UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:
PATOLOGÍAS EXTRAOCULARES DEL APARATO LAGRIMAL

ASIGNATURA:
OFTALMOLOGÍA

NIVEL:
DECIMO

PARALELO:
“B”

INTEGRANTES:
ÁLAVA MEZA CRISTOPHER PAÚL
GARCÍA VELIZ JOKASTA NICOLE
SALTOS PÁRRAGA ANA CRISTINA
VÉLEZ AVELLÁN VIELKA VERÓNICA
ZAMBRANO PÁRRAGA ANABELLA INÉS

DOCENTE:
DR. LÓPEZ FARFÁN ROBERTO DANIEL

PERÍODO ACADÉMICO:
ABRIL – AGOSTO 2023
 PATOLOGÍAS EXTRAOCULARES DEL APARATO LAGRIMAL
Los ojos para su óptimo funcionamiento óptico, de defensa y protección, necesitan de una
buena lubricación y una adecuada eliminación de lágrimas, por ello cuentan con (1):

1. Un sistema secretor o de producción de lágrimas el cual está integrado por la glándula

lagrimal principal y las glándulas accesorias.
2. Un sistema excretor, compuesto por las vías lagrimales.

SISTEMA SECRETOR LAGRIMAL

Participa en la secreción de la lágrima. Está formado por (2):

1. Glándula lagrimal principal: situada en la parte superoexterna de la órbita. Formada

por dos partes (2):

a) Porción orbitaria superior

b) Porción palpebral inferior

Ambas partes están separadas por la aponeurosis del músculo elevador del párpado
superior (2).

Se trata de una glándula exocrina con una estructura tubuloacinar lobulada y cuyo
parénquima está formado por lacrimocitos cuyo citoplasma contiene afodrina, proteína
encargada del proceso secretorio. La glándula drena al fórnix superior en su porción
externa o lateral mediante pequeños conductos secretores (2).

Esta glándula es la responsable de la secreción lagrimal refleja, cuya inervación es por el

sistema simpático - parasimpático que se inicia en el núcleo lacrimosecretor del
rombencéfalo y termina en el nervio lagrimal, rama del nervio oftálmico o primera rama
del trigémino (2). Esta secreción es aquella que se expresa como una respuesta a estímulos
(irritación corneal, presencia de cuerpos extraños, por estímulos nasales o conflictos
emocionales), la cual es sólo lágrima de emergencia (3).

2. Glándulas lagrimales accesorias: existen dos tipos de glándulas lagrimales accesorias

(2):

A) Glándulas de Krause: situadas en los fondos de saco conjuntivales.

B) Glándulas de Wolfing: situadas en el parpado superior a nivel conjuntival por encima

del tarso.
Estas glándulas accesorias son las responsables de la película o secreción lagrimal basal
y su regulación es por la vía simpática. Esta secreción es la que se produce todo el tiempo
para mantener al ojo húmedo constantemente, y está constituida por tres capas: la externa
es una capa lipídica producida por las glándulas de Meibomio y cuya función es proteger
a la capa acuosa de la lágrima de la evaporación. La capa acuosa, producida por las
glándulas accesorias de Krause y Wolfring, es la más importante de la lágrima, y su
función es mantener la lubricación de la superficie ocular y oxigenar la córnea. Por
último, la capa interna de la lágrima, que está en contacto con la córnea y la conjuntiva,
es una capa de mucina, producida por las células caliciformes conjuntivales. Esta capa es
la que permite que la capa acuosa de la lágrima se adhiera bien al ojo (3).

Enfermedades del aparato secretor lagrimal

La glándula lagrimal principal y las accesorias pueden presentar alteraciones y padecer

enfermedades (1). Dentro de los padecimientos de la glándula lagrimal principal se
encuentra la dacrioadenitis, la cual se expone a continuación.

Dacrioadenitis

Es la inflamación de la glándula lagrimal, por lo general es de rápida evolución y

clínicamente se caracteriza por dolor en el cuadrante temporal externo de la órbita y en
algunos casos, diplopía o dolor a los movimientos oculares. El paciente sufre dolor
marcado con inflamación y rubor en la porción externa del párpado superior, que en
muchos casos adquiere forma curvada en “S”. La dacrioadenitis crónica es más frecuente
y se define como una inflamación que persiste durante más de un mes. En ocasiones es
bilateral, los pacientes no presentan diplopía y pueden tener dolor ocasional, en estos
casos el diagnóstico diferencial se debe hacer con tumores epiteliales de la glándula
lagrimal o lesiones linfoproliferativas (1).

La dacrioadenitis aguda es rara y casi siempre se observa en niños como complicación de

infecciones virales como en la parotiditis, infección por virus de Epstein-Barr, sarampión
o gripe, pero en ocasiones es causada por infección bacteriana o micótica. En adultos, la
causa posible es infección por Neisseria gonorrhoeae (4).

En todos los casos se debería realizar una tomografía simple y contrastada de órbita, en
proyecciones axial y coronal. La mayoría de las veces se requiere de una biopsia para
llegar al diagnóstico (1).
 Ilustración 2. Dacrioadenitis. Aumento de volumen en región temporal superior y desviación del globo ocular hacia abajo.

En algunos casos la dacrioadenitis se relaciona con enfermedades sistémicas como

sarcoidosis, enfermedad de Graves, síndrome de Sjögren y linfoma. Cuando se combina
con inflamación de parótidas se le llama síndrome de Mikulicz. Las causas infecciosas
son raras, pero pueden ser sífilis, tuberculosis, lepra o tracoma (4).

Por lo regular, las infecciones bacterianas ceden con administración sistémica de

antibióticos, sin que se requiera drenaje quirúrgico. Cuando la etiología es autoinmune
(pseudotumor inflamatorio) el tratamiento se instaura a base de esteroides sistémicos (4).

SISTEMA DE DRENAJE LAGRIMAL

Se compone de puntos lagrimales, conductillos, saco lagrimal y conducto nasolagrimal.

Cuando los párpados se cierran por completo, lo hacen como una cremallera: de los lados
al centro, y distribuyen las lágrimas de manera uniforme por toda la córnea, para luego
liberarlas al sistema de drenaje en su extremo medial. En circunstancias normales, la
velocidad de producción de lágrimas es igual a la de su evaporación; por tanto, poca
cantidad llega al sistema de drenaje. Cuando las lágrimas llenan el saco conjuntival,
entran por los puntos lagrimales, en parte por atracción capilar. Al cerrarse los párpados,
la parte especializada del músculo orbicular pretarsal que rodea la ampolla se contrae para
evitar que las lágrimas escapen. A la vez, el párpado se retrae hacia la cresta lagrimal
posterior y aplica tracción a la fascia que envuelve al saco lagrimal, lo cual ocasiona que
los conductillos se acorten y generen presión negativa dentro del saco. Con tal acción de
bombeo dinámico, las lágrimas son atraídas hacia el saco lagrimal; entonces pasan por
gravedad y, gracias a la elasticidad del tejido subyacente, atraviesan el conducto lagrimal
para salir bajo el meato inferior de la nariz (1).

La cubierta epitelial tiene pliegues tipo válvula que se oponen al flujo retrógrado de las
lágrimas y el aire. El más desarrollado de estos pliegues es la válvula de Hasner, que se
halla en el extremo distal. Esta estructura es importante porque, cuando está imperforada,
constituye la principal causa de obstrucción congénita del conducto lagrimal, que
ocasiona epífora y dacriocistitis crónica (1).

Enfermedades del aparato excretor lagrimal

Las enfermedades del aparato excretor se clasifican en altas y bajas según la localización
de la patología (1).

Tabla 1. Clasificación de la patología de la vía lagrimal Dacriocistitis

Dacriocistitis

La dacriocistitis (obstrucción baja), es la inflamación y distención del saco lagrimal por

la obstrucción en el drenaje del conducto nasolagrimal, que puede ser aguda o crónica.
Es más frecuente en mujeres en la cuarta década de la vida y la etiología no está bien
descrita, pero puede ser por infecciones repetitivas, cambios hormonales, entre otras;
aunque también los hombres pueden verse afectados (1).

Dacriocistitis aguda

El cuadro clínico de la dacriocistitis aguda se presenta con epifora, retención de material

mucopurulento en el saco lagrimal, inflamación, rubor, dolor, aumento de la temperatura
local y formación de absceso (1).

Hay que indicar tratamiento sistémico con antibióticos de amplio espectro,

antiinflamatorios y analgésicos, además de antibióticos tópicos; en caso de que el absceso
drene de forma espontánea, habrá que asegurarse de retirar la mayor cantidad de secreción
posible; en caso contrario, la opción es drenar con una jeringa si el saco está muy tenso.
Siempre se debe de acompañar de antibióticos sistémicos y, si es posible, hay que hacer
cultivo con antibiograma de las secreciones (1).

Algunos pacientes que no reciben tratamiento adecuado u oportuno pueden complicarse

con celulitis palpebral en donde el proceso se extiende hacia otras estructuras con
inflamación, edema palpebral que puede impedir abrir los párpados, dolor, rubor y calor
local (1).

Ilustración 3. Dacriocistitis aguda con fístula.

Ilustración 4. Dacriocistitis aguda complicada con celulitis preseptal.

El tratamiento es con antibióticos sistémicos y tópicos, antiinflamatorios; en caso de que

el padecimiento progrese a celulitis orbitaria y el cuadro se presente con los datos
anteriores más fiebre, mal estado general, disminución de los movimientos oculares, el
paciente debe internarse y si hay posibilidades, hacer un cultivo de la secreción para
tratarse con antibióticos sistémico intravenosos. Cuando el cuadro haya sido controlado,
se debe documentar la patología y realizar dacriocistorrinostomía en forma quirúrgica (4).

Dacriocistitis crónica

En algunos pacientes que han presentado cuadros agudos y repetitivos de dacriocistitis y

que han sido tratados de forma conservadora, aunque sin resolución, el cuadro clínico se
caracteriza por persistencia de epifora, aumento del menisco lagrimal e incremento de
volumen en el saco lagrimal por retención de material mucoso. En estos casos el paciente,
incluso, ha aprendido que la presión del saco lagrimal drena el material hacia el ojo y
reduce, de forma temporal, las posibilidades de agudización (1).
 Ilustración 5. Dacriocistitis crónica con fístula

Sería recomendable que todos los pacientes con patología de la vía lagrimal fueran
revisados por un otorrinolaringólogo ya que, en algunos casos, los problemas nasales
pueden obstruir el drenaje del conducto nasolagrimal. La presencia de un saco retenedor
o el antecedente de cuadros agudos de repetición confirman el diagnóstico de
dacriocistitis crónica, sin embargo, el interrogatorio y la exploración minuciosa son
ineludibles (4).

Cuando un paciente refiere epifora y en apariencia no ha tenido ningún cuadro de

dacriocistitis, se deben hacer varios exámenes para diferenciar la epifora del lagrimeo. La
epifora es la acumulación de lágrimas en el ojo por obstrucción del drenaje, el lagrimeo
es la producción excesiva de lágrimas, hay que revisar con lámpara de hendidura el ojo
completo y sus anexos como las pestañas, ya que en algunos casos los pacientes padecen
de blefaritis y esto puede hacer que el ojo produzca más lágrimas, también hay que buscar
datos de conjuntivitis y alergias para dar tratamientos adecuados, ver que los puntos
lagrimales estén permeables e íntegros, la calidad y cantidad de lágrima se ven en el nivel
del menisco lagrimal que debe ser de 2 mm, el tiempo de ruptura lagrimal con tinción de
fluoresceína que es de 10 segundos y se puede realizar la prueba de Shirmer para
cuantificar la cantidad de lágrima que se produce (1).

Una de las pruebas más fidedignas es la irrigación de la vía lagrimal, para esto se coloca
anestesia tópica en el saco conjuntival, se dilata el punto lagrimal y se introduce por medio
de una jeringa con solución salina y una cánula de irrigación por el punto. Al seguir el
trayecto del canalículo y conducto común debe introducirse la solución y esperar a que el
paciente diga si la solución ha pasado a la garganta o no (1).

Durante el procedimiento hay que prestar especial atención al paso fácil de la cánula, si
presenta algún tipo de resistencia como un tope blando o uno duro deberán realizarse
medidas específicas. Los topes blandos se producen por acodamiento del canalículo y
sólo es necesario maniobrar hasta librar el obstáculo (1).

Los topes duros (obstrucción completa al paso) que se presentan en el mismo punto
lagrimal implican una obstrucción alta, si la obstrucción es en el punto contrario y el saco
lagrimal, se llena se trata de una obstrucción baja o dacriocistitis (1).

Los estudios de imagen también pueden ser útiles, el más recomendado es una
dacriocistografia o gamagrama lagrimal, para ello se debe colocar al paciente medio de
contraste en la conjuntiva, tomar radiografías y cuantificar el medio de contraste para
observar el trayecto del drenaje y evidenciar la obstrucción (4).

El tratamiento en la dacriocistitis es la dacriocistorrinostomía, este procedimiento

quirúrgico permite la comunicación del saco lagrimal con la cavidad nasal. Se realiza una
incisión en piel, se diseca el músculo orbicular y se localiza el tendón cantal medial
porción refleja. El tendón se desinserta hasta observar el periostio, éste último se levanta
y se realiza una osteotomía de los huesos nasales a la altura del saco y de una longitud
aproximada de 1.5 a 2cm a fin de exponer y abrir la mucosa nasal en dos partes, una
anterior y una posterior (1).

Esta última maniobra se repite en el saco lagrimal y se une el colgajo posterior de la

mucosa con el posterior del saco empleando Vicryl 6-0. Los tubos de Crawford para
dacriointubación se introducen por los puntos lagrimales y se pasan por la osteotomía
hasta la cavidad nasal donde se anudan; se unen los colgajos anteriores del saco y de la
mucosa con Vicryl. El musculo puede afrontarse con un punto simple y el cierre de piel
con Nylon 6-0. En aquellos casos crónicos de dacriocistitis y drenaje a la piel es necesario
retirar la fístula durante el mismo procedimiento (1).

En 8 días se retiran los puntos de piel y en 6 meses los tubos. Las complicaciones incluyen
desgarro de los puntos lagrimales, extrusión del tubo antes de tiempo y cierre de la
osteotomía (1).

Dacriocistitis infantil

El sitio de obstrucción es por lo general una membrana persistente que cubre la válvula
de Hasner. La falla de canalización del conducto nasolagrimal ocurre hasta en 87% de los
neonatos, aunque por lo regular se completa de manera espontánea y en 90% de los recién
nacidos es evidente al final del primer mes de vida (4).

La dacriocistitis crónica es más frecuente que la aguda, pero se debe instituir cuanto antes
el tratamiento enérgico de esta última, por el riesgo de que se desarrolle celulitis orbitaria.
Los microorganismos causales más comunes son gram positivos, como Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis; en segundo lugar, están los gram negativos, como
Pseudomonas aeruginosa o Haemophilus, de último están los anaerobios como
Peptostreptococcus o especies de Propionibacterium. La dacriocistitis es infrecuente en
algunos adultos, a menos que aparezca después de un traumatismo o cuando ocurre por
la formación de una concreción (dacriolito) dentro del saco lagrimal (4).

Algunas especies de hongos, como Candida albicans, pueden aislarse, sobre todo en casos
crónicos. Cabe destacar, el protagonismo que adquiere Actinomyces israelii cuando se
cultivan los dacriolitos y secreciones en los casos de canaliculitis (4).

Manifestaciones clínicas

Los principales síntomas son epifora y secreciones. En la dacriocistitis aguda se producen

inflamación, dolor, hinchazón e hipersensibilidad bajo el tendón cantal medial, en el área
del saco lagrimal, y al ejercer presión directa sobre el saco es posible extraer material
purulento por los puntos lagrimales (5).

En la dacriocistitis crónica los únicos síntomas son, lagrimeo y formación de costras en

las pestañas, pero también es posible extraer material mucoide por expresión del saco
lagrimal. Su dilatación (mucocele) indica obstrucción del conducto nasolagrimal. Se debe
revisar el interior de la nariz, para saber si hay espacio de drenaje adecuado entre el
tabique y la pared lateral nasales (4).

Diagnóstico

El diagnóstico de estas enfermedades es fundamentalmente clínico: Dolor y tumoración

en el ángulo interno del ojo, eritema, epífora, secreción y ojo rojo suelen ser los síntomas
y signos más característicos (5).

Tratamiento

Generalmente, la dacriocistitis aguda requiere un tratamiento urgente que se trata con

antibióticos por vía oral de amplio espectro. Los antibióticos clásicamente usados, y que
se pueden considerar de primera elección en pacientes no complicados, son cloxacilina o
cefalexina 500 mg/6 h, vía oral. Como alternativa, y para cubrir un mayor espectro
bacteriano, se pueden prescribir quinolonas de tercera generación, como ciprofloxacino
500-750 mg (según peso del paciente) cada 12 h por vía oral. Conviene utilizar el mismo
antibiótico en forma de colirio para tratar la puerta de entrada (5).

Como tratamientos coadyuvantes se utilizan preferentemente paracetamol o ibuprofeno,

ajustando la dosis según el caso. También se pueden utilizar colirios antiinflamatorios.
En el caso de pacientes febriles, con importante afectación del estado general o
complicaciones graves, puede requerirse hospitalización para control más exhaustivo y
administración de los fármacos antibióticos por vía intravenosa. El tratamiento definitivo
es la corrección de la obstrucción (5).

Las principales indicaciones quirúrgicas que requieren derivación hospitalaria son:

Presencia de más de un episodio al año de DCA. DCC que requiera tratamiento antibiótico
frecuente. Presencia de dacrioceles. Canaliculitis refractaria al tratamiento médico.
Epífora intensa, que influya negativamente en la calidad de vida laboral y/o personal. La
única presencia de epífora no es un criterio quirúrgico (5).

En los lactantes, cuando la estenosis persiste más de 6 meses o se produce un episodio de

dacriocistitis aguda, lo indicado es un sondeo nasolagrimal. Rara vez se requiere cirugía.
No se debe intentar la intubación cuando existe infección aguda. En los adultos la
corrección quirúrgica de la obstrucción de conducto nasolagrimal se realiza casi siempre
por dacriocistorrinostomía, con la que se forma una fístula permanente entre el saco
lagrimal y la fosa nasal. Las personas con dacriocistitis crónica deben someterse a cirugía
lagrimal antes de cirugía intraocular, para reducir el riesgo de endoftalmitis (4).
REACTIVOS

1. La película lagrimal basal, se encuentra constituida por tres capas, las cuales
son:
• Capa externa de mucina, capa media acuosa, capa interna lipídica.
• Capa externa lipídica, capa media acuosa, capa interna de mucina.
• Capa externa acuosa, capa media lipídica, capa interna de mucina.
• Capa externa lipídica, capa media de mucina, capa interna acuosa.
2. ¿De qué tipo de secreción lagrimal es responsable la glándula lagrimal principal?
• Secreción lagrimal basal.
• Secreción lagrimal basal y refleja.
• Secreción lagrimal refleja.
3. ¿De qué tipo de secreción lagrimal son responsables las glándulas accesorias?
• Secreción lagrimal refleja.
• Secreción lagrimal basal.
• Secreción lagrimal basal y refleja.
4. Seleccione el microorganismo causal de dacrioadenitis aguda en adultos
• Staphylococcus aeureus.
• Streptococcus epidermidis.
• Neisseria gonorrhoeae
5. Según la localización de la patología, señale cuál de las siguientes enfermedades
pertenece a las enfermedades ALTAS del aparato EXCRETOR.
• Dacrioestenosis congénita
• Dacriocele
• Dacriocistitis crónica
6. Según la localización de la patología, señale cuál de las siguientes enfermedades
pertenece a las enfermedades BAJAS del aparato EXCRETOR.
• Canaliculitis
• Agenesia de la vía lagrimal
• Dacriocistitis aguda.
7. Considerando la epidemiología de la dacriocistitis, esta patología es más
frecuente en:
• Mujeres en la cuarta década de la vida.
 • Hombres en la cuarta década de la vida.
• Adolescentes.
• Niños.
8. Señale cuál de las siguientes opciones NO pertenece al cuadro clínico de la
Dacriocistitis aguda
• Epifora.
• Retención de material mucopurulento en el saco lagrimal.
• Liberación de material mucopurulento en el saco lagrimal.
• Formación de abscesos.
9. Cuál de las siguientes opciones NO confirma el diagnóstico de dacriocistitis
crónica
• Presencia de un saco retenedor.
• Antecedente de cuadros agudos de repetición.
• Antecedente de cuadros crónicos de repetición.
10. Señale el estudio de imagen más recomendado para la Dacriocistitis crónica.
• Dacriointubación.
• Dacriocistografia.
• Dacriocistorrinostomía.
• Ninguno de los anteriores.
11. ¿Qué permite comunicar el procedimiento quirúrgico denominado
dacriocistorrinostomía?
• Saco lagrimal con la cavidad oral.
• Saco lagrimal con la cavidad auditiva.
• Saco lagrimal con la cavidad nasal.
• Saco lagrimal con la cavidad nasofaríngea.

12. Con respecto a la dacriocistitis infantil, señale lo correcto.

• El sitio de obstrucción es por lo general una membrana persistente que cubre la
válvula de Rosenmüller.
• El sitio de obstrucción es por lo general una membrana persistente que cubre la
válvula de Hasner.
• El sitio de obstrucción es por lo general una membrana persistente que cubre la
válvula de Taillefer.
 • El sitio de obstrucción es por lo general una membrana persistente que cubre la
válvula de Krause.
13. Seleccione el microorganismo causal de la dacriocistitis crónica:

• Staphylococcus aeureus.
• Streptococcus epidermidis.
• Streptococcus pyogenes.
• Pseudomonas aeruginosa.

14. Señale el antibiótico que se utiliza para el tratamiento de la dacriocistitis aguda:

• Imipenem.
• Imiquimod.
• Cefalexina.
• Sulbactam.
15. Seleccione el procedimiento quirúrgico para la obstrucción de conducto
nasolagrimal en los adultos:
• Dacriocistorrinostocmía.
• Dacriocistorrinostomía.
• Sondeo nasolagrimal.
• Sondeo nasorrinolagrimal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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México; 2014. 117-124 p.

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Glosa S, editor. Barcelona, España; 2003. 23-30 p. Disponible en:
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3. Graue Wiechers E. Oftalmología en la práctica de la medicina general [Internet].

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editor. México; 2012. 86-121 p.

5. Cumsille Ubago C, Rojas Vargas T. Manual de Oftalmología. 5. a ed. Chile; 2020.

19-26 p.