Int J Periodontics Restorative Dent 2011 Ronda

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505
Manejo de un paciente coronalmente avanzado

Colgajo Lingual en Óseo Regenerativo
Cirugía: una serie de casos que presenta una
Técnica novedosa
Marco Ronda, MD, DDS* La eficacia de los procedimientos de

Claudio Stacchi, doctor en ciencias, doctor en ciencias**
regeneración ósea guiada (GBR) para
promover la regeneración ósea
horizontal y vertical ha sido bien
documentada.1–9 Además, se ha
demostrado la estabilidad del hueso
Uno de los factores cruciales en el éxito de los procedimientos de regeneración regenerado y su respuesta favorable
ósea guiada es el correcto manejo de los tejidos blandos. Esto permite un cierre bajo carga funcional.10–13 El objetivo
primario estable de la herida sin tensión, lo que puede provocar una exposición ideal de esta terapia ha pasado de
prematura del área de aumento, poniendo en peligro el resultado final. El uso de regenerar suficiente hueso para colocar
incisiones verticales y periósticas para pasivar los colgajos bucales y linguales en la
implantes a reconstruir tejidos duros y
parte posterior de la mandíbula a menudo está limitado por factores anatómicos.
blandos de forma similar a la condición
Este artículo informa sobre una serie de 69 casos consecutivos que introducen
prepatológica. La GBR vertical es una
una técnica quirúrgica novedosa para liberar y hacer avanzar el colgajo lingual
técnica con gran potencial, pero muy
coronalmente de manera segura y predecible. (Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:505–513.)
exigente en cuanto a habilidades
quirúrgicas. El manejo cuidadoso de
los tejidos blandos es clave para el
éxito: obtener y mantener el cierre
primario del colgajo durante la
cicatrización es necesario para prevenir
la contaminación e infección de la
membrana, evento que siempre
compromete el procedimiento de
aumento.14,15
Mantener el cierre del colgajo sobre
membranas no reabsorbibles es incluso
Más desafiante en comparación con
*Práctica privada, Génova, Italia. otros procedimientos de aumento (p.
**Profesor contratado, Departamento de Biomedicina, Universidad de Trieste, Trieste, Italia.
ej., injerto óseo, técnicas de cresta
Correspondencia a: Dr. Marco Ronda, Piazza Brignole 3/8, 16122 Génova, Italia; fax: +39 010 583435; correo
dividida) porque el politetrafluoroetileno
electrónico: mronda@panet.it. expandido separa el colgajo.
Volumen 31, Número 5, 2011
506
de la vascularización perióstica Presencia de enfermedad periodontal no la incisión continuó 5 mm distal

subyacente, privándolo de un controlada. Todos los pacientes firmaron un de él antes de realizar la incisión de
importante suministro de sangre. formulario de consentimiento informado por escrito. liberación.
Numerosos estudios han sugerido una En la visita inicial, todos los El diseño del colgajo se continuó
variedad de protocolos clínicos para sujetos se sometieron a un examen clínico.intrasulcularmente en ambos lados
el tratamiento de los tejidos blandos.16– con radiografías periapical y vestibular y lingual de la porción
21 En este artículo, se describe una panorámica. Se realizó una evaluación mesial del colgajo. Vestibularmente,
técnica novedosa para el protésica con encerado diagnóstico y involucró dos dientes antes de terminar
desplazamiento coronal del colgajo se realizó una tomografía con un palo de hockey vertical
lingual y su eficacia clínica para computarizada (TC) con plantilla para liberando la incisión.22 Lingualmente,
obtener y mantener el cierre primario planificar la cirugía de implante. Se involucró un diente hasta el cenit
en Se evaluó el área de aumento trataron un total de 69 sitios en la gingival y luego continuó
durante todo el período de curación. parte posterior de la mandíbula horizontalmente en dirección mesial durante 1 cm en
mediante la inserción de implantes tejido queratinizado. Un espesor total
dentales asociados con procedimientos Se elevó el colgajo vestibular y, tras
Método y materiales de aumento óseo vertical. aislar el nervio mentoniano, se liberó
con una incisión perióstica longitudinal
En este estudio se inscribieron evitando la zona del agujero
cincuenta y dos pacientes que Protocolo quirúrgico mentoniano. Este ligero corte
requerían implantes dentales en la horizontal, realizado con una cuchilla
parte posterior de la mandíbula. De Todas las cirugías y visitas nueva, se extendió desde distal hasta
ellos, 38 (73,1%) eran mujeres y 14 postoperatorias fueron realizadas por Incisiones de liberación mesial que
(26,9%) hombres, con un rango de un solo operador. Bajo anestesia local cubren toda la longitud del colgajo. En
edad de 25 a 79 años (media, 50,9 ± (articaína al 4% con epinefrina el lado lingual se elevó un colgajo
12,1 años). Veinte pacientes eran 1:100.000; Septanest, Ogna), se mucoperióstico de espesor total hasta
fumadores leves (38,5%) y 32 no realizó una incisión crestal de espesor alcanzar la línea milohioidea. Luego,
totalfueron
fumadores (61,5%). Los criterios de inclusión en el tejido
mandibuqueratinizado de la dis. utilizando un instrumento contundente
Edentulismo parcial lar (Applegate superficie tal del diente más distal (p. ej., un elevador Pritchard), se
Kennedy Clase I o II) que afecta el a la almohadilla retromolar, continuando localizó una banda continua de tejido conectivo.
área premolar/molar y una presencia la incisión en la ra mandibular ing con el epimisio del músculo
asociada de altura del hueso crestal mus durante 1 cm, y finalizando con milohioideo (Fig. 1). Esta banda,
<7 mm coronal al canal dibular una incisión liberadora en su superficie generalmente ubicada en la zona del
masculino. exclusión general lateral. Para preservar el nervio lingual primer molar, tiene de 1 a 2 cm de
Los criterios fueron infarto agudo de al acercarse al área del segundo ancho en dirección mesio distal y se inserta en
miocardio en los últimos 6 meses, molar, la hoja se inclinó la parte interna del colgajo lingual
trastornos de la coagulación no aproximadamente 45 grados con la aproximadamente a 5 mm de la cresta
controlados o enfermedades punta en dirección vestibular, y la en dirección apical. El instrumento
metabólicas, radioterapia en la región cresta oblicua externa se usó como romo se insertó debajo del
de la cabeza o el cuello en los últimos marcador para la incisión yendo distal banda conectiva, y, con una suave
24 meses, tratamiento con bifosfonatos y bucalmente, teniendo en cuenta tracción en dirección coronal, esta
intravenosos, problemas psicológicos Tenga en cuenta que la rama de la mandíbula se ensancha
inserción muscular fue de
o psiquiátricos, tabaquismo intenso (> 10 cigarrillos/día).
arriba lateralmente y posteriormente. separado del colgajo lingual (Figs. 2 y
día), y abuso de alcohol o drogas. Cuando todavía había un diente 3). Luego se realizó el procedimiento
El criterio de exclusión local fue el presente detrás del área de aumento, de aumento vertical.
507
Inserción muscular en el colgajo lingual.
Músculo milohioideo
Glándula sublingual
conducto de Wharton
nervio lingual
vena lingual
Nervio hipogloso
arteria lingual
Glándula submandibular
arteria facial
Ganglio linfático submandibular
vena facial
Fig 1 Dibujo anatómico transversal de la región del primer molar que muestra la inserción del músculo milohioideo en el colgajo lingual y sus relaciones con otras estructuras
anatómicas de la zona.
Inserciones musculares
después del desprendimiento.
Fig. 2 El desprendimiento de la inserción del músculo milohioideo del colgajo lingual Fig. 3 Dibujo anatómico transversal de la región del primer molar que representa la
se logró aplicando una tracción suave con un instrumento romo en dirección coronal. situación después del desprendimiento de la inserción muscular del colgajo lingual.
utilizando una membrana de mezcla de hueso mineralizado al La preparación del sitio del
politetrafluoroetileno expandido Gore injerto (Puros, Zimmer) y hueso implante se realizó utilizando fresas
Tex (WL Gore) reforzada con titanio autógeno extraído del helicoidales y finalizó en la última
con un injerto óseo compuesto. El cresta oblicua externa con raspadores porción sobre el canal mandibular con una
material de injerto consistió en una proporción
óseos1:1
(Safescraper, Meta). Inserto piezoeléctrico OT4 (Piezosur
508
Fig. 4 Implantes insertados en su lugar y dejados para que sobresalgan 8 mm del nivel óseo Fig 5 Cierre primario de los colgajos sobre la zona de aumento con dos líneas de suturas.
original. La membrana ya está fijada en el lado lingual y se ven algunas perforaciones
corticales.
gery, Mectron). Luego se colocaron los implantes Se prescribieron amoxicilina/clavulanato análisis estadístico
(Spline Twist y Tapered ScrewVent, Zimmer) y potásico (875 + 125 mg) e ibuprofeno (600 mg)
se dejaron sobresalir del nivel óseo original para dos veces al día durante 1 semana. También se Se realizó la prueba de chicuadrado para analizar
lograr la cantidad de regeneración vertical indicó a los pacientes que se enjuagaran dos los datos no paramétricos obtenidos en este
planificada (Fig. 4). Después de múltiples veces al día con una solución de clorhexidina al estudio (SPSS 16.0, IBM).
perforaciones del hueso cortical, realizadas con 0,2% y que evitaran la eliminación mecánica de
un inserto piezoeléctrico OP5, se colocó el injerto la placa en el área quirúrgica hasta que se
compuesto y se adaptó y fijó la membrana con retiraran las suturas. Las suturas fueron re
tachuelas de fijación lingual y bucal (Micropin,

Omnia). Se probó la pasividad de los colgajos trasladado de 10 a 12 días después de la cirugía.
mucoperiósticos y su capacidad de desplazamiento Se programaron visitas posquirúrgicas a intervalos
para cubrir completamente el área de aumento. de 15 días para comprobar el curso de la curación
Se realizó una doble línea de sutura: se utilizaron y verificar el cierre primario de la herida en el
suturas de colchonero horizontales para un período posoperatorio. El cierre primario exitoso
contacto cercano se definió como la cobertura completa de la
membrana durante al menos 6 meses después
del procedimiento de aumento. Cualquier
exposición de la membrana se consideró una
pérdida del cierre primario y un fracaso para los

entre las porciones conectivas internas de los objetivos de este estudio.
colgajos, luego se siguieron múltiples suturas
interrumpidas (GoreTex CV5, WL Gore) (Fig. 5).
509
Tabla 1 Distribución de sitios quirúrgicos por cantidad de

aumento vertical requerido
Regeneración vertical No. de sitios
< 3 milímetros 0
3 a 6 milímetros 42
6,1–9 mm 24
> 9mm 3
Total 69
Resultados 65 sitios a lo largo del estudio; en 4 Discusión

localizaciones, aunque se mantuvo
Un total de 69 verticales consecutivas. perfectamente el cierre primario de los Los procedimientos de GBR han
En este estudio se realizaron colgajos, hubo signos de infección en la evolucionado mucho en los últimos 15
procedimientos de GBR, con la inserción zona aumentada (hinchazón y exudado años, permitiendo una colocación
contextual de 187 implantes. La cantidad purulento) durante las 2 primeras predecible de los implantes en crestas
de regeneración vertical requerida semanas tras la cirugía. En estos casos, aumentadas horizontal y verticalmente.7–
alrededor de los implantes osciló entre las membranas y los implantes se 13 El éxito de esta técnica depende de
1,1 y 12 mm (media, 5,2 ± 1,8 mm). La retiraron inmediatamente (tasa general la estricta observación de la
distribución de los sitios quirúrgicos por de fracaso, 5,8%). Tres de los cuatro protocolos quirúrgicos. Un factor crucial
cantidad máxima de re vertical sitios que fracasaron fueron en es lograr y mantener el cierre primario
La generación requerida por sitio se fumadores (11,1% de fracaso en el de los colgajos durante todo el período
resume en la Tabla 1. No hubo grupo de fumadores, 2,4% en el grupo de curación. El manejo del colgajo debe
abandonos durante todo el período de de no fumadores). La mayor tasa de cumplir dos requisitos principales: debe
observación. El desplazamiento coronal fracaso en el grupo de fumadores permitir una cobertura completa y
de los colgajos fue suficiente para resultó en una diferencia estadísticamente significativa
pasiva de la(Pzona
< 0,001).
aumentada sin tensión
obtener una cobertura completa y pasiva No se observó exposición de la residual y debe ser seguro para las
en los 69 sitios aumentados. Durante el membrana en ningún paciente durante estructuras anatómicas adyacentes.
postoperatorio no se registraron todo el período de curación (Fig. 6). Seis
problemas hemorrágicos ni cambios meses después de la cirugía, se El manejo de los tejidos blandos ha
neurosensoriales. No se observó retiraron las membranas y se conectaron sido analizado en numerosos estudios17–
evidencia de efectos secundarios los implantes con pilares de cicatrización 24, pero la mayoría de ellos se centran
adversos locales o sistémicos en (Figs. 7 y 8). en el manejo de los tejidos blandos.
510
Fig. 6 (izquierda) A los 6 meses, el cierre primario se mantuvo

perfectamente y los tejidos blandos parecían sanos.
Fig. 7 Al retirarla, la membrana estaba estable y perfectamente adherida a la cresta. Fig. 8 Vista oclusal de los implantes con pilares de cicatrización; la
El tejido regenerado cubrió los implantes, llenando completamente el espacio altura y el espesor de la cresta fueron restaurados satisfactoriamente.
delimitado por la membrana.
colgajo palatino. El desplazamiento coronal sobre la separación del colgajo lingual y las músculo y el colgajo lingual en la zona molar
del colgajo lingual, esencial para la GBR en estructuras musculares subyacentes en la es una limitación importante para obtener el
la parte posterior de la mandíbula, ha sido zona de los molares. de anato desplazamiento coronal.
bien descrito7–9,22: Después de una completa Ahora bien, se sabe que la porción más Por esta razón, el desprendimiento de la
Cuando se elevó el espesor más allá de la posterior del músculo milohioideo surge de inserción milohioidea en la zona molar
línea lohioidea, se realizó una ligera incisión la tuberosidad lingual, justo debajo de la permite al colgajo lingual un movimiento
mesiodistal del periostio para hacer avanzar almohadilla retromolar. adicional extendido en la corola.
el colgajo coronalmente. Esta técnica es Además, en la región molar, se encuentra dirección final, mejorando enormemente su
muy efectiva pero, en manos inexpertas, muy cerca de la unión de la membrana movilidad (Fig. 9). La separación entre el
podría ser potencialmente dañina para las mucosa al músculo y el colgajo se obtuvo utilizando un
delicadas estructuras anatómicas del mandíbula; en la región premolar, la inserción instrumento contundente aplicando una
cae repentinamente a un nivel más bajo, suave fuerza de tracción en dirección coronal
el suelo de la boca. La técnica quirúrgica del dando un paso distinto en la línea de al conectivo.
colgajo lingual avanzado coronal presentada origen.25 Estos factores anatómicos tejido, continuando con el epimio del
en este estudio se basa fundamentalmente sugieren que el estrecho contacto entre el músculo milohioideo sin poner en peligro la
milohioideo anatomía local.
511
a b
Fig. 9a Desplazamiento coronal de un colgajo lingual medido en la porción mesial después de la

elevación de espesor total hasta la línea milohioidea (10 mm).
Fig 9b Desplazamiento coronal del mismo colgajo medido en la porción distal después de la
elevación de espesor total hasta la línea milohioidea (15 mm)
Fig 9c Desprendimiento de la inserción muscular del colgajo obtenido con suave tracción en
dirección coronal utilizando un instrumento romo.
Fig 9d Realce en el desplazamiento coronal del colgajo medido en la porción mesial (19 mm)
después del desprendimiento de la inserción muscular. Compárese con la figura 9a (línea de
base).
Fig 9e Medida del avance coronal obtenido en la porción distal del colgajo (29 mm) tras el
desprendimiento de la inserción muscular. Compárese con la figura 9b (línea de base).
mi
512
estructuras (p. ej., nervio lingual, arteria Expresiones de gratitud

lingual, glándula sublingual). Además,
Los autores desean agradecer al profesor Massimo Si
con esta técnica, el colgajo lingual se
mion por su preciosa enseñanza y por compartir su
eleva sólo hasta la línea milohioidea y
amplia experiencia y conocimiento en el campo de las
no más allá, como se propuso técnicas regenerativas. Además, agradecemos a la
anteriormente22, proporcionando señora Laura Grusovin por sus dibujos anatómicos.
protección adicional a las estructuras

anatómicas subyacentes.
El cierre primario del colgajo se
mantuvo en todos los casos considerados. Referencias
en este estudio. Las cuatro infecciones
1. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S.
tempranas probablemente fueron Curación de defectos óseos mediante regeneración
resultado de la contaminación tisular guiada. Plast Reconstr Surg 1988;
81:672–676.
intraoperatoria del injerto óseo
2. Dahlin C, Sennerby L, Lekholm U, Linde A, Nyman
compuesto con bacterias presentes en S. Generación de hueso nuevo alrededor de
la saliva.26 Además, los datos parecen implantes de titanio utilizando una técnica de
membrana: un estudio experimental en conejos.
confirmar, de acuerdo con la
Int J Oral Maxilofac Implants 1989;4:19–25.
literatura,2729 que fumar podría ser
3. Buser D, Brägger U, Lang NP, Nyman S.
un riesgo significativo. factor que puede
Regeneración y agrandamiento del hueso de la
poner en peligro el resultado de los procedimientos regenerativos.
mandíbula mediante regeneración tisular guiada.
Clin Oral Implants Res 1990;1:22–32.
4. Nevins M, Mellonig JT. Mejora de la cresta edéntula
dañada para recibir implantes dentales: una
Conclusiones combinación de aloinjerto y membrana GoreTex.
Int J Periodoncia Restaurativa Dent 1992;12:
En esta serie de casos, los autores 96–111.

5. Buser D, Dula K, Belser U, Hirt HP, Bertold H.
presentan una técnica novedosa para
Aumento de cresta localizado mediante
hacer avanzar coronalmente el colgajo regeneración ósea guiada. 1. Procedimiento
lingual en cirugía regenerativa. En los quirúrgico en el maxilar. Int J Periodon tics
Restorative Dent 1993;13:29–45.
casos considerados, el manejo
6. Nevins M, Mellonig JT. Las ventajas del aumento
quirúrgico propuesto del colgajo lingual localizado de la cresta antes de la colocación del
resultó en una tasa de éxito del 100% implante: un evento escenificado. Int J Periodoncia
Restaurativa Dent 1994;14:
en el mantenimiento del cierre primario 96–111.
de tejidos blandos durante un período 7. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Aumento de cresta

vertical utilizando una técnica de membrana
de 6 meses postoperatorio. Además,
asociada con implantes osteointegrados. Int J
este abordaje quirúrgico permite el Periodontics Restorative Dent 1994;14:496–511.
desplazamiento seguro del colgajo

8. Tinti C, ParmaBenfenati S, Polizzi G.
lingual. El uso de instrumentos contundentes y el
Aumento de cresta vertical: ¿Cuál es el límite? Int
La elevación limitada a la línea J Periodontics Restorative Dent 1996;16:220–229.
milohioidea minimiza la posibilidad de 9. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli

daños potenciales a las delicadas A. Aumento de cresta vertical alrededor de
estructuras anatómicas del piso de implantes dentales utilizando una técnica de
membrana y hueso autógeno o aloinjertos en
la boca.
humanos. Int J Periodontics Restorative Dent
1998;18:8–23.
513
10. Nevins M, Mellonig JT, Clem DS 3.º, Reiser GM, 22. Tinti C, ParmaBenfenati S. Aumento de cresta
Buser DA. Implantes en hueso regenerado: vertical: protocolo quirúrgico y evaluación
supervivencia a largo plazo. Int J Periodoncia retrospectiva de 48 implantes insertados
Restaurativa Dent 1998;18:34–45. consecutivamente. Int J Periodontics Restorative
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S. Evaluación a largo plazo de implantes 23. Goldstein M, Boyan BD, Schwartz Z. El colgajo
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mucoperiósticos y su capacidad de desplazamiento Se programaron visitas posquirúrgicas a intervalos

pérdida del cierre primario y un fracaso para los

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Tabla 1 Distribución de sitios quirúrgicos por cantidad de

Regeneración vertical No. de sitios

Resultados 65 sitios a lo largo del estudio; en 4 Discusión

Volumen 31, Número 5, 2011

Fig. 6 (izquierda) A los 6 meses, el cierre primario se mantuvo

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Fig. 9a Desplazamiento coronal de un colgajo lingual medido en la porción mesial después de la

Volumen 31, Número 5, 2011

estructuras (p. ej., nervio lingual, arteria Expresiones de gratitud

protección adicional a las estructuras

En esta serie de casos, los autores 96–111.

de tejidos blandos durante un período 7. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Aumento de cresta

desplazamiento seguro del colgajo

milohioidea minimiza la posibilidad de 9. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli

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