Está en la página 1de 1

Certificado Mdico

El que suscribe________________________________, Mdico Cirujano


legalmente autorizado para ejercer su profesin.

Certifica
Que
habiendo
practicado
a______________________________________

reconocimiento

mdico

________________________________
de
sexo
_______________________de
______________ aos de edad. Se encuentra en ____________ estado de
salud por lo que se considera ________________para las actividades
recreativas que desea el interesado.
TA:________________ FC:_______________ FR:______________
TEMP:______________ PESO:___________ TALLA:_____________
Alergias: __________________
Enfermedades que padece y medicamentos que se administran
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________
Grupo sanguneo: __________ RH: _________
Se extiende el presente certificado para los fines que al interesado
convengan, en el municipio de Puebla, Puebla a los das ___________ del
mes de ________________________de 2014.

________________________________
________________________________
Nombre y firma del mdico
del paciente
Cdula profesional_____________

Nombre y firma