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2/12/2017 Risk factors and prevention of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults - UpToDate

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Factores de riesgo y prevencin de neumona adquirida en el hospital y asociada a ventilador en


adultos

Autor: Thomas M File, Jr, MD


Editor de seccin: John G Bartlett, MD
Editor Adjunto: Sheila Bond, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin
por pares est completo.
Revisin bibliogrfica actual hasta: oct. 2017. | Este tema se actualiz por ltima vez el 27 de
septiembre de 2016.

INTRODUCCIN : la neumona (HAP) adquirida en el hospital (o nosocomial) y la neumona asociada a


ventilador (VAP) son causas importantes de morbilidad y mortalidad a pesar de la mejor terapia
antimicrobiana, la atencin de apoyo y la prevencin. Aqu se revisarn los factores de riesgo y la
prevencin de HAP y VAP.

La presentacin clnica, el diagnstico, la epidemiologa, la patognesis, la microbiologa y el tratamiento de


HAP y VAP se tratan por separado. (Consulte "Presentacin clnica y evaluacin diagnstica de neumona
asociada a ventilador" y "Epidemiologa, patognesis, microbiologa y diagnstico de neumona adquirida en
el hospital y neumona asociada a ventilacin en adultos" y "Tratamiento de neumona adquirida en el
hospital y asociada a ventilador en adultos". " .)

DEFINICIONES

Tipos de neumona : las guas de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas de 2016 /


American Thoracic Society (IDSA / ATS) distinguen los siguientes tipos de neumona [ 1 ] (consulte "Enlaces
a las guas de la sociedad" a continuacin):

neumona adquirida en el hospital (o nosocomial) (HAP, por sus siglas en ingls) es una neumona que
La
ocurre 48 horas o ms despus de la admisin y no pareci incubarse en el momento de la admisin.

La neumona asociada a respirador (VAP) es un tipo de neumona que se desarrolla ms de 48 a 72


horas despus de la intubacin endotraqueal.

La categora de neumona asociada a la asistencia sanitaria (HCAP, por sus siglas en ingls) se incluy en
las directrices anteriores para identificar a los pacientes con mayor riesgo de padecer patgenos
multirresistentes (MDR) provenientes de entornos comunitarios [ 2 ]. HCAP se refiri a la neumona
adquirida en centros de atencin mdica, como hogares de ancianos, centros de hemodilisis, clnicas
ambulatorias o durante una hospitalizacin en los ltimos tres meses. Sin embargo, HCAP no se incluy en
las guas de 2016 porque hay una evidencia creciente de que muchos pacientes con HCAP no tienen, de
hecho, un alto riesgo de patgenos MDR [ 3-9 ] y debido a que esta designacin no es un buen
pronosticador de quin tendr una infeccin con un organismo MDR [ 10] La interaccin con el sistema de
salud es potencialmente un factor de riesgo para los patgenos MDR, pero las caractersticas subyacentes
de los pacientes tambin son importantes determinantes independientes del riesgo de patgenos MDR y la
mortalidad.

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Resistencia a mltiples frmacos : la definicin de resistencia a mltiples frmacos en bacilos


gramnegativos, que son una causa importante de HAP y VAP, se define de forma variable como resistencia a
al menos dos, tres, cuatro u ocho de los antibiticos utilizados normalmente para tratar infecciones con estos
organismos [ 11 ].

Pan resistencia se refiere a aquellos organismos gramnegativos con susceptibilidad disminuida a todos los
antibiticos recomendados para el tratamiento emprico de VAP, incluyendo cefepima , ceftazidima ,
imipenem , meropenem , piperacilina-tazobactam , ciprofloxacina y levofloxacina . (Consulte "Tratamiento de
neumona adquirida en el hospital y neumona asociada a ventilador en adultos", seccin "Resistencia a
mltiples frmacos" ).

FACTORES DE RIESGO : El factor de riesgo ms significativo para la neumona adquirida en el hospital


(HAP, por sus siglas en ingls) es la ventilacin mecnica. Otros factores de riesgo, que han surgido a partir
de anlisis multivariables, incluyen [ 12-22 ]:

Aumento de edad (> 55 aos [ 15,18,22 ])


Enfermedad pulmonar crnica [ 15 ]
Conciencia deprimida [ 23 ]
Aspiracin [ 15 ]
Ciruga torcica o abdominal superior [ 15,22,23 ]
La presencia de un monitor de presin intracraneal [ 12 ]
Agentes que aumentan el pH gstrico (bloqueadores H2, anticidos, inhibidores de la bomba de
protones) (consulte "Papel del pH gstrico" a continuacin)
Exposicin previa a antibiticos, especialmente de amplio espectro [ 24,25 ]
Reintubacin o intubacin prolongada [ 16,17,22,24,26,27 ]
Ventilacin mecnica para el sndrome de dificultad respiratoria aguda [ 20,28 ]
Cambios frecuentes en el circuito del ventilador (consulte "El circuito del ventilador y la neumona
asociada al ventilador" )
Exposicin total a opiceos [ 29 ]
Trauma mltiple [ 24,26 ]
Parlisis [ 26 ]
Nmero de ubicaciones y cirugas del catter venoso central [ 27 ]
Uso de relajantes musculares o glucocorticoides [ 27 ]
Desnutricin, insuficiencia renal crnica, anemia, ndice de comorbilidad de Charlson, hospitalizacin
previa [ 23 ]

Papel del pH gstrico : varios estudios han observado una mayor incidencia de HAP cuando el pH
gstrico aumenta con el uso de bloqueadores H2, anticidos o inhibidores de la bomba de protones (IBP) [
13,30-34 ]. Evitamos agentes que elevan el pH gstrico en pacientes que no tienen un alto riesgo de
desarrollar una lcera por estrs o gastritis por estrs.

Un ensayo aleatorizado compar tres estrategias de profilaxis de lceras por estrs ( ranitidina , hidrxido de
aluminio / hidrxido de magnesio , anticido y sucralfato ) [ 31].] La incidencia de neumona de inicio tardo
(ms de cuatro das despus de la intubacin) fue significativamente menor con sucralfato en comparacin
con los frmacos que alteran el pH (5 versus 16 por ciento con anticidos y 21 por ciento con ranitidina). Los
pacientes que recibieron sucralfato tuvieron un pH gstrico medio ms bajo y una colonizacin gstrica
menos frecuente en comparacin con los otros grupos. Sin embargo, cuando los pacientes con pH> 4 se
evaluaron por separado, los pacientes que recibieron sucralfato todava exhibieron tasas ms bajas de
colonizacin gstrica, lo que sugiere que el sucralfato puede poseer actividad antibacteriana intrnseca.
Hubo una tendencia hacia una mayor incidencia de hemorragia gstrica en pacientes que tomaban
sucralfato en comparacin con anticidos y ranitidina (10, 4 y 6 por ciento, respectivamente), pero esta
diferencia no fue estadsticamente significativa.

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La terapia supresora del cido gstrico con bloqueadores H2 o IBP parece aumentar el riesgo de neumona
adquirida en la comunidad. (Consulte "Epidemiologa, patognesis y microbiologa de la neumona adquirida
en la comunidad en adultos", seccin "Medicamentos" e "Inhibidores de la bomba de protones: descripcin
del uso y efectos adversos en el tratamiento de los trastornos relacionados con el cido", seccin
"Neumona" . )

PREVENCIN : en 2014, la Sociedad de Epidemiologa de la Atencin de Salud (SHEA) y la Sociedad de


Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) emitieron recomendaciones de prctica actualizadas para
reducir el riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica (VAP) ( tabla 1 ) [ 35 ]. Prcticas bsicas
recomendadas por SHEA / IDSApara prevenir VAP en todos los hospitales de agudos incluyen evitar la
intubacin cuando sea posible (por ejemplo, ventilacin no invasiva), minimizar el transporte ventilado
(cuando sea factible), implementar protocolos de destete, minimizar la sedacin, mantener y mejorar el
acondicionamiento fsico, minimizar el agrupamiento de secreciones por encima del endotraqueal manguito
de tubo, elevando la cabecera de la cama y manteniendo los circuitos del ventilador. Aunque la evidencia
sobre el impacto de los paquetes de prevencin de VAP es limitada, la combinacin de un conjunto bsico
de medidas de prevencin en un paquete es una forma prctica de mejorar la atencin [ 35 ]. Estamos de
acuerdo con las recomendaciones incluidas en estas pautas.

La siguiente discusin revisar algunas de las modalidades que se han evaluado para prevenir el VAP. El
enfoque de la ventilacin mecnica, la ventilacin no invasiva, el mantenimiento del circuito del ventilador y
la sedacin se analizan por separado. (Consulte "Descripcin de la ventilacin mecnica" y "Complicaciones
del tubo endotraqueal despus de la colocacin inicial: prevencin y tratamiento en pacientes adultos de la
unidad de cuidados intensivos", seccin "Succin y cuidado bucal" y "Circuito del ventilador y neumona
asociada al ventilador" y "Medicamentos sedantes-analgsicos en adultos en estado crtico: seleccin,
iniciacin, mantenimiento y abstinencia" ).

Las cuestiones generales relacionadas con la prevencin de infecciones en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y el control de infecciones se tratan por separado. (Ver "Infecciones y resistencia a los antimicrobianos
en la unidad de cuidados intensivos: Epidemiologa y prevencin" y "Prevencin de infecciones:
precauciones para prevenir la transmisin de la infeccin" ).

Prevencin de la aspiracin : la aspiracin es un importante mecanismo de predisposicin para la


neumona adquirida en el hospital (HAP) y la VAP. La colocacin adecuada del paciente y el drenaje
subgltico en pacientes ventilados son dos modalidades importantes para la prevencin de la aspiracin.
Otros factores que pueden reducir la aspiracin incluyen mantener la presin del manguito de la va area
del tubo endotraqueal (20 a 30 cm H 2 O) y la aplicacin de presin positiva al final de la espiracin [ 36,37 ].
(Consulte "Complicaciones del tubo endotraqueal despus de la colocacin inicial: prevencin y tratamiento
en pacientes adultos de unidades de cuidados intensivos", seccin "Mantener la presin ptima del
manguito" y " Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)" ).

La colocacin del paciente - la posicin supina parece predisponer a la aspiracin y el desarrollo de


HAP. La cabecera de la cama, por lo tanto, debe elevarse a 30 a 45 [ 35 ]. Varios estudios han demostrado
que los pacientes en posicin supina estn predispuestos a la microaspiracin del contenido gstrico en
comparacin con los pacientes en posicin semirrecuperable [ 38,39 ]. Un ensayo aleatorizado de
posicionamiento en 90 pacientes intubados se suspendi temprano cuando el anlisis intermedio encontr
una incidencia significativamente menor tanto de HAP sospechada clnicamente como confirmada
microbiolgicamente en pacientes semirrescompensados versus pacientes supinos [ 40].] Aunque no se ha
demostrado ningn efecto del posicionamiento sobre la mortalidad, parece prudente ubicar preferentemente
a los pacientes intubados en posicin semirrecuperatoria a menos que est contraindicado.

Drenaje subgltica - El drenaje de las secreciones subgltica puede disminuir el riesgo de aspiracin y
por lo tanto disminuir la incidencia de NAV. Se han desarrollado tubos endotraqueales diseados
especialmente para proporcionar aspiracin continua o intermitente de secreciones subglticas ( figura 1 ) [
38,41,42 ]. Sin embargo, estos dispositivos cuestan ms que los tubos endotraqueales estndar y no estn
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ampliamente disponibles. Cuando estn disponibles, se deben usar para pacientes que se espera que
requieran> 48 o 72 horas de ventilacin mecnica [ 35 ].

Un metaanlisis de 13 ensayos aleatorizados que incluy 2442 pacientes evalu el efecto del drenaje de
secrecin subgltica en la prevencin de VAP [ 43].] De los 13 ensayos, 12 informaron una reduccin en las
tasas de VAP entre los pacientes que recibieron aspiracin de secreciones subglticas; la relacin de riesgo
general para VAP fue de 0,55 (IC del 95%: 0,46 a 0,66). El uso de aspiracin de secreciones subglticas
tambin se asoci con una menor duracin de la UCI (-1,52 das, IC del 95%: -2,94 a -0,11 das), duracin
reducida de la ventilacin mecnica (-1,08 das, IC del 95%: -2.04 a -0,12 das) y un aumento en el tiempo
hasta el primer episodio de VAP (2,66 das, IC del 95%, 1,06-4,26 das). A pesar de estos beneficios, no
hubo ningn efecto sobre la mortalidad en la UCI o la mortalidad hospitalaria. De los 13 estudios, 5 usaron
succin intermitente y los otros succin continua; la reduccin de VAP fue similar para cada mtodo.

Una revisin retrospectiva de pacientes adultos con traumatismo o intubados por va orotraqueal durante
ms de 48 horas compar la intubacin con tubo endotraqueal estndar (ETT) con intubacin con tubo
endotraqueal con drenaje de secrecin subgltica (ETT-SSD) [ 44 ]. La ETT-SSD se asoci con una tasa de
VAP ms baja que la TET (5,7 frente a 9,3 por ciento), menos das con ventilador (12 versus 14 das) y una
duracin ms corta de la unidad de cuidados intensivos (13 versus 16 das).

Monitoreo del volumen gstrico : desde hace mucho tiempo, la prctica clnica estndar es controlar
el volumen residual gstrico del paciente a intervalos regulares y / o antes de aumentar la velocidad de
infusin de la alimentacin gstrica con la esperanza de minimizar el riesgo de acumulacin de fluido
gstrico no reconocido y vmitos. en pulmona. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la
medicin de los residuos gstricos se correlaciona poco con el riesgo de aspiracin y se asocia con una
disminucin en el aporte calrico [ 45-47 ]. Adems, un ensayo aleatorizado ha demostrado que la tasa de
VAP no era ms alta en pacientes que no se sometieron a la monitorizacin de los residuos gstricos [ 48].]
En base a estos hallazgos, no verificamos rutinariamente los volmenes residuales gstricos en pacientes
asintomticos que reciben alimentacin por sonda. Esto se discute con mayor detalle por separado.
(Consulte "Apoyo nutricional en pacientes crticos: nutricin enteral", seccin sobre "Monitoreo" ).

Descontaminacin del tracto digestivo : la descontaminacin del tracto digestivo representa un intento
de reducir la incidencia de la neumona en pacientes crticamente enfermos al disminuir la colonizacin del
tracto respiratorio superior. Los mtodos utilizados incluyen antispticos (p. Ej., Clorhexidina ) en la
orofaringe, descontaminacin selectiva del tracto orofarngeo (SOD) con antibiticos no absorbibles
aplicados en la orofaringe y descontaminacin selectiva del tracto digestivo (SDD) con antibiticos no
absorbibles aplicados a la orofaringe y administrados por va oral, con o sin antibiticos por va intravenosa.

La placa gingival y dental se coloniza rpidamente con patgenos aerbicos en pacientes de la UCI debido a
la mala higiene oral y la falta de eliminacin mecnica. En base a los datos disponibles, favorecemos el
cuidado bucal regular con una solucin antisptica en pacientes que reciben ventilacin mecnica. La
clorhexidina ha sido mejor estudiada. Aunque no se ha establecido el rgimen ptimo, favorecemos la
clorhexidina al 0,12% de solucin oral (15 ml dos veces al da hasta 24 horas despus de la extubacin). No
utilizamos SOD o SDD debido a las preocupaciones sobre la promocin del crecimiento de bacterias
resistentes.

Varios ensayos han evaluado la eficacia de la descontaminacin de la orofaringe. Un metaanlisis de 2007


incluy 11 ensayos de 3242 adultos ventilados mecnicamente que se trataron con la aplicacin oral de
antibiticos o antispticos o con placebo o la atencin oral estndar sola [ 49 ]. La incidencia de VAP se
redujo significativamente con antispticos orales como clorhexidina (riesgo relativo [RR] 0.56, IC 95% 0.39-
0.81) pero no SOD (RR 0.69, IC 95% 0.41-1.18). Ninguno de los mtodos disminuy la mortalidad. En un
metaanlisis de 2011 de 12 ensayos, la clorhexidina tambin redujo el riesgo de VAP en comparacin con la
atencin oral estndar (RR 0,72; IC del 95%: 0,55-0,94) [ 50] En un metanlisis de 2014, la clorhexidina
aument la mortalidad en comparacin con la ausencia de descontaminacin o placebo (odds ratio [OR]

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1,25, IC del 95%: 1,05 a 1,50) [ 51 ]. Sin embargo, la mortalidad no fue el objetivo principal de ninguno de los
estudios incluidos.

Los metanlisis han demostrado que SDD reduce el riesgo de VAP y HAP [ 52-54 ]. Tanto SOD como SDD
han mostrado beneficios de mortalidad en ensayos de pacientes de UCI realizados principalmente en
regiones con bajas tasas de resistencia a los antimicrobianos iniciales. Estos estudios se discuten por
separado (ver "Infecciones y resistencia a los antimicrobianos en la unidad de cuidados intensivos:
Epidemiologa y prevencin", seccin sobre "Descontaminacin del tracto digestivo" ). La aplicabilidad de los
estudios que muestran beneficios para otros entornos ha sido cuestionada ya que se encontraron tasas muy
bajas de resistencia a los antibiticos en las instituciones incluidas en los ensayos clave [ 55,56].] En
comparacin con Amrica del Norte, el SDD se usa con mayor frecuencia en algunos pases de Europa,
como los Pases Bajos, donde las tasas de bacterias resistentes en unidades de cuidados intensivos son
sustancialmente menores. Una de las principales razones de preocupacin en Amrica del Norte es que
SDD podra promover el crecimiento de bacterias resistentes [ 2,35,56-58 ].

Probiticos : los probiticos se definen como microorganismos vivos de origen humano que pueden tolerar
el entorno gastrointestinal hostil, de modo que persisten en el tracto alimentario inferior y confieren un
beneficio para la salud del husped [ 59,60 ]. Los resultados disponibles no proporcionan suficiente
evidencia para sacar conclusiones con respecto a la eficacia o seguridad de los probiticos para la
prevencin de la NAV. Por lo tanto, no usamos probiticos para la prevencin de VAP.

Un metaanlisis de 2014 evalu ocho ensayos aleatorios con 1.083 participantes que compararon un
probitico (p. Ej., Lactobacillus spp) con un control (placebo, glutamina, fibra fermentable, pptido,
clorhexidina ) para la prevencin de VAP [ 61 ]. El uso de probiticos disminuy la incidencia de VAP (OR
0.70, IC 95% 0.52-0.95), pero la evidencia fue de baja calidad. Los resultados agregados fueron inciertos
para la mortalidad en la UCI, la mortalidad hospitalaria, la diarrea, la duracin de la estancia en la UCI, la
duracin de la ventilacin mecnica y el uso de antibiticos, y la evidencia de estos resultados se consider
de muy baja calidad.

En un ensayo aleatorizado abierto que evalu el uso de una cpsula probitica que contena Bacillus subtilis
y Enterocccus faecalis , que se public despus del metanlisis descrito anteriormente, la incidencia de VAP
confirmada microbiolgicamente en el grupo de probiticos fue significativamente menor que en el pacientes
control (36.4 versus 50.4 por ciento) [ 62] El tiempo promedio para desarrollar VAP fue significativamente
ms prolongado en el grupo de probiticos que en el grupo de control (10,4 versus 7,5 das). Sin embargo, la
proporcin de pacientes con erradicacin de colonizacin de microorganismos potencialmente patgenos en
la orofaringe y el estmago no fue significativamente diferente entre los dos grupos. La administracin de
probiticos no produjo ninguna mejora en la incidencia de VAP clnicamente sospechada, el uso de
antimicrobianos, la duracin de la ventilacin mecnica, la mortalidad o la duracin de la estancia
hospitalaria.

Tubo endotraqueal recubierto de plata - No utilizamos tubos endotraqueales recubiertos de plata. Los
TET recubiertos de plata reducen la incidencia de VAP pero no de otros resultados importantes [ 63,64 ].
Esto se ilustr en un ensayo aleatorizado simple ciego (NASCENT) en el que se compar un TET recubierto
de plata con un TET no recubierto en pacientes de 2003 que requeran ventilacin mecnica [ 63 ] .] Entre
los pacientes intubados durante ms de 24 horas, la tasa de VAP confirmada microbiolgicamente fue
significativamente menor con la TET revestida con plata (4,8 frente a 7,5 por ciento). El ETT recubierto de
plata tambin se asoci con un retraso significativo en la aparicin de VAP. No hubo diferencias entre los
grupos en la duracin de la intubacin, la estancia en la unidad de cuidados intensivos o la estada en el
hospital; mortalidad; o la frecuencia o severidad de los eventos adversos.

En un anlisis de cohortes retrospectivo posterior de pacientes inscritos en el estudio NASCENT, en


pacientes con NAVM, el uso de un ETT recubierto de plata se asoci con una mortalidad reducida en
comparacin con el uso de un ETT sin recubrimiento (14 frente al 35%) [ 65 ]. Sin embargo, las
observaciones adicionales que no se explicaron incluyeron una mayor mortalidad en los pacientes que
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utilizaron un TET recubierto de plata que no desarroll neumona y una mayor frecuencia de muerte por
insuficiencia respiratoria en los que usaron un TET revestido de plata.

Glucocorticoides : los glucocorticoides de dosis de estrs se han propuesto como un posible mtodo
para prevenir HAP en pacientes crticamente enfermos. La hidrocortisona (200 mg / da durante cinco das
seguido de 100 mg el da 6 y 50 mg el da 7) se compar con placebo en un ensayo multicntrico que
incluy 150 pacientes intubados con traumatismo grave que requiri cuidados intensivos [ 66].] El
tratamiento se detuvo en pacientes que tenan una respuesta adrenal apropiada dentro de las primeras 48
horas despus de la inclusin. En el anlisis por intencin de tratar modificado, los pacientes que recibieron
hidrocortisona tuvieron un riesgo menor de HAP a los 28 das en comparacin con los pacientes que
recibieron placebo (razn de riesgo 0.47, IC 95% 0.25-0.86). El uso de hidrocortisona tambin se asoci con
una menor duracin de la ventilacin mecnica y un riesgo reducido de hiponatremia, pero no hubo
diferencia en la mortalidad en comparacin con el placebo.

Un editorial acompaante seal que este ensayo no tena la potencia adecuada para evaluar el efecto de
los glucocorticoides sobre la mortalidad y que los ensayos anteriores mostraron un aumento de la mortalidad
en pacientes con lesin cerebral traumtica (TBI) o sndrome de dificultad respiratoria aguda persistente
(ARDS) y resultados mixtos con respecto al efecto sobre HAP [ 67-69 ]. En pacientes con LCT, la
administracin de glucocorticoides no se asoci con una tasa reducida de HAP [ 68 ], mientras que en
pacientes con SDRA, la administracin de glucocorticoides se asoci con tasas ms bajas de sospecha o
probabilidad de HAP [ 69 ]. Se necesitan ms estudios para definir ms claramente los beneficios
potenciales y la seguridad del uso de glucocorticoides en estas poblaciones [ 67 ].

El uso de glucocorticoides en pacientes con shock sptico y SDRA se analiza en detalle por separado.
(Consulte "Terapia de glucocorticoides en el choque sptico" y "Sndrome de dificultad respiratoria aguda:
farmacoterapia de investigacin o ineficaz en adultos", seccin sobre "Glucocorticoides" ).

Manojos de prevencin - manojos de prevencin de NAV implican la aplicacin de diversas medidas en


un intento de reducir la incidencia de NAV en pacientes en riesgo. Tales medidas a menudo incluyen
programas educativos, medidas tcnicas, vigilancia y retroalimentacin [ 70 ]. El desarrollo de paquetes de
prevencin de VAP es una forma prctica de mejorar la atencin. Sin embargo, no hay consenso sobre qu
procesos de atencin incluir, y hay heterogeneidad sustancial en paquetes de hospitales diferentes [ 35 ].
Adems, la evidencia sobre el impacto de los paquetes de prevencin de VAP es limitada, y algunos
paquetes se han asociado con reducciones variables en las tasas de VAP.

Los ejemplos de estudios que evaluaron los paquetes de prevencin de VAP incluyen los siguientes:

En un estudio, se seleccionaron ocho prcticas para prevenir VAP: higiene de las manos, cumplimiento
de guantes y batas, elevacin de la cabecera de la cama, cuidado bucal con clorhexidina ,
mantenimiento de la presin del manguito endotraqueal> 20 cm H 2 0, orogstrico en lugar de sondas
de alimentacin nasogstrica, que evitan la sobredistensin gstrica y eliminan la aspiracin traqueal no
esencial [ 70 ]. Despus de la institucin del paquete de prevencin, la tasa de VAP disminuy de 23 a
13 episodios de VAP por 1000 das-ventilador. A pesar de la reduccin observada en la incidencia de
VAP como se defini en el estudio, no hubo diferencias en la duracin total de la ventilacin mecnica o
la UCI y las tasas de mortalidad hospitalaria.

Aunque los resultados son prometedores, las limitaciones de este estudio incluyen la falta de inclusin
de ciertas medidas en el paquete (por ejemplo, descontaminacin del tracto digestivo, interrupcin diaria
del sedante, evaluacin diaria de la preparacin para extubar, tubos endotraqueales revestidos de plata,
aspiracin continua de secreciones subglticas ), y una adherencia subptima con la higiene de las
manos y la elevacin de la cabecera de la cama; la inclusin o el cumplimiento de estas medidas
podran haber resultado en un beneficio an mayor [ 71 ]. Otro tema importante es que la definicin de
VAP de vigilancia no es lo suficientemente objetiva como para proporcionar la confianza de que la tasa
de reduccin de VAP informada en este estudio y otros estudios es precisa.

