INTRODUCCIÓN

La presente investigación aborda la temática de la terapia antirretroviral y su efecto

hepatotóxico, teniendo en cuenta que, la terapia antirretroviral se define como el
tratamiento de las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
El tratamiento consiste en una combinación de fármacos, denominada como "terapia
antirretroviral de gran actividad" o TARGA que suprime la replicación del VIH. Se utiliza
una combinación de fármacos para aumentar la potencia y reducir la probabilidad de
desarrollar resistencia, su aplicación se reduce la mortalidad y morbilidad entre las
personas infectadas por el virus, y mejora su calidad de vida.

Por otro lado, se define como efecto hepatotóxico o hepatotoxicidad (HTX) se define
como la lesión o daño hepático causado por la exposición a un medicamento u otros
agentes no farmacológicos. En el caso específico de la investigación, la hepatotoxicidad es
una complicación potencialmente seria en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral.
Su incidencia varía ampliamente según las series publicadas debido al diferente criterio
utilizado para definir hepatotoxicidad. Puede ser provocada por cualquier antirretroviral ya
sea análogo de nucleósido, no análogo de nucleósido o inhibidor de proteasas.

Por consiguiente, el objetivo principal del estudio se centra en establecer la correlación

entre la terapia antirretroviral y su efecto hepatotóxico en pacientes infectados con
VIH/SIDA, atendidos en el Hospital General Liborio Panchana Sotomayor, período 2021-
2022. De igual manera, se busca establecer las características sociodemográficas,
identificar prevalencia de la hepatotoxicidad secundaria a la administración de
antirretrovirales, reconocer las alteraciones en el perfil hepático en personas VIH +, según
los criterios de hepatotoxicidad causados por los antirretrovirales, describir de acuerdo con
la evidencia científica, los medicamentos con mayor probabilidad de causar
hepatotoxicidad y finalmente, correlacionar el grupo farmacológico según su mecanismo
de acción y su efecto hepatotóxico en pacientes VIH +.

De forma estructural, la investigación se encuentra formada por cinco capítulos, los

mismos que se detallan a continuación:

En el primer capítulo se estable el problema de la investigación, el planteamiento o

formulación del problema, además, se establece la justificación y los objetivos; general y
específicos. De igual manera, en este capítulo se delimita y se observa la viabilidad y
factibilidad. En el segundo capítulo se identificarán los fundamentos teóricos, antecedentes
de investigación, las cuales se encuentran asociados a las variables establecidas en el
estudio.

En relación al tercer capítulo, se diseñará la metodología de la investigación, así como el

tipo, método, y enfoque del estudio. Asimismo, se delimitará los individuos que
conforman la población y muestra, a partir de los criterios de inclusión y exclusión. Dentro
del capítulo cuatro se analizarán los resultados obtenidos y se expresarán a partir de tablas
y figuras. Además, se realizará la discusión de los resultados a partir de los antecedentes de
la investigación.
 CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un fenómeno que viene desde hace ya

varios años, específicamente desde la década de los 80. Desde ese entonces se calcula que
79.3 millones de personas contrajeron el virus desde que comenzó la epidemia (1) Desde
su aparición, ha ocasionado importantes impactos negativos en la salud por su elevada
morbimortalidad, siendo la novena causa de mortalidad en el mundo y la segunda por un
agente infeccioso único por debajo de la tuberculosis (2).

El VIH constituye una problemática de salud pública a nivel mundial, según los datos de la
OMS para el 2019, se reportó́ un contagio de aproximadamente 38 millones a nivel global.
A finales del 2019 se reporta que el 68% de adultos, 53% de los niños y la gran mayoría de
gestantes o en puerperio con el 85% se encontraban en tratamiento antirretrovírico (3).

En el contexto ecuatoriano, de acuerdo a lo descrito por la Organización Panamericana

(OPS) y según cifras del Ministerio de Salud Pública (MSP) se han reportado, en el
período comprendido entre enero a septiembre de 2022, un total de 3.547 casos de VIH a
nivel nacional. De estos el 31% se han notificado en fase SIDA y hasta septiembre de
2022, 9 niños con transmisión materno infantil de VIH (4). Al respecto, el MPS del
Ecuador determinó que, en la provincia del Guayas se reporta la mayor concentración de
personas viviendo con VIH con 16.710 casos, seguido por Pichincha con 5.452 casos, Los
Ríos con 2.941 casos, Manabí 2.571 casos, y Esmeraldas con 1.876 casos (5).

E VIH se define como un retrovirus de la familia Retroviridae y del género Lentivirus

caracterizado por infectar y destruir las células del sistema inmunitario, principalmente las
células T CD4+ y los macrófagos, los cuales son componentes clave del sistema
inmunitario celular. El recuento normal de linfocitos CD4 en sangre es entre 500 y 1.600
células/μL. A medida que avanza la infección, disminuye el número de linfocitos CD4,
con lo que aumenta el riesgo de sufrir infecciones y tumores oportunistas (1) (6).
El tratamiento antirretroviral (TARV) frena la producción del VIH y evita la destrucción
de sus células diana permitiendo que el sistema inmunitario recobre fortaleza y capacidad
para combatir las infecciones. La OMS en el 2016 recomendó de por vida el tratamiento
antirretroviral (TARV) a todas las personas infectadas, ya que además de ser una
herramienta fundamental en la prevención del avance de infección del VIH, está
claramente relacionada con la adherencia al tratamiento (1). Sin embargo, a pesar de que
sugiere utilizar antirretrovirales altamente eficaces que provoquen el menor número de
efectos colaterales, apegarse al tratamiento no siempre es fácil, los efectos secundarios
siguen presentes y muchos puedes ser suficientemente graves como para hacer que las
personas abandonen el tratamiento.

La hepatotoxicidad es una complicación potencialmente seria en estos pacientes y son

múltiples las causas responsables de alteración hepática en estos pacientes; fármacos
antirretrovirales, infecciones oportunistas, sepsis, malnutrición, alcohol, drogas, diabetes y
obesidad, pueden combinarse para producir alteraciones hepáticas clínicas y analíticas. Su
incidencia varia ampliamente debido al diferente criterio utilizado para definir
hepatotoxicidad, pero se ha establecido que aproximadamente un 5-10% de los pacientes
infectados por el VIH que comienzan tratamiento antirretroviral presentan elevaciones
significativas de las enzimas hepáticas, puede ser provocada por cualquier antirretroviral
ya sea análogo de nucleósido, no análogo de nucleósido o inhibidor de proteasas.
Finalmente, aunque la hepatotoxicidad puede ser relativamente común, los casos graves
son raros y generalmente reversibles cuando se suspende el medicamento (7) (8).

Al respecto, las principales alteraciones que presentan los pacientes en tratamiento

antirretroviral, producto de hepatotoxicidad corresponden a; erupción cutánea, dolor de
estómago, náuseas y vómito, fatiga, orina de color oscuro, deposiciones de color claro,
ictericia, inapetencia e hipertermia (9).

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Por los motivos anteriormente expuestos, surge como interrogante de investigación: ¿Cuál
es la correlación entre la terapia antirretroviral y su efecto hepatotóxico en pacientes
infectados con VIH/SIDA, atendidos en el Hospital General Liborio Panchana Sotomayor,
en el período 2021-2022?
1.3. JUSTIFICACIÓN

La hepatotoxicidad debida a medicamentos representa un problema de salud cada vez más

frecuente en las últimas décadas, teniendo en cuenta que en el 2019 se observó un contagio
de 38 millones a nivel mundial (3), denominándose como una de las principales causas de
abandono y suspensión del tratamiento, lo que puede llevar incluso a la muerte del
paciente. Dicho esto, las alteraciones hepáticas causadas por los fármacos antirretrovirales
son cada vez más frecuentes en pacientes con VIH que reciben tratamiento.

Por lo que, tomando en cuenta la prevalencia e incidencia de la enfermedad y el número de

pacientes que reciben el tratamiento antirretroviral y el posterior seguimiento dado por el
Hospital General Liborio Panchana Sotomayor, este trabajo de investigación está
encaminado al reconocimiento de la hepatotoxicidad del tratamiento antirretroviral en los
pacientes infectados con VIH, así como también identificar los determinantes que la
favorecen y los mecanismos por los que se produce para finalmente analizar y reconocer si
se trata de un factor que influye en el abandono del tratamiento y su impacto en el
pronóstico de los pacientes infectados con esta enfermedad.

1.4. OBJETIVOS

1.4.1. Objetivo general

Establecer la correlación entre la terapia antirretroviral y su efecto hepatotóxico en

pacientes infectados con VIH-SIDA atendidos en El Hospital General Liborio Panchana
Sotomayor, período 2021-2022.

1.4.2. Objetivos específicos

 Establecer las características sociodemográficas de pacientes con VIH en terapia

antirretroviral según la hepatotoxicidad causada.
 Identificar prevalencia de la hepatotoxicidad secundaria a la administración de
antirretrovirales en pacientes HIV+.
 Reconocer las alteraciones en el perfil hepático en personas VIH +, según los
criterios de hepatotoxicidad causados por los antirretrovirales.
  Describir de acuerdo con la evidencia científica, los medicamentos con mayor
probabilidad de causar hepatotoxicidad.
 Determinar la frecuencia de fracaso terapéutico en pacientes VIH+ secundario al
impacto de la terapia antirretroviral sobre el hígado.
 Correlacionar el grupo farmacológico según su mecanismo de acción y su efecto
hepatotóxico en pacientes VIH +.

1.5. DELIMITACIÓN

Delimitación temporal: 2021-2022.

Delimitación espacial: Hospital General Liborio Panchana Sotomayor.
Línea de investigación: Salud humana, animal y ambiente.
Sublínea de investigación: Biomedicina y epidemiología.
Objeto de estudio: Efecto hepatotóxico.
Campo de acción: Terapia antirretroviral.

1.6. VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD DEL ESTUDIO

El presente estudio es viable y factible, puesto que se cuentan con todos los recursos,
financieros, humanos y materiales. De igual manera, los objetivos y lineamientos de la
investigación son medibles, pertinentes y alcanzables en el plazo establecido. Por otro
lado, no se identificaron limitaciones dentro del proceso de investigación de campo, ni
durante el análisis de la información en la base de datos de la institución sanitaria puesto
que, se cuentan con todos los permisos necesarios para realizar el estudio.
 CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. ANTECEDENTES

Dentro de la investigación realizada en Perú en el año 2022 por Condori (7) con el
propósito de establecer la relación entre la aplicación del tratamiento antirretroviral y
efectos hepatotóxicos, realizado a partir de un estudio retrospectivo y transversal, tomando
como participantes a 99 pacientes con VIH que iniciaron el tratamiento entre los años
2015-2019. Los resultados obtenidos permitieron establecer que, un 56,57% desarrollaron
hepatotoxicidad de grado 1, con una prevalencia de hepatotoxicidad de 60,61%. Sin
embargo, al realizar estadística inferencial, no existe relación significativa entre la
hepatoxicidad y los esquemas de tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH.

Para el estudio realizado en Venezuela en el año 2020 por Díaz et al. (10) con la finalidad
de establecer las principales las alteraciones bioquímicas y ecográficas a nivel hepático en
pacientes que viven con condición de VIH/Sida que reciben TARV a partir de un estudio
descriptivo y transversal, tomando como participantes a 23 pacientes en tratamiento
antirretroviral. Dentro de los principales resultados obtenidos se observa que,
predominando el sexo masculino y el rango etario de 20-29 años. 60,87 % tenían entre 1 y
3 años en TARV regular. 21,73 % de los pacientes mostraron elevación de las
transaminasas tanto glutámico-pirúvica (TGP) como glutámico-oxalacética (TGO), en
cuanto a los valores de bilirrubina se evidenció que quienes recibían la combinación
ITRN/Inhibidores de la proteasa (IP) presentaron elevación de los niveles de bilirrubina a
predominio de la indirecta (21,7 %). Por otro lado, el hallazgo ecográfico más frecuente
fue la esteatosis hepática (69,56 %).

Por otro lado, el estudio realizado en Perú en el año 2022 por Silupú (11) con el propósito
de analizar las variaciones en el perfil hepático en pacientes con VIH que reciben
tratamiento antirretroviral con inhibidores de proteasa, tomando en consideración a 83
participantes. Dentro de los resultados obtenidos, se observó un aumento significativo de
estas enzimas; Ganmaglutamiltranspeptidasa y la fosfatasa alcalina en los pacientes con
estos medicamentos en la segunda medición.
Finalmente, la investigación de Arrieta (12) realizada en Lima-Perú en el año 2019 con el
propósito de determinar la variación del perfil bioquímico hepático en el transcurso del
tratamiento antirretroviral en muestras séricas VIH positivos a través de un estudio
descriptivo y retrospectivo en donde se incluyó a 100 pacientes con promedio de edad de
33±9.56 años. Se concluyó que, existe una variación del perfil bioquímico hepático en el
transcurso del tratamiento antirretroviral en muestras séricas VIH positivos.

2.2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

2.2.1. Generalidades del VIH/SIDA

El VIH es esférico con un diámetro de 100-120nm. Como ocurre con todos los virus con
envoltura, la envoltura consta de una bicapa lipídica extraída de las membranas celulares
humanas durante la formación de nuevas partículas. Varias proteínas de la célula huésped
están presentes en esta envoltura, siendo la más importante la glicoproteína de la envoltura
del VIH. La envoltura está anclada a la membrana por un hetero-trímero de tres moléculas
llamado glicoproteína 120 (gp120) ubicado en la región más externa y una columna
vertebral estructural transmembrana de tres moléculas llamada composición de
glicoproteína 41. (gp41) (12).

2.2.2. Transmisión del VIH

El VIH se transmite a través del intercambio de fluidos corporales de una persona

infectada, como sangre, leche materna, semen o fluidos vaginales, y también puede
transmitirse de madre a hijo durante el embarazo y el parto. No es posible infectarse a
través del contacto cotidiano (como besarse, abrazarse y darse la mano) o compartir
artículos personales, agua o comida (13,14,15). Sin embargo, dependiendo del patrón de
transmisión del VIH, se puede observar lo siguiente (16):

 Transmisión sexual. El VIH se propaga a través del sexo con penetración. El VIH
no se transmite de manera eficiente, por lo que el riesgo de infección de un solo
encuentro sexual a través de la penetración vaginal es bajo. Según los expertos, el
sexo anal es diez veces más contagioso que el sexo vaginal. Las personas con ITS
no tratadas, especialmente si desarrollan llagas o secreción, tienen en promedio de
 6 a 10 veces más probabilidades de contraer el VIH durante las relaciones sexuales
(17).
 Transmisión parenteral. Reutilizar o compartir agujas o jeringas es una forma
muy eficaz de propagar el VIH. El riesgo de transmisión entre los UDI se puede
reducir en gran medida si los UDI siempre usan agujas y jeringas nuevas de un solo
uso, o si todas las agujas/jeringas se esterilizan adecuadamente antes de su uso. La
transmisión en entornos de atención médica se puede reducir si los trabajadores de
la salud siguen las precauciones universales (18).
 Transmisión vertical. El VIH se puede transmitir a los niños durante el embarazo,
el trabajo de parto, el parto y la lactancia. En general, las madres tienen un riesgo
del 15 al 30 % de infectar a sus bebés antes y durante el parto. Diferentes factores
afectan el riesgo de infección, especialmente la carga viral de la madre al nacer (a
mayor carga, mayor riesgo). La transmisión posnatal de madre a hijo también
puede ocurrir durante la lactancia. Si una madre está en terapia antirretroviral
durante el embarazo y la lactancia, la probabilidad de transmitir el VIH a su hijo es
muy baja (19).
 Transmisión por transfusión sanguínea. El riesgo de contraer el VIH por
transfusión de sangre o productos sanguíneos infectados es alto (superior al 90%).
Sin embargo, la aplicación de estándares de práctica para la transfusión de sangre
garantiza que se proporcione sangre y productos sanguíneos seguros, suficientes y
de alta calidad a todos los pacientes que requieren una transfusión. La seguridad de
la sangre incluye la prueba del VIH y los patógenos transmitidos por la sangre, así
como la selección adecuada de donantes (20).

2.2.3. Fisiopatología del VIH

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida es causado por el VIH o virus de

inmunodeficiencia humana, que es la etapa más avanzada de la infección por VIH y es
causado por la pérdida de linfocitos T CD4. Con el tiempo, el virus ataca y destruye el
sistema inmunitario del cuerpo (el sistema responsable de proteger al cuerpo de las
enfermedades; también conocido como sistema inmunitario). Las personas con un sistema
inmunitario comprometido corren el riesgo de contraer una variedad de infecciones que
normalmente no afectan a las personas sanas. Sin embargo, el proceso de infección pasa
por varias etapas antes de llegar al SIDA (21):
  Enfermedad por conversión. Esto ocurre una o dos semanas después de contraer
una infección con síntomas inespecíficos o sin ningún síntoma. El más frecuente es
un cuadro febril con adenosis, ocasionalmente exantema y compromiso
inespecífico del estado general. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos
durante muchos años hasta que sus defensas disminuyen significativamente, lo que
lleva a la infección por patógenos oportunistas. En esta etapa de la enfermedad, las
personas infectadas tienen cargas virales extremadamente altas en la sangre, lo que
las hace altamente contagiosas (21).
 Infección asintomática. Después de la seroconversión, los niveles de virus son
bajos y la replicación continúa lentamente. Los niveles normales de linfocitos CD4
y CD8 dieron como resultado un período asintomático que duró 11,5 años, aunque
las terapias más nuevas han prolongado el período asintomático. Los pacientes
pueden estar completamente asintomáticos o desarrollar el síndrome edénico.
Aunque la persona es asintomática, el VIH está activo, lo que hace que el sistema
inmunitario se debilite gradualmente. En algunas personas, el virus parece destruir
lentamente el sistema inmunitario, lo que lleva años. En la mayoría de las personas,
el sistema inmunitario se deteriora rápidamente (22,23).
 Infección sintomática. Esta etapa se manifiesta por síntomas. Además, puede
haber infecciones oportunistas. A lo largo de los años, la enfermedad ha seguido su
historia natural hasta la fase sintomática de la infección por VIH, con los primeros
síntomas o enfermedad asociada a la inmunodeficiencia subyacente, por lo que
estos pacientes ya no evolucionarán tan bien como en la fase anterior. Esta etapa se
caracteriza por la aparición de malestar general, cansancio persistente, calor
persistente, acompañado de sudores nocturnos, pérdida de peso hasta un 10%;
hematología: anemia y trombocitopenia, con o sin síndrome de púrpura. Esta etapa
La duración depende en gran medida de la respuesta inmunitaria del huésped y el
tipo de cepa viral con la que está infectada la persona (24).

2.2.4. Diagnóstico

Existen diferentes técnicas de diagnóstico del VIH, y realizar una prueba para detectar
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un proceso de dos pasos que incluye
una prueba de tamizaje y una prueba de control (27). A continuación, se identifican los
principales métodos de diagnóstico:
 Técnica de screening. La misma que corresponden a Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay (ELISA), la calidad diagnóstica depende de la cuidadosa
elección de los puntos de corte y, lo más importante, del uso de bases antigénicas
que capturen los Anticuerpos específicos (27). También conocida como prueba de
detección ELISA porque brinda resultados en un tiempo corto de no más de 6
horas, lo que ayuda a abordar la situación mundial del SIDA; la prueba detecta
anticuerpos contra el VIH en la sangre de una persona, que se desarrollan
aproximadamente 3 horas después de la infección con el virus. El período de
tiempo entre el momento en que una persona se infecta con el virus y el momento
en que se produce suficiente resistencia al VIH para que una prueba lo detecte se
conoce como "período de ventana". Los resultados están disponibles como
reactivos (la persona está infectada por el VIH) y no respondedores (la persona no
está infectada por el VIH), sin embargo, no debe considerarse la única prueba para
diagnosticar el VIH (28).
 Técnicas rápidas. Se basan en la aglutinación de partículas de látex sensibilizadas
o eritrocitos, técnicas de inmunoensayo e inmunocromatográfica capilar (27).
 Ensayos confirmatorios. Entre ellos se encuentran: Western Blot (WB), respecto
del cual se considera una prueba altamente específica, pero debido a su alto costo,
se utiliza básicamente para confirmar los resultados no concluyentes de la
inmunofluorescencia indirecta. Sus estándares de interpretación no han sido
armonizados entre la OMS, los Centros para el Control y la Prevención Entre
ellos se encuentran: Western Blot (WB), respecto del cual se considera una prueba
altamente específica, pero debido a su alto costo, se utiliza básicamente para
confirmar los resultados no concluyentes de la inmunofluorescencia indirecta. Sus
estándares de interpretación no han sido armonizados entre la OMS, los Centros
para el Control y la Prevención.
 Otras pruebas. Para un recuento de un tipo de glóbulo blanco (linfocitos CD4),
mide la cantidad de linfocitos CD4 en una muestra de sangre. Estas son células del
sistema inmunitario que combaten las infecciones. Los linfocitos son destruidos por
el VIH, lo que daña el sistema inmunológico. Cuanto mayor sea el recuento, más
preparado mantendrá el sistema inmunológico del paciente para proteger el
organismo. Se recomienda que las personas infectadas inicien el tratamiento
antirretroviral lo antes posible. El recuento de linfocitos CD4 (menos de 200
 células/mm3) debe iniciar el TAR con urgencia. Asimismo, la carga viral mide el
número de copias virales en la sangre. El objetivo del tratamiento del VIH es
mantener la carga viral tan baja que el virus sea indetectable en las pruebas de
carga viral. El recuento de linfocitos CD4 y las pruebas de carga viral se utilizan
para controlar la eficacia de varios tratamientos contra el VIH (30).

