CAPITULO 56

SULFONAMIDAS, TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL, QUINOLONAS Y

FÁRMACOS PARA LAS INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
Sulfonamidas:
- Primeros agentes quimioterapéuticos.
- Prevención y cura de infecciones bacterianas en humanos.
- Derivados de la para-aminobencensulfonamida (sulfanilamida)
- Congéneres de PABA (ácido paraaminobenzoico)
- La > son insolubles en agua, pero sus sales de Na son muy solubles.

Mecanismo de acción:
- Inhibidores competitivos de la dihidropteroato sintasa (enzima bacteriana responsable de la
incorporación de PABA en el acido dihidropteroico, precursor inmediato del ácido fólico (ayuda al
organismo a crear células nuevas)
- Administrados como agentes únicos son  bacteriostáticos (impide la proliferación de bacterias,
su reproducción, pero no la muerte bacteriana)

Espectro antibacteriano:
Al principio  tenían una amplia gama de actividad antimicrobiana  Gram + y – (Streptococcus piogenes, Streptococcus
pneumoniae, staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae)

Pero luego  fueron adquiriendo resistencia.

También tiene actividad contra varios parásitos.

Resistencia bacteriana:
- Por mutaciones aleatorias o selección o transferencia.

Puede ser resultado de:

- Menor afinidad de la dihidropteroato sintasa por las sulfonamidas.

- Disminución de la permeabilidad bacteriana o la salida activa del fármaco.
- Una vía metabólica alternativa para la síntesis de un metabolito esencial.
- Aumento de la producción de un metabolito esencial o antagonista del fármaco (p. ej. PABA)

ADME:
- Absorción  inmediata en el tracto GI (principalmente: intestino delgado, pero otros (estomago), aprox. 70-100% de una dosis
oral se absorbe.
- Excreción renal  30 minutos siguientes de la ingesta.
- Las cantidades pequeñas se eliminan  heces, bilis, leche, etc.
- Niveles pico de plasma alcanzan (aprox. 100-200 μg/mL)  2-6h, dependiendo el fármaco.
- Distribución  por todos los tejidos del cuerpo; atraviesan con facilidad la placenta y alcanzan la circulación fetal.
- Presente en su forma activa libre.
- Metabolismo  hepático.
- Principal metabolito  sulfonamida acetilada-N4
- T1/2  depende de la función renal.

Sulfonamidas para uso sistémico:

Sulfisoxazol

- Se absorbe y se excreta rápido; 95% vía renal de una sola dosis en 24h.
- Alta solubilidad  elimina la toxicidad renal.
- Vinculado a proteínas del plasma.
- Dosis oral, 2-4g.
- Concentración máxima en plasma de 110-250 μg/mL, a las 2-4h.
- En su forma acetilada  30% en sangre y 30% en orina.
- No tiene sabor  por ello, preferible uso oral para niños.
- Sulfisoxazol acetilo + eritromicina – etilsuccinato  otitis media en niños.
- Médicos prefieren sulfisoxazol sobre otras sulfonamidas.

Sulfametoxazol

Jesus Ernesto Santos Cueto

- Congénere cercano del sulfisoxazol
- Insoluble en orina.

Sulfadiazina

- Concentraciones máximas en sangre dentro 3-6h, en CSF 4h con una sola dosis oral de 60mg/kg.
- 55% del fármaco está ligado a proteína plasmática.
- De 15-40% del fármaco excretado esta en forma de acetilación.
- La alcalinización de la orina  acelera la depuración renal de ambas formas.

Sulfadoxina

- Ya no se comercializa en EUA.

Sulfonamidas de aplicación tópica:

Sulfacetamida

- Derivado del sustituto de N1-acetil de la sulfanilamida.

- Solubilidad acuosa 90 veces > que SULFADIAZINA.
- Penetra en los liq. Y tejidos oculares en alta concentración.
- No debe usarse en px. Con hipersensibilidad conocida a las sulfonamidas.

Sulfadiazina de plata

- Se considera agente de elección para la prevención de infecciones por quemaduras.

Mafenida

- No debe usarse en el tx de una infección profunda.

Usos terapéuticos:
Infecciones del tracto urinario.

- Las sulfonamidas no son terapia de primera elección.

- Se prefiere trimetoprim-sulfametoxazol

Nocardiosis.

