AUTORIZACIÓN DE CIRUGÍA

El suscrito ___________________________________________ identificado con C.C.________________, residente

en__________________teléfono______________________________dirección_________________________________,
propietario del paciente con nombre _______________________, color________________, especie _____________,
raza__________________, sexo______________edad_____________ tipo de intervención_______________________
Certifico que habiendo sido informado sobre la naturaleza y propósitos de la intervención quirúrgica o procedimiento
que requiere la utilización de anestesia y sobre las complicaciones y/o riesgos que ella implica, autorizo para que
intervengan quirúrgicamente al animal de mi propiedad citado anteriormente, exonerando al Médico Veterinario de
cualquier responsabilidad civil, en caso de complicación (o fallecimiento) del paciente, a causa de la intervención o la
anestesia.
La cirugía debe ser CANCELADA al momento del ingreso del paciente.
Valor de la cirugía _______________________
El valor de la cirugía NO INCLUYE costo de medicamentos o procedimientos adicionales, derivados de esta.

_____________________________ ________________________________
FIRMA DE QUIEN AUTORIZA FIRMA DEL MEDICO VETERINARIO

Para constancia se firma a los _______ días, del mes de________________, del año_______ Se realizaron exámenes pre
quirúrgicos_______ No se realizaron exámenes pre quirúrgicos______

AUTORIZACIÓN DE CIRUGÍA
El suscrito ___________________________________________ identificado con C.C.________________, residente
en________________________, teléfono______________________________ dirección
____________________________________, propietario del paciente con nombre _______________________,
color________________, especie _____________, raza____________________, sexo____________________,
edad______________, tipo de intervención_______________________________________.

Certifico que habiendo sido informado sobre la naturaleza y propósitos de la intervención quirúrgica o procedimiento
que requiere la utilización de anestesia y sobre las complicaciones y/o riesgos que ella implica, autorizo para que
intervengan quirúrgicamente al animal de mi propiedad citado anteriormente, exonerando al Médico Veterinario de
cualquier responsabilidad civil, en caso de complicación (o fallecimiento) del paciente, a causa de la intervención o la
anestesia.

La cirugía debe ser CANCELADA al momento del ingreso del paciente.

Valor de la cirugía _____________________

El valor de la cirugía NO INCLUYE costo de medicamentos o procedimientos adicionales, derivados de esta.

________________________________
FIRMA DE QUIEN AUTORIZA FIRMA DEL MEDICO VETERINARIO

Para constancia se firma a los _______ días, del mes de______________, del año_______
Se realizaron exámenes pre quirúrgicos_______ No se realizaron exámenes pre quirúrgicos______