HEMATOLOGIA
Zeballos
ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRONICA
Los objetivos de la clase:
• Establecer las enfermedades asociadas a la
anemia de la enfermedad crónica.
• Establecer el papel de las citocinas
inflamatorias y de la hepcidina en el desarrollo
de la anemia de la enfermedad crónica.
• Comprender el mecanismo de acción de las
nuevas terapias, estrategias.
La anemia de la enfermedad crónica esta relacionada
con el sistema inmune, es secundaria a varios procesos
como ser proceso infeccioso, inflamatorio y
neoplásico y que se requiere de 1-2 meses de
enfermedad sostenida para que se pueda desarrollar la
enfermedad.
DEFINICIÓN: NHANES III: ( National Health and
Nutrition Examination Study )
• Niveles de hierro bajos : < 60mg/dl o < 10.74
uM
• Saturación de transferrina superior al 15% ( No
se evidencia depósitos bajos de hierro )
• Ferritina sérica superior a 12ng/dl
• Concentración de protoporfirina eritrocitaria
superior a 1,24 uM
Se conoce que la anemia de la enfermedad crónica es
la principal causa en pacientes hospitalizados que se
puede presentar como una segunda causa de anemia
después de la ferropenica, siendo la mas frecuente la
anemia ferropenica y en segunda instancia la anemia de
la enfermedad crónica.
EPIDEMIOLOGIA
• Es la anemia más frecuente en pacientes
hospitalizados.
• La segunda causa más común de anemias
luego de la anemia por deficiencia de hierro.
• Anemia moderada entre 7-11g%, nuca esta por
debajo de este valor.
Cuando nosotros entramos a este tema casi siempre lo
relacionamos a procesos crónicos , sin embargo se a
demostrado que se desarrolla sobre todo en pacientes
críticos, puede ocurrir en una infección aguda o crónica
o una inflamación aguda o crónica.
• Puede ocurrir en el marco de inflamación aguda
o crónica.
• El estudio CRIT 4892 pacientes críticamente
enfermos ( UTI ), es un estudio que esta
HuberCQ Dra.
relacionado con la anemia que a demostrado
que los niveles de hemoglobina disminuían en
estos pacientes en los primeros 30 dias a pesar
de las transfusiones sanguíneas.
Demostró que los niveles de Hb disminuyeron dentro de
los 30 días a pesar de las transfusiones sanguíneas. El
estudio CRIT demostró que la anemia severa Hb < 9g%
es un PREDICTOR INDEPENDIENTE de incremento de
mortalidad e incremento de estancia en pacientes
críticamente enfermos. Se relaciona también la anemia
de la enfermedad crónica con el envejecimiento,
además el paciente anciano presenta muchas
comorbilidades.
• Estudio realizado en 191 ancianos se demostró
que en el 70% tenían la anemia de la
enfermedad crónica.
• 71% : Se debe a infección aguda
• 12% : Asociado a cáncer
• 16% : Infección crónica - Ulceras por presión ,
asociado a enfermedades autoinmunes
• 16% asociado a enfermedad renal crónica.
Que debemos tener en cuenta, hasta ahora hemos
visto infecciones aguda o crónicas, procesos
inflamatorios agudos y crónicos, edad con el
envejecimiento, también has asociación con la
obesidad, cancer.
ANEMIA Y OBESIDAD. Estudio en 947 de pacientes
obesos sometidos a cirugía bariátrica se encontró que:
• Deficiencia funcional de hierro 52,5%
• Deficiencia funcional de hierro: Ferritina normal ,
incremento de PCR , saturación de transferrina
< 20%.
ANEMIA Y CANCER. Se dice que la anemia siempre va
relacionada con procesos oncologicos, neoplasias
independientemente de que estas sean hematológicas o
tejidos solidos y que dependen si la enfermedad se
detecta en un estadio inicil o avanzado.
• Es una manifestación común en cáncer
avanzado.