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Otro paquete propuesto incluye cinco intervenciones: posicin semirigida, profilaxis de lceras por
estrs, profilaxis de trombosis venosa profunda, ajuste de la sedacin para que el paciente pueda seguir
rdenes y evaluacin diaria para la extubacin. Este paquete se prob en 112 UCI con 550,800 das-
ventilador y mostr que la tasa de VAP disminuy de una mediana de 5,5 casos por 1000 das-
ventilador al inicio a una mediana de 0 casos a los 16 a 18 meses despus de la implementacin [ 72 ].
Una limitacin de este estudio es su diseo observacional; fue un estudio de cohortes que compar las
tasas antes y despus de implementar la intervencin en lugar de evaluar el efecto del paquete en un
ensayo controlado aleatorizado.

Este estudio mostr la implementacin del paquete de cuidado VAP con educacin preparada de
acuerdo con guas basadas en la evidencia, tasas de VAP disminuidas [ 73 ].

VNCULOS DE LA GUA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por
el gobierno de pases seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Consulte
"Enlaces de la gua de la sociedad: neumona adquirida en el hospital y neumona asociada a la ventilacin
en adultos" ).

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Bsico y Ms all de lo bsico Las piezas educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje
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que imprima o enve estos temas por correo electrnico a sus pacientes. (Tambin puede buscar artculos
sobre educacin del paciente en una variedad de temas buscando en "informacin del paciente" y la palabra
clave de inters).

Tema bsico (ver "Educacin del paciente: neumona adquirida en el hospital (Lo bsico)" )

RESUMEN

Se han definido los siguientes tipos de neumona nosocomial:

Laneumona adquirida en el hospital (HAP, por sus siglas en ingls) es una neumona que ocurre 48
horas o ms despus de la admisin y no pareci incubarse en el momento de la admisin.

La neumona asociada a respirador (VAP) es un tipo de HAP que se desarrolla ms de 48 a 72


horas despus de la intubacin endotraqueal. (Consulte "Tipos de neumona" ms arriba).

La resistencia a mltiples frmacos en bacilos gramnegativos, que son una causa importante de HAP y
VAP, se define de forma variable como resistencia a al menos dos, tres, cuatro u ocho de los antibiticos
normalmente utilizados para tratar las infecciones con estos organismos. (Ver 'Resistencia Multidrug'
arriba).

El factor de riesgo ms significativo para HAP es la ventilacin mecnica; otros factores de riesgo
significativos incluyen la edad> 70 aos, enfermedad pulmonar crnica, conciencia deprimida y
aspiracin, entre otros. (Consulte "Factores de riesgo" ms arriba).

prcticas recomendadas para prevenir VAP incluyen evitar la intubacin cuando sea posible, minimizar
Las
la sedacin, mantener y mejorar el acondicionamiento fsico, minimizar el agrupamiento de secreciones
sobre el manguito del tubo endotraqueal, elevar la cabecera de la cama y mantener los circuitos del
ventilador ( tabla 1 ). Aunque la evidencia sobre el impacto de los paquetes de prevencin de VAP es

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limitada, la combinacin de un conjunto bsico de medidas de prevencin en un paquete es una forma


prctica de mejorar la atencin. (Ver 'Prevencin' arriba).

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Tema 6995 Versin 28.0

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GRFICOS

Resumen de recomendaciones para prevenir la neumona asociada a ventilacin


mecnica (VAP) en pacientes adultos - Sociedad para la Epidemiologa de la
Salud de los Estados Unidos / Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica
(SHEA / IDSA)

Calidad
Recomendacin Razn fundamental Intervencin de la
evidencia

Prcticas bsicas Buena evidencia de que la Use ventilacin con presin positiva Alto
intervencin disminuye la duracin no invasiva en poblaciones
promedio de la ventilacin mecnica, seleccionadas
la duracin de la estada, la
Administrar pacientes sin sedacin Moderar
mortalidad y / o los costos; los
siempre que sea posible
beneficios probablemente superan
los riesgos Interrumpir la sedacin diaria Alto

Evaluar la preparacin para extubar a Alto


diario

Realizar pruebas de respiracin Alto


espontnea con sedantes
desactivados

Facilitar la movilidad temprana Moderar

Utilizar tubos endotraqueales con Moderar


puertos de drenaje de secrecin
subgltica para pacientes que se
espera que requieran ms de 48 o 72
horas de ventilacin mecnica

Cambie el circuito del ventilador solo Alto


si est visiblemente sucio o mal
funcionado

Elevar la cabecera de la cama de 30 Bajo*


a 45

Enfoques especiales Buena evidencia de que la Descontaminacin oral o digestiva Alto
intervencin mejora los resultados selectiva
pero datos insuficientes disponibles
sobre posibles riesgos

Puede disminuir las tasas de VAP Cuidados orales regulares con Moderar
pero datos insuficientes para clorhexidina
determinar el impacto sobre la
Probiticos profilcticos Moderar
duracin de la ventilacin mecnica,
la duracin de la estada o la Puos de tubo endotraqueal de Bajo

mortalidad poliuretano ultrafino

Control automatizado de la presin Bajo


del manguito del tubo endotraqueal

Instilacin de solucin salina antes Bajo


de la succin traqueal

Cepillado dental mecnico Bajo

Generalmente no Disminuye las tasas de VAP, pero los Tubos endotraqueales revestidos de Moderar
recomendado amplios datos sugieren que no hay plata
impacto en la duracin de la
Camas cinticas Moderar

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ventilacin mecnica, la duracin de Posicionamiento prono Moderar


la estada o la mortalidad

Sin impacto en las tasas de VAP, Profilaxis de la lcera por estrs Moderar
duracin media de la ventilacin
Traqueotoma temprana Alto
mecnica, duracin de la estancia o
Monitoreo de volmenes gstricos Moderar
mortalidad
residuales

Nutricin parenteral temprana Moderar

Sin recomendacin Sin impacto en las tasas de VAP u Succin endotraqueal cerrada / en Moderar
otros resultados del paciente, lnea
impacto incierto en los costos

* Hay muy pocos datos sobre la elevacin de la cabecera de la cama, pero se clasifica como una prctica bsica debido a
su simplicidad, ubicuidad, bajo costo y beneficio potencial.
Hay abundantes datos sobre los beneficios de la descontaminacin digestiva pero datos insuficientes sobre el impacto a
largo plazo de esta estrategia en las tasas de resistencia a los antimicrobianos.
Puede estar indicado por razones distintas a la prevencin de VAP.

Adaptado con permiso: Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Estrategias para prevenir la neumona asociada a los
respiradores en los hospitales de agudos: actualizacin 2014. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35: 915. Copyright
2014 Universidad de Chicago Press.

Grfico 69916 Versin 9.0

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Dispositivo para la aspiracin continua de secreciones


subglticas

Representacin de un tubo endotraqueal especialmente diseado que permite el


drenaje de secreciones subglticas. Tubo Hi-Lo EVAC (Mallinckrodt).

Redibujado de Valles J, Artigas A, Rello J, et al. Ann Intern Med 1995; 122: 179.

Grfico 68552 Versin 2.0

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Divulgaciones del colaborador


Thomas M File, Jr, MD Beca / Investigacin / Soporte de Ensayo Clnico: Nabriva [Neumona adquirida en
la comunidad (Lefamulin)]. Consultores / Juntas asesoras: Allergan [infecciones resistentes (Ceftazidima-
avibactam)]; Medicines Company [Infecciones resistentes (meropenem-vaborbactam)]; Merck [HAI
(ceftolozano-tazobactam)]; MotifBio [Infecciones Gram-positivas (Iclaprim)]; Nabriva [Diversas infecciones
(Lefamulina y agentes similares)]; Paratek [neumona (omadaciclina)]; Pfizer [Vaccines (Prevnar)]. John G
Bartlett, MD Nada que revelar a Sheila Bond, MD Empleo: EBSCO [Medicina general (recurso de
informacin clnica basada en la web)].

Las revelaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de inters por el grupo editorial. Cuando
se encuentran, se abordan examinando a travs de un proceso de revisin de mltiples niveles, y a travs
de requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido
apropiadamente referenciado de todos los autores y debe cumplir con los estndares de evidencia
UpToDate.

Poltica de conflicto de intereses

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