Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 3 2 8 4 3 0 7
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

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modular de la

generado por
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0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
VILCAPUMA ESTACIO RIHANNA ALEXANDRA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
04 04 2009
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy 6m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento CALLAO 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 2 Psicomotriz
6HSDUy 1a.
Provincia CALLAO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy 1a. y 1m.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 2a.
Distrito BELLAVISTA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 8m.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
0 TRIPLE
0 SARAMPION ([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2014 MILAGROS DE JESUS 530 COLLIQUE etapa III LIMA LIMA COMAS Apellido Paterno VILCAPUMA ESTACIO
Apellido Materno PINTO PACHECO DE VILCAPUMA
Nombres NILO DANIEL DIANA ELENA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 11 12 1976 17 08 1983
Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIVERSITARIA SUPERIOR NO UNIVERSITARIA
COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ MILITAR AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 6(f25'(/26 6(f25'(/26 6(f25'(/26 6(f25'(/26 SAN FRANCISCO DE LAS
ELITEX 2051 2051 ELITEX ELITEX ELITEX JUAN PABLO PEREGRINO JUAN PABLO PEREGRINO
ELITEX
MILAGROS MILAGROS MILAGROS MILAGROS LOMAS

&yGLJR0RGXODU 0 6 4 9 1 1 1 0 6 4 9 1 1 1 0 6 4 9 1 1 1 0 6 4 9 1 1 1 1 3 4 9 4 1 4 1 3 7 7 5 3 0 0 4 3 6 5 7 6 0 4 3 6 5 7 6 1 3 7 7 5 3 0 1 3 7 7 5 3 0 1 3 7 7 5 3 0 1 2 5 9 2 1 7 1 2 5 9 2 1 7 1 7 3 8 6 9 9
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Distrito COMAS COMAS COMAS COMAS CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD
UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado $$f26 $f26 $f26 $f26 *5832$f26 PRIMERO PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO
6HFFLyQ A BLANCO A CELESTE A - CELESTE PERIODISTAS A A A A A A A A A PRIMERO A
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
7 4 2017 1 3 7 7 5 3 0 ELITEX
6 4 2016 0 4 3 6 5 7 6 2051

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
15 04 2011 08 03 2012 20 02 2013 10 03 2014 01 11 2015 29 02 2016 20 05 2016 22 02 2017 07 04 2017 23 03 2018 11 02 2019 07 03 2020 08 03 2021 28 02 2022
DEL AGUILA NACIMIENTO CAVERO ARENAS TESSI CAVERO ARENAS TESSI SAENZ QUISPE SILVIA DIAZ MEJIA NORMA MASGO GRIJALVA AMADOR ARAUJO GUEVARA SILVERIA ARAUJO GUEVARA SILVERIA MASGO GRIJALVA AMADOR MASGO GRIJALVA AMADOR MASGO GRIJALVA AMADOR RUIZ ABREGU ISABEL RUIZ ABREGU ISABEL MASGO GRIJALVA AMADOR
Apellidos y Nombres ANTONIA AMELIA JACINTO JACINTO JACINTO JACINTO CLAUDIA CLAUDIA JACINTO

Cargo DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR COORDINADOR COORDINADOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Apellido Paterno ESTACIO ESTACIO ESTACIO VILCAPUMA VILCAPUMA VILCAPUMA ESTACIO ESTACIO ESTACIO ESTACIO VILCAPUMA VILCAPUMA VILCAPUMA

Apellido Materno PACHECO DE PACHECO DE PACHECO DE PINTO PINTO PINTO PACHECO DE PACHECO DE PACHECO DE PACHECO DE PINTO PINTO PINTO
VILCAPUMA VILCAPUMA VILCAPUMA VILCAPUMA VILCAPUMA VILCAPUMA VILCAPUMA
Nombres
DIANA ELENA DIANA ELENA DIANA ELENA NILO DANIEL NILO DANIEL NILO DANIEL DIANA ELENA DIANA ELENA DIANA ELENA DIANA ELENA NILO DANIEL NILO DANIEL NILO DANIEL
Parentesco con el Estudiante
MADRE MADRE MADRE PADRE PADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE PADRE PADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

17 08 1983 17 08 1983 17 08 1983 11 12 1976 11 12 1976 11 12 1976 17 08 1983 17 08 1983 17 08 1983 17 08 1983 11 12 1976 11 12 1976 11 12 1976
Grado de Instrucc. SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI
SUPERIOR NO SUPERIOR NO SUPERIOR NO SUPERIOR NO SUPERIOR NO SUPERIOR NO
2FXSDFLyQ UNIVERSI UNIVERSI UNIVERSI UNIVERSI UNIVERSI UNIVERSI

Domicilio AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA MILITAR MILITAR MILITAR AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA MILITAR MILITAR MILITAR

7HOpIRQR MILAGROS DE MILAGROS DE MILAGROS DE MILAGRO DE MILAGRO DE MILAGRO DE MILAGROS DE MILAGROS DE MILAGROS DE MILAGROS DE MILAGRO DE MILAGRO DE MILAGRO DE
-(6Ò6 -(6Ò6 -(6Ò6 JESUS 530 JESUS 530 JESUS 530 -(6Ò6 -(6Ò6 -(6Ò6 -(6Ò6 JESUS 530 JESUS 530 JESUS 530

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2020 2022
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR