Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 6 9 0 0 9 7 8
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

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0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
SEGOVIA PUMA JOSE DANIEL H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
14 05 2011
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ NINGUNA
Observaciones *DWHy
Departamento CUSCO 1~PHURGHKHUPDQRV 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia CUSCO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy 11m.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito WANCHAQ Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 11m.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna NINGUNA
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
NINGUNA

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2016 ARAHUAY mz. E lt. 25 ASENTAMIENTO HUMANO CUSCO CUSCO SANTIAGO Apellido Paterno SEGOVIA PUMA
ARAHUAY
2015 ARAHUAY mz. E lt. 25 CUSCO CUSCO SANTIAGO Apellido Materno TTITO NAVARRO
Nombres DANIEL ANE
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 19 03 1983 20 09 1988
Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIV.COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE

Vive con el Estudiante Si No X Si No X
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2015 2016 2017 2018 2019 2019 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 194 SANTA MARIA 194 SANTA MARIA 194 SANTA MARIA INCA GARCILASO DE LA INCA GARCILASO DE LA
50262
VEGA VEGA

&yGLJR0RGXODU 0 7 3 0 9 7 8 0 7 3 0 9 7 8 0 7 3 0 9 7 8 0 2 0 6 1 1 0 0 2 0 6 1 1 0 0 4 0 7 4 8 6
Departamento CUSCO CUSCO CUSCO CUSCO CUSCO CUSCO
Provincia CUSCO CUSCO CUSCO CUSCO CUSCO /$&219(1&,Ï1

Distrito SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO CUSCO CUSCO INKAWASI

,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD 8*(//$&219(1&,Ï1
UGEL CUSCO UGEL CUSCO UGEL CUSCO UGEL CUSCO UGEL CUSCO
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO

6HFFLyQ $8/$&(/(67($f2 $8/$$0$5,//$$f26 $8/$9(5'($f26
G G A
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE TARDE 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
1 3 2019 0 4 0 7 4 8 6 50262

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2015 2016 2017 2018 2019 2019 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
05 03 2015 03 03 2016 24 02 2017 06 04 2018 11 03 2019 13 03 2019
PANIAGUA ORTEGA MARIANA PANIAGUA ORTEGA MARIANA PANIAGUA ORTEGA MARIANA HUAMAN HUAIHUA CASIANO HUAMAN HUAIHUA CASIANO 0$5,f20259(/,/8&,2
Apellidos y Nombres

Cargo DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR OTROS OTROS DIRECTOR

4. Datos del Apoderado
'DWRV$xRV 2015 2016 2017 2018 2019 2019
Apellido Paterno PUMA SEGOVIA SEGOVIA PUMA PUMA PUMA

Apellido Materno NAVARRO TTITO TTITO NAVARRO NAVARRO NAVARRO

Nombres ANE DANIEL DANIEL ANE ANE ANE

Parentesco con el Estudiante MADRE PADRE PADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

20 09 1988 19 03 1983 19 03 1983 20 09 1988 20 09 1988 20 09 1988

SECUNDARIA COMPLETA SUPERIOR NO UNIV.COM SUPERIOR NO UNIV.COM SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
2FXSDFLyQ INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE

Domicilio AGUA BUENA E-6 AGUA BUENA E-6 AGUA BUENA E-6 AGUA BUENA E-6 AGUA BUENA E-6 AGUA BUENA E-6

7HOpIRQR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2015 2016 2017 2018 2019 2019
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR