Instituto superior de formación, capacitación y superación profesional “Lic. Myriam B.

Gloss”

APENDICITIS

El apéndice es un órgano pequeño, en forma de tubo,

unido a la primera parte del intestino grueso. Está ubicada en la parte inferior derecha del
abdomen y no tiene ninguna función conocida. La apendicitis es causada por un bloqueo en el
interior del apéndice. Este bloqueo provoca un aumento de la presión, problemas con el flujo
de la sangre e inflamación. Si el bloqueo no se trata, el apéndice puede romperse y diseminar
la infección hacia el abdomen.

El apéndice cecal se encuentra normalmente ubicado en la fosa ilíaca derecha, y es una

prolongación del ciego.

Mide entre 6 y 10 cm. de largo y entre 3 a 5 c.m de diámetro. Su implantación en el ciego es

constante y se encuentra a 2 cm. del orificio ileocecal, donde convergen las tres tenías del
colon. Posee un meso independiente que contiene a los vasos apendiculares. La arteria
apendicular es una rama de la arteria cecal posterior, rama de la arteria
ileocecoapendiculocólica. Las venas drenan a la vena mesentérica superior. Anatómicamente
posee las cuatro capas del intestino. A nivel de la submucosa presenta folículos linfoides que
están presentes desde la segunda semana de vida. El tejido linfoide aumenta al máximo entre
los 12 y 20 años de edad y a los 30 años, se reduce a la mitad. Al mismo tiempo que se atrofia
el tejido linfoide se produce una fibrosis progresiva que puede llegar a ocluir total o
parcialmente su luz en los ancianos.

CLASIFICACION

Apendicitis aguda:

La apendicitis aguda es más común, es un caso grave y repentino. Los síntomas tienden a
desarrollarse rápidamente en el transcurso de 1 o 2 días. Requiere tratamiento médico
inmediato. Si no se trata, puede provocar la ruptura del apéndice, esta puede ser una
complicación grave e incluso mortal. La apendicitis aguda es más común que la apendicitis
crónica.

ESTADIO I: Apendicitis aguda sin perforación.

a) Eritematosa, edematosa.
b) Abscedada
c) Necrosada.

ESTADIO 2: Apendicitis aguda perforada con absceso localizado.

ESTADIO 3: Apendicitis aguda perforada con peritonitis generalizada purulenta.

ESTADIO 4: Apendicitis aguda perforada con peritonitis generalizada purulenta + fecalitos

libres.

ESTADIO 5: Apendicitis aguda perforada con peritonitis generalizada y o necrosis ileal o cecal.
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Apendicitis crónica:

La apendicitis crónica es menos común que la apendicitis aguda. En casos crónicos, los
síntomas pueden ser relativamente leves. Pueden desaparecer antes de volver a aparecer
durante un periodo de semanas, meses o incluso años. Este tipo de apendicitis puede ser difícil
de diagnosticar. A veces, no se diagnostica hasta que se ha convertido en apendicitis, puede
ser peligrosa.

ETIOLOGIA

La apendicitis es causada por una obstrucción del lumen del apéndice, aunque no tiene una
causa establecida se puede producir por diferentes causas.

 Coprolitos o fecalitos: Son un conglomerado duro de materia fecal y sales de calcio. Es

la causa más frecuente en adultos.
 Hiperplasia de folículos linfoides: Secundaria a enfermedades inflamatorias como la
enfermedad de Crohn, o infecciosa ya sea virales o bacterianas. Es la más frecuente en
niños.
 Cuerpos extraños: Principalmente semillas.
 Parásitos: Los más frecuentes son Enterovirus vermiculares, Shistosoma lumbricoides
y Áscaris
 Neoplasias: Principales por efecto de masa, tumores de luz (carcinoide), tumores de
base (carcinoma del ciego).
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SEMIOLOGIA

El signo físico más importante es el dolor localizado en la fosa iliaca derecha. Este dolor es
espontaneo y palpatorio, y aumenta con la compresión, la descompresión, en la fosa iliaca
izquierda y el movimiento. En pacientes con obesidad, puede no dar dolor localizado fosa iliaca
derecha, y el paciente puede solo presentar discretas molestias.

Otros síntomas pueden ser:

 Dolor abdominal: de gran intensidad y difusa.

 Náuseas
 Migración del dolor para fosa iliaca derecha, en el punto de McBurney.
 Vómitos.
 Alteración de los hábitos intestinales.
 Fiebre < 38. 5° pudiendo haber perforación o no: puede subir a medida que avanza.
 Abdomen en tabla.
 El paciente se puede encontrar oligosintomático.
 Dolor que empeora al toser, caminar o realizar otros movimientos bruscos.
 Pérdida de apetito.
 Estreñimiento o diarrea.
 Distensión abdominal.
 Incapacidad para expulsar gases.
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DIAGNOSTICO:

Anamnesis: una serie de preguntas como: ¿dónde se sitúa el dolor? ¿Es contante o en forma
de cólico?, ¿Qué otro síntoma presenta? ¿Cuándo inicio el dolor? Se usará la escala de
Alvarado.

Exploración por un médico: en las primeras etapas del cuadro clínico, los signos vitales pueden
tener alteración mínima. Las personas con apendicitis tienen movimientos lentos y prefieren
estar acostados porque eso les reduce el dolor. Hay dolor a la palpación abdominal que es
máximo en el Punto de McBurnie o cerca del mismo en la palpación más profunda a menudo
se puede sentir una resistencia muscular en la fosa iliaca derecha que puede ser más evidente
al compararse con la de izquierdo cuando se libera rápidamente la presión ejercida con la
mano exploradora el paciente siente dolor súbito el llamado dolor de rebote.

SIGNOS:

 Rovsing: dolor que aparece en FID, cuando se palpa FII.

 Psoas: Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera
derecha.
 Obturador: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la
cadera hacia adentro. Blumberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la
fosa iliaca derecha.
 Dumphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
 Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney,
estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retro cecales)
 Aaron: Cuando se toca el punto de McBurnie y causa dolor en epigastrio.

Exámenes Complementarios:

 Análisis de sangre: revelar un aumento moderado del número de glóbulos blancos

(leucocitos) en respuesta a la infección, pero no existe un análisis de sangre definitivo
para diagnosticar una apendicitis.
 Análisis de orina; para detectar una infección del tracto urinario.
 Prueba de embarazo: es obligatoria en las mujeres en edad fértil.
 PCR: (reacción de cadena de la polimerasa) es rápida y precisa para detectar
enfermedades infecciosas o genéticas. >20 mg/L 25 % de los pacientes presentó un
valor normal de PCR.

Exámenes por imagen:

 Ecografía abdominal: muestra un aumento del diámetro del apéndice >6mm.

 TAC abdominal: Es un buen método diagnóstico de elección para descartar una
apendicitis. Muestra un aumento del diámetro del apéndice mayor a 6 mm,
engrosamiento de las paredes mayor a 2 mm, el apendicolito, líquido libre en la fosa
iliaca derecha, alteración de la grasa mesentérica peri cecal.
 En apendicitis más avanzadas muestra abscesos e incluso reporta la perforación y el
aire libre en la fosa iliaca derecha.
 Laparoscopia: para explorar la cavidad abdominal y ayudar a determinar el
diagnóstico.
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COMPLICACIONES

1. Perforación del apéndice: Esto puede causar que la infección se esparza por el abdomen
(peritonitis). Esto puede poner en riesgo la vida y es necesario hacer una cirugía de inmediato
para extraer el apéndice y limpiar la cavidad abdominal.

2. Reviente del apéndice: Si se deja sin tratar, el apéndice puede reventar, causando
complicaciones.

3. Peritonitis: Esta es una de las complicaciones más graves de la apendicitis. La peritonitis es

una infección localizada en el abdomen que puede ser consecuencia de la perforación del
apéndice o de la presencia de una masa palpable en el abdomen. La peritonitis puede poner en
riesgo la vida y es necesario hacer una cirugía de inmediato para limpiar la cavidad abdominal
y tratar la infección.

4. Infecciones del sitio de la herida: Después de la cirugía, puede haber infecciones del sitio de
la herida, que son comunes y pueden ser tratadas con antibióticos

5. Infecciones de vía: Estas pueden ocurrir en el 2% de los casos y son tratables con
antibióticos. Para minimizar el riesgo de complicaciones, es importante que se realice la cirugía
de inmediato si se diagnostica una apendicitis aguda. Posteriormente, se pueden tomar
medidas preventivas como el cumplimiento de la dieta y la prevención de la diabetes, ya que
estas condiciones de salud pueden aumentar el riesgo de complicaciones en la apendicitis. Por
último, es importante que se informe a los profesionales de la salud sobre cualquier cambio en
los síntomas o condiciones para recibir el tratamiento adecuado en el momento adecuado

VIAS DE ABORDAJE

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN APENDICENTOMÍA ABIERTA

Las variedades de presentación de la apendicitis aguda, los

hallazgos intraoperatorios que el cirujano puede encontrar, así
como las variantes anatómicas hacen que la apendicectomía por
vía abierta o convencional no sea siempre un procedimiento
sencillo. La gran cantidad de diagnósticos diferenciales posibles
hacen que todo cirujano que lleve a cabo esta intervención deba
estar en condiciones de resolver los hallazgos en caso de error
diagnóstico.

VÍAS DE ABORDAJE

Existen múltiples tipos de incisiones descriptas para abordar el apéndice cecal. La empleada
mas comúnmente es la incisión de Mc Brunney. Existen también otras vías de abordaje
oblicuas, pararrectales y transversas, menos utilizadas en la actualidad que describiremos
someramente. Ante la duda diagnóstica, la incisión mediana infra umbilical brinda un campo
suficiente para la exploración abdominal, pero es en estos casos donde la laparoscopia ofrece
el beneficio de certificar el diagnóstico y permite realizar una incisión menor según la
localización del apéndice o, directamente, la apendicectomía por vía laparoscópica.

La incisión de Mc Burnney se realiza cortando la piel y el tejido celular subcutáneo siguiendo la

dirección de las fibras del oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto de Mc Burnney que se
encuentra en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de una línea que une el
ombligo con la espina ilíaca antero superior.
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La incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo la misma dirección. Se

procede a continuación a divulsionar las fibras musculares de los músculos oblicuo mayor,
menor y transverso, como si fueran uno solo con pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia
tranversalis. Se colocan entonces dos separadores angostos y se procede a la divulsión de
todas las capas musculares en el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra. Una vez
separados los músculos se colocan dos separadores anchos y se procede a tomar el peritoneo
con dos pinzas, cuidando de no tomar las vísceras que se encuentran debajo del mismo. La
apertura del peritoneo se realiza con bisturí y se continua con tijera. Otras incisiones oblicuas
son las de Roux, Sonnenburg y Albanese.

La incisión de Jalaguier es una laparotomía pararrectal derecha infraumbilical. La incisión en la

piel se realiza en forma vertical sobre la vaina anterior del recto dos centí- metros por dentro
de su borde externo. Una vez abierta la piel y el celular, se secciona la vaina anterior del recto
siguiendo la misma dirección de la piel. Seccionada la aponeurosis, se separa el recto de la
misma y se lo tracciona con 2 separadores por su borde externo hacia la línea media. Al quedar
expuesta la vaina posterior del recto se la secciona verticalmente junto con el peritoneo. Otras
incisiones paramedianas utilizadas para abordar el apéndice son las de Battle-Kammerer y
Lennander.
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APENDICECTOMÍA

Una vez abierto el peritoneo, es útil realizar una exploración digital para identificar la posición
del apéndice. Visualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y se lo tracciona hacia la
herida para localizar la base apendicular.

La base apendicular se encuentra en la unión de las bandeletas del ciego por debajo del ángulo
ileocecal. Una vez localizada la base, si el apéndice se encuentra libre, se procede a
exteriorizarlo. A continuación, se pasa una pinza curva a través del mesoapéndice tan cerca del
apéndice como sea posible y se liga y secciona el meso a un centímetro de la ligadura. Se debe
cuidar durante esta maniobra de no tomar el apéndice con pinzas traumáticas para evitar que
el mismo se desgarre Cuando el apéndice esta liberado, se lo levanta por su meso seccionado y
se procede a realizar la forcipresión de la base apendicular sobre la cual se coloca una ligadura
de catgut. Cinco milímetros por encima de la ligadura se coloca una pinza de Kocher y se
secciona el apéndice (Apendicectomía típica). Si una vez individualizado el apéndice este
presenta adherencias al ciego o al peritoneo, se deberá realizar una ligadura escalonada del
meso hasta liberarlo por completo (Apendicectomía atípica). La jareta invaginante para la base
apendicular puede realizarse en casos en que exista una friabilidad de los tejidos a este nivel
de la base apendicular. En casos extremos donde el compromiso del ciego es importante y el
cirujano considera que el riesgo de fístula es alto, se podrá realizar una cecostomía.

Otra posibilidad es que el cirujano encuentra que el apéndice es subseroso o retroperitoneal.

En estos casos puede ser necesario abrir el parietocólico derecho para movilizar el ciego. La
primera maniobra en estos casos es ligar la base apendicular pasando una pinza curva a nivel
de la base y luego de la forcipresión se liga de igual forma que en la apendicectomía típica.
Sección del apéndice. Una vez seccionado el apéndice se procede a separarlo del ciego, ligando
los vasos apendiculares en la medida que se vayan presentando (Apendicectomía retrograda).

Luego de la apendicectomía se lava profusamente y se procede a cerrar el peritoneo con un

surget hilo reabsobible. De ser necesario se aproximan los planos musculares con puntos
separados en U, y por último se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con una sutura
continua. En los casos que hay certeza de contaminación de la herida se la puede dejar abierta
o aproximar la piel con un par de puntos separados.

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN APENDICENTOMÍA LAPAROSCÓPICA

La aparición de la laparoscopía y su utilización en el abdomen

agudo quirúrgico, no solo significo un cambio importante a la hora
del diagnóstico de la apendicitis aguda, sino también en su
tratamiento. Según los reportes mundiales y la experiencia
personal desarrollada, el abordaje laparoscópico presenta ventajas
en cuanto a morbilidad postoperatoria, tiempo de interacción y
retorno a la actividad laboral, que han llevado a la generalización
de su uso en los últimos años. La técnica laparoscópica está
demostrando que en la medida que los cirujanos se capaciten en
ella ofrece diversas ventajas entre las que se destacan la
posibilidad de efectuar una exploración abdominal más completa
en los casos de error en el diagnóstico, la posibilidad de realizar
una apendicectomía “profiláctica” con mínima morbilidad, el
menor porcentaje de infección de las heridas y todos los beneficios de la cirugía minimamente
invasiva.
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Otra ventaja observada es reconocer la posición anómala de cuadros de apendicitis

encontradas en hipocondrio derecho vecinas al hígado, retrocecales, retroileales, de posición
pélvica e incluso en fosa ilíaca izquierda, lo que hubiera exigido una amplia extensión de la
herida inicial o en su defecto realizar una segunda incisión. Sin embargo, el cirujano debe estar
capacitado para resolver por ambas técnicas los cuadros de apendicitis aguda ó cualquier otra
patología, por cuanto existen algunas contraindicaciones para realizar una cirugía
laparoscópica, ó la necesidad de convertir durante la intervención.

