Tema 3 Epoc

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Tema 3. Tratamiento no farmacológico y farmacológico en pacientes con EPOC
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Los objetivos del tratamiento de la EPOC son los siguientes:
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1. Reducir los síntomas crónicos.
2. Reducir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
3. Mejorar el pronóstico.
siv
A corto plazo el bene cio es el control de la enfermedad y a medio y largo plazo debemos alcanzar la reducción del riesgo de
agudizaciones y frenar la caída acelerada de la función pulmonar. Para conseguir los objetivos propuestos, el abordaje del tratamiento
de la EPOC incluye varias medidas generales, todas ellas importantes:
clu
1. Abandono del hábito tabáquico.
2. Alimentación.
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3. Actividad física.
4. Tratamiento de los síntomas.

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5. Tratamiento de las comorbilidades.
6. Vacunación.
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SUMAR IO
1. Intervención sobre el tabaquismo

on
2. Tratamiento no farmacológico
ec
3. Educación en la enfermedad
4. Tratamientos farmacológicos
ld
5. Tratamiento de la EPOC estable [12]

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6. Tratamiento EPOC estable

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GLOSAR IO
at
Glosario
R EFER EN CIAS
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Bibliografía
© 2020 · Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC). Todos los derechos reservados.
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1. Intervención sobre el tabaquismo
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1.1. Importancia
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El tabaquismo es el factor de riesgo más importante de la EPOC, por lo que la supresión del hábito tabáquico es la principal medida para evitar
el desarrollo y progresión de la enfermedad. Se considera una intervención coste e caz1 y tiene un impacto determinante en la reducción de
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la mortalidad2.
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El abandono del tabaco retrasa la pérdida de la función pulmonar y mejora la respuesta a corticoides inhalados. Además de ser una medida
preventiva, la implementación de programas de cesación de tabaquismo es una forma importante de intervención en pacientes que ya
presenten la enfermedad. Las intervenciones tanto de forma individual como grupal son efectivas para dejar de fumar. Incluso las
intervenciones breves (3 minutos) para aconsejar al paciente que deje de fumar pueden ser e caces, con una tasa de cesación del 5 al 19%.
siv
Cuando el consejo no baste se recomienda farmacoterapia2.
En la dependencia de la nicotina, al igual que en otras dependencias a sustancias psicoactivas, la alteración de la conducta se presenta como
clu
una pérdida o dé cit de control sobre el consumo de la nicotina. Con el tratamiento farmacológico se puede conseguir que hasta un 15-30%
de los pacientes se mantengan abstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades de éxito frente al abandono espontáneo. El
tratamiento más efectivo del tabaquismo requiere también el uso de intervenciones psicológicas conductuales3.
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1.2. Tratamiento de cesación tabáquica

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La elección del fármaco debe hacerse en base a factores como la experiencia del profesional en su manejo, las contraindicaciones del
fármaco, las preferencias del paciente, su experiencia previa y ciertas características del paciente como, entre otros, los antecedentes
depresivos, preocupación por el peso y/o posibilidades económicas.
su
La información actualizada de las chas técnicas y prospectos de los medicamentos que se describen a continuación se puede consultar en la
on
página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS

(https://cima.aemps.es/cima/publico/buscadoravanzado.html).
ec
Si durante la utilización de estos medicamentos se detectan efectos adversos o los pacientes quieren noti carlos directamente al Sistema
Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (como se indica en prospecto y cha técnica), se debe utilizar el portal
web: www.noti caRAM.es.
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1.2.1. Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

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Consiste en la administración de nicotina pura por una vía con una velocidad de absorción menor que la vía inhalada. Se puede administrar
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por vía transdérmica (parches) y oral (comprimidos para chupar, chicles y espray bucal). La adecuación de la presentación a las
características del paciente y una intervención de apoyo del personal sanitario, tanto una intervención breve como una terapia psicológica de
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apoyo, mejoran los resultados. Los ensayos clínicos han mostrado que duplica las tasas de abstinencia a los 6 y 12 meses respecto al placebo.
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Es muy segura y con pocas contraindicaciones. Los efectos secundarios se deben habitualmente al uso incorrecto, sobre todo en chicles y
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comprimidos, por lo que es importante dedicar el tiempo su ciente a los pacientes para asesorarlos en su correcta utilización. La mayor parte
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de los fracasos en el tratamiento con TSN se deben a la infrautilización de los pacientes de las dosis adecuadas, por eso debemos insistir en
que sigan la pauta recomendada. En pacientes con fracasos previos pueden utilizarse dos formas de TSN de manera simultánea, por ejemplo,
parches, como tratamiento de base, y chicles para situaciones agudas.
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Parches de nicotina
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Los parches se deben colocar sobre una zona de piel limpia, seca y sin vello (cara anterior de antebrazo, cadera y tronco) y retirarse al día siguiente, si el
parche es de 24 horas, o por la noche, si es de 16 horas. La dosis varía en función del tipo del parche y de las características del fumador.
Se considera tratamiento estándar de 6 a 14 semanas, sin observarse bene cios al prolongar el tratamiento más de 14 semanas. Sin embargo, emplear el
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tratamiento menos tiempo del habitual aumenta la probabilidad de recaídas. No se han detectado diferencias entre los parches de 16 y de 24 horas, ni tampoco
entre la supresión brusca o gradual entre los mismos. El incremento de la dosis en los parches de nicotina no produce bene cio añadido.
op
siv
Chicles de nicotina
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Están compuestos por una resina de intercambio iónico que contiene 2 o 4 mg de nicotina que se libera al ser masticado. Es importante instruir al paciente
sobre su uso e insistir en la importancia del masticado intermitente para permitir la absorción de la nicotina a través de la mucosa de la boca. Se pueden
clu
efectuar 2-3 masticaciones y aparcar el chicle detrás de un carrillo o debajo de la lengua. Si la masticación es continua la nicotina es deglutida y es
metabolizada en el hígado dando lugar a irritación de garganta y síntomas gastrointestinales. El chicle contiene un tampón que mantiene un pH en torno a 8,5
lo que facilita la absorción de nicotina en la mucosa oral.
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Algunas bebidas, con un pH más ácido, como café, zumos o refrescos, pueden alterar su absorción por lo que se recomienda no comer ni beber, excepto agua,
desde quince minutos antes de su uso hasta que se tira.
El chicle puede usarse pautado o a demanda. Cuando se usa pautado puede recomendarse un chicle cada 1,5-2 horas, hasta 15-20 piezas al día. Para fumadores
con alta dependencia o en aquellos en los que han fallado los chicles de 2 mg deben utilizarse los de 4 mg. El tratamiento se mantiene unos 3 meses, reduciendo
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progresivamente la dosis. Un 25- 30% presentan efectos adversos que suelen ser leves (irritación de garganta, náuseas, diarrea, úlceras en la boca, atulencia)
y no precisan retirar el tratamiento. Su uso puede contribuir a reducir el aumento de peso durante la deshabituación nicotínica.
su
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Comprimidos para chupar de nicotina
Los comprimidos contienen nicotina que se libera al chuparlo. Se chupa el comprimido hasta que aparece el sabor fuerte en la boca, se para aparcándolo detrás
de un carrillo o debajo de la lengua, y se continúa chupando cuando disminuye el sabor, de manera intermitente. El tiempo de duración aproximado de cada
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comprimido es de media hora. Están indicados para fumadores con baja o moderada dependencia, pudiéndose combinarse con parches de nicotina en
fumadores con dependencia alta. Pueden usarse a demanda o pautados. La posología media es de un comprimido cada hora con un máximo de 12-15 al día, sin
superar los 25 comprimidos, durante tres meses con reducción progresiva. Especialmente indicado en personas con problemas dentarios o de la articulación
temporo-mandibular.
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Espray bucal de nicotina

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Es la presentación más reciente de liberación de nicotina. Mejora los índices de absorción del fármaco, mostrando un alivio de la ansiedad en 60 segundos con
2 pulverizaciones de solución oral de nicotina de 1 mg. Es tres veces más rápido que otras alternativas de TSN como los comprimidos de 4 mg. Puede usarse a
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demanda o pautado. Se recomienda utilizarlo cuando se siente el deseo de encender un cigarrillo y una segunda dosis después si no se ha eliminado la ansiedad.
La pulverización se localiza entre las mejillas y las encías.
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4
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1.2.2. Vareniclina
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Es un fármaco no nicotínico diseñado especí camente para la cesación tabáquica. La vareniclina fue desarrollada como un agonista parcial
del receptor de la nicotina a partir de la citisina, que era un fármaco ampliamente usado en Europa central y oriental para el abandono del
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hábito de fumar. Actúa especí camente en los receptores nicotínicos del cerebro de dos maneras4:
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Estimula parcialmente el receptor que libera dopamina (efecto agonista). Reduce el ansia por fumar y los síntomas
relacionados con la abstinencia de fumar.
ar
Bloquea la unión de la nicotina al receptor (efecto antagonista). Disminuye la satisfacción asociada a fumar, con lo que se
neutralizaría el efecto de recompensa que obtiene el fumador al inhalar el humo del tabaco.
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Comparando los intentos de abandono sin tratamiento farmacológico la vareniclina aumenta las probabilidades de éxito a largo plazo en
siv
aproximadamente tres veces. Es más e caz que bupropión y que la TSN5.
Se tolera bien en períodos de hasta un año y el tratamiento prolongado podría ser útil para la prevención de recaídas. Durante el tratamiento
clu
para la dependencia a la nicotina se debe de tener especial cuidado en monitorizar los cambios de humor y de comportamiento sobre todo en
aquellos fumadores que presentan antecedentes de enfermedad psiquiátrica como depresión, trastorno bipolar y/o psicosis6.
La cha técnica recomienda ingerir un comprimido de 0,5 mg una vez al día durante los primeros 3 días, seguido de un comprimido de 0,5
ex
mg dos veces al día durante los días 4 a 7. El día señalado para dejar de fumar debe haberse jado dentro de la primera o segunda semana del
tratamiento. A partir de esa primera semana de tratamiento, se incrementa la dosis a 1 mg dos veces al día y se continúa con esa posología
durante 11 semanas más. Si hubiese efectos adversos mal tolerados se seguiría con 0,5 mg dos veces al día, temporalmente o hasta completar
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el tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas, sueños anormales, insomnio y cefalea.
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1.2.3. Bupropión
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Es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y dopamina con acción antidepresiva y e cacia en la deshabituación del
tabaquismo. Al parecer atenúa los síntomas de la abstinencia al tabaco por imitar los efectos de la nicotina relacionados con la dopamina y la
noradrenalina. Su modo de acción es independiente de su efecto antidepresivo y tiene una e cacia similar a la de los sustitutos de la nicotina,
pero inferior a la vareniclina. Está especialmente indicado en el caso de fumadores que han fracasado con TSN, en los que tienen
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antecedentes de depresión o alcoholismo y en los que están preocupados por el aumento de peso.
Es e caz en fumadores con baja, moderada o alta dependencia. Se presenta en comprimidos de 150 mg y se puede administrar 1 vez al día o 2
ld
veces al día en un intervalo superior a las ocho horas. Entre los 7 y 10 días después de empezar la administración del fármaco se debe jar el
día para dejar de fumar y el tratamiento dura 9 semanas. En el caso de personas mayores de 65 años, insu ciencia hepática, insu ciencia
renal, o en caso de efectos adversos se debe utilizar la dosis de 150 mg cada 24 horas.
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Su principal contraindicación es la existencia de antecedentes de convulsión. Además, está contraindicado en pacientes con trastornos
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bipolares, anorexia nerviosa, bulimia o tumor cerebral. No debe usarse en pacientes con insu ciencia hepática, cirrosis o en proceso de
retirada de benzodiacepinas.
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5
Los efectos adversos más frecuentes son el insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico y sensación de inestabilidad que en la
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mayoría de los casos no requieren suspender el tratamiento.
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1.3. Diferentes estrategias de abordaje
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1.3.1. Intervenciones breves
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Se debería dar consejo para abandonar el tabaco a toda persona que fuma y acude a un profesional sanitario por cualquier motivo.
Habitualmente la intervención breve dura entre 3 y 10 minutos, no más de 30 minutos y un número de sesiones inferior a 4 y se habla de
intervención intensiva en caso de más de 30 minutos y con más visitas de seguimiento.
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El consejo breve consigue un 2,5% más de abandonos que no hacer ninguna recomendación y parece que aumentando el tiempo total de
tratamiento y el número de sesiones, aumentan discretamente las probabilidades de abstinencia al cabo de un año2. Desde una perspectiva de
op
salud pública, aunque la efectividad de estas intervenciones es pequeña, si un gran número de profesionales ofrecen asesoramiento, el efecto
neto sobre la reducción de las tasas de consumo de tabaco todavía podría ser importante.
siv
Estas intervenciones breves pueden incluir uno o más de los siguientes componentes5:
clu
Consejo sencillo de abandono del tabaco con el mensaje verbal de “dejar de fumar”.
Una valoración del grado de motivación del paciente para dejar de fumar, con elementos adicionales de discusión.
ex
Una oferta de tratamientos farmacológicos y/o de comportamiento de apoyo.
Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de apoyo.

