Gestor De Caso del Adulto

Mayor en Riesgo de
Dependencia
PAULINA LETELIER MUÑOZ
ENFERMERA-UNIVERSIDAD DEL BIO BIO
MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA
UNIVERSIDAD DE CHILE

1
 ENVEJECIMIENTO

Actualmente, el envejecimiento de la
población es uno de los fenómenos sociales
de mayor impacto de este siglo.

Según la OMS, en el siglo XX se produjo una

revolución de la longevidad.

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• La O.M.S. define (1982) el Envejecimiento Sano
como aquel proceso de envejecimiento que se
lleva a cabo en forma autovalente y autónoma.

• La persona mayor sana es aquella que es capaz de

enfrentar el proceso de cambios a un nivel
adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción
personal. (O.P.S/O.M.S.1982.).

3
Hasta el año 1995 no existía un programa
diferenciado para el adulto mayor en APS.
Las personas sólo eran evaluadas desde
sus cronicidades. Estaba claro que no
existía un enfoque preventivo dirigido al
adulto mayor.

4
El año 1999 se inicia el proceso de
universalización del control sano de la persona
mayor con la valoración geriátrica integral:

El EFAM

5
❖El actual Examen de Medicina Preventiva del
Adulto Mayor (EMPAM), fue establecido como ga
rantía AUGE el año 2007.
❖El EMPAM pone al centro la aplicación de EFAM,
sumándole otras mediciones de factores de
riesgos.
❖El EFAM no sólo nos permite detectar los
factores de riesgo individual, sino que además
nos permite clasificar a nuestra población según
FUNCIONALIDAD.

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OBJETIVO DE LA ATENCIÓN DE
SALUD DEL ADULTO MAYOR

Evitar muertes prevenibles, mantener y/o

mejorar su autonomía e independencia,
previniendo así la dependencia,
mejorando su calidad de vida.
MINSAL

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ACCIONES DE PREVENCIÓN EN APS

❖Examen Anual de Medicina Preventiva

❖Controles Periódicos de Enf. Cardiovasculares,
Respiratorias, Tuberculosis, Reumatológicas
❖ PACAM
❖Vacunación Anual Antiinfluenza
❖Vacuna Antineumococica
❖Vacuna Campaña COVID 19
❖Taller de Prevención de Caídas
❖ Taller de memoria
❖ Mas Adultos Mayores
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 CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONAS
MAYORES. CHILE
Población bajo control, DEIS 2012
Condición de funcionalidad en personas mayores
DEIS 2012 (n 733.443)

Dependiente;
Riesgo de 13%
Autovalente sin
dependencia; riesgo; 41%
17%

Fuente: DEIS 2010

Autovalente
68% Autovalente
con riesgo; 29%

70% es Autovalente
Fuente: DEIS 2009

67% Autovalente
9
DIAGNÓSTICO COMUNA CURICÓ-2012

1% Severo
4% Mod
9% Leve

22% Riesgo de
dependencia

64% Autovalentes

% de AM según funcionalidad Dpto. de Salud 10

11
 GESTOR DE CASOS

Una de las quejas habituales que plantean las

personas con necesidades complejas es la
fragmentación de las intervenciones, que no
tienen en cuenta que la persona es sólo una.

12
Gestor De Caso del Adulto Mayor
en Riesgo de Dependencia

Conceptos de la Gestión de Casos:

“proporcionar al consumidor cualesquier servicio que

necesite, de forma coordinada, efectiva y eficiente”
(Intagliata 1982).

“por encima de cualquier función específica, es

integradora, racional, proactiva e individualizada”
(Libassi 1988)

13
Gestor De Caso del Adulto Mayor
en Riesgo de Dependencia

La Gestión de caso, se concibe como una

orientación y un método de consejo y ayuda
profesional, que conecta a nuestros usuarios
con los sistemas asistenciales.

14
Gestor De Caso del Adulto Mayor
en Riesgo de Dependencia

Es un método para planificar, coordinar,

implantar y evaluar la eficacia y
eficiencia de los cuidados que se
proporcionan al adulto mayor y a la
familia.

15
Gestor De Caso del Adulto Mayor
en Riesgo de Dependencia

Es un modelo de intervención holístico, centrado en el

cliente como un todo inserto en un entorno, que
potencia la autonomía personal y la participación social
y, sobre todo, que facilita el acceso a recursos
coordinados que responden a las necesidades integrales
de los clientes.

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 Acceso,
oportunidad,
calidad en salud
y garantía de
financiamiento

Aumentar el N°
Implementar el
de Geriatras en
modulo socio-
50% y
sanitarios
SALUDABLE capacitación

Implementar el Implementar
programa de Unidades
salud oral “ Ríe Geriátricas de
Mayor” agudos en H. R.

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Misión del Gestor De Caso del
Adulto Mayor

También se percibe como sistema clínico, ya

que se centra en el episodio de enfermedad
del paciente, haciendo énfasis en los
resultados que este debe obtener en un
periodo de tiempo y con recursos
determinados

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Objetivos de la Gestión de casos
(orientados hacia el cliente)

 Asegurar los servicios proporcionados

a las necesidades de nuestro cliente.
 Supervisar las condiciones del cliente.
 Servir como único punto de contacto
(coordinación).
 Mejorar el acceso y la continuidad de
servicios.
 Servir de enlace entre el sistema
institucional y comunidad.

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Objetivos de la Gestión de casos
(orientados hacia el sistema)

 Identificar carencias y fallas de servicios en

la comunidad.
 Facilitar el Desarrollo de más servicios.
 Promover la calidad y la eficiencia en la
provisión de Servicios.
 Mejorar la coordinación entre los
proveedores de servicios.
 Controlar los costos (control del acceso a
los servicios).

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Funciones Fundamentales
en la Gestión de Casos.

• Definición del ámbito

• Valoración integral
• Planificación del caso
• Implementación del plan y concertación de
servicios
• Seguimiento
• Re- Valoración
• Implicación
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Perfil profesional del
gestor de casos

Destrezas fundamentales:
•De valoración
•De Gestión
•Confidencialidad
•De apoyo

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Dilemas éticos y profesionales

• Trabajar con los clientes como colaboradores

• Trabajar en el seno de la comunidad
• Se debe conocer: capacidades, deseos,
conocimientos, creencias culturales y los
talentos, independiente de su diagnóstico.
• La agenda debe ser una decisión compartida
• La gestión de casos debe estar dirigida por
nociones de individualidad.

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Dilemas éticos y profesionales

• La finalidad no es curar las disfunciones o

limitaciones funcionales.
• Otro problema ético es el que plantea la
capacidad de autodeterminación del
cliente.
• La visión general (voluntad y deseos del
cliente)
• Conciencia entre el límite de persuasión y
manipulación

24
Gestor de caso en equipos de
cabecera de atención
primaria

25
ROL DEL EQUIPO DE CABECERA

❖ Es un conjunto multidisciplinario de
profesionales y técnicos que se hacen
responsables de la salud integral de un número
de familias.
❖ La labor de estos equipos es evitar la ocurrencia
de la enfermedad así como la detección
oportuna de problemas.
❖Para tales efectos, el equipo deberá analizar su
territorio, detectando familias vulnerables y
pacientes en riesgo.

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 EVALUACIÓN DEL RIESGO

La evaluación periódica
de la funcionalidad del
adulto mayor a través del
EMPAM nos permite a
los equipos de cabecera
conocer el grado de
autonomía e
independencia, como
también identificar los
factores de riesgo que
producirán discapacidad.
27
ROL DEL EQUIPO DE CABECERA:
Promover envejecimiento activo

Alimentación
saludable

Actividad Participación
física
AUTOVALENTES social

Hábitos
saludables

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Programa Dependientes Severos

Apoyo al
cuidador

Dependientes

Atención
Estipendio domiciliari
a

29
Adulto Mayor en Riesgo

Asistente
social

Gestor de caso:
Plan de intervención
VDI
Estudio de familia
Consejería familiar
Seguimiento

Enfermera

30
Indicadores de Alerta en Personas
Mayores
❖ Polifarmacia ( 5 o más medicamentos)
❖ Minimental < 14
❖ Caídas en el último año
❖ Patologías crónicas descompensadas
❖ Patologías osteoarticulares
❖ Patologías respiratorias
❖ Déficit visuales y/o auditivos
❖ Baja participación en la comunidad
❖ Escasas redes de apoyo familiares
❖ Trastornos del ánimo
❖ Hospitalizaciones
❖ Estilo de vida poco saludables
❖ Puntaje EMPAM < a 42

31
PLAN DE ATENCIÓN EMPAM

32
Ej. de Plan de Intervención Básico

• Ayudas técnicas
• Controles cardiovasculares
• PACAM
• Vacunación antinfluenza
• Vacunación neumocócica
• Vacuna Campaña COVID 19
• Taller de prevención de caídas
• Taller de estimulación de la memoria
• Rehabilitación de base comunitaria
• Derivación a especialista
• Salud mental
• Programa vínculos 33
 Plan de Intervención
Personalizado

• Con enfoque familiar

• Fortalecimiento de redes
• Seguimiento de las derivaciones
• Entrevista con familiares
• Consejería familiar
• Visita domiciliaria de seguimiento
• Atención en domicilio
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El estudio de la Universidad de Harvard
(Vaillant y Mukamal, 2001), iniciado y
proseguido durante 60 años, es el estudio
continuado más extenso que se conoce sobre
salud mental y física.
Los resultados identifican siete factores que
permiten predecir una vida larga y saludable.

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Ellos son:
❖El consumo moderado de alcohol
❖La abstinencia de tabaco
❖La estabilidad de pareja
❖El ejercicio físico
❖Mantener un peso adecuado
❖Tener una actitud positiva ante los problemas
❖Alcanzar un buen nivel de estudios.
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Prevención de las Caídas

37
Autocuidado y Estilo de Vida

38
Estimulación de la Memoria

39
Visita Domiciliaria Integral

40
Rehabilitación comunitaria

41
Educación en Enfermedades
Crónicas

42
Educación a Cuidadores

43
 BIBLIOGRAFÍA
• Gestor de Caso del Adulto Mayor en Riesgo
de Dependencia. Serie Guías Clínicas del
Adulto Mayor. Alicia Villalobos Courtin.
• Orientación técnica para la atención de salud
de las personas adultas mayores en atención
primaria. MINSAL-2014

44
MUCHAS GRACIAS

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