• En un estudio que incorporó 888 pacientes con
diversos carcinomas se observo que el 63,4%
tenían anemia. Es decir mas de la mitad.
• Incremento de marcadores de inflamación : PCR
, Fibrinógeno, IL-6, FNT alfa, hepcidina ,
eritropoyetina (EPO) , especies reactivas de
oxigeno
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deposito, básicamente cuando la hepcidina incrementa
su producción en el organismo va inhiber a la
ferroportina.

La producción de la HEPCIDINA esta regulada por las

citosinas proinflamatorias por un lado, puede ser
directamente por la eritropoyesis y finalmente por
los depósitos de hierro, estos son los niveles de
regulación de la hepcidina.

La anemia de
la enfermedad
Aquí se menciona todo lo que se va a relacionar con la cronca se
anemia de la enfermedad crónica, mas adelante ralciona con
veremos como se llega al diagnostico, lo importante es procesos de
que se acuerden cuales son las enfermedades o inflamacion,
circunstancias que se van a relacionar con esta
en la
enfermedad: pueden ser infecciones ya sean agudas
o crónicas, también pacientes en UTI, autoinmunes,
inflamacion se
neoplasias, desregulación de citosinas. incrementan
las citocinas,
para recordar el
en relacion a eso se a demostrado que la citocina mas
metabolismo del
hierro.- como frecuentemente relacionada es la IL-6, ademas de la IL-
sabemos el hierro 4, FNT alfa y el INF gama. Pero lo que esta
es un elemento ampliamante demostrado que las citocinas se
nutriente que aumentan en un proceso inflamatorio basicamente la
forma parte IL-6, esta hace que se produsca la HEPCIDINA que se
fundamental de la
produce en el higado, entonces al producirse mas en un
hemoglobina para
la síntesis del proceso inflamatorio la IL-6, y esto no se explica porque
grupo HEM que después será incorporado para la los pacientes obesos pueden desarrollar anemia el
eritropoyesis esa es su función, sin embargo el hierro hecho de que una persona este obeso no significa que
también puede formar parte de otros elementos como no tenga anemia, y porque se menciona dentro de la
los citocromos, estrés oxidativo, también en la teoria porque es un proceso inflamatorio, hoy en dia se
mioglobina, por lo tanto se dice el organismo requiere
conoca a la obesidad coouna enfermedad, ademas tiene
hasta unos 20mg de hierro al dia, de los cuales solo 1-
2mg serán absorbidos a nivel intestinal, mas especifico las citocinas proinflatorias elevadas, al incrementar las
a nivel duodenal. citocinas mas que todo la IL-6 se aumenta la produccion
de hepcidina y obviamente se incrementan los
En el metabolismo
depocitos de hierro porque el hierro queda atrapado en
del hierro nuestro
organismo no donde?? En el higado, macrofagos y enterocitos. Por lo
tiene un sistema tanto es un estado de anemia de la enfermedad cronica
por el cual un estado de HIPOFERRINEMIA porque el hierro queda
podamos excretar secuestrado, por lo tanto al quedar secuestrado no
el hierro, NO puede salir al plasma, no tengo hierro circulando
TENEMOS UN
hipoferrinemia, entonces tampoco tengo hierro para la
SISTEMA
EXCRETOR DE eritropoyesis.
HIERRO
Que es lo que ocurre cuando se produce la resolucion
DEFINIDO, por lo
tanto aquí juega del proceso inflamatorio onviamente disminuye la
un papel muy importante la hormona HEPCIDINA cantidad de IL-6, hepcidina y la ERITROFERRONA que es
hormona de 25 aa esta se va a producir en el hígado, una hormona que regula a la hepcidina y nos permite
esta dentro de la fisiopatología se va a unir al receptor incrementar este hierro para que se pueda quedar en el
de la ferroportina ya que la ferroportina es portadora del plasma y se tenga disponible para la eritropoyesis.
hierro, es decir que nos permite sacar el hierro de
HEMATOLOGIA
Que vemos aquí.- todo lo que esta con verde habiamos
dicho que la produccion de hepcidina tenia que ver con
tres procesos:
 Inflamatorio
 Eritropoyesis netamente
 Deposito o la cantidad de niveles séricos de
hierro
Entonces todo lo que esta con verde esta en relación
con le proceso inflamatorio, todo lo que es en color
anaranjado esta en relación con la hepcidina y la
eritropoyetina.
Dentro del proceso inflamatorio básicamente se secreta
la IL-6, al incrementarse hay mayor producción de
hepcidina que se produce en el hígado, es
necesariamente este proceso inflamatorio a través de
las citosinas y esto va atener relación con los
macrófagos y porque tienen importancia?? Al
producirse la activación de los macrófagos se
produce un secuestro de los glóbulos rojos
precisamente en el sistema retículo endotelial en el
bazo, macrófagos y también a nivel de los
enterocitos sitio donde principalmente se depositan,
entonces esto nos va a llevar a una mayor destrucción
de GR que puede ser de manera directa por alteración
de la
membrana
celular como tal
y esto
generalmente
nos va a llevar
a una
alteración de la
eritropoyesis,
por otro lado el
incremento de
la hepcidina por incremento de las citosinas también nos
va a producir una disminución a nivel renal de la
hepcidina y esto tiene su importancia porque va a tener
una secreción inadecuada de eritropoyetina, al
incrementar la hepcidina tenemos un secuestro de
hierro en el HIGADO, MACROFAGOS y
HuberCQ Dra. Zeballos
ENTEROCITOS por lo tanto el camino final de todo esto
va a ser una disminución de los globulos rojos,
disminución del hierro circulante y por lo tanto no tengo
hierro para la eritropoyesis. Otras interleucinas
involucradas a parte de la IL-6 la IL-1 y el FNT, entonces
que nos lleva en resumen:
 Disminución de la eritropoyesis.
 Atrapamiento del hierro de deposito
 Acortamiento de la vida media del eritrocito.
Este es un resumen de la fisiopatología de la anemia de
la enfermedad crónica que es conocida como anemia de
la inflamación crónica, o anemia inflamatoria.
Básicamente se produce un aumento de la citosinas
inflamatorias, aumento de los macrófagos para que se
produzca el secuestro, hay una supresión en la
regulación de los precursores es decir en la
eritropoyesis se suprime, disminuye la respuesta a la
eritropoyetina porque la hepcidina también disminuía su
secreción que es la hormona principal para la
producción de GR, y finalmente se incrementa la
concentración de la circulación de la hepcidina si
aumenta este disminuye el hierro. Cuales las
consecuencias del aumento de los macrófagos nos lleva
a una ERITROFAGOCITOSI y por lo tanto también
disminuye la supervivencia de los GR, cuando se altera
la eritropoyesis por la cantidad de hierro que no es
suficiente se produce una baja producción de GR, existe
un secuestro de hierro por macrófagos hipoferrinemia y
no haya hierro para la eritropoyesis.
HEMATOLOGIA
En esta imagen se ve la relación que cuando suben los
niveles de hepcidina bajan los de hierro, entonces en
relación a esto quedan establecidas las patologías
relacionadas con este desbalance. Las patologías
relacionas con los niveles de hepcidina altos son la
anemia de la enfermedad crónica, disminuye el hierro
sérico, su absorción a nivel intestinal también esta
disminuido, existen otras anemias donde existen
restricción del hierro y por otro lado tenemos bajos de
hepcidina la cantidad de hierro sérico esta aumentado,
la patología mas representativa por sobrecarga de hierro
seria HEMOCROMATOSIS
Como habíamos visto existen varias enfermedades que
están relacionada con la anemia de la enfermedad
crónica y entre ellas se relacionan básicamente a las
patologías cardiacas cursan con cierto grado de anemia,
entonces lo primero que debemos pensar en estos
pacientes no es un déficit de hierro, sino que es una
patología crónica que tiene que ver con proceso
inflamatorio relacionado con las citosinas inflamatorias
que nos dará todo lo relacionado con esta patología
como se esta viendo aquí una IC esta relaciona con la la
IL-6, FNTalfa, y la IL-6 esta relacionada con la
fisiopatologia de la anemia de la enferdad cronica,
aumentando la produccion de la hepcidina.
Entonces estamos viendo que el proceso inflamtorio
aumenta la produccion de IL-6 los niveles de hepcidina,
HuberCQ Dra. Zeballos
disminuyendo la absorcion de hierro, disminuye la
movilizacion de hierro, es decir queda atrapado,
activacion de macrofagos, disminucion en la saturacion
de transferrina.
Que es lo que nos va a hacer sospechar de una anemia
de la enfermedad cronica, la anemia mas frecuente es la
ferropenica pero se puede sospechar por:
• Anemia leve a moderada ( Hb raramente
menor a 8g% ) .
• Ocurren en presencia de: Infección ,
neoplasia , o enfermedad inflamatoria.
• Hierro sérico bajo. Que puede simular una
anemia ferropenica.
• Depósitos de hierro no agotados.
ERITROGRAMA. Por los índices hematimetricos.
• Anemia normocítica normocrómica.
• En casos muy crónicos microcítica hipocrómica
cuando se asocia a un déficit de hierro anemia
ferropenica.
• ADE : 14.5- 16.5 % ligeramente elevado.
• Acantocitos en casos de uremia.
• Reticulocitos son normales o bajos ( nunca
superarán el 2%) dando una anemia
arregenerativa.
LABORATORIO debemos solicitar una cinética de hierro
que es lo que nos interesa
 % de saturación de transferrina : Bajos
• Transferrina: Baja
• Ferritina sérica : Elevada va a los depósitos
de hierro, es un dato muy importante.
• Depósito de hierro medular :Elevado
• Sideroblastos: Reducidos
• Sideremia : Baja
Aquí se ve una comparación sobre lo que es la anemia
ferropenica, anemia de la enfermedad crónica,
HEMATOLOGIA
talasemia mayor, anemia sideroblastica, datos a tomar
en cuenta anemia normocitica normocromica, el VCM
podría encontrarse normal incluso bajo, cuando se
encuentra bajo cuando a esa anemia de la enfermedad
crónica se asocia una anemia ferropenica, ADE que nos
refleja el grado de eritrocitosi este puede estar entre
14.5-16.5 dentro de la normalidad o algunas veces alto,
en cuanto a la sideremia baja, ferritina normal o casi
siempre alta y que refleja que le hierro no esta
circulando y que se esta depositando, el deposito de
hierro alto, y los receptores de la transferrina normal o
alto. En nuestro medio lo que podemos pedir es una
ferritina sérica, saturación de transferrina, transferrina, y
el hierro serico.
No se olviden que los niveles de hierro en la anemia de
la enfermedad crónica pueden estar disminuidos,
transferrina igual la saturación disminuida, ferritina alta,
en otros países se pueden medir los niveles séricos de
hepcidina que es la principal hormona reguladora del
hierro es la principal en la fisiopatología, los depósitos
de hierro elevados.
TRATAMIENTO.- se debe realizar en función a:
• Tratamiento de la enfermedad de base. Mejorar
la neoplasia, cualquier enfermedad.
• Tratar la anemia específicamente sólo si es
grave o limita las actividades de la vida diaria, o
este agudamente enfermo. Con estimulantes de
la eritropoyetina
• Transfusión de eritrocitos para síntomas
agudos. Cáncer, IC, porque el corazón sufre
mas, anemias muy graves.
• Agentes estimulantes de eritropoyesis con o sin
hierro intravenoso. Lo podemos hacer nos
estamos refiriendo básicamente a la
eritropoyetina, pero esta anemia puede cursar
simultáneamente con la anemia ferropenica, si
la anemia de la enfermedad crónica no se
entrelaza con la anemia ferropenica el
tratamiento básicamente es eritropoyetina, si no
HuberCQ Dra. Zeballos
se demuestra una anemia de la enfermedad
crónica asociada a anemia ferropenica no
tenemos razón o motivo para dar hierro porque
no todas las anemias se tratan con hierro o
acido fólico. Y porque no damos hierro
porque…. Los depósitos de hierro se
encuentran llenos el problema es que no salen a
plasma, pero si yo doy hierro llenare mas ese
deposito.
• Terapias experimentales : Incluyen nuevos
agentes estimuladores de la eritropoyesis,
drogas anticitocinas, y drogas con acción en el
eje hepcidina – ferroportina como objetivo
porque la hepcidina se une al receptor de la
ferroportina, entonces si no hay ferroportina
entonces el hierro no tiene como salir al plasma.
Drogas contra la IL-6
• Tratamiento de la enfermedad subyacente.
• El hierro ( oral o parenteral ) está
contraindicado. Excepto cuando es con
anemia ferropenica asociada
• En caso de anemia sintomática :
Transfusiones de paquetes eritrocitarios. Es
decir enema de meinbros inferiores,
palpitaciones, taquicardia, Hb <6gdl
• La terapia con EPO (eritropoyetina)
recombinante humana (rh EPO) es eficaz si
la EPO sérica NO ESTA ELEVADA
Dosis de inicio : rh-EPO 10.000UI via subcutánea tres
veces por semana o 200 ug de darbepoyetina alfa cada
dos semanas via Subcutánea o intravenosa.
• Si no hay respuesta en tres semanas, se debe
duplicar dosis.
• Si después de tres semanas con dosis mayor no
se obtiene respuesta SE DEBE INTERRUMPIR
EL TRATAMIENTO.
• Cuando se administre rhEPO SE DEBERÁ
ASOCIAR HIERRO (« materia prima» con la
que la EPO trabaja). Solo en aquellos casos en
los que se demuestra eritrocitos bajos de hierro
• Sólo en casos de ferropenia.
• EN EL RESTO DE CASOS JAMÁS DEBE
DARSE HIERRO.
Generalmente en este tipo de anemias que son leves a
moderadas nuestro objetivo es:
• El objetivo de Hb a alcanzar con el tratamiento
es de 12 g% , una vez alcanzado mantener
niveles entre 11- 12 g% no tratar de llegar a la
normalidad.
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• El uso de preparaciones de EPO implica el
riesgo de hipertensión y de complicaciones
trombóticas. Solo en pacientes con patología
renal de ahí es importante hacer seguimiento.

Aquí se ve un resumen del tratamiento se lo clasifico

como un tratamiento convencional y un nuevo
tratamiento.

 Convencional.- transfucion de globulos rojos o

paquete globular únicamente cuando el paciente
este sintomático. Cuando se agregara el hierro o
agentes estimuladores de la eritropoyesis
cuando este asociado a una anemia ferropenica,
y en cuando a los agentes estimulantes de la
eritropoyesis tenemos la eritropoyetina alfa, beta
las dosis de 20000-60000 UI semanalmente.
Menciona la darbepoyetina de 300ug por tres
semanas.
 En cuanto a la terapia nueva va relacionado con
la fisiopatología como ser la hepcidina, IL-6 hay
antagonistas de la hepcidina por ser el problema
básico cuando aumenta en esta enfermedad,
tenemos anticuerpos monoclonales que están
desarrollando, atacar a la via de producción de
la hepcidina, los antagonistas de la IL-6 como el
tocilizumab, inhibidores de la via JAK.STAT y
los agonistas de la ferroportina porque la
hepcidina es un antagonista que no permite la
función de la ferroportina entonces se busca
ayudar a la ferroportina se describen
anticuerpos monoclonales.