Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 6 2 5 0 2 5 4 9
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
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0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
BARBARAN LAUREANO DIANA ESMERALDA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
03 07 2011
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D 1m.
Con complicaciones 6HVHQWy 4m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy 3m.
Departamento JUNIN 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy 8m.
Provincia JUNIN Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy 1a.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 1a. y 6m.
Distrito JUNIN Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 4m.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a. y 1m.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
30 10 2015 97
30 10 2015 14.40 ([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2014 FERROCARRIL 600 JUNIN JUNIN JUNIN Apellido Paterno BARBARAN LAUREANO
Apellido Materno DAVILA CONDOR
Nombres ISAAC EVA MARIA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 11 04 1975 04 10 1976
Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIVERSITARIA SUPERIOR NO UNIVERSITARIA
COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ COMERCIANTE COMERCIANTE
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ OTRA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 0,3(48(f2081'2 0,3(48(f2081'2 0,3(48(f2081'2 0,3(48(f2081'2 MERCEDES CABELLO MERCEDES CABELLO MERCEDES CABELLO LIBERTADOR SIMON BOLIVAR LIBERTADOR SIMON BOLIVAR LIBERTADOR SIMON BOLIVAR MERCEDES CABELLO

&yGLJR0RGXODU 0 3 8 2 8 8 7 0 3 8 2 8 8 7 0 3 8 2 8 8 7 0 3 8 2 8 8 7 1 6 5 2 7 9 1 1 5 3 4 6 5 0 1 5 3 4 6 5 0 0 3 7 5 6 4 2 0 3 7 5 6 4 2 0 3 7 5 6 4 2 1 5 3 4 6 5 0

Departamento -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1

Provincia -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1 -81Ë1

Distrito JUNIN JUNIN JUNIN JUNIN JUNIN JUNIN JUNIN JUNIN JUNIN JUNIN JUNIN
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL JUNIN UGEL JUNIN UGEL JUNIN UGEL JUNIN UGEL JUNIN UGEL JUNIN UGEL JUNIN UGEL JUNIN UGEL JUNIN UGEL JUNIN UGEL JUNIN
Descentralizada
,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/-$5'Ë1
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR

3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado $$f26 $f26 $f26 $f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO QUINTO
6HFFLyQ CORAZONCITO DOS
PUNTUALES &$5,f2626 PUNTUALES ORUGUITAS A A C C C UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
25 10 2022 0 3 7 5 6 4 2 LIBERTADOR SIMON BOLIVAR
18 4 2022 1 5 3 4 6 5 0 MERCEDES CABELLO
1 5 2017 1 6 5 2 7 9 1 MERCEDES CABELLO

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
10 03 2014 28 03 2015 14 03 2016 06 03 2017 01 08 2017 02 04 2018 01 03 2019 14 03 2020 15 03 2021 14 03 2022 19 05 2022
JANCACHAGUA GOMEZ JANCACHAGUA GOMEZ OSCANOA ALCANTARA OSCANOA ALCANTARA RICALDI CARMELO ULISES RICALDI CARMELO ULISES RICALDI CARMELO ULISES PEREZ PAJUELO NISA PEREZ PAJUELO NISA GOMEZ ECHEVARRIA ROCIO RICALDI CARMELO ULISES
Apellidos y Nombres ELIZABETH ELIZABETH RICARDINA MARISOL RICARDINA MARISOL AURORA AURORA DEL PILAR

Cargo AUXILIAR DE AUXILIAR DE

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA COORDINADOR PROMOTOR PROMOTOR SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR DOCENTE DE AULA PROMOTOR
('8&$&,Ï ('8&$&,Ï
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022
Apellido Paterno LAUREANO LAUREANO LAUREANO LAUREANO BARBARAN BARBARAN BARBARAN BARBARAN BARBARAN BARBARAN BARBARAN

Apellido Materno CONDOR CONDOR CONDOR CONDOR DAVILA DAVILA DAVILA DAVILA DAVILA DAVILA DAVILA

Nombres EVA MARIA EVA MARIA EVA MARIA EVA MARIA ISAAC ISAAC ISAAC ISAAC ISAAC ISAAC ISAAC

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

04 10 1976 04 10 1976 04 10 1976 04 10 1976 11 04 1975 11 04 1975 11 04 1975 11 04 1975 11 04 1975 11 04 1975 11 04 1975
SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI
Grado de Instrucc. SUPERIOR NO SUPERIOR NO SUPERIOR NO
UNIVERSI UNIVERSI UNIVERSI
2FXSDFLyQ
COMERCIANTE COMERCIANTE COMERCIANTE COMERCIANTE COMERCIANTE COMERCIANTE COMERCIANTE COMERCIANTE COMERCIANTE COMERCIANTE COMERCIANTE
Domicilio
AV. 6 DE AGOSTO AV. 6 DE AGOSTO AV. 6 DE AGOSTO AV. 6 DE AGOSTO FERROCARRIL FERROCARRIL FERROCARRIL FERROCARRIL FERROCARRIL FERROCARRIL FERROCARRIL
7HOpIRQR S/N S/N S/N S/N 600 600 600 600 600 600 600

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2014 2015 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR