ANEXO Nº 04

FORMATO DE DECLARACION JURADA

DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

Señores
Alcalde de la Municipalidad Distrital de Ollantaytambo
Atención
Jefe de la Unidad de Logística y servicios Auxiliares
Presente:

El que suscribe…………………………………………………………………………………………........identificado con

DNI
Nº …………………..........y RUC Nº………………………………TEL CEL Nº…………………..
…………………..DECLARO BAJO JURAMENTO
Lo siguiente.
1. No haber incurrido, en actos de corrupción, así como respetar el principio de
integridad
2. No tengo impedimento por vinculo de parentesco hasta el segundo grado de
consanguinidad, ni segundo grado de afinidad, previstos en el articulo11º de la Ley de
Contrataciones del Estado.
3. No tengo impedimento para contratar con el Estado.
4. No tengo impedimento por incurrir en las prohibiciones e incompatibilidades de
funcionarios y servidores públicos en el ejercicio de sus cargos, previsto por Ley
5. Cuento y acepto con las condiciones necesarias para cumplir cabalmente con las
características técnicas, requisitos y condiciones establecidas en los términos de
Referencia y/o Especificaciones Técnicas de la presente contratación.
6. De ser seleccionado para la contratación me comprometo a mantener mi oferta en su
integridad hasta el pago.
7. Me someto a las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado, 30225 y
su Reglamento, así como la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº
27444, cuando corresponde.
8. En caso de incumplimiento injustificado acepto de manera supletoria la aplicación de
penalidad de acuerdo a la fórmula establecida en el artículo 133º del reglamento de la
Ley de Contrataciones del Estado aprobado mediante D.S. Nº 350-2015-EF y de
acuerdo a la Directiva interna de compras menores o iguales a 8 UIT.
9. De ser seleccionado para efectuar la presente contratación autorizo a la Municipalidad
Distrital de Ollantaytambo a efectos de que me pueda notificar al correo electrónico o
a mi domicilio sito en
………………………………………………………………………………………………………….
10. No ser propietario socio, representante legal, gerente general o tener cualquier
vínculo con otra empresa que cotiza por el mismo objeto de termino de referencia a
que me presento.

_________________________________
 Firma del proveedor

ANEXO Nº 05
FORMATO DE CUENTA CORRIENTE INTERBANCARIA

CARTA DE AUTORIZACIÓN
Ollantaytambo, ……….. de …………………………………… del 20
Señor:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
OLLANTAYTAMBO
PRESENTE. -

Asunto: Autorización para el pago con abono en cuenta

Por medio de la presente, comunico a usted que el número de CODIGO DE CUENTA

INTERBANCARIA (CCI) el cual consta de (20 números) es:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20

PROVEEDOR:

(Indicar el nombre o razón social del proveedor titular de la cuenta)

RUC Nº

Agradeciéndole, se sirva disponer lo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi

representada sean abonados en la que corresponde al indicado CCI en el banco.

NOMBRE DEL BANCO:

Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida por el suscrito (a mi representada) una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o Servicio a las prestaciones en bienes y/o
servicios materia del contrato quedara cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación
del importe de la referida factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer
párrafo de la presente.

Atentamente.

FIRMA:

………………………………………………………………………….

Nombre en caso de:

Representante legal: ______________________________________________________________

Nº de celular y/o teléfono: _________________________________________________________

 NOTA: EL CCI DEBE ESTAR VINCULADO UNICAMENTE CON EL RUC.

ANEXO Nº 06
FORMARTO DE CORREO ELECTRÓNICO

FORMATO DE AUTORIZACION DEL SERVICIO

DE NOTIFICACION ELECTRONICA

El que suscribe ………………………………………………………………………………………. postor y/o

representante

Legal de …………………………………………………………………………………………………..identificado con DNI:

o carnet de Extranjería Nº. ……………………………………… con dirección domiciliaria real o
comercial

…………………………………………………………………..... Número de teléfono Celular

Nº……………………………….

Con correo electrónico ………………………………………………………………………...y conforme al número

204

De artículo 20º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del procedimiento
Administrativo General aprobado por D:S Nº 004 2019-JUS, AUTORIZO a la Municipalidad
Distrital de Ollantaytambo (MDO) para que me notifique Electrónicamente, mediante el
correo Electrónico que señalo en el presente documento, los siguientes actos
administrativos.

1) Solicitud de cotización
2) Notificación de la Orden de Compra y Orden de Servicio
3) Toda comunicación, carta, solicitud y otros en lo relacionado a la etapa de ejecución
contra actual y controversias que pudiesen presentarse.

En caso excepcional sea materialmente imposible notificarme por vía electrónica se me

notificara a través de las modalidades de notificación señaladas en el artículo 20º del T.U.O. de
la Ley Nº 27444, Ley del procedimiento Administrativo General acreditado por Decreto
Supremo Nº 004-2019-JUS, Asimismo declaro tener conocimiento del Manual del Receptor
PARA HACE USO Del sistema cual se encuentra publicado en el portal de transparencia
institucional.

Suscribo la presente autorización en señal de conformidad

Ollantaytambo, …………..de…………………………….del 20…..

…………………………………………………………………………………….
FIRMA, NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTOR
O REPRESENTANTE LEGAL SEGÚN CORRENPONDA