s

no
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al
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pa
o
TEMA 14. HERIDAS CRÓNICAS.

iv
us
COMPLICACIONES Y

cl
ex
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

ta
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co
e
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ia
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 s
COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS

no
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al
Eccematización periulcerosa

a
El eccema es la complicación más común.

r
pa
Es iatrogénico en muchos casos (complicación de tratamiento local), y debería destacarse inmediatamente.

o
Es una dermatitis con prurito, vesículas y enrojecimiento.

iv
Es un proceso inmunológico con un área amplia; también puede aparecer lejos de la úlcera.

us
cl
Etiopatología del eccema periulceroso

ex
(Ensayo: CHU Nancy - 359 pacientes con úlceras - 82% del test de hipersensibilidad = positivo)

ta
Sensibilización alérgica a los agentes tópicos utilizados para tratar la úlcera

ul
• Lanolina (jabón, crema) 19,5%

ns
• Antibióticos y, en especial, neomicina 14,5%
co
• Antisépticos (povidona yodada) 13%
• Adhesivo: colofonia 8%
e

• Perfume 25%
ld
ia

No debe confundirse el eccema con la irritación debida, por ejemplo, a apósitos que son demasiado adhesivos
er

y, al cambiarse, tiran de la piel periulcerosa, que a menudo está debilitada por las exudaciones de la herida.
at
 s
ENFERMEDAD IATROGÉNICA

no
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Dermatitis por irritación Eccema de contacto

r a
• Fenómenos puramente locales • Lesiones alejadas

pa
• No inmunológica • Inmunológico

o
■ Alérgeno
• Eritema, a veces aparición de ampollas

iv
■ Memoria con linfocitos

us
• Enrojecimiento y vesículas

cl
• Prurito +++

ex
ta
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ns
co
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ia
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COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS

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Complicaciones infecciosas de las úlceras

r a
pa
Contaminación

o
Las bacterias están presentes en la herida, pero en este caso no se multiplican. Las bacterias

iv
en cambio protegen al huésped y no deben tomarse medidas para eliminar estos

us
microorganismos.

cl
ex
Colonización

ta
Las bacterias se multiplican en la herida, pero no hay reacción por parte del huésped.

ul
ns
co
e
ld
ia
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COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS

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al
Infección

a
Los microorganismos se multiplican y el huésped reacciona

r
pa
(dolor, enrojecimiento, después fiebre, polinucleosis), y solo
en esta fase se debe considerar el tratamiento antibiótico.

o
En esta fase habrá una invasión más profunda de la herida y

iv
us
de los tejidos sanos, lo que llevará a una respuesta
inmunitaria por parte del huésped y mostrará signos

cl
clínicos.

ex
En la práctica, la distinción entre colonización e infección es

ta
difícil de hacer. La colonización es un estado de equilibrio

ul
entre el paciente y la flora microbiana, y es la ruptura de
este equilibrio lo que lleva a la infección.
ns
co
El diagnóstico de una infección se basa en resultados
e

bacteriológicos, pero también, y de forma importante, en

ld

datos clínicos.
ia
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at
 s
COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS

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Infecciones periulcerosas

ra
pa
Linfangitis

o
Las formas más comunes de linfangitis

iv
son las causadas por estafilococos,

us
iniciándose en la úlcera. Esto implica la

cl
inflamación de la red linfática y la

ex
dermis.

ta
La linfangitis se soluciona con la

ul
aplicación de compresas con alcohol en

ns
combinación con una terapia co
antibiótica sistémica.
e
ld
ia
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at
 s
COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS

no
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al
ra
Erisipela

pa
Se trata de una inflamación cutánea/subcutánea de aspecto

o
edematosos rojo y caliente, y dolorosa. Normalmente está

iv
us
acompañada por fiebre elevada con adenopatía en la raíz de la
extremidad.

cl
ex
El tratamiento de antibioterapia consiste principalmente en la
administración de penicilina durante varios meses.

ta
ul
La extremidad debe inmovilizarse.

ns
co
e
ld
ia
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 s
COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS

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al
Canceración

r a
pa
La degeneración maligna de las úlceras de la pierna es rara; se estima que el riesgo está entre el
0,2% y el 0,4%. Es más común en las úlceras venosas que en las úlceras arteriales, ya que las úlceras

o
iv
venosas siempre tardan más en curarse.

us
La canceración casi siempre se produce en úlceras de la pierna que son muy antiguas y han estado

cl
presentes durante décadas, sin mostrar signos de curación. El tiempo medio de latencia es de 25

ex
años.

ta
Esta posibilidad debe considerarse en casos de granulación nodular anormal del lecho de la úlcera

ul
o de su margen.

ns
Una biopsia permitirá el diagnóstico del cáncer y la determinación de su tipo.
co
e
ld
ia
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COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS

no
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a
Cáncer de médula espinal

r
pa
El tipo habitual de cáncer que afecta las heridas crónicas es el cáncer de médula espinal
con tendencia a la queratinización. Estos cánceres de médula espinal son más agresivos

o
iv
cuando son la complicación de una herida, que cuando se presentan aislados. El 35% de

us
estos cánceres se reproducen, primero con adenopatía y posteriormente con diseminación
visceral. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 30%.

cl
ex
Cáncer de las células basales

ta
Se trata de una complicación más rara de las heridas crónicas. Su potencial destructivo es

ul
exclusivamente local (proliferación de células basaloides).

ns
co
e
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ia
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 s
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

no
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El tratamiento de la úlcera implica el tratamiento local de la herida, pero también su tratamiento integral y

al
etiológico.

r a
Una úlcera no puede tratarse sólo localmente. La causa subyacente de la úlcera también debe tratarse.

pa
De esta forma se reducirá el riesgo de recurrencia.

o
iv
Etiología venosa

us
El 80% de las úlceras son de origen venoso. Drenaje postural

cl
De estas, la mitad está asociada a la insuficiencia El descanso en una posición reclinada o medio

ex
venosa superficial (úlceras varicosas) y la otra mitad a sentada, con la extremidad afectada elevada, es la

ta
la insuficiencia venosa profunda (úlceras forma más efectiva y simple de eliminar

ul
postrombóticas). completamente la presión venosa excesiva.

ns
La excesiva presión venosa creada por reflujo en el
co Resulta necesario explicar los beneficios del
sistema venoso superficial y/o profundo causa drenaje al paciente y convencerlo de hacer varias
sesiones al día, que duran de 1 a 3 horas cada
e

lesiones capilares, que son responsables de la

ld

inflamación cutánea y la formación de úlceras. una.

ia

El tratamiento de esta presión venosa excesiva resulta El drenaje puede conseguirse de noche mediante
er

obligado. leves ajustes en la cama del paciente.

at
 s
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

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Etiología venosa

ar
Activación de la bomba de la pantorrilla

pa
La inmovilidad y la incomodidad que causa una úlcera

o
iv
venosa a menudo hacen que el paciente reduzca los

us
movimientos del tobillo afectado y tenga, por tanto,

cl
contracciones en la pantorrilla. Puede ser necesario

ex
recurrir a un fisioterapeuta para combatir la atrofia de los
músculos y el entumecimiento del tobillo, hechos que

ta
agravan la hipertensión venosa.

ul
ns
La úlcera restringe, pero no prohíbe la rehabilitación. Sin
embargo, la rehabilitación será más eficaz en el periodo
co
Fisioterapeuta
posterior a la curación de la herida.
e
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TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

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Etiología venosa

al
Compresión venosa

a
En todos los casos, la compresión venosa es esencial.

r
pa
La compresión reduce el diámetro de las venas y la volemia; aumenta el retorno venoso y la presión del tejido.

o
Así, pues, restablece buenas condiciones hemodinámicas al reducir la estasis venosa. En caso de herida abierta,

iv
la evidencia científica nos dice que el tratamiento más eficaz es la compresión con sistemas de vendaje multi-

us
componente (tracción corta + tracción larga).

cl
En pacientes con úlceras venosas curadas, la compresión debe seguirse de forma crónica para prevenir la

ex
aparición de recidivas.

ta
En ausencia de compresión o con un mal punto de compresión, el índice de recurrencia es del 97%.

ul
Sin embargo, el uso correcto de compresión elástica se asocia con un índice de no recurrencia del 90%:

ns
La compresión utiliza vendajes que se dejan colocados:
co
• Continuamente (vendajes multi-componentes, vendajes no elásticos, bandas elásticas o cohesivos adhesivos).
e
ld

• Se colocan por la mañana y se quitan de noche (vendas reutilizables y medias).

ia

La fuerza de la compresión depende de la importancia del reflujo. La compresión debe aumentar desde los dedos
er

de los pies hasta la rodilla.

at
 s
CONCLUSIONES

no
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• La terapia de compresión fuerte es la piedra angular de la curación de las úlceras venosas de la pierna.

r a
pa
• La pauta de tratamiento recomendada destaca la importancia de la terapia compresiva eficaz, así
como la necesidad de realizar una evaluación precisa y un diagnóstico detallado.

o
iv
• En pacientes con úlceras venosas de la pierna sin complicaciones, las decisiones sobre qué sistema de

us
compresión debe utilizarse deben fundamentarse sobre la evidencia disponible, la cual nos habla de

cl
los vendajes multi-componente de 40 mmHg como estándar de tratamiento.

ex
• Se han propuesto criterios para un sistema de compresión idóneo y requieren validación.

ta
• Para evitar la recurrencia de la úlcera, los pacientes necesitan terapia compresiva durante toda la vida.

ul
ns
• Para obtener las mejores tasas de curación, deben tenerse en cuenta los factores sociales y los
relacionados con el paciente, que pueden incluir los costes del tratamiento, a la hora de recomendar la
co
terapia compresiva.
e
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TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

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Etiología venosa

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a
Cirugía varicosa

r
pa
SAFENECTOMÍA
El cirujano elimina toda la vena safena. El equipo utilizado es

o
iv
un safenectomo de flexibilidad variable, que se introduce en la

us
vena por el pliegue inguinal tras ligar y seccionar la safena.

cl
A continuación, se tira del safenectomo y sale toda la vena

ex
hasta el pie.

ta
CHIVA

ul
CHIVA es el acrónimo con el que se conoce el informe científico

ns
«Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse
co
en Ambulatoire».
e

Es un tratamiento conservador para la insuficiencia venosa.

ld
ia

El cirujano secciona la vena sólo en determinados puntos

er

claramente definidos, y utiliza un gancho para eliminar la

at

cantidad mínima de vena.

 s
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

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a
Etiología arterial

r
pa
Cuando la úlcera es de origen arterial, o de origen mixto con un componente arterial

o
predominante, debe buscarse una solución de revascularización.

iv
us
Debe recordarse que el área amenazada por la isquemia siempre es más amplia que la de la

cl
afección trófica de la piel.

ex
La necrosis de un dedo del pie puede provocar la amputación por encima de la rodilla, lo que

ta
pone en peligro las posibilidades de sobrevivir del paciente, que siempre dependerán del

ul
estado vascular.

ns
Los procedimientos de revascularización han reducido el índice de amputaciones de pierna en
co
un 50%.
e
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TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

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a
La ecografía Doppler es esencial y a menudo se complementa con una arteriografía de las

r
pa
piernas. Estos exámenes proporcionan información sobre la topografía de las lesiones
arteriales.

o
iv
Los procedimientos de revascularización incluyen:

us
cl
• o bien cirugía (bypass)

ex
Se utiliza un vaso sano como injerto, o una prótesis de Dacron (menos efectiva) con el fin de

ta
desviar el bloqueo.

ul
• o bien radiología intervencionista.

ns
co
Esta técnica está especialmente indicada para los pacientes de edad avanzada, ya que no
requiere cirugía o anestesia general.
e
ld

Implica la dilatación intraluminal de las arterias con trombosis utilizando un catéter (+ stent).
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GESTIÓN ETIOLÓGICA

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Etiología arterial

r a
BYPASS Revascularización

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Bypass Bypass
ld

femoral-peroneal poplíteo-peroneal
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GESTIÓN ETIOLÓGICA

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Etiología mixta Revascularización

al
a
Las úlceras de etiología mixta se dan principalmente en

r
pa
pacientes que han tenido úlceras venosas en el pasado pero
que ahora son mayores y presentan arteritis.

o
iv
Estas úlceras son más difíciles de tratar, a menudo se

us
encuentran en el área del tobillo y son atónicas y profundas.

cl
Las posibilidades de recuperación dependen de la gravedad

ex
de la arteritis. Compresión

ta
Si el índice sistólico es inferior a 0,6, esta úlcera es

ul
predominantemente arterial y debe tratarse como una úlcera

ns
arterial, con revascularización.
co
Si la presión sistólica es superior a 0,6 esta úlcera debe
e

tratarse como una úlcera venosa, mediante compresión.

ld
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¡Has concluido el tema!

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IMPORTANTE: pulsa en el botón "FINALIZAR" para que se te active el

pa
próximo contenido del temario.

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FINALIZAR

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