POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y

COMUNITARIA

CASO CLINICO
DRA. ALICIA LATACUNGA

TUTOR:
DR. FRANKLIN JACHO
 Historia clínica
 Datos de filiación.
Paciente, femenino, 30 años, mestiza, nacida y
residente en Ibarra, soltera, instrucción primaria
incompleta (educación especial), QQDD, no
puede escribir por discapacidad intelectual,
grupo sanguíneo desconoce, religión católica.
Fuente de Información: Madre de paciente
Fecha: 31/05/21
Elaborado: Dra. Latacunga.
Alergias: No refiere
APP: Parálisis cerebral infantil con microcefalia. Discapacidad
intelectual 80%.
APF: Madre con Hipertensión en tto con enalapril 20 mg VO QD.
AQX: No refiere.
ANTECEDENTES PRENATALES: Madre refiere pocos controles
prenatales, pocos ECOS.
ANTECEDENTES NATALES: Madre refiere parto prolongado.
ANTECEDENTES POSNATALES: Madre refiere todas las vacunas
colocadas a la paciente.
AGO: Menarquia 12 años, Dismenorrea: si, CMI x 4 días, flujo
normal, IVSA: no, MAC: no, FUM: 25/05/21, G0 P0 A0, PAPTEST:
nunca
Medicamentos: Ninguno
  Alcohol: no refiere.
 Tabaco: no refiere
 Drogas: no refiere
 Defecatorio: 1 vez día
 Miccional: 4 veces día
 Alimentario: 3 veces al día.
 Condición socio económica:
Vive en casa arrendada, construcción de cemento, cuenta con tres
habitaciones, además de todos los servicios básicos, no posee
animales domésticos; vive con su madre y hermano. Madre de
paciente refiere tener apoyo de sus hijos.
Su ingreso mensual es de 240 dólares que recibe del bono y lo que
aporta su hijo en casa. Él trabaja de cargador de alimentos.

 Actividad física: No realiza.

Fuente de Información: Madre de paciente

Fecha: 31/05/21
Elaborado: Dra. Latacunga.
 Juan de Cruz FAMILIOGRAMA Rosario
Dios Elena José
66 I
80 76 70

Rodrigo Rosa

3 3 II
75 Ca próstata
65

CRISIS NO
Jonathan NORMATIVAS:
Sara
2 III
3 -Pérdida de salud
30 26

Fuente de Información: Madre de paciente

Fecha: 31/05/21 Familia monoparental, obrera, urbana, integrada, tradicional, funcional. Ciclo vital: Familia en
Elaborado: Dra. Latacunga. plataforma de lanzamiento
 ECOmapa
Hijos

Unidad de
Salud

Fuente de Información: Madre de paciente

Fecha: 31/05/21
Elaborado: Dra. Latacunga.
  MOTIVO DE CONSULTA: Control de salud.

 ENFERMEDAD ACTUAL:

SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA A PACIENTE CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL. MADRE REFIERE

QUE AL MOMENTO NO PRESENTA SINTOMAS RESPIRATORIOS, NO HA TENIDO CONTACTO CON
PERSONAS COVID, MANTIENE BUEN APETITO, DUERME BIEN, MICCIONES Y EVACUACIONES
NORMALES. PACIENTE ES DEPENDIENTE DE SU MADRE PARA LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA
VIDA DIARIA.
MADRE REFIERE QUE HA RECIBIDO VACUNA NO ESPECIFICA DE CUAL SE TRATA (10/05/21), SU
PRIMERA DOSIS, EN ESPERA DE LLAMADA PARA SEGUNDA DOSIS.

Fuente de Información: Madre de paciente

Fecha: 31/05/21
Elaborado: Dra. Latacunga.
EXAMEN FISICO:  EF: PACIENTE DESPIERTA, DESORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO
Y PERSONA, RESPONDE PARCIALMENTE A COMANDOS
VERBALES MOTRICIDAD CONSERVADA, FUERZA MUSCULAR
CONSERVADA.
 CABEZA: MICROCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION
NORMAL. OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS,
TA: 120/85 ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS. NARIZ: FOSAS
NASALES PERMEABLES. OIDOS: CAE PERMEABLE. ORF: NO
FC: 73
CONGESTIVA, NO ERITEMATOSA, AMIGDALAS EUTROFICAS. MO
FR: 20 SEMIHÚMEDAS, PIEZAS DENTALES EN REGULAR ESTADO CON
PIEZAS FALTANTES, SIALORREICA. CUELLO: NO ADENOPATIAS,
T: 36 TIROIDES OA. TORAX: SIMETRICO, BUENA EXPANSIBILIDAD.
STO2: 95% PULMONES: MV CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS.
CORAZON: RSCSRS RITMICO, NO SOPLOS. ABDOMEN: SUAVE,
Peso: 61 kg DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA+.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICOS, NO EDEMAS, SENSIBILIDAD
Talla: 1,32cm CONSERVADA, PULSOS DISTALES PRESENTES. RIG: NO SE
IMC: 35.01 EVIDENCIA HERNIAS, PULSOS PRESENTES, NO
MALFORMACIONES GENITALES.

Tomado : Historia Clínica, PRAS 2021

Elaborado: Dra. Latacunga.
 LISTA DE PROBLEMAS
BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS SOCIALES PARALISIS CEREBRAL
INFANTIL

PARALISIS CEREBRAL DISCAPACIDAD CRISIS NO NORMATIVA

INFANTIL INTELECTUAL 80% DE PERDIDA DE SALUD OBESIDAD

OBESIDAD SINDROME DEL CUIDADOR: ESCASAS REDES DE DISMENORRREA

SOBRECARGA INTENSA
APOYO

SINDROME DEL CUIDADOR

DISMENORREA

DISCAPACIDAD
INTELECTUAL 80%

ESCASAS REDES
DE APOYO

Tomado : Historia Clínica, PRAS 2021

Elaborado: Dra. Latacunga.
 HIPOTESIS

 Paciente adulta joven, con crisis no normativa de pérdida de salud, con parálisis cerebral
infantil por inadecuado control del embarazo de su madre.
 Paciente adulta joven, con crisis no normativa de pérdida de salud, con parálisis cerebral
infantil debido a parto prolongado.
Causas y Factores de Riesgo de Parálisis
Cerebral Infantil
• Peso bajo al nacer. 2500 gramos al nacer, y especialmente los que pesan menos 1500 gramos están en mayor riesgo de
presentar parálisis cerebral.
• Nacimiento prematuro.
• Parto múltiple.
• Tratamiento para la infertilidad por medio de tecnología de reproducción asistida.
• Infecciones durante el embarazo. varicela, la rubéola, citomegalovirus, e infecciones bacterianas, como las infecciones de
la placenta o de las membranas fetales, o las infecciones pélvicas maternas.
• Ictericia y kernícterus.
• Afecciones de la madre. Las madres con problemas de tiroides, discapacidad intelectual o convulsiones tienen un riesgo
ligeramente mayor de tener un hijo con parálisis cerebral.
• Complicaciones durante el parto. El desprendimiento de la placenta, la rotura del útero o los problemas con el cordón
umbilical durante el parto pueden interrumpir el suministro de oxígeno al bebé y provocar parálisis cerebral.
• Infecciones del cerebro como, por ejemplo, meningitis o encefalitis durante la primera infancia.
• Lesiones. Lesiones cerebrales como, por ejemplo, por lesiones a la cabeza causadas por un accidente vehicular o maltrato
infantil.
 ESCALA DE ZARIT

PUNTAJE: 58

“ausencia de sobrecarga” (≤46),

“sobrecarga ligera” (47-55) y
“sobrecarga intensa” (≥56).

RIESGO CARDIOVASCULAR: RIESGO MODERADO (10%

- < 20%)

Elaborado: Dra. Latacunga

 Manejo Integral
• Pendiente segunda dosis de COVID.
• Control por nutrición. • Signos de alarma.
• Control por odontología.
• Glucosa, urea, creatinina, HBA1C.
• Colesterol, LDL, TG, HDL.

Plan Diagnóstico Plan Terapéutico

• DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA, ALTA EN FIBRA Plan

Plan Educacional • CONTROL MENSUAL.
• EJERCICIO FÍSICO 1 HORA 3 VECES A LA SEMANA. Seguimiento
• LAVADO FRECUENTE DE MANOS.
• BAÑO TODOS LOS DIAS.
• USO DE MASCARILLA.
• ASEO DIARIO DE PIEZAS DENTALES.
• INGESTA DE LIQUIDOS.