NOTA MÉDICA

040122-001-1811251

FECHA: 29/08/2022 HORA: 10:30 HRS SEGURO POPULAR: SIN FOLIO PROSPERA: SIN FOLIO
UNIDAD: CENTRO DE SALUD KINIL
NOMBRE: COLLI CHAN DEBAHNI GÉNERO: MUJER FECHA NAC.: 11/05/2022 EDAD: 3 meses
CURP: COMD220113HYNHXGA2 EXPEDIENTE: 020-3-9-6
DOMICILIO: CALLE: 27 X 22 Y 24 NUM. EXT.: SN COLONIA: KINIL, TEKAX, YUCATÁN.

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDÍACA: 142 lpm FRECUENCIA RESPIRATORIA: 35 rpm TEMPERATURA: 36 °C
PRESIÓN SISTÓLICA: -- PRESIÓN DIASTÓLICA: --

SOMATOMETRÍA
PESO: 5.200 Kg ESTATURA: 0.60 m I.M.C.: --
PERÍMETRO ABDOMINAL: -- PERÍMETRO CEFÁLICO: 38.00 cm

DETECCIONES
GLUCOSA CAPILAR: -- HEMOGLOBINA: --

- PSOAP
- PROBLEMAS
LACTANTE MENOR QUIEN ACUDE A CITA DE CONTROL DE NIÑO SANO, CONTROL SUBSECUENTE DEL ESTADO NUTRICIONAL LO TRAE SU
MADRE DE NOMBRE INGRID JAQUELINE CHAN CANCHE, APARENTEMENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES
- SUBJETIVOS
- REFEIRE LA MADRE QUE ESTA SIN FIEBRE NI SINTOMAS RESPIRATORIOS, TOLERA LA VIA ORAL, NIEGA DIARREA O SINTOMAS URINARIOS.
ALIMENTACION LECHE MATERNA EXCLUSIVA. NIEGA CRITERIOS DE VIOLENCIA O MATRATO INFANTIL. EN LA CASA LA POYAN PARA
CUIDADO DE LA MENOR. LA TRAE A SUS VACUNAS Y A LAS CAMAPAÑAS. YA NO HAY LACTANCIA MATERNA.
- OBJETIVOS
CONSCIENTE, REACTIVO ANTE LOS ESTIMULOS DEL MEDIO, CON ADECUADA COLORACION DE MUCOSAS Y TEGUMENTOS, CRANEO
NORMOCEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREFLEXICAS, SIN ALTERACIONES CROMATICAS,
PABELLONES AURICULARES CON IMPLANTACION ADECUADA, LENGUA Y MUCOSA ORAL HUMEDAS, FARINGE Y ANILLO AMIGDALINO SIN
DATOS DE INFECCION AGUDA, PALADARES INTEGROS, NO SE PALPAN GANGLIOS RETROAURICULARES, SUBMAXILAES, SUBMANIBULARES.
TORAX SIMETRICO Y NORMOLINEO, CON CINETICA VENTILATORIA NORMAL, MURMULLO VESICULAR BILATERAL, SIN AGREGADOS,
PRECORDIO RITMICO, SIN SOPLOS, ABDOMEN GLOBOSO, DISTENDIDO, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS, TIMPANISMO A LA PERCUSION,
PERISTALSIS ACTIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES, GENITALES DE ACUERDO A LA EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INTEGRAS Y
FUNCIONALES, EUTROFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE DOS SEGUNDOS.
-ANÁLISIS
LACTANTE MENOR CON ADECUADA EVOLUCIÓN; SIN FACTORES DE MAL PRONÓSTICO, CON ADECUADA GANANCIA PONDERAL SEGUN LA EDAD
LACTANCIA MIXTA, SIN COMPLICACIONES EN ESTE MOMENTO, ADECUADA TRANSICION. BIOTIPO B+. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL;
PESO PARA LA LONGITUD NORMAL. TALLA PARA LA EDAD NORMAL ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA PARA EDAD. TAMIZ METABOLICO
SIN DATOS DE IMPORTANCIA. PRONOSTICO BUENO PARA LA VIDA Y FUNCION. SE DA CAPACITACIONES A LA MADRE EN EL INICIO DE LA
LACTANCIA, DATOS DE ALARMA Y CUIDADOS DEL NEONATO.
- PLAN
INGERIR LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA, SE CAPACITA A LA MADRE EN TECNICA, EVITAR CHUPONES. VIGILAR A LA
PACIENTE PARA QUE NO TENGA ACCIDENTES: NO DEJAR AL MENOR MANIPULAR OBJETOS PEQUEÑOS, CUBRIR CONTACTOS, MANTENER
PUERTAS CERRADAS, MANTENERLA LEJOS DE LA COCINA, VIGILAR DURANTE EL BAÑO, VIGILAR CUANDO SE ENCUENTRA EN SUPERFICIES
ALTAS.
BAÑO DIARIO CON AGUA Y JABON NEUTRO, RECORTE DE UÑAS PERIODICO; ACTUALIZO CARTILLA DE VACUNACION CON DATOS Y
SOMATOMETRIA ACTUALES, NO DETECTO FACTORES DE RIESGO AGREGADOS; EVITAR CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA, LAVADO DE
MANOS CON TECNICA ADEGUADA, AGUA Y JABON, NO ACUDIR A LUGARES CONCURRIDOS, NO INGERIR ALIMENTOS AHORA.
MANTENER MEDIDAS DE HIGIENE EXPLICADAS, PROXIMA CITA EN DOS MES.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (MOTIVO DE LA CONSULTA) CIE 10

1 ) CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
Z001

Fuente: Sistema Único de Información de los Servicios de Salud de Yucatán (SUISSY).

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 NOTA MÉDICA
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PAQUETE GARANTIZADO
- Identifica factores de mal pronóstico del entorno familiar.
- Realiza exploración física completa.
- Toma peso y estaturas y anótalos en la Cartilla Nacional de Salud ninas y niños de 0 a 9 añosB
- Identifica problemas posturales.
- Promueve la salud bucal.
- Administra complementos nutricionales.
- Capacita a los padres sobre cuidados de la niña o el niño, alimentación y estimulación temprana.
- Promueve la actividad física y prevención de accidentes.
- Promueve la prevención de violencia familiar y detecta casos.

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
PESO-EDAD: NORMAL PESO-TALLA: NORMAL TALLA- EDAD: TALLA NORMAL

FIRMA
RAUL CANTE MATOS
CÉDULA: MP3123116
UNIVERSIDAD ANAHUAC

Fuente: Sistema Único de Información de los Servicios de Salud de Yucatán (SUISSY).

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