CUESTIONARIO

La presente información se requiere para constatar el estado de salud en el que se encuentre el cliente que desea obtener un
prestamos en nuestra institución financiera.

Nombre: Cedula:
Edad: Peso: Altura: Teléfono:

Marque con una X su respuesta SI NO

1.Sufre de padecimientos Cerebro Vasculares, del Sistema Nervioso, Cardiovasculares,
Respiratorios, Urinarios, Músculos Esquelético, de la Columna vertebral, lumbar o cervical,
Sistema Digestivo o de los Órganos Reproductivos.
2.Padecimiento de Tiroides, de la piel, de la Vista u Oído, Trastornos Sanguíneos y/o de
Coagulación, Diabetes.
3.Cualquier tipo de Quistes, Nódulos, Tumores, y/o Cáncer.
4.Problemas de alcohol
5. Problemas de drogas.
6. ¿Ha estado usted recluido en un hospital o institución similar o ha recibido transfusiones de
sangre? ¿Y por qué?
7. ¿Padece usted de problemas en los riñones?
8. ¿Padece usted de depresión o ansiedad?
9. ¿Tiene la presión alta?
¿Toma algún tipo de medicación? Sí No

10. ¿Padece usted una condición médica, signo, síntoma, examen o diagnóstico que no se haya
mencionado en este cuestionario?
Justifique:

11. Si se ha realizado la prueba de VIH, indique: Fecha__________________ Resultado____________________

12. Si se realizado examen de Papanicolaous. Indique Fecha__________________ Resultado_________________

Lugar de Atención_______________________________________________ Médico____________________________

Comente su estado de salud actual:

13- Se atiende con su médico de cabecera Sí No

¿Cada qué tiempo?
¿Dónde?

14- ¿Tiene dificultades para movilizarse? Sí No

¿Usa Baston o muleta? Si _______ No _______

15 -Usted realiza algún ejercicio diariamente? Indique

cuál? ___________________________________________________________________________

16- ¿Usa Anteojos? Si ______ No ________

¿desde cuándo? _____________________________

17 -Usted trabaja Actualmente? ______________

 ¿Qué hace? ____________________________________________
¿Porque Labora Aun? ____________________________________________

¿desde Cuándo? ______________________________________________

18. ¿Con quien reside? ____________________________________

¿Qué personas

dependen de usted? ________________________________________

19-Usted realiza sus actividades solo o acompañado cuando sale de casa?

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Firma del Cliente ______________________________________________

Lugar de Firma __________________________________ Fecha ___________________________

LA VALIDEZ DE ESTA DECLARACIONES ES DE 3 MESES PARA PRESTAMO PERSONAL.

Atendido por: _____________________________________________

Fecha: ___________________________________________________
Hora: ____________________________________________________
¿Cómo observan el comportamiento de la persona? ¿Observan alguna condición física comprometedora? Justifique:
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Firma: _____________________________________________________