2.2.5. Tratamiento

El tratamiento antirretroviral asociado a pacientes con VIH+, se encuentran relacionado a

mecanismo de acción:

 Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR). Esta clase

farmacológica es la más antigua y su uso relacionado (junto con dos fármacos)
forma el marco de la terapia antirretroviral, también conocida como terapia
triple. La terapia antirretroviral consta de tres medicamentos, dos de los cuales
corresponden a NRTI, el tercer medicamento de elección en la familia RTNRI,
PI, INSTI. El tercer fármaco de elección en los países desarrollados son los
inhibidores de la integrasa (32).

 Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa (INNTR). A

diferencia de los INTR, se caracterizan como fármacos activos, funcionan a
través de un mecanismo no competitivo y, a nivel molecular, se unen directa y
reversiblemente al centro catalítico de la transcriptasa inversa o a un sitio
cercano a él, lo que da como resultado un cambio conformacional en la enzima
para la inhibición de la ADN polimerasa, depende del ADN y el ARN. Son
específicamente activos contra el VIH-1 y son inactivos contra las cepas del
grupo O del VIH-1, el VIH-2 o los retrovirus animales (32).

 Inhibidores de la proteasa (IP). Es un fármaco activo que no requiere ninguna

transformación intracelular para ejercer su efecto real. Inhiben las enzimas
responsables de la maduración de las proteínas virales e inhiben eficazmente la
replicación viral. La inhibición de la proteasa no impide la síntesis de los
polipéptidos virales grandes codificados, pero dado que no están fragmentados,
 no son funcionales y, por lo tanto, no producen virus infecciosos. El IP tiene una
estructura química similar a la de los péptidos sustrato de la proteasa viral y
tiene una alta afinidad por su dominio activo, lo que inhibe su actividad
catalítica (32).

 Antagonistas de los correceptores CCR5. Existe un único inhibidor del

correceptor; maraviroc y está indicado para el tratamiento de la infección por
VIH-1 con tropismo CCR5 detectado mediante una prueba de tropismo validada
y en combinación con otros agentes ARV. Actúa evitando que el virus del VIH
entre en las células del cuerpo. Es ineficaz contra virus con tropismo dual, mixto
o X4 (32).

 Inhibidores de la integrasa (INSTI). Los inhibidores de la integrasa actúan en

un paso diferente de la replicación del VIH que otras familias de ARV,
bloqueando el paso de transferencia de cadena del proceso de integración. El
sitio activo de la integrasa se une al ADN. de la célula huésped y contiene 2
cationes metálicos divalentes que sirven como objetivos de quelación para los
INSTI (32).

2.2.6. Hepatotoxicidad

El hígado es un órgano afectado por diversos procesos inflamatorios, como infecciones

virales, toxicidad por fármacos y sus metabolitos, procesos autoinmunes y diversos
defectos genéticos. En los últimos años, muchas publicaciones han demostrado que los
efectos secundarios son responsables de una gran proporción de los casos de daño
hepático. Desde el comienzo de la era de la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA), ha existido evidencia de que un factor importante que contribuye al daño
hepático, limitando la eficacia indiscutible del TARGA ha sido la toxicidad secundaria
del tratamiento (7).

La hepatotoxicidad inducida por fármacos antirretrovirales (ARV), es uno de los

efectos secundarios agudos más frecuentes del Tratamiento Antirretroviral De Gran
Actividad y de las principales razones para interrumpir el tratamiento con
Antirretrovirales. Su presentación clínica varía desde elevación asintomática y
transitoria de enzimas hepáticas hasta hepatitis aguda fulminante. Asimismo, su
patogenia puede estar causada por varios mecanismos: toxicidad directa, reacciones de
hipersensibilidad inmunitaria, daño mitocondrial, reconstitución inmunitaria,
esteatohepatitis, entre otros. Los virus de la hepatitis B (VHB) y de hepatitis C (VHC),
el genotipo 3 de este último y el consumo excesivo de alcohol contribuyen al desarrollo
de hepatotoxicidad inducida por fármacos antirretrovirales (7).

Varios fármacos antirretrovirales se han asociado con hepatotoxicidad, entre los ITINN
se presentan la Nevirapina, la cual se asoció con un mayor riesgo de respuesta
inmunitaria y daño hepático potencialmente grave en pacientes sin tratamiento previo
con antirretrovirales que tienen más de 250 células CD4 /μl, en mujeres y más de 400
células CD4 /μl en hombres, a largo plazo los ITINN también pueden causar EEH,
especialmente en pacientes coinfectados con VHC o VHB, posiblemente debido a la
toxicidad directa, sin embargo, la hepatotoxicidad cruzada entre NVP y EFV no suele
ocurrir (7).

Por otro lado, la hepatotoxicidad de los IP avanzados actuales es mucho menor que las
dosis completas de RTV, ADV y NFV, cuyo uso puede considerarse anecdótico entre
los países desarrollados. De los ITIAN, la Estavudina, Zidovudina y Didanosina,
pueden causar daño mitocondrial y ABC, que pueden causar compromiso hepático en
RHS, pueden ser más hepatotoxicos que TDF, ·TC y FTC. Sin embargo, las nuevas
clases de fármacos antirretrovirales (inhibidores de la integrasa, antagonistas de CCR5,
entre otros) tienen un perfil de seguridad hepática muy favorable (7).

Según el consenso internacional, Council for Internacional Organization of Medical

Sciences (CIOMS), se considera daño hepático cuando el nivel de enzimas hepáticas se
eleva más de 2 veces por encima del límite superior normal (LSN); los tipos de daños
causados se clasifican de la siguiente manera (7):

 Hepatocelular: hay un incremento aislado de alanino aminotransferasa (ALT)

>2 veces el LSN o una relación, entre ALT/ fosfatasa alcalina (FA) >5. La ley
de Hy considera este tipo de lesión con valores de ALT >3 veces el LSN.

 Colestásica: incremento aislado de FA >2 veces el LSN o una relación 2 veces

el LSN y una relación >2.
  Mixta: ALT y FA >2 veces el LSN y una relación >2, pero < 5.

El daño hepático se toma en cuenta cuando las pruebas de función hepática son
anormales y existe una amplia variación en los criterios para clasificar la gravedad de la
toxicidad hepática entre los estudios. La escala de hepatotoxicidad del Grupo de
Ensayos Clínicos del VIH se propuso como la escala más aceptable, y se consideró que
los pacientes habían desarrollado hepatotoxicidad cuando la ALT y/o la AST
aumentaban por encima del límite superior normal (LSN). Los cambios en la TGP y
TGO serológico de los niveles más altos durante el tratamiento, permitirán clasificar la
hepatotoxicidad de acuerdo con una escala de clasificación estandarizada de la
siguiente manera (7):

 Grado 0: se define como las elevaciones de TGO y/o TGP < 1,25 veces los
valores máximos normales (ULN= upper limit of normal).

 Grado 1: se define como las elevaciones de TGO y/o TGP entre 1,25 y 2,5
veces los valores máximos normales (ULN= upper limit of normal).

 Grado 2: se define como las elevaciones de TGO y/o TGP entre 2,6 y 5 veces
los valores máximos normales (ULN= upper limit of normal).

 Grado 3: se define como las elevaciones de TGO y/o TGP entre 5,1 y 10 veces
los valores máximos normales (ULN= upper limit of normal).

 Grado 4: se define como las elevaciones de TGO y/o TGP 10 veces los valores
máximos normales (ULN= upper limit of normal).
2.3. MARCO CONCEPTUAL

2.3.1. VIH/SIDA

El VIH es un lentivirus del cual se conocen dos tipos: VIH-1 y VIH-2, genéticamente
homólogos con organización genómica similar, el causante de la pandemia mundial es el
VIH-1, y el VIH-2 es menos patogénico y menos transmisible. El VIH-1 tiene forma de
esfera, envuelto en una bicapa lipídica con un tamaño de 100 a 120 nm, ataca al sistema
inmunológico atacando a las células CD4 que funcionan como receptor del virus, debilita
los sistemas de defensa contra las infecciones, caracterizándose por una disminución de los
linfocitos CD4 hasta el que individuo cae en un estado de inmunodeficiencia, la fase
avanzada de la infección es el SIDA, que puede tardar en aparecer de 2 a 15 años
(13,14,15).

2.3.2. Tratamiento antirretroviral

El tratamiento antirretroviral (TAR) es uno de los avances más importantes de la medicina

moderna, ya que ha evitado la muerte de millones de personas y ha frenado la expansión
del virus, y es un ejemplo de la rapidez con la que los conocimientos obtenidos mediante la
investigación básica se trasladan al tratamiento de las personas afectadas (16). Los
fármacos antirretrovirales, se clasifican en seis familias según su mecanismo de acción
(17):

 Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y nucleótidos

(ITIAN).
 Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN).
 Inhibidores de la proteasa (IP).
 Inhibidores de la entrada.
 Inhibidores de los correceptores CCR5.
 Inhibidores de la integrasa.

2.3.3. Hepatotoxicidad
La hepatotoxicidad inducida por fármacos antirretrovirales (ARV), es uno de los efectos
secundarios agudos más frecuentes del Tratamiento Antirretroviral De Gran Actividad y de
las principales razones para interrumpir el tratamiento con Antirretrovirales. Su
presentación clínica varía desde elevación asintomática y transitoria de enzimas hepáticas
hasta hepatitis aguda fulminante. Asimismo, su patogenia puede estar causada por varios
mecanismos: toxicidad directa, reacciones de hipersensibilidad inmunitaria, daño
mitocondrial, reconstitución inmunitaria, esteatohepatitis, entre otras (7,12).

2.4. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Tabla 1. Operacionalización de las variables

Objetivo Variable Definición Dimensión Indicador Fuent
operacional e
Establecer las Características Conjunto de Edad # de años Histor
características sociodemográf caracteres Sexo Masculino – ia
sociodemográf icas sociales y Estado civil Femenino clínica
icas de demográfico Soltero/a
pacientes con s de una Casado/a
VIH en terapia determinada Divorciado/a
antirretroviral población Unión libre
según la
hepatotoxicida
d causada.
Identificar Prevalencia de Proporción Prevalencia Porcentaje Histor
prevalencia de hepatotoxicida de pacientes de pacientes ia
la d con VIH en en TARV clínica
hepatotoxicida TARV que que
d secundaria a presenta presentaron
la hepatotoxici hepatotoxici
administración dad dad
de
antirretrovirale
s en pacientes
HIV+.
Reconocer las Alteraciones Conjunto de TGP - Histor
alteraciones en del perfil alteraciones TGO ia
el perfil hepático del perfil Bilirrubina clínica
hepático en hepático sérica
personas VIH asociado a Bilirrubina
+, según los hepatotoxici directa e
criterios de dad indirecta
hepatotoxicida Fosfatasa
d causados por alcalina
los a
antirretrovirale Gammagluta
s. mil
transferasa
Describir de Medicamentos Medicament ITIAN - Histor
acuerdo con la hepatotóxicos os asociados ITINN ia
evidencia al Inhibidores clínica
científica, los tratamiento de la
medicamentos antirretrovira proteasa
con mayor l que causan Inhibidores
probabilidad hepatotoxici de entrada
de causar dad Inhibidores
hepatotoxicida de la
d. integrasa
Determinar la Fracaso Cantidad de Fracaso de # de Histor
frecuencia de terapéutico pacientes TARV pacientes ia
fracaso que cesaron con VIH que clínica
terapéutico en el fracasaron
pacientes tratamiento en el TARV
VIH+ ATRV
secundario al debido a las
impacto de la complicacio
terapia nes
antirretroviral producidas
sobre el por la
hígado. hepatotoxici
dad
Correlacionar Correlación Nivel de ITIAN Estadística Histor
el grupo relación que ITINN inferencial ia
farmacológico existe entre Inhibidores clínica
según su el grupo de la SPSS
mecanismo de farmacológic proteasa
acción y su o con la Inhibidores
efecto hepatotoxici de entrada
hepatotóxico dad en Inhibidores
en pacientes pacientes de la
VIH +. con VIH+ integrasa
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