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1.3.2. Intervención sistematizada

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La Agencia Americana para la Política de Cuidado de la Salud y la Investigación publicó en el año 2000 una intervención sistematizada para
on
ayudar a los pacientes a dejar de fumar recomendando un programa de intervención de 5 puntos a los profesionales sanitarios, las 5 “A” en
inglés6:
ec
Averiguar (Ask): identi car sistemáticamente a los fumadores y documentar las características del consumo del tabaco.
ld
Aconsejar (Advise): instar a todos los fumadores a dejar de fumar de manera rme, seria, clara y personalizada. Se debe
informar de los inconvenientes de seguir consumiendo tabaco, pero sobre todo de las ventajas que va a suponer el
abandono. Resulta útil personalizar este consejo según la edad, sexo, motivo de consulta, motivación por la que sigue
ia
fumando o quiere dejarlo o por lo que ya lo intentó alguna vez.

er
Apreciar (Assess): determinar la predisposición a hacer el intento de dejar de fumar:
Si el paciente no quiere intentar dejarlo en ese momento, realizaremos una breve intervención.
at
Si está en disposición de hacer un intento serio en ese momento, ayudarle.

M
6
Si ya ha dejado de fumar, felicitarle y reforzarle.
s
no
Ayudar (Assist): ayudar a los pacientes a dejar de fumar. Si el paciente elige una fecha concreta para el abandono en los
siguientes 15 días:
m
Prepararle para el día D. El día previo al D hará desaparecer todo lo que tenga relación con el
acto de fumar (tabaco, mechero, ceniceros...). A partir de ese día no deberá fumar
absolutamente nada.
lu
Aconsejar que comparta este intento con su entorno social, laboral y familiar.
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Recomendar tratamiento farmacológico.
Informar sobre el síndrome de abstinencia.
ar
Proporcionar material informativo.
Acordar (Arrange): acordar un seguimiento programado. En cada visita, preguntaremos si sigue sin fumar, felicitándole si es
op
así. En caso contrario, intentaremos reconducir la situación. Se pueden tomar las constantes (peso, tensión arterial) y
hacer una prueba de cooximetría. Revisaremos la cumplimentación del tratamiento farmacológico y los posibles efectos
secundarios y si precisa un seguimiento más intensivo o incluso una posible derivación.
siv
1.3.3. Tratamiento psicológico clu
Desde los años 60 del siglo XX aparecen diversas técnicas conductuales y cognitivas para dejar de fumar. Entre ellas podemos citar: terapias
aversivas, la auto observación, relajación, control de estímulos, reducción gradual de ingesta de nicotina y alquitrán, manejo de
contingencias, desensibilización sistemática, terapia de estimulación ambiental restringida, contrato de contingencias, métodos de
ex
automanejo y autocontrol, programas multicomponente y programas de prevención de recaídas6.
El marco teórico que las sustenta plantea que los procesos de aprendizaje juegan un papel clave en el establecimiento y consolidación de las
lta
drogodependencias. Por ello, los mismos procesos de aprendizaje pueden ser utilizados para ayudar a superar la dependencia tabáquica. Tres
tipos de terapias conductuales se han mostrado especialmente efectivas:
su
Provisión de consejo práctico: técnicas de resolución de problemas, entrenamiento en habilidades y competencias.
Provisión de apoyo social como parte del tratamiento.

on
Ayuda para asegurar apoyo social fuera del tratamiento.

ec
 Puntos clave - Intervención sobre el tabaquismo

ld
Se debe realizar consejo anti tabáquico a toda persona fumadora.
En pacientes con EPOC, cuando sea posible y apropiado, se debe combinar el consejo anti tabáquico y el tratamiento farmacológico.
ia
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7
s
2. Tratamiento no farmacológico
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2.1. Alimentación
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En todos los procesos patológicos, y la EPOC no es una excepción, una alimentación correcta favorece el mantenimiento de una mejor calidad
de vida. Tanto el sobrepeso como la desnutrición van a in uir desfavorablemente en la evolución de la enfermedad de nuestro paciente, por lo
ar
que se le debe recomendar que se mantenga en su peso adecuado.
En los pacientes de EPOC es una complicación frecuente la disminución del peso, fundamentalmente en pacientes con en sema y tratamiento
op
esteroideo crónico. La prevalencia de desnutrición en EPOC está entre el 25 y el 40% considerándose pérdidas de peso clínicamente relevantes
un 5% en 3 meses o un 10% en 6 meses. Las causas son multifactoriales: aumento de las necesidades de energía, descenso de las ingestas y
desequilibrio entre la síntesis y la degradación proteica7. Está descrito que una desnutrición global del organismo repercute directamente en
siv
el funcionamiento del pulmón, afectando directamente tanto a los músculos respiratorios como al propio parénquima pulmonar, lo que se
asocia a un deterioro de la función pulmonar, una reducción de la masa diafragmática, una disminución de la capacidad para realizar ejercicio
físico y a una mayor tasa de mortalidad8. clu

La obesidad es otro aspecto importante y cada vez más frecuente en la EPOC. Puede limitar la capacidad de
ex
ejercicio, producir restricción respiratoria y agravar la disnea. En esto casos es esencial el consejo
dietético2.
lta
Aunque son necesarios nuevos estudios con un enfoque más individualizado al estadio nutricional del paciente, en general, la pauta más
seguida en la EPOC es evitar el exceso de calorías no proteicas, sin sobrepasar el gasto energético en reposo con una proporción de hidratos
su
de carbono del 25-30% y de grasa del 50-55%9. Es recomendable administrar dietas ricas en vegetales, frutas y pescado, evitando el
consumo de carnes rojas curadas (aumentan el estrés nitrosativo) y los excesos de hidratos de carbono. Los ácidos grasos poliinsaturados,
omega 3, son importantes por su acción inmunomoduladora. En el caso de los micronutrientes son fundamentales el potasio, fosfatos y
on
magnesio ya que su dé cit está relacionado con una disminución de la capacidad de la musculatura respiratoria. Además, la hipomagnesemia
favorece la hiperreactividad bronquial. El aporte de antioxidantes se puede hacer con las vitaminas A, C y E y el selenio mejora la función
respiratoria. La restricción hídrica y de sodio se debe aconsejar en el caso de cor pulmonale8.

ec
Como profesionales sanitarios debemos recomendar a nuestros pacientes una dieta saludable. Consejos:
ld
Realizar 5 o 6 comidas al día en lugar de las 3 habituales. Esto evita cansarse mientras se come y no se nota sensación de
ia
fatiga al terminar.
Procurar comer despacio y masticar bien. Se consigue con alimentos de fácil masticación.
er
Evitar el re ujo. Aconsejar no tomar alimentos muy grasos y evitar las verduras que provoquen gases al paciente.
at
No tomar los alimentos ni muy calientes ni muy fríos, pueden provocar sensación de ahogo o tos.
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8
La base de la dieta deben ser los cereales integrales, las frutas y los vegetales, y se debe restringir el consumo de proteína
s
animal y bebidas carbonatadas y alcohol.
no
Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse la ingesta de vitaminas y minerales2.
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Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado azul (sardina, boquerón, bonito,
caballa, salmón).
lu
Disminuir el consumo de grasa animal.
aa
Usar preferentemente aceite de oliva virgen para cocinar y condimentar.
La hidratación es de suma importancia, tomar líquido en abundancia (1,5-2 l), siempre que no haya contraindicación al
respecto, preferentemente fuera de las comidas para evitar sentirse saciado enseguida y comer menos de lo necesario.
ar
op
 Puntos clave - Alimentación
El apoyo nutricional debe ser una parte de la atención integral del paciente con EPOC.
siv
Todo paciente debe estar bien hidratado.
En los pacientes con EPOC se debe obtener una estimación del peso y talla y valorar una posible pérdida ponderal en el tiempo.
clu
Los pacientes con EPOC deben seguir una dieta variada y bien balanceada.
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2.2. Actividad física

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El efecto de la actividad física en la función pulmonar se ha veri cado en varios estudios. Los resultados demuestran que el riesgo de
desarrollar EPOC es menor en personas fumadoras activas con un nivel de ejercicio físico moderado y alto, respecto a los fumadores activos
con un nivel de ejercicio bajo. La función pulmonar aumentó de forma proporcional al ejercicio tanto en fumadores activos como en antiguos
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fumadores10.
on
La importancia de realizar actividad física (AF) en los pacientes con EPOC se determina por los siguientes factores: la alta morbimortalidad, la
evidencia de que la inactividad física se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad y de presentar reagudizaciones, si se comparan con
individuos sanos de la misma edad, los pacientes con EPOC tiene un nivel de AF más bajo, las comorbilidades que pueden presentar los
pacientes con EPOC también mejoran con la práctica regular de AF, la inactividad física está asociada a una progresión de la intolerancia al
ec
ejercicio y de la afectación muscular, los niveles bajos de AF se dan incluso en pacientes con EPOC leve, lo que hace pensar en la necesidad de
intervenciones tempranas para reducir así el riesgo de presentar comorbilidades futuras en sujetos con EPOC y, posiblemente, la progresión
de la enfermedad, la AF en pacientes con EPOC depende de factores psicológicos y de comportamiento, sociales, ambientales y culturales, es
ld
fundamental que el profesional sanitario este convencido de que la prescripción de AF debe formar parte del tratamiento de todo paciente con
EPOC2.
ia
Puntos clave:
er
Las estrategias y recomendaciones de actividad física (AF) deben estar adaptadas a la vida cotidiana del paciente. El paciente
at
debe ser parte activa en la decisión de la prescripción y de las estrategias para aumentar su AF.
M
9
La prescripción de AF debe ser individualizada, y debe tener en cuenta la capacidad de ejercicio, la morbilidad y/o
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discapacidad, el entorno familiar y social, y los factores de comportamiento y culturales del paciente con EPOC.
no
Usar recomendaciones de AF en intervalos cortos de tiempo (mínimo 10 min) repartidos durante el día, en lugar de la
recomendación general de 30 min de AF moderada en los pacientes con EPOC más grave.
m
Las intervenciones de AF que se centren en el aumento de esta y en combinación con programas de entrenamiento físico
más largos (> 12 semanas) pueden tener un mayor impacto en la AF del paciente con EPOC, ya que podrían facilitar un
lu
cambio de comportamiento del paciente hacia una vida más activa.
aa
Las estrategias de AF con retroalimentación de un monitor de actividad o tecnología (aplicaciones móviles) son
intervenciones prometedoras para incrementar los niveles de AF de los pacientes con EPOC.
Las intervenciones conductuales pueden ser una estrategia efectiva para conseguir un aumento en la práctica de AF en
ar
pacientes con EPOC2.
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2.3. Rehabilitación pulmonar
siv
Los efectos de la rehabilitación pulmonar (RP) en pacientes con EPOC están bien demostrados y establecidos. La rehabilitación pulmonar es
una intervención integral basada en una evaluación exhaustiva del paciente, seguida de terapias adaptadas a los pacientes —que incluyen,
pero no están limitadas al entrenamiento, la educación y el cambio de comportamiento— diseñadas para mejorar la condición física y
psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y promover la adherencia a largo plazo a los comportamientos que mejoran
clu
la salud.
Evidencias y recomendaciones para su prescripción:

ex
Resultados de diferentes estudios recomiendan incluir a todos los pacientes con EPOC en un programa de rehabilitación
pulmonar como parte del tratamiento.
lta
Los programas estructurados de educación terapéutica deben iniciarse en el momento del diagnóstico y hasta el nal de la
vida. Los programas se adaptarán a las necesidades del paciente y tendrán en cuenta la comorbilidad.
su
La prescripción rutinaria de incluir pacientes con EPOC leve en programas de rehabilitación pulmonar, a pesar de conseguir
mejoras en variables como la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, es una recomendación débil.
on
El ejercicio físico, iniciado durante o inmediatamente después de una agudización de la EPOC, mejora la calidad de vida y la
capacidad de ejercicio; sin embargo, la heterogeneidad en el tipo de programa de rehabilitación pulmonar que se ofrece
ec
puede explicar los efectos en variables de resultado como las readmisiones hospitalarias y la mortalidad.
El acceso limitado a programas de rehabilitación pulmonar para pacientes con EPOC está generando un incremento en el
estudio de programas que sean aplicables en la comunidad, con menor necesidad de infraestructura.
ld
Las intervenciones de cambio de comportamiento podrían ayudar a mejorar la participación en los programas de
automanejo de la EPOC.
ia
El conocimiento sobre los efectos del uso de la tecnología para el entrenamiento físico, la educación terapéutica, la gestión
er
de la enfermedad y la actividad física en el contexto de la rehabilitación pulmonar aun es limitado.
Los factores psicosociales y las propias percepciones de los pacientes pueden contribuir a la adherencia y al mantenimiento
at
a largo plazo de los efectos de la rehabilitación pulmonar2.

M
10
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Rehabilitación pulmonar
no
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Figura de Gesepoc 2017
clu
Se debe recomendar a todo paciente con tratamiento optimizado pero que siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades
ex
cotidianas. La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida al incidir en la alteración del estado de
ánimo, el aislamiento social, la pérdida de masa muscular y la reducción de peso corporal2.

lta
Los programas de rehabilitación deben incluir entrenamiento de extremidades inferiores y superiores e incorporar componentes de
educación. El entrenamiento de los músculos respiratorios se puede considerar en las situaciones de debilidad muscular respiratoria.
su
En la tabla 1 se muestran los programas de rehabilitación respiratoria.
Tabla 1. Programas de rehabilitación respiratoria

on
ec
Programas de rehabilitación respiratoria
Entrenamiento muscular
ld
Programas Técnicas Requisitos

ia
Entrenamiento a resistencia de Intensidad su ciente de su capacidad

Bicicleta ergométrica.
extremidades inferiores. máxima (consumo de O2, frecuencia
er
Tapiz rodante. cardíaca o síntomas Duración: 30-45

min/día, 3 veces por semana.
Andar.
at
Subir escaleras.
M
11
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Programas de rehabilitación respiratoria
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Entrenamiento a resistencia de Duración: 30 min/día, 3 veces por
Movimientos sin soporte
extremidades superiores. semana.
(levantamiento de pesos
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pequeños o barra).
Movimientos con soporte
lu
(ergómetro de brazos).
aa
Entrenamiento a fuerza de Cargas elevadas (aproximadamente
Ejercicios con pesas o aparatos
extremidades. 80% del máximo tolerado) Series de
gimnásticos. pocas repeticiones.
ar
Entrenamiento de músculos Control del patrón respiratorio.
op
respiratorios. Umbral de presión (Threshold®). Intensidad equivalente al 30% de la
presión inspiratoria máxima. Duración:
Resistencias (P ex®).
15 min, 2 sesiones/día.
Hiperventilación isocápnica.
siv
clu
Guía de práctica clínica de Diagnóstico y Tratamiento EPOC. SEPAR-ALAT. 2009.
ex
 Puntos clave - Rehabilitación respiratoria

lta
La rehabilitación respiratoria debe ofrecerse a todos los pacientes con EPOC priorizando, según los recursos disponibles, a aquellos
que, tras adecuar el tratamiento farmacológico, presenten síntomas que limiten sus actividades cotidianas.
El programa de rehabilitación respiratoria debe incluir entrenamiento muscular, tanto de extremidades inferiores como superiores.
su
Se debe aconsejar a los pacientes en programas de rehabilitación respiratoria que, tras su nalización, sigan realizando ejercicios de
rehabilitación de forma inde nida en su domicilio.
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2.4. Oxigenoterapia
ld
La oxigenoterapia continua a domicilio es un tratamiento que ha demostrado que incrementa la supervivencia en pacientes con EPOC.
También parece reducir el número de exacerbaciones y hospitalizaciones y mejorar la capacidad de esfuerzo.
ia
La oxigenoterapia está indicada en los siguientes casos2:

er
Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente.
at
Presión arterial de oxígeno entre 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia.
M
12
Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale.
s
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Insu ciencia cardiaca congestiva/arritmias.
Hematocrito > 55%.
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Podemos extraer varias conclusiones de la e cacia del tratamiento con oxigenoterapia a partir de diversas revisiones Cochrane. La
oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo mejora la supervivencia de un grupo seleccionado de pacientes con EPOC con hipoxemia grave. La
oxigenoterapia domiciliaria no ha mostrado mejorar la supervivencia de los pacientes con hipoxemia leve a moderada o de aquellos que sólo
aa
presentan desaturación arterial nocturna. El oxígeno ambulatorio mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC grave. Y,
por último, que la oxigenoterapia durante el entrenamiento físico en la EPOC proporciona poco bene cio2.
ar
op
 Puntos clave - Oxigenoterapia
La oxigenoterapia continua a domicilio debe utilizarse en todos los pacientes con EPOC en fase estable que presentan PaO2< 55
mmHg o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg, si cursan con poliglobulia, cardiopatía o cor pulmonale asociados.
siv
La oxigenoterapia continua a domicilio se debe administrar al menos durante 16-18 horas al día, incluyendo las horas del sueño.
La oxigenoterapia continua a domicilio no se debería administrar a los pacientes con EPOC e hipoxemia moderada, aunque presenten
desaturaciones nocturnas o inducidas por el ejercicio.
clu
ex
2.5. Situaciones especiales

lta
2.5.1. Preparación quirúrgica
El riesgo quirúrgico está incrementado en los pacientes con EPOC. La presencia de complicaciones es mayor en cirugía torácica y abdominal
su
alta. La guía GOLD12 recomienda la anestesia epidural a la general porque tiene un riesgo menor.
En algunos subgrupos seleccionados de pacientes con EPOC grave los procedimientos quirúrgicos pueden proporcionar una mejoría clínica.
on
Hay tres cirugías posibles en pacientes con EPOC. La bullectomía se puede utilizar en pacientes con EPOC grave y bullas gigantes. La cirugía
reductora de volumen pulmonar se puede emplear en pacientes con en sema de predominio en lóbulos superiores. Y, por último, el
trasplante de pulmón se reserva a pacientes de menos de 65 años y con EPOC avanzada2.

ec
ld
2.5.2. Situación terminal
La EPOC es una enfermedad progresiva por lo que es importante reconocer la fase terminal de la misma para establecer los cuidados paliativos
ia
de acuerdo con la familia y el paciente. Los pacientes con EPOC muy grave (BODE > 6) tienen a menudo tantos o más síntomas físicos y
emocionales, además de mayor limitación funcional y peor calidad de vida, que los pacientes con neoplasias avanzadas. Entre los síntomas
er
asociados a la EPOC avanzada el más prevalente es la disnea (presente en el 97% de los pacientes), la somnolencia, la falta de energía (68%) y
el dolor (43%). La presencia de depresión se puede detectar en casi el 50% de los pacientes, mientras que la prevalencia de ansiedad alcanza
el 25%. Muchas veces los síntomas coexisten2.

at
M
13
2.5.3. Ansiedad y depresión
s
no
Muy pocos estudios han investigado la efectividad de los ansiolíticos en la EPOC. Las benzodiacepinas pueden estar indicadas cuando la
disnea sea una manifestación de una crisis de pánico o cuando exista ansiedad grave asociada. Las crisis de pánico respiratorio son episodios
de agudización grave de una disnea crónica, a veces espontáneos, pero habitualmente precipitados por la actividad física. Para su tratamiento,
m
es útil el Lorazepam a una dosis de 0,5-1 mg oral o sublingual2.
lu
No hay evidencia de que el tratamiento de la ansiedad y la depresión en estos pacientes deba ser diferente al utilizado en la población general.
El tratamiento debe basarse en la terapia cognitivo conductual y en la administración de inhibidores de la receptación de serotonina e
aa
inhibidores duales de la receptación de serotonina y noradrenalina2.
ar
2.5.4. Cardiopatía isquémica
op
El tratamiento farmacológico de la cardiopatía isquémica con betabloqueantes cardioselectivos (atenolol, acebutolol, bisoprolol, celiprolol,
metoprolol, nevibolol) es seguro en los pacientes con EPOC2.
siv
Respecto al tratamiento de la EPOC con la comorbilidad añadida de cardiopatía isquémica, los fármacos más seguros son los agonistas β2-
adrenérgicos, ya que no incrementan el riesgo de angina o de arritmias2.