- Se usa con > frecuencia  Trimetoprim-sulfametoxazol

- Pera también hay agentes alternativos  Sulfisoxazol o sulfadiazina.

Toxoplasmosis.

- Tx de elección para la toxoplasmosis  Pirimetamina + sulfadiazina

- Los px deben recibir al menos 2L de ingesta de liq. Al día  para prevenir cristaluria.

Reacciones adversas:
Reacciones de hipersensibilidad:

- Ocurre con > frecuencia después de la 1era semana de tx.

Molestias en el tracto urinario:

- Riesgo de cristaluria es muy bajo en agentes más solubles (p.ej. Sulfisoxazol)

- La cristaluria puede prevenirse manteniendo un volumen diario de orina de al menos 1200ml (en adultos) o con alternativa la
alcalinización.

Trastornos del sistema hematopoyético:

- Poco frecuente.
- Suele producirse anemia hemolítica aguda.
- Hemolisis  por deficiencia eritrocítica de la actividad de G6PD (deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato)
- Agranulocitosis.
- Anemia aplástica, que implica supresión completa de la actividad de la medula ósea con anemia profunda, granulocitopenia y
trombocitopenia.  situación muy rara con terapia de sulfonamidas.

Reacciones varias:

- 1-2% de los px que reciben sulfonamidas  anorexia, nauseas y vomito.

- 0.1%  necrosis focal o difusa del hígado, por toxicidad directa del fármaco o sensibilización.

Jesus Ernesto Santos Cueto

- 3-5 días después de iniciada la administración  dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fiebre, hepatomegalia, ictericia y evidencia
de lab. De la disfunción hepatocelular.
- El síndrome puede progresar de  atrofia aguda amarilla a muerte.
- En bebes recién nacidos (prematuros) puede provocar  desplazamiento de la bilirrubina desde la albumina del plasma
causando encefalopatía llamada  Kernicterus
- Las sulfonamidas  NO deben administrarse en MUJERES EMBARAZADAS PRÓXIMAS A TÉRMINO  ya que estos
medicamentos cruzan la placenta y se secretan en la leche.

Interacciones medicamentosas:

- Potencian los efectos de otros fármacos.

- Se observan con los anticoagulantes, hipoglucemiantes y anticonvulsivos.

Trimetoprim-sulfametoxazol:
- Inhibe a dihidrofolato reductasa bacteriana.
- Se conoce también como  COTRIMOXAZOL.
- Trimetoprim  disponible también como preparación de una sola entidad.

Mecanismo de acción:
- Trimetoprim  inhibidor altamente selectivo de reductasa de dihidrofolato.
- Cada agente solo ejerce actividad  bacteriostática.
- Pero entre ambos puede llegar a lograr actividad  bactericida.

Resistencia bacteriana:
- Es menor que para cualquiera de los agentes por sí solo.
- A menudo se debe a la  adquisición de un plásmido que codifica una reductasa dihidrofolato alterada.

ADME:
- Concentraciones máximas de Trimetoprim en plasma  2h y de Sulfametoxazol  4h
- Concentración máxima de los fármacos en plasma después de la infusión IV en un periodo de 1h son de aprox.  46 y 3.4 μg/mL
- El medicamento ingresa muy fácil al  CSF y esputo.
- También se encuentran en la bilis.
- 60% del trimetoprim y 25-50% de sulfametoxazol administrados se excretan en la orina en 24 h.

Usos terapéuticos:
Infecciones del tracto urinario:

- Tx de una UTI baja (infección de vías urinarias) no complicada con  Cotrimoxazol

- Algunos evitan el uso empírico para las UTI  cuando la resistencia local entre E.coli supera 20%

Infecciones bacterianas del tracto respiratorio:

- El cotrimoxazol no debe usarse para tratar faringitis estreptocócica  ya que no lo erradica.

Infecciones GI:

- La fluoroquinolona para tx de shigelosis.

- El Trimetoprim y el Cotrimoxazol  ya no se recomiendan para la prevención o tx de la diarrea del viajero, debido a la
resistencia.

Infecciones por Pneumocystis jiroveci.

Infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (MRSA).

Infecciones varias:

- Cotrimoxazol puede ser un sustituto eficaz

Jesus Ernesto Santos Cueto