Como todos los procedimientos quirúrgicos, la Apendicectomía Laparoscópica tiene algunos:

 Sangrado
 Infección
 Daños en áreas alrededor
 Intolerancia a la anestesia

Sin embargo, una apendicitis atendida a tiempo y con buena praxis tiene riesgos mínimos

VÍA DE ABORDAJE

Con el paciente en decúbito dorsal, el cirujano y el ayudante se sitúan a la izquierda del

paciente y el equipo de laparoscopia a la derecha. La posición y el número de trócares puede
variar según necesidad. En nuestra experiencia, la utilización de tres trócares, dos de 10 mm y
uno de 5 mm, alcanza para resolver la mayoría de los casos. El primer trocar es de 10 mm y se
coloca subumbilical. Se realiza entonces una laparoscopia exploradora, preferentemente con
una óptica de 30° y se confirma el diagnóstico preoperatorio. A continuación, se colocan los
dos trocares restantes, uno suprapúbico y otro en el cuadrante inferior izquierdo, cuidando de
no lesionar la arteria epigástrica.

APENDICECTOMÍA

La primera maniobra consiste en la localización del

apéndice, esto es sencillo en la mayor parte de los casos,
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pero puede resultar dificultoso cuando el apéndice es retrocecal o subseroso. En estos casos
puede ser necesario la apertura y disección del parietocólico derecho y la movilización del
ciego. Una vez localizado el apéndice, se lo toma con una pinza de prensión atraumática,
preferentemente del meso para evitar lesionar el mismo, y se lo lleva hacia el cenit para
exponer el mesoapéndice. Esta disección puede requerir la liberación de adherencias que
deben ser realizadas con maniobras delicadas debido a la fragilidad de los tejidos inflamados.
En los casos en que la disección del apéndice sea dificultosa y no se logre individualizar
correctamente la base apendicular, se debe tener siempre presente la posibilidad de convertir
la cirugía a un procedimiento convencional para evitar lesiones o dejar un segmento del
apéndice por una identificación errónea de su implante en el ciego. La sección del meso
apéndice puede realizarse mediante la utilización de un cauterio bipolar o bisturí armónico.
Otras alternativas pueden ser la ligadura escalonada con clips o con sutura mecánica.

Una vez liberado el apéndice de su meso y disecado hasta su base, se colocan entonces dos
ligaduras a 3-4 mm de su implantación en el ciego y se secciona con ti- jera entre las mismas.
Cuando la base apendicular es friable es posible realizar unos puntos invaginantes.

Para retirar el apéndice del abdomen se lo debe extraer en bolsa para evitar la contaminación
de la herida. Si se observó la presencia de absceso o peritonitis está indicado realizar un lavado
de la cavidad peritoneal rotando las posiciones del paciente para lograr un mejor resultado.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Los cuidados de enfermería para el paciente con apendicitis se basan en varias etapas:

Pre-operatorio:

1. El diagnostico es realizado a través de exámenes complementarios como analísis de sangre y

orina, radiografía, ecografía o TAC en casos concretos

2. El plan de cuidados se establece en función de las 11 necesidades de Virginia Henderson.

3. Se proporciona información a la paciente y se recoge la historia clínica para el desarrollo de

los diagnosticos de enfermería.

Durante la intervención:

1. La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apéndice causado por la obstrucción de

la luz apendicular.

2. Los enfermeros proporcionan atención vital y controlan la hemorragia

Post-operatorio:

1. El paciente se encuentra en una etapa crítica, por lo que los enfermeros deben estar atentos
a cualquier cambio en su estado.

2. Se administran analgesicos y antibicóticos para prevenir posoperatorio.

3. Se establece un plan de cuidado que incluye el seguimiento de posoperatorio y la

prevención de complicaciones

Después de la intervención
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1. El enfermero sigue evaluando el progreso del paciente y actualiza el plan de cuidado si es

necesario

2. Se facilitan clases de reeducación y se recomienda una dieta ligera y fácil de digestión

durante la recuperación.

Por lo tanto, para garantizar un tratamiento efectivo y prevenir complicaciones, es importante

que el paciente se presente lo más pronto posible a los servicios de salud en caso de presentar
síntomas de apendicitis.