clu
2.5.5. Insu ciencia cardíaca
ex
En pacientes con EPOC e insu ciencia cardíaca se pueden utilizar sin contraindicaciones los broncodilatadores y los corticoides inhalados.
Aunque la teo lina tampoco está contraindicada, su estrecho margen terapéutico y sus efectos secundarios cardíacos determinan que se evite
y, en caso de utilizarla, sea a la dosis más baja y con extrema precaución2.

lta
La insu ciencia cardíaca en pacientes con EPOC es uno de los factores que prioriza la indicación de oxigenoterapia.
Para el tratamiento de la insu ciencia cardíaca no están contraindicados ni los inhibidores de la enzima de la conversión de angiotensina
su
(IECA), ni los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAII), ni betabloqueantes cardioselectivos o diuréticos2.
on
ec
ld
ia
er
at
M
14
s
3. Educación en la enfermedad
no
m
lu
El objetivo de la educación sanitaria es ayudar al paciente a adquirir los recursos necesarios para gestionar óptimamente su vida, estar
aa
informado y participar en la toma de decisiones sobre su salud y su enfermedad compartidas con el profesional sanitario que le atiende2.
Convivir con una enfermedad crónica no es fácil, y menos cuando el tratamiento autoadministrado es complejo. Conseguir una adecuada
adhesión terapéutica es uno de los retos más importantes y una pieza clave en el tratamiento, aunque resulta un proceso complejo al estar
ar
in uido por múltiples factores: relacionados con el paciente, con el profesional, con el sistema sanitario, con la enfermedad y con los propios
fármacos. Por lo tanto, un programa de autocuidado debe ser estructurado, personalizado y multicomponente, con objetivos de motivación,
op
adherencia y soporte del paciente para mejorar su comportamiento de salud y desarrollar habilidades para gestionar su enfermedad2.
Es importante que los pacientes con EPOC participen en programas de educación para adquirir las habilidades necesarias en el manejo de esta
siv
enfermedad. En el tratamiento de las enfermedades crónicas se considera un componente esencial la educación del paciente, dos de sus
componentes principales son la atención integrada y el papel activo del paciente. Aunque se dispone de escasa información en relación con la
implantación del modelo de atención a crónicos en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, como la EPOC y aunque los estudios
no son concluyentes respecto a que elementos debe incluir el programa de educación sanitaria óptimo, se ha demostrado que los pacientes
clu
con EPOC que recibieron intervenciones con 2 o más componentes precisaron menos ingresos hospitalarios por exacerbación grave de la
EPOC y un menor tiempo de estancia hospitalaria, mejoraron la calidad de vida y una mejora en la percepción de la disnea2.
ex
Aspectos que debería incluir un programa de educación terapéutica según GESEPOC 20172:
Conocer la enfermedad.
lta
Asegurar la administración del tratamiento de forma correcta.
Saber identi car de forma temprana las exacerbaciones y saber cómo actuar.
su
Incorporar y mantener un estilo de vida con los cambios recomendados.

on
Evitar comportamientos de riesgo.
Acudir a las citas programadas.

ec
Conocimiento y control de las comorbilidades.

ld
Tener una actitud proactiva.

ia
 Puntos clave - Educación en la enfermedad

er
La atención integrada y el papel activo del paciente son básicos en el manejo de las enfermedades crónicas.
Todo paciente crónico debe tener acceso a programas estructurados de educación terapéutica y un plan individualizado de
tratamiento.
at
Un programa de autocuidado debe ser estructurado, personalizado y multicomponente.

M
15
s
4. Tratamientos farmacológicos
no
m
lu
Los medicamentos de que disponemos hoy en día mejoran los síntomas, reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y aumentan
aa
la tolerancia al ejercicio12.
A fecha de hoy, no hay evidencia que alguna medicación utilizada en EPOC modi que a largo plazo el deterioro de la función pulmonar12.
ar
Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en tres:
op
1 Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad.
2 Disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones.
siv
3 Mejorar el pronóstico. clu
Se deben alcanzar tanto los bene cios a corto plazo (control de la enfermedad) como los objetivos a medio y largo plazo (reducción del
riesgo) El tratamiento farmacológico debe ser progresivo y se debe adecuar a la gravedad de la obstrucción y de los síntomas, así como a la
respuesta del paciente, valorándose la mejora de la sintomatología y de la tolerancia al ejercicio. A continuación, se detallan los distintos
ex
grupos farmacológicos para tratar la EPOC.
La información actualizada de las chas técnicas y prospectos de los medicamentos que se describen a continuación se puede consultar en la
lta
página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS

(https://cima.aemps.es/cima/publico/buscadoravanzado.html).
su
Si durante la utilización de estos medicamentos se detectan efectos adversos, o los pacientes quieren noti carlos directamente al Sistema
Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (como se indica en prospecto y cha técnica), se debe utilizar el portal web
www.noti caRAM.es.
on
ec
4.1. Broncodilatadores
Constituyen el tratamiento base en el manejo sintomático de la EPOC. Los broncodilatadores aumentan el FEV1 y/o cambian
ld
otras variables espirométricas12.
Existen broncodilatadores de larga duración (BLDL) y de corta duración BDCD.

ia
La estrategia que ha demostrado mejores resultados para prevenir o reducir los síntomas es emplear broncodilatadores de
er
acción prolongada de manera mantenida.
En ocasiones, los bene cios conseguidos a nivel clínico no se acompañan de una mejoría signi cativa del grado de
at
obstrucción (cambios en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1]). No obstante, incluso en estos casos,
su utilización está justi cada ya que, mejoran la capacidad inspiratoria, el grado de disnea y la tolerancia al ejercicio.
Además de su impacto directo sobre la capacidad de ejercicio, mejoran de forma indirecta la función cardiaca al disminuir la
M
16
hiperinsu ación, y este hecho podría explicar en parte la tendencia a la reducción de la mortalidad observada en los grandes
s
ensayos clínicos con BDLD en la EPOC12.
no
El uso de broncodilatadores de acción corta no se recomienda de manera general12.
m
La broncodilatación se puede obtener por dos mecanismos de acción distintos: estimulando los receptores β2-adrenérgicos y estimulando los
lu
receptores muscarínicos obteniendo una acción anticolinérgica. Según su mecanismo de acción diferenciamos dos grupos de
broncodilatadores:
aa
Agonistas β2-adrenérgicos.
ar
Anticolinérgicos.
op
4.1.1. AGONISTAS Β2-ADRENÉRGICOS
siv
A. Mecanismo de acción clu –
La estimulación de los receptores β2-adrenérgicos activa la adenilciclasa que da lugar a la formación de AMPc y, en consecuencia, a la activación de la
proteinkinasa A. La broncodilatación se consigue por la relajación de la musculatura lisa que se produce al inhibirse la fosforilación de la miosina del músculo y
a la reducción de la concentración de calcio iónico12.
ex
B. Principios activos
–
lta
Según la duración de su acción diferenciamos dos grupos de fármacos:
B.1.Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA): salbutamol y terbutalina.

su
B.2. Agonistas β2-adrenérgicos de larga duración (LABA): salmeterol, formoterol, indacaterol, olodaterol y vilanterol12.
on
B.1. SABA
Salbutamol y terbutalina tienen una vida media de 4-6 horas.
Reducen los síntomas y mejoran el FEV 1 y la tolerancia al ejercicio y son útiles en pacientes con síntomas ocasionales y como medicación de rescate12.
ec
B.2. LABA
ld
Salmeterol y formoterol tienen una duración de efecto de 12 horas, mientras que, para el indacaterol, olodaterol i vilanterol es de 24 h, pero el formoterol
e indacaterol tienen un inicio de acción mucho más rápido, similar al salbutamol12.
Salmeterol y formoterol mejoran el FEV 1, grado de disnea y calidad de vida. También mejoran las tasas de exacerbaciones y el número de
ia
hospitalizaciones. Pero no tienen ningún efecto sobre la mortalidad o en el empeoramiento de la función pulmonar12.
El indacaterol mejora la disnea, la calidad de vida y las tasas de exacerbaciones12.

er
El efecto broncodilatador de indacaterol es superior a los de acción larga y similar al tiotropio12.
El olodaterol i el vilanterol mejoran la función pulmonar y los síntomas12.

at
M
17
s
no
Tabla 2. Resumen LABA y SABA.
m
PRINCIPIO Tipo según Inicio de Duración Efecto
Bene cios
ACTIVO duración acción efecto máximo
lu
Salbutamol SABA 40-50 s 4-6 horas 15-20 min Reducen los síntomas y mejoran
aa
el FEV1 y la tolerancia al ejercicio
y son útiles en pacientes con
síntomas ocasionales y como
Terbutalina SABA 40-50 s 4-6 horas
15-20 min medicación de rescate.
ar
Salmeterol LABA 18 min 12 horas 3-4 h Mejoran el FEV1, grado de disnea
y calidad de vida. También
op
mejoran las tasas de
exacerbaciones y el número de
Formoterol 1-3 min 12 horas 2h
LABA hospitalizaciones.
siv
Mejora la disnea, la calidad de
Similar a
Indacaterol LABA 24 horas vida y las tasas de
salbutamol
exacerbaciones.
clu
Olodaterol LABA - 24 horas
Mejoran la función pulmonar y
los síntomas.
Vilanterol LABA - 24 horas
ex
AEMPS – Fichas técnicas

lta
La elección del fármaco a emplear dependerá principalmente de su diferente posología, su rapidez de acción, sus efectos adversos y las
su
comorbilidades del paciente.

on
C. Efectos secundarios:
–
ec
Son consecuencia de su actividad simpaticomimética y son dosis- dependiente. Los principales son taquicardia, temblor, principalmente en pacientes mayores
cuando se usan a altas dosis, y nerviosismo. El indacaterol tiene como efecto secundario frecuente una tos seca de corta duración, que puede durar hasta dos
horas tras la administración del fármaco, y no está asociada a broncoespasmo.
ld
ia
En el caso de los pacientes con EPOC no se ha asociado el uso de β2-agonistas con la pérdida de función pulmonar ni con un aumento de la
er
mortalidad12.
at
M
18
4.1.2. Anticolinérgicos:
s
no
A. Mecanismo de acción
–
Los fármacos anticolinérgicos bloquean la acción broncoconstrictora mediada por el nervio vago al unirse a los receptores muscarínicos del árbol bronquial. De
m
los 5 receptores muscarínicos existentes los más abundantes en el aparato respiratorio son los M1, M2 y M3.
lu
–
aa
B. Principios activos
Según la duración de su acción diferenciamos dos grupos de fármacos:
ar
B.1. Antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA): ipratropio.
B.2. Antagonistas muscarínicos de larga duración (LAMA): tiotropio, bromuro de aclidinio, bromuro de glicopirronio, umeclidinio.
op
B.1. SAMA:
Los de acción corta inhiben los tres tipos de receptores por lo que, aunque el efecto neto es de broncodilatación por mediación de los receptores M1 y M3,
también actúan sobre el M2 que potencialmente puede causar una broncoconstricción.
siv
Su efecto dura entre 6 y 8 horas.
Según las últimas revisiones sistemáticas se ha llegado a la conclusión que el ipratropio, proporciona pequeños bene cios respeto a los SABA en términos
de función pulmonar, calidad de vida y de la utilización de esteroides por vía oral12.
clu
B.2. LAMA:
Los de larga duración también se unen a los tres receptores, pero se disocian rápidamente del M2, obteniéndose una broncodilatación prolongada de más
de 24 horas18.
ex
Los tratamientos LAMA (tiotropio) mejora los síntomas y la calidad de vida. También mejoran la efectividad de la rehabilitación pulmonar y reducen el
riesgo de exacerbaciones y sus hospitalizaciones.
Ensayos clínicos han mostrado mejores efectos sobre las tasas de exacerbación en los LAMA (tiotropio) versus los LABA12.
lta
Tiotropio ha demostrado ser superior a indacaterol en la prevención de agudizaciones2.

su
C. Efectos secundarios
–
on
Los fármacos inhalados anticolinérgicos se absorben muy poco, razón por la cual tienen muy pocos efectos sistémicos.
ec
El efecto secundario más frecuente es la sequedad de mucosas, sobre todo de boca, que no suele requerir la interrupción de la medicación al desaparecer
espontáneamente. También se ha descrito retención urinaria, disuria, mareos, somnolencia y estreñimiento.
En algunos pacientes tratados regularmente con ipratropio se ha descrito un pequeño aumento de los eventos cardiovasculares. Sin embargo, en estudios
clínicos a largo plazo en pacientes con EPOC, tratados con tiotropio añadidos a otras terapias estándares no se ha descrito ningún efecto sobre el riesgo
ld
cardiovascular12.
ia
er
at
M
19
s
PRINCIPIO Tipo según Inicio de Duración Efecto
Bene cios
ACTIVO duración acción efecto máximo
no
Proporciona pequeños bene cios respeto a
30-60 los SABA en términos de función pulmonar,
Ipratropio SAMA 15 min 4-8 h
m
min calidad de vida y de la utilización de
esteroides por vía oral.
lu
Mejora los síntomas y la calidad de vida.
90-120 También mejoran la efectividad de la
Tiotropio LAMA 15 min 24 h
aa
min rehabilitación pulmonar y reducen el riesgo
de exacerbaciones y sus hospitalizaciones.
Mejora la calidad de vida y reduce las
ar
Bromuro de hospitalizaciones debido a las
LAMA 15 min 10-14 h 12 h
aclidinio exacerbaciones graves en pacientes con
EPOC estable moderada a grave.
op
Bromuro de
glicopirroni LAMA 5 min 24 h Mejora la función pulmonar.
o
siv
Mejora la función pulmonar y la di cultad
Umeclidinio LAMA 5-15 min 24 h
para respirar y las sibilancias.
clu
AEMPS - Fichas técnicas
ex
 Puntos clave - Broncodilatadores

lta
Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento sintomático.
El tratamiento con broncodilatadores de acción corta debería utilizarse a demanda para el alivio inmediato de los síntomas en los
su
pacientes con EPOC.
Los broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en pacientes con EPOC y síntomas permanentes.
Las combinaciones de broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en los pacientes con EPOC que persisten sintomáticos a
on
pesar de la monoterapia.
ec
ld
4.2. METILXANTINAS:
ia
A. Mecanismo de acción
–
er
Antagonista de los receptores adenosínicos actuando sobre las prostaglandinas e inhibiendo las fosfodiesterasas.
at
M
20
B. Principio activo
–
s
no
B.1. Teo lina:
Tiene un efecto broncodilatador y de mejoría clínica.
m
Las formulaciones retardadas son las que han mostrado más e cacia en EPOC.
Asociado a salmeterol, incrementa el FEV 1 y mejora la disnea y, a bajas dosis, reduce las exacerbaciones, pero no varía la capacidad pulmonar
postbroncodilatación.
lu
Como sus bene cios son muy limitados y tiene un estrecho margen terapéutico con toxicidad dosis dependiente, se considera útil solo en caso de que el
tratamiento broncodilatador no pueda realizarse y no se controlen los síntomas con otros broncodilatadores. No se utiliza como fármaco de primera línea.
aa
Su biodisponibilidad disminuye con la edad y, al metabolizarse por el citocromo p450, está interferida por múltiples fármacos, como anticonvulsivantes,
rifampicina, eritromicina, quinolonas, cimetidina o hierba de San Juan, y situaciones clínicas, como acidosis respiratoria, insu ciencia cardiaca, cirrosis
hepática, infecciones víricas, así como por sustancias como el tabaco o el alcohol.
ar
En cuanto a los efectos de dar bajas dosis de teo lina en las exacerbaciones existe evidencia limitada y contradictoria12.
op
C. Efectos secundarios
–
siv
Los más frecuentes son náuseas, diarrea, dolor de cabeza e irritabilidad.
A dosis elevadas, con niveles plasmáticos de 20 mg/ml, puede dar lugar a arritmias cardíacas, convulsiones, taquicardia e hiperpotasemia.
clu
ex
 Puntos clave – Teo lina:

lta
La teo lina no debe utilizarse como tratamiento de primera línea debido a sus potenciales efectos adversos.
Durante las exacerbaciones de la EPOC no debe utilizarse.

su
on
4.3. AGENTES ANTIINFLAMATORIOS:

ec
Hasta la fecha de hoy, los fármacos con efectos antiin amatorios son usados e cazmente y son clínicamente relevantes cuando existen
exacerbaciones.
ld
Existen 6 tipos de agentes antiin amatorios:
Corticoides inhalados.
ia
Corticoides orales.
er
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (IPE4).

at
Mucolíticos y agentes antioxidantes.

M
Antibioterapia.
21
s
no
Puntos clave:
m
El uso de un corticoide inhalado combinado con un LABA es más efectivo mejorando la
función pulmonar, el estado de salud y reduciendo las exacerbaciones en EPOC moderada y
lu
grave que en monoterapia.
El tratamiento regular con ICS aumenta el riesgo de neumonía especialmente en pacientes
aa
Corticoides inhalados
con EPOC grave.
La triple terapia inhalada de ICS/LAMA/LABA mejora la función pulmonar, síntomas y el
ar
estado de salud y reduce exacerbaciones comparado con ICS/LABA, LABA/LAMA o LAMA en
monoterapia.
op
Corticoides orales El uso a largo plazo de corticoides orales tiene numerosos efectos adversos sin ninguna
evidencia de aportar bene cios.
siv
En los pacientes con bronquitis crónica, EPOC grave o muy grave y exacerbaciones:
Mejoran la función pulmonar y reducen las exacerbaciones moderadas y graves.

clu
IPE 4
Mejoran la función pulmonar y reducen las exacerbaciones en pacientes con
combinaciones jas de LABA/ICS.
ex
Mucolíticos y agentes El tratamiento regular con carbocisteína y NAC reduce el riesgo de exacerbaciones en algunas
antioxidantes poblaciones.
lta
El uso a largo plazo de azitromicina y eritromicina reduce las exacerbaciones 1 al año.
Antibioterapia
su
El tratamiento con azitromicina está asociado con un aumento de la resistencia a antibióticos

y problemas auditivos.
on
4.3.1. CORTICOIDES INHALADOS:

ec
A. Mecanismo de acción:
ld
Los corticoides inhalados (ICS) actúan a través del receptor corticoideo presente en la membrana celular produciendo un efecto
antiin amatorio.
ia
ICS en monoterapia: Hasta la fecha de hoy no existen estudios su cientes que avalen el uso de los corticoides inhalados
er
(ICS) en monoterapia.
at
ICS en combinación con broncodilatadores de larga acción: en pacientes con EPOC moderada o severa o bien en las
exacerbaciones, la combinación de ICS con LABA es más efectiva que cualquiera de los dos en monoterapia, mejorando la
M
22
función pulmonar, la calidad de vida y reduciendo las exacerbaciones. A pesar de esos bene cios, los ensayos clínicos no
s
han podido demostrar una mejora de la supervivencia estadísticamente signi cativa12.
no
Recuento de eosinó los: Estudios recientes han demostrado que el recuento de eosinó los puede predecir el grado de
efecto que harán en un paciente los corticoides inhalados añadidos al tratamiento broncodilatador de mantenimiento para
prevenir futuras exacerbaciones12.
m
Se ha visto que cuando el recuento de eosinó los está por encima de 300 células/ μL es cuando hay una relación continua
lu
entre los eosinó los y los ICS y puede ser usado para identi car a los pacientes más susceptibles de lograr los máximos
bene cios del tratamiento con ICS.
aa
B. Efectos secundarios:
ar
Los más importantes de los corticoides inhalados son los efectos adversos locales dando lugar a candidiasis faríngea, afonía
op
y moratones.
Los efectos adversos sistémicos típicos de los corticoides orales no se han demostrado o su relevancia clínica es escasa.
Son dosis-dependiente y se pueden minimizar o evitar con enjuagues bucales tras cada inhalación.
siv
Se ha demostrado que hay un aumento del riesgo de neumonía incluso utilizado bajas dosis de ICS. Aunque en pacientes
con EPOC moderada los ICS por si mismos o bien en combinación con LABA no aumenta el riesgo de neumonía.
clu
4.3.2. CORTICOIDES ORALES:
ex
El tratamiento con corticoides orales se reserva en las exacerbaciones de EPOC. Hay estudios que muestran que su empleo
reduce el fracaso terapéutico y la necesidad de un tratamiento médico adicional, acortando los días de estancia en el
hospital, mejorando la función pulmonar y reduciendo la disnea20.
lta
Los corticoides sistémicos a largo plazo no se deben utilizar en la EPOC estable, ya que los bene cios obtenidos son
limitados y existe un riesgo elevado de efectos secundarios importantes.
su
Los corticoides orales pueden tener efectos adversos especialmente cuando se utilizan en tratamientos prolongados y a
dosis altas. Los principales son: retención de líquidos, aumento del apetito, ansiedad, problemas en la jación del calcio,
on
aumento de la presión arterial y retraso en la cicatrización de heridas.

ec
4.3.3. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (IPE4)
En este grupo tenemos a ro umilast, un antiin amatorio oral que actúa inhibiendo selectivamente la fosfodiesterasa4.
ld
Se toma vía oral una vez al día y no tiene actividad broncodilatadora de forma directa.
ia
E cacia:
er
En pacientes con bronquitis crónica y EPOC severa o muy severa y con historial de exacerbaciones, el ro umilast reduce las
at
exacerbaciones moderadas o graves tratadas con corticoides sistémicos.

M
23
Los efectos bene ciosos sobre la función pulmonar también se han visto cuando el ro umilast es añadido a
s
broncodilatadores de larga duración, o en pacientes que no están controlados pese a tomar combinaciones de LABA/ICS.
no
Se ha visto que, en los pacientes con historial previo de hospitalización por exacerbaciones agudas, el tratamiento con
ro umilast tienen un mayor efecto bene cioso.
m
No hay ningún estudio que compare directamente el tratamiento de ro umilast versus los corticosteroides inhalados.
lu
Efectos adversos: tienen más efectos adversos que los tratamientos inhalados usados en EPOC Los más frecuentes son diarrea, náuseas,
aa
reducción del apetito, pérdida de peso, dolor abdominal, problemas para dormir y dolor de cabeza. Debe ser usado con precaución en
pacientes con depresión12.
ar
4.3.4. Mucolíticos y agentes antioxidantes:
op
Según la Guía GOLD 2019, en pacientes EPOC que no estén tomando corticoides inhalados, el tratamiento regular con mucolíticos como
carbocisteina y agentes antioxidantes como la N-acetilcisteina, podría reducir las exacerbaciones y mejorar de manera moderada la calidad de
vida12.
4.3.5. Antibioterapia2, 12
siv
clu
Estudios recientes han demostrado que un uso regular de algunos antibióticos, gracias a su actividad antiin amatoria e
inmunomoduladora, podría reducir las tasas de exacerbaciones.
ex
Los macrólidos, administrados de forma prolongada por su actividad antiin amatoria e inmunomoduladora han
demostrado, en pacientes estables con EPOC grave, reducir de forma signi cativa el número de agudizaciones.
lta
La indicación del tratamiento a largo plazo con macrólidos sería en pacientes de alto riesgo con al menos 3 agudizaciones
durante el año previo a pesar de seguir un tratamiento inhalado adecuado.
su
Las pautas utilizadas han sido: eritromicina (250 mg/12 h durante 1 año90); azitromicina (500 mg/día 3 días por semana
durante 1 año), y azitromicina (250 mg/día durante 1 año).
on
No es necesario parar el tratamiento pro láctico con azitromicina durante una exacerbación aguda de EPOC.
No hay evidencia de la e cacia de este tratamiento más allá del año de seguimiento, por lo que se recomienda evaluar el
ec
posible bene cio-riesgo de forma anual.

ld
Efectos adversos: el uso de azitromicina se ha asociado a un aumento a la resistencia de antibióticos y elongamiento del intervalo QT. Hay que
avisar al paciente que si nota pérdida auditiva o tinnitus debe acudir al médico.
ia
4.4. Vacunaciones12
er
Los pacientes con EPOC están expuestos a infecciones del tracto respiratorio inferior y un porcentaje elevado de exacerbaciones se deben a
at
agentes virales y bacterianos. Las vacunas se consideran una estrategia para prevenir y reducir el riesgo de exacerbaciones relacionadas con
infecciones, pudiendo, de este modo, reducir la morbimortalidad y los costes sanitarios asociados a la EPOC.
M
24
Las dos que recomiendan la mayoría de guías son las siguientes:
s
no
4.4.1. Antigripal
m
La vacuna de la gripe inactiva reduce las exacerbaciones de pacientes con EPOC21 durante los períodos epidémicos por lo que se recomienda
vacunación anual a todos los pacientes12,13,19.
lu
aa
Se ha demostrado más efectiva en pacientes ancianos11.
La vacunación de la gripe reduce la gravedad de la enfermedad y la muerte en pacientes con EPOC (Evidencia B) 21.
ar
En base a los datos actuales se recomienda la vacunación anual contra la gripe en todos los pacientes con EPOC.
op
4.4.2. Antineumocócica
siv
Se recomienda la vacunación en dos casos5,11,13,19:
clu
Pacientes con EPOC de más de 65 años ya que se ha visto que reduce la bacteriemia y enfermedad neumocócica invasiva
seria (vacuna neumocócica conjugada 13 valente, PVC13) (Evidencia B) 21.
ex
Pacientes con EPOC de menos de 65 años, FEV1 <40% (EPOC grave) y comorbilidades ya que se ha visto que reduce la
incidencia de neumonía adquirida (vacuna neumocócica polisacarídica 23valente PPSV23) (Evidencia B)21.
lta
Los datos obtenidos hasta el momento no muestran una disminución estadísticamente signi cativa de los casos de neumonía,
exacerbaciones, ingresos hospitalarios, consultas a urgencias ni de mortalidad por cualquier causa5,20.

su
Pero en base teniendo en cuenta la e cacia, su escaso coste y su gran seguridad se recomienda la vacunación antineumocócica sistemática
(vacuna conjugada de 13 serotipos) en todos los pacientes con EPOC, especialmente en los pacientes fumadores2.
on
ec
 Puntos clave - Vacunación:
Los pacientes con EPOC deben ser vacunados anualmente contra la gripe.
ld
Los pacientes con EPOC deberían recibir la vacuna antineumocócica.

ia
er
4.5. Combinación de broncodilatadores2,12:

at
Se ha visto que combinar broncodilatadores con diferentes mecanismos y duración de acción puede aumentar el grado de
broncodilatación con un menor riesgo de efectos secundarios comparado con aumentar la dosis de un único
M
25
broncodilatador.
s
no
Combinaciones de SABAs y SAMAs mejoran más el FEV1 y los síntomas que usar la misma medicación en monoterapia.
El tratamiento con formoterol (LABA) y tiotropio (LAMA) utilizado en inhaladores por separado tiene mayor impacto en
m
FEV1 que cada uno en monoterapia.
En pacientes sintomáticos o con una limitación al ejercicio evidente aún tras la monoterapia broncodilatadora se debe
lu
ensayar la doble terapia broncodilatadora. La asociación de LABA y LAMA ofrece un bene cio funcional añadido con
reducción de la necesidad de medicación de rescate, mejoría de los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia.
aa
Por este motivo, en un segundo escalón de tratamiento en los pacientes de bajo riesgo se puede asociar un BDLD de un tipo
farmacológico distinto al que el paciente llevara en el primer nivel de gravedad. De esta manera se consigue optimizar el
efecto broncodilatador.
ar
Las combinaciones de BDLD deben utilizarse en los pacientes con EPOC que persisten sintomáticos a pesar de la
monoterapia con un único BDLD. Las combinaciones existentes de BDLD (LABA/LAMA) se presentan en la tabla 42.
op
Tabla 4. Combinaciones de BDLD (LABA/LAMA)
siv
Principio activo Presentación Dosis recomendada Presentación
clu
Indacaterol/glicopirronio 85/43 μg/inh 85/43 μg/24 h Breezhaler®
Aclidinio/formoterol 340/12 μg/inh 340/12 μg/12 h Genuair®

ex
Umeclidinio/vilanterol 55/22 μg/inh 55/22 μg/24 h Ellipta®

lta
Tiotropio/olodaterol 2,5/2,5 μg/inh 5/5 μg/24 h Respimat®

su
4.6. TRIPLE TERAPIA12

on
En pacientes de alto riesgo y que no presentan un buen grado de control de los síntomas o de las agudizaciones con dos fármacos (sean dos
BDLD o un BDLD más un CI) se puede utilizar la triple terapia LAMA/LABA/CI. Los escasos estudios existentes con triple terapia indican un
ec
mayor efecto sobre la función pulmonar y una disminución de las agudizaciones y las hospitalizaciones en pacientes graves. Estos efectos
son evidentes al añadir un LAMA a la combinación LABA/CI, ya que se mejora la función pulmonar y el riesgo de exacerbación. Sin embargo,
no está claro el aumento en la e cacia al añadir un CI a la combinación LABA/LAMA. El aspecto más importante relativo a la triple terapia es
ld
conocer su e cacia en comparación con la doble terapia broncodilatadora (LABA/LAMA).
Tabla 5. Triple terapia

ia
er
Principio activo Presentación Dosis recomendada Presentación

at
Umeclidinio/ uticasona/vilanterol 55/92/22 μg/inh 55/92/22 μg/24h Ellipta®

M
Glicopirronio/beclometasona/formoterol 9/87/5 μg/inh 18/174/10 μg/12h pMDI
26
s
5. Tratamiento de la EPOC estable12
no
m
lu
Una vez hecho el diagnóstico de la EPOC, según las guías GESEPOC 2017 procederemos a la estrati cación del paciente para poder valorar el
aa
tratamiento inicial pautado: (ver tabla 6)
5.1. Paciente de bajo riesgo
ar
5.2. Paciente de riesgo alto: en este caso subdividiremos el tratamiento en función del fenotipo del paciente:
op
1 Fenotipo no agudizador.
2 Fenotipo agudizador con en sema.
siv
3 Fenotipo agudizador con bronquitis crónica.
clu
4 Fenotipo mixto (ACO).
Tabla 6. Estrati cación del paciente

ex
lta
su
on
ec
ld
ia
er
at
Proceso de la atención inicial del paciente con EPOC, GESEPOC 2017

M
27
s
no
Tabla 7. Estrategias terapéuticas según estrati cación del paciente
m
lu
aa
ar
op
siv
clu
ex
lta
Proceso de la atención inicial del paciente con EPOC, GESEPOC 2017

su
Es importante tener en cuenta que antes de llevar a cabo un aumento de la medicación debemos:
on
Investigar el cumplimiento adecuado.

ec
El correcto uso de una técnica inhalatoria (ver tabla 8).

ld
Comprobar la presencia de comorbilidades que puedan ser la causa de la sintomatología.

ia
er
at
M
28
Tabla 8. Uso correcto de una técnica inhalatoria:
s
Medicamentos inhalados
no
Cuando se pauta un inhalador, se debe escoger el dispositivo de inhalación de manera individual, en función de las
preferencias y habilidades del paciente.
m
lu
Es muy importante educar y entrenar el paciente para que aprenda correctamente la técnica de inhalación.
Hay que comprobar que el paciente utiliza el dispositivo de manera correcta en la visita inicial y en las sucesivas.
aa
Se debe revisar que la técnica de inhalación, así como la adherencia sean correctas antes de decidir que el tratamiento no
es efectivo.
ar
op
5.1. Tratamiento en la EPOC de bajo riesgo:
El paciente con EPOC de bajo riesgo es un paciente que presenta obstrucción leve o moderada al ujo aéreo, bajo grado de
siv
disnea (mMRC < 2 sin tratamiento) y fenotipo no agudizador. (ver tabla 9)
clu
Tabla 9. Características del paciente de bajo riesgo:
Riesgo BAJO (se deben cumplir todos los

criterios)
ex
Obstrucción (FEV1, tras broncodilatación, %) ≥50%

lta
Disnea (mMRC) 0-2
Exacerbación (último año) 0-1 (sin ingreso)

su
Tabla extraída de Gesepoc 2017

on
El tratamiento base del paciente de bajo riesgo consistirá en el uso de un broncodilatador en monoterapia.
ec
Cuando usamos un solo fármaco la primera elección será un LAMA (según lo que hemos visto en el apartado de
tratamiento).
ld
Estos pacientes, al no sufrir agudizaciones de repetición no precisan el uso de antiin amatorios.

ia
Cuando el paciente a pesar del tratamiento con un broncodilatador, el paciente sea sintomático y/o con limitación
importante al ejercicio, el segundo escalón es añadir al LAMA un LABA.
er
at
En el caso poco frecuente de una obstrucción leve y sin síntomas aparentes, puede estar indicada la administración de broncodilatadores de
corta duración (BDCD) a demanda, pero los pacientes más sintomáticos deben recibir BDLD de forma continuada2.
M
29
s
5.2. Paciente de riesgo alto:
no
Se consideran pacientes de riesgo alto si se cumple alguno de los siguientes criterios FEV1<50%, mMRC > 2 o = 2 o 2 o más exacerbaciones al
año o 1 ingreso. Se diferencian 2 fenotipos el agudizador (2 o más agudizaciones/año o ingresos) o el no agudizador (0-1 agudización/año).
m
En el caso del fenotipo agudizador puede ser con en sema o bronquitis crónica. Además, existe el fenotipo mixto o ACO en que se presenta
ASMA y EPOC simultáneamente.
lu
Tabla 10. Características del paciente de riesgo alto
aa
Riesgo ALTO (se debe cumplir al menos 1 criterio)
ar
Obstrucción (FEV1, tras broncodilatación, %) <50%
op
Disnea (mMRC) >2 o = 2 (con tratamiento)
siv
Exacerbaciones (último año) 2 o más o 1 ingreso
Tabla extraída de Gesepoc 2017

clu
mMRC: grado de disnea medido por la escala modi cada del Medical Research Council:
ex
ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)

lta
Por favor, marca la opción que más se adecue (solo una opción)
su
mMRC Grado 0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso.

□
on
mMRC Grado 1
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco
□
ec
pronunciada.
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
□
ld
mMRC Grado 2 misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al andar en llano a
su propio paso.
ia
mMRC Grado 3
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos
minutos después de andar en llano. □
er
□
at
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o
mMRC Grado 4
desvestirse.
M
30
s
no
Tabla 11. Fenotipos de la EPOC en GesEPOC 2017
m
lu
aa
ar
op
Fenotipos de la EPOC en GesEPOC 2017. ACO: solapamiento asma-EPOC
siv
5.2.1. Fenotipo A: no agudizador con en sema o bronquitis crónica (BC)
clu
Tratamiento del paciente con EPOC de alto riesgo y fenotipo no agudizador.
ex
El paciente con EPOC de alto riesgo es el que presenta una limitación al ujo aéreo grave o un elevado grado de disnea (mMRC > 2 sin
tratamiento o entre 0 y 2 con tratamiento) o al menos dos agudizaciones ambulatorias o un ingreso el año previo, o cualquier combinación de
estos factores. Se trata de un paciente que precisa una aproximación diagnóstica más detallada con el objetivo de identi car su fenotipo, que
condicionará la opción terapéutica más adecuada2.

lta
Puntos clave:
su
El tratamiento inicial y de primera elección de este fenotipo consistirá́ en el uso de BDLD (doble broncodilatación
on
LAMA/LABA): ya que como se ha explicado anteriormente es más e caz que la monoterapia y por tanto mejora la disnea, la
calidad de vida y la reducción del uso de la medicación de rescate.
ec
Estos pacientes, al no sufrir agudizaciones de repetición, no precisan del uso de antiin amatorios.
En un nivel de gravedad superior se pueden añadir teo linas.

ld
5.2.2. Fenotipo B: mixto EPOC – Asma

ia
Los pacientes pertenecientes a este fenotipo (ACO) son aquellos pacientes con EPOC que tuvieron un diagnóstico de asma antes de los 40
er
años. Estos pacientes tienen unas características diferenciales respecto a otros fenotipos, esto hace que el tratamiento de elección inicial sean
los CI combinados con un BLDL.
at
M
31
Puntos clave:
s
La combinación CI con BLDL es un buen tratamiento para evitar las agudizaciones, mejorar la función pulmonar y los
no
síntomas respiratorios. Se recomienda dar la mínima dosis e caz de CI tratamiento a largo plazo. No se ha establecido cual
es la mejor combinación. Se debe evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y asociar siempre un CI.
m
En pacientes más graves o con agudizaciones a pesar de la asociación LABA/CI se puede establecer la terapia triple: tiotropio
+ CI + LABA. Ya que ha demostrado la mejora de la función pulmonar en asmáticos con obstrucción bronquial en
tratamiento con GCI/LABA.
lu
Asimismo, en los casos más graves se puede añadir al tratamiento la teo lina o, si hay agudizaciones frecuentes y tos con
aa
expectoración crónica, ro umilast. No hay estudios especí cos de la e cacia y seguridad de estos fármacos en el ACO, pero
se conoce la relativa e cacia de ambos fármacos en el asma.
En caso necesario se deben añadir tratamientos complementarios como la cesación tabáquica, la rehabilitación pulmonar,
ar
antiin amatorios nasales u oxigenoterapia.
No existe evidencia sólida para recomendar el uso de fármacos biológicos en el tratamiento del ACO, aunque su empleo esté
op
recomendado en algunos casos de asma grave2.
siv
5.2.3. Fenotipo C: fenotipo agudizador con en sema
El tratamiento para este tipo de pacientes es la reducción de las agudizaciones.

clu
Tratamiento del paciente con EPOC de alto riesgo y fenotipo agudizador con en sema:
ex
Puntos clave:
lta
Los BDLD son el primer escalón terapéutico en pacientes con agudizaciones y fenotipo en sema. Ya que se ha demostrado
que previene las agudizaciones.
su
Cuando los BDLD no son su cientes para el control de los síntomas o de las agudizaciones se puede añadir un CI, siempre
en asociación. Se recomienda siempre dar la mínima dosis e caz para evitar los efectos adversos producidos por los CI.
on
En los pacientes con un mal control de los síntomas o de las agudizaciones es posible utilizar la triple terapia
LAMA/LABA/CI.
En casos más graves puede añadirse teo lina.

ec
Se ha visto que el uso de mucolíticos reduce las exacerbaciones, retrasan el empeoramiento de los síntomas y mejoran la
calidad de vida2.
ld
ia
5.2.4. Fenotipo D: fenotipo agudizador con bronquitis crónica

er
Este fenotipo se caracteriza por la presencia de tos y expectoración crónica, que es un factor reconocido que predispone a las agudizaciones
en la EPOC.
at
M
32
Puntos clave:
s
La doble terapia broncodilatadora (LABA/LAMA) es e caz en la reducción de agudizaciones, cuando no sea su ciente se
no
debe plantear su uso combinado con un fármaco antiin amatorio.
Como antiin amatorio se puede utilizar un CI, ro umilast, un macrólido o un mucolítico. En casos especialmente graves se
m
pueden asociar, aunque no hay estudios controlados acerca de la e cacia y seguridad de dichas asociaciones. Se ha visto que
se reducen las agudizaciones.
lu
En el paciente agudizador con bronquitis crónica se debe investigar la presencia de bronquiectasias y de infección bronquial
crónica, que precisaran un tratamiento especializado aumentan las agudizaciones.
aa
El uso de quinolonas en periodos de estabilidad ha demostrado que se erradican las bacterias presentes en el esputo
ayudando a reducir el número de agudizaciones. Pero aún faltan datos respecto a la duración optima de la terapia, intervalo
más adecuado, o si es necesaria la rotación de antibióticos2.
ar
op
siv
clu
ex
lta
su
on
ec
ld
ia
er
at
M
33
s
6. Tratamiento EPOC estable
no
m
lu
La última guía GOLD nos de ne el tratamiento de la EPOC de una manera mucho más simpli cada, tanto el tratamiento de inicio como el
aa
seguimiento2,12.
Para empezar, nos clasi can la EPOC en función de la severidad de la limitación del ujo aéreo, y así tenemos los GOLD 1, los GOLD 2, los
GOLD 3 y los GOLD 4 que los vemos de nidos en la tabla siguiente.
ar
Tabla 12. Clasi cación EPOC según la severidad de la limitación del ujo aéreo:
op
En pacientes con FEV1/FVC <0,70)
siv
GOLD 1 clu Leve FEV1 ≥ 80% predicho
GOLD 2 Moderada 50% ≤ FEV1 < 80% predicho
GOLD 3 Grave 30% ≤ FEV1 <50% predicho

ex
GOLD 4 Muy grave FEV1 <30% predicho

lta
Gold 2019
su
6.1. Tratamiento inicial de la EPOC estable:

on
Para poder de nir que tratamiento damos, las GOLD 2019 se basan en la siguiente tabla, en la que como veremos para estrati car el paciente
debemos seguir los siguientes pasos12:

ec
1 En primer lugar, de nimos si son GOLD 1,2,3 o 4 (tabla en el apartado anterior).

ld
2 En segundo lugar, debemos:

ia
1. Hacer el test mMRC (ver apartado 5.2. de fenotipos).
2. Hacer el cuestionario CAT (cuestionario COPD Assessment Test).

er
at
M
34
s
CUESTIONARIO CAT
no
PUNTUACIÓN
Marque la opción que más se adecue a su estado actual.
m
0 1 2 3 4 5 Toso todo el tiempo.
Nunca toso.
lu
No tengo ema (moco en el Tengo el pecho lleno de ema
0 1 2 3 4 5
aa
pecho). (moco).
No siento el pecho
0 1 2 3 4 5 Siento el pecho oprimido.
oprimido.
ar
No me falta el aliento al
Me falta el aliento al subir
op
subir pendientes o 0 1 2 3 4 5
pendientes o escaleras.
escaleras.
No tengo limitación para Estoy totalmente limitado para

0 1 2 3 4 5
siv
tareas del hogar. las tareas del hogar.
No tengo problemas para No me siento seguro para salir de

0 1 2 3 4 5
salir de mi casa. mi casa.
clu
Mi problema respiratorio me
Duermo profundamente. 0 1 2 3 4 5
impide dormir.
ex
Tengo mucha energía. 0 1 2 3 4 5 No tengo nada de energía.

lta
Reference: Jones et al.ERJ 2009; 658-54

su
3. Hacer recuento del número de exacerbaciones con ingreso hospitalario que ha tenido el paciente el último año.
on
3 Cuando tenemos todos estos datos podemos establecer según el cuadro que veremos a continuación si se trata de un
paciente A, B, C o D.
ec
Tabla 13. Clasi cación de los pacientes:

ld
ia
Exacerbación moderada o severa

er
≥2 o ≥1 exacerbaciones con ingreso hospitalario. C D
0-1 exacerbaciones con ingreso hospitalario. A B

at
mMRC 0-1CAT <10 mMRC ≥2CAT≥10

M
Síntomas
35
Extraído de GOLD 19
Vistos los diferentes tipos, en el cuadro siguiente se resumen los tratamientos según el grupo A, B, C, D.
s
no
m
lu
aa
Tabla 14. Tratamientos según el grupo:
ar
LAMA o
LAMA +
op
LABA* o
≥2 o ≥1 exacerbaciones con
GRUPO C LAMA GRUPO D ICS + LABA**
ingreso hospitalario.
* considerar si muy
sintomático (ej. CAT>20)
siv
** considerar si eos ≥300
0-1 exacerbaciones con

GRUPO A Broncodilatador GRUPO B BLDL
ingreso hospitalario.
clu
(LABA o LAMA)
mMRC 0-1 CAT<10 mMRC ≥ 2 CAT ≥10

ex
De nición de las abreviaciones: eos: número de eosinó los en sangre a las células por microlitro; mMRC: cuestionario modi cado de disnea del
Medical Research Council; CAT: Cuestionario COPD Assessment Test

lta
Extraído de GOLD 2019

su
Tratamiento farmacológico inicial:

Los broncodiladores de rescate de acción corta deberían prescribirse a todos los pacientes para alivio de los síntomas inmediatos.
on
ec
Grupo A
–
Todos los pacientes de este grupo deberían tener un broncodiladator como tratamiento base según su capacidad respiratoria. Puede ser tanto de corta como de
ld
larga acción. Este tratamiento debe continuarse siempre que se obtengan bene cios.
ia
Grupo B
–
er
Tratamiento inicial: debe ser un broncodilatador de acción larga ya que son superiores a los de acción corta tomándolos según necesidad.
at
No hay evidencias para recomendar un broncodilatador de acción larga sobre otros. Se debe tener en cuenta las sensaciones de los pacientes para escoger uno u
otro.
M
36
En pacientes con una capacidad respiratoria grave se debe considerar terapia con 2 broncodilatadores.
s
Se deben tener en cuenta las posibles comorbilidades que se pueden añadir a la sintomatología del paciente y tener impacto en su pronóstico.
no
m
Grupo C
–
lu
El tratamiento inicial debe ser un broncodilatador de acción larga, en este grupo se recomienda iniciar la terapia con un LAMA.
aa
Grupo D
–
ar
El tratamiento puede iniciarse con un LAMA por sus efectos en la capacidad respiratoria y en las exacerbaciones.
op
En pacientes con síntomas más graves (CAT ≥ 20). Especialmente aquellos con disnea o limitación al ejercicio, LABA/LAMA pueden ser usados como
tratamiento inicial.
En algunos pacientes, el tratamiento inicial es LABA/ICS, este tratamiento es el más adecuado para reducir exacerbaciones en pacientes con eos≥ 300 cel/μL.
siv
También en aquellos pacientes que sufran asma.ICS puede producir efectos adversos con neumonía, por lota tanto se debe considerar el bene cio-riesgo
antes12.
clu
ex
6.2. Revisión del tratamiento:
Según la Guía GOLD 2019, una vez hecha la valoración inicial, y la clasi cación del paciente según A, B, C o D se debe ir haciendo un proceso
lta
cíclico de revisión del paciente para asegurar que evoluciona favorablemente, o bien si hay que cambiar el tratamiento12.
El proceso es:
su
on
ec
ld
ia
er
at
M
37
s
no
1 REVISAR: Comprobar si el paciente tiene disnea o exacerbaciones.
2 ASESORAR: Se trata de valorar si:
m
1. Tiene una correcta técnica de inhalación y una buena adherencia.
lu
2. Si sigue los tratamientos no farmacológicos que se le indicaron (incluida la respiración
pulmonar y la educación en el autocuidado).
aa
3 AJUSTAR: Finalmente según las valoraciones realizadas se:
1. Escalará el tratamiento (ver punto 6.3.).
ar
2. Se cambiará de dispositivo de inhalación o de fármaco.
op
3. Desescalará el tratamiento.
siv
6.3. Tratamiento de seguimiento de la EPOC:
clu
Si una vez realizada la revisión del tratamiento, debemos escalar el tratamiento, la guía GOLD lo basa en función de dos parámetros: la disnea
o exacerbaciones.
ex
En el caso que haya los dos síntomas, se seguirá el tratamiento indicado en exacerbaciones.
El tratamiento de seguimiento no se basa en la clasi cación A, B, C o D inicial del paciente.

lta
En la gura siguiente se detalla el tratamiento de escalada o desescalada que debemos considerar. La desescalada se debe valorar cuando el
paciente está de nuevo estable12.

su
on
ec
ld
ia
er
at
M
Extraído de la Guía GOLD 2019
38
s
no
m
Disnea
lu
Para pacientes que siguen con disnea o limitación del ejercicio a pesar de tomar un LABA o LAMA en monoterapia, usar dos
aa
broncodilatadores está recomendado (LAMA + LABA).
Si la adición de un segundo BLDL no mejora los síntomas, se sugiere que se vuelva al

tratamiento de monoterapia cambiando el dispositivo de inhalación o bien cambiar el fármaco
ar
utilizado.
op
Para pacientes que siguen con disnea o limitación del ejercicio y que están en tratamiento con LABA/ICS, se puede añadir un
LAMA para escalar a triple terapia.
También se puede considerar pasar a LABA/LAMA si consideramos que la indicación inicial de
siv
ICS fue inapropiada.
clu
Exacerbaciones:
Para pacientes con exacerbaciones persistentes y con tratamiento en monoterapia con un BLDL escalaremos el tratamiento
ex
bien a LABA/LAMA o bien a LABA/ICS. La opción LABA/ICS será de preferencia en pacientes con historia de asma.
Los pacientes con una exacerbación por año y ≥ de 300 eosinó los/µL son los más susceptibles
lta
de bene ciarse del tratamiento LABA/ICS.
Los pacientes con ≥2 exacerbaciones moderadas al año, de las cuales como mínimo una que
requiera hospitalización se puede considerar el tratamiento con LABA/ICS si tienen un recuento
su
de eosinó los en sangre de ≥ 100 células/µL.
En pacientes que a pesar de tomar LABA/LAMA siguen con exacerbaciones, se sugieren dos posibles vías de tratamiento.
on
Tener un recuento de eosinó los <100 células/µL será usado para predecir la respuesta a ICS.
Escalar a LABA/LAMA/ICS: cuando el recuento de eosinó los sea ≥ 100 células/µL se añadirá un
ec
ICS.
Añadir ro umilast o azitromicina: si el recuento es < 100 células/µL.

ld
En pacientes que aun tomando LABA/ICS desarrollan exacerbaciones, se recomienda escalar a triple terapia, añadiendo
LAMA. Si se observara una mala respuesta al tratamiento con ICS o efectos secundarios derivados de los ICS se podría
cambiar a LABA/LAMA.
ia
En pacientes tratados con LABA/LAMA/ICS que aún tienen exacerbaciones se considerarán las siguientes opciones:
er
Añadir ro umilas.
at
Añadir macrólidos.
Parar el tratamiento con ICS.

M
39
s
no
RESUMEN TRATAMIENTOS EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE RIESGO
m
Tabla 15. Adecuación del nivel de intervención asistencial a los niveles de riesgo:
lu
aa
Nivel de riesgo Intervenciones terapéuticas
Consejo.
Cesación tabáquica.
ar
Tratamiento especí co.
op
Programa estructurado de educación terapéutica
orientado a:
siv
Fomentar el autocuidado.
Educación sanitaria.
Adherencia terapéutica.
Técnica inhalatoria.
clu
N1: bajo riesgo.
Actividad física. Ejercicio regular.

ex
Antigripal.
Vacunación.
lta
Antineumocócica.
Tratamiento farmacológico. Broncodilatadores.

su
Comorbilidad. Tratamiento de la comorbilidad.

on
Tratamiento farmacológico. Guiado por fenotipo.
Rehabilitación pulmonar.
ec
N2: alto riesgo (añadir al

tratamiento previo).
Tratamiento no farmacológico. Valorar oxigenoterapia continua domiciliaria.
ld
Valorar ventilación no invasiva.

ia
Extraída de Gold 2019

er
at
M
40
s
Glosario
no
m
lu
ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.
aa
CI: corticoide inhalado.
ar
IECA: inhibidor enzima convertidora de angiotensina.
IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4.
op
LABA: agonistas β2-adrenérgicos de larga duración.
siv
LAMA: antagonista muscarínico de larga duración.
SABA: agonistas β2-adrenérgicos de acción corta.

clu
SAMA: antagonista muscarínico de acción corta.
ex
TSN: terapia sustitutiva con nicotina.

lta
su
on
ec
ld
ia
er
at
M
41
Contenido 8 de 9
s
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18. Costa C, Castiñeira C, Penín S. Exacerbaciones agudas de la EPOC. Guía clínica Fisterra. 2013.
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19. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Chronic obstructive pulmonary disease [Internet]. Bloomington (MN) Institute for
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20. Walters JA, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive
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21. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. In uenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
er
Database Syst Rev. 2006;(1):CD002733.
22. Documento de primaria de la guía GOLD 2019.

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1

2. Reducir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.

4. Tratamiento de los síntomas.

5. Tratamiento de las comorbilidades.

1. Intervención sobre el tabaquismo

5. Tratamiento de la EPOC estable [12]

6. Tratamiento EPOC estable

1.2. Tratamiento de cesación tabáquica

página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS

1.2.1. Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

Comprimidos para chupar de nicotina

Espray bucal de nicotina

Una oferta de tratamientos farmacológicos y/o de comportamiento de apoyo.

Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de apoyo.

1.3.2. Intervención sistematizada

fumando o quiere dejarlo o por lo que ya lo intentó alguna vez.

Apreciar (Assess): determinar la predisposición a hacer el intento de dejar de fumar:

Si está en disposición de hacer un intento serio en ese momento, ayudarle.

Si ya ha dejado de fumar, felicitarle y reforzarle.

Informar sobre el síndrome de abstinencia.

automanejo y autocontrol, programas multicomponente y programas de prevención de recaídas6.

Provisión de consejo práctico: técnicas de resolución de problemas, entrenamiento en habilidades y competencias.

Provisión de apoyo social como parte del tratamiento.

Ayuda para asegurar apoyo social fuera del tratamiento.

 Puntos clave - Intervención sobre el tabaquismo

Se debe realizar consejo anti tabáquico a toda persona fumadora.

físico y a una mayor tasa de mortalidad8. clu

respiratoria. La restricción hídrica y de sodio se debe aconsejar en el caso de cor pulmonale8.

2.2. Actividad física

Evidencias y recomendaciones para su prescripción:

de la enfermedad y la actividad física en el contexto de la rehabilitación pulmonar aun es limitado.

a largo plazo de los efectos de la rehabilitación pulmonar2.

ánimo, el aislamiento social, la pérdida de masa muscular y la reducción de peso corporal2.

En la tabla 1 se muestran los programas de rehabilitación respiratoria.

Tabla 1. Programas de rehabilitación respiratoria

Programas de rehabilitación respiratoria

Programas Técnicas Requisitos

Entrenamiento a resistencia de Intensidad su ciente de su capacidad

Tapiz rodante. cardíaca o síntomas Duración: 30-45

Movimientos con soporte

 Puntos clave - Rehabilitación respiratoria

La oxigenoterapia está indicada en los siguientes casos2:

Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale.

Hematocrito > 55%.

2.5. Situaciones especiales

2.5.1. Preparación quirúrgica

trasplante de pulmón se reserva a pacientes de menos de 65 años y con EPOC avanzada2.

2.5.2. Situación terminal

el 25%. Muchas veces los síntomas coexisten2.

2.5.3. Ansiedad y depresión

metoprolol, nevibolol) es seguro en los pacientes con EPOC2.

adrenérgicos, ya que no incrementan el riesgo de angina o de arritmias2.

y, en caso de utilizarla, sea a la dosis más baja y con extrema precaución2.

Asegurar la administración del tratamiento de forma correcta.

Incorporar y mantener un estilo de vida con los cambios recomendados.

Evitar comportamientos de riesgo.

Acudir a las citas programadas.

Conocimiento y control de las comorbilidades.

Tener una actitud proactiva.

 Puntos clave - Educación en la enfermedad

Un programa de autocuidado debe ser estructurado, personalizado y multicomponente.

2 Disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones.

grupos farmacológicos para tratar la EPOC.