
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD
UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO
Descentralizada
Nivel INICIAL PROG NO ESC ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) NO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado $$f26 *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO TERCERO CUARTO
6HFFLyQ LOS EMPRENDEDORES RAYITOS DE SOL COPITOS DE NIEVE LOS GENIOS PRIMER GRADO SEGUNDO UNICA B UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
23 4 2020 0 4 2 6 4 1 1 18(675$6(f25$'(/$60(5&('(6

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
03 03 2014 09 03 2015 03 03 2016 03 04 2017 04 04 2018 04 03 2019 09 03 2020 23 04 2020 12 03 2021
VILLANUEVA ROQUE CALERO TIXE ESTELA SANTOS RIOS LUCELIA LOPEZ RICRA DAISY ELENA MIQUILENA TUDARE LOPEZ RICRA ELIZABETH SALAS ZEVALLOS SARELY YANTAS OSCANOA JUSTA QUISPE CARHUACHIN DRISI
Apellidos y Nombres LUSBETH ANDREA FIORELA DENIZA GREINYS JOSEFINA MIRIAM ESTEFANY TEOFILA MISHELL

Cargo DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA
4. Datos del Apoderado
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021
Apellido Paterno ZEVALLOS ZEVALLOS ZEVALLOS ZEVALLOS MARCELO MARCELO MARCELO MARCELO MARCELO

Apellido Materno CARHUAZ CARHUAZ CARHUAZ CARHUAZ CRUZ CRUZ CRUZ CRUZ CRUZ

Nombres ANALY ANALY ANALY MILAGROS ANALY EDSON RAMIRO EDSON RAMIRO EDSON RAMIRO EDSON RAMIRO EDSON RAMIRO
MILAGROS MILAGROS MILAGROS
Parentesco con el Estudiante
MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

11 08 1986 11 08 1986 11 08 1986 11 08 1986 20 10 1983 20 10 1983 20 10 1983 20 10 1983 20 10 1983

Grado de Instrucc. PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
SECUNDARIA
2FXSDFLyQ COMPLETA

Domicilio SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA OBRERO OBRERO OBRERO OBRERO OBRERO

7HOpIRQR PASCO 28 PASCO 28 PASCO 28 PASCO 28 PASCO 28 PASCO 28 PASCO 28 PASCO 28 PASCO 28
HUALLGAYGAG HUALLGAYGAG HUALLGAYGAG HUALLGAYGAG HUALLGAYGAG HUALLGAYGAG HUALLGAYGAG HUALLGAYGAG HUALLGAYGAG

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021
Padre Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR