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Periodoncia 2000, vol. 33, 2003, 36–53 Impreso
en Dinamarca. Reservados todos los derechos
Aumento óseo mediante
membranas barrera
Christoph HF Ha¨mmerle y Ronald E. Jung
El desarrollo de la regeneración ósea guiada (GBR) ha influido
sustancialmente en las posibilidades de uso de implantes. El uso de
procedimientos de aumento óseo ha extendido el uso de implantes
endoóseos a áreas del hueso de la mandíbula con un volumen óseo
insuficiente.
La falta de volumen óseo puede deberse a defectos congénitos,
postraumáticos o posquirúrgicos o al resultado de procesos
patológicos. La previsibilidad y el éxito de este procedimiento
logrados recientemente pueden convertir el tratamiento de un
paciente comprometido en un desafío casi normal.
Basado en experimentos pioneros que investigaban la curación
de los tejidos periodontales después de la terapia quirúrgica, Nyman
& Karring descubrieron un principio de curación de los tejidos a
principios de los años 1980 (60, 62, 87, 88). Se descubrió que las
células que tienen acceso y migran a un espacio determinado de la
herida determinan el tipo de tejido que se regenera en ese espacio.
Tanto la exclusión de células no deseadas del área de la herida
como la formación de un espacio de la herida al que se permite
migrar a las células deseadas se lograron inicialmente mediante la
colocación de membranas de barrera (61). La comprensión actual
de los mecanismos que conducen a la regeneración de los tejidos
deseados todavía está de acuerdo con estos conceptos iniciales.
El objetivo del presente capítulo fue revisar las técnicas y
materiales de membrana aplicados para GBR junto con la
rehabilitación oral basada en implantes.
Tipos de membranas
Aspectos generales
Se ha utilizado una amplia gama de materiales de membrana en
estudios experimentales y clínicos para lograr GBR, incluido el
politetrafluoroetileno (PTFE), expandido
PTFE (ePTFE), colágeno, fascia lata liofilizada, aloinjertos de
duramadre liofilizada, poliglactina 910, ácido poliláctico, ácido
poliglicólico, poliortoéster,
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Copyright # Blackwell Munksgaard 2003
PERIODONTOLOGÍA 2000
ISSN 0906­6713
poliuretano, polihidroxibutirato, sulfato de calcio, malla de microtitanio
y láminas de titanio. Los dispositivos utilizados para GBR junto con
implantes endoóseos deben ser seguros y eficaces. Dado que no
se tratan enfermedades o deficiencias que pongan en peligro la
vida, los posibles efectos adversos que puedan surgir de los
dispositivos implantados deben mantenerse al mínimo. Al mismo
tiempo, debe estar disponible documentación sobre la eficacia de
los procedimientos y materiales. Se han postulado ciertos criterios
críticos con respecto a las membranas utilizadas para la regeneración
tisular guiada (47): biocompatibilidad, oclusión celular, integración
por los tejidos del huésped, manejabilidad clínica y función de
creación de espacio. Para las membranas bioabsorbibles y
biodegradables, es necesario cumplir criterios adicionales. Las
reacciones tisulares resultantes de la resorción de la membrana
deben ser mínimas, estas reacciones deben ser reversibles y no
deben influir negativamente en la regeneración de los tejidos
deseados (38).
Aunque la GBR es un procedimiento bastante exitoso, es
obligatorio comprender mejor los factores críticos para el éxito o el
fracaso. Esta comprensión conducirá a protocolos clínicos más
refinados y a la fabricación de materiales de membrana con un
rendimiento mejorado para una indicación determinada. Algunos de
estos factores incluyen el tamaño ideal de la membrana.
perforaciones, estabilidad de la membrana, duración de la función
de barrera, mejor acceso del hueso y de las células derivadas de
la médula ósea al área para la regeneración, amplio llenado de
sangre del espacio y prevención de la dehiscencia de los tejidos
blandos.
Membranas no reabsorbibles
Politetrafluoroetileno
Con la presentación de los primeros procedimientos GBR exitosos
y la posterior aplicación amplia y exitosa de membranas de ePTFE,
este material se convirtió en un estándar para la regeneración ósea.
El PTFE expandido se caracteriza por ser un polímero de alta
estabilidad.
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en sistemas biológicos. Resiste la avería por parte del anfitrión.
tejidos y por microbios y no provoca reacciones inmunológicas.
Una complicación frecuente con la aplicación de membranas
junto con implantes es la membrana.
exposición e infección (98). Dehiscencia de la herida
y se ha informado que la exposición a la membrana
perjudicar la cantidad de hueso regenerado en un número
de animales de experimentación (36, 63, 68) y de investigaciones
clínicas (13, 34, 44, 106).
Muchos de los factores críticos para una formación ósea exitosa
La formación fue identificada en estudios experimentales.
Aplicación de membranas de ePTFE. Además, clínica
Se establecieron protocolos de procedimiento quirúrgico, cuidados
postoperatorios y tiempos de curación necesarios mediante
membranas no reabsorbibles. Hoy, como
evidencia de la efectividad de los miembros bioabsorbibles.
Las branas aumentan, las membranas no reabsorbibles son
perdiendo importancia en la práctica clínica y su uso
se limita cada vez más a indicaciones específicas. Desde
Se ha documentado el uso de membranas de ePTFE.
para dar como resultado una terapia GBR exitosa, los resultados obtenidos
El uso de nuevos materiales siempre debe compararse con
Resultados de las membranas de ePTFE.
ePTFE reforzado con titanio
En situaciones donde se desea la formación ósea en grandes
defectos o en zonas supracrestales, ePTFE convencional
Las membranas no mantienen adecuadamente el espacio a menos que
sostenido por materiales de injerto. La alternativa
Este enfoque implica el uso de membranas con una forma estable,
como las membranas reforzadas con titanio.
Las membranas reforzadas con titanio constan de un doble
capa de ePTFE con una estructura de titanio interpuesta
(57, 110, 114). Investigaciones recientes han demostrado la
Uso exitoso de estas membranas en cresta vertical.
aumento y en el tratamiento de grandes defectos en
el proceso alveolar.
Membranas bioabsorbibles
Una desventaja obvia de los materiales de ePTFE es que
no son reabsorbibles y por lo tanto deben ser
extirpado durante un segundo procedimiento quirúrgico. Con
en relación con la morbilidad del paciente y el estrés psicológico,
riesgo de daño tisular y costo versus beneficio, el
sustitución de no reabsorbibles por bioabsorbibles
membranas es muy deseable. Por lo tanto, la investigación
experimental reciente en GBR ha tenido como objetivo desarrollar
Membranas de barrera bioabsorbibles para aplicación en
la clínica (Fig. 1).
Aparte de que la intervención quirúrgica
Para eliminar la membrana se omite la biorreabsorción.
Membranas de barrera
Las membranas capaces ofrecen algunas ventajas adicionales.
(Tabla 1). Entre ellos se encuentran la mejora de la cicatrización de los
tejidos blandos, la incorporación de las membranas por parte del huésped
tejidos (dependiendo de las propiedades del material), y un
rápida reabsorción en caso de exposición, eliminando así las
microestructuras abiertas propensas a la contaminación bacteriana
(72, 130).
En general, la curación de los tejidos blandos mejora en el
presencia de membranas biorreabsorbibles en comparación con
las no reabsorbibles (69, 70, 130). Sin embargo, algunos
investigadores han informado de hallazgos contrastantes (72). Con
membranas de ePTFE, el 22% (GTAM) y el 47% (TR­GTAM) de
los sitios mostraron dehiscencias, mientras que el 50% de los
los sitios tratados con una membrana bioabsorbible (ácido
poliglicólico autorreforzado) se volvieron dehiscentes (72).
La ganancia media de hueso disminuyó en los casos
con dehiscencias en comparación con un período de regeneración
sumergido sin incidentes. Tanto en presencia
y en ausencia de problemas de tejidos blandos, el
cantidad de relleno óseo de los defectos fue mayor con
las membranas de ePTFE.
Varios estudios han comparado bioabsorbibles
membranas a membranas no reabsorbibles hechas de
ePTFE. En situaciones donde no hay exposición a la membrana
se tomaron nota de los resultados relativos a la cantidad relativa
de formación ósea fueron generalmente más favorables usando
las membranas de ePTFE en comparación con las biorreabsorbibles
(55, 81, 83, 109).
Varias razones para el llenado de defectos generalmente menor
con membranas bioabsorbibles en comparación con
Las membranas de ePTFE incluyen:
la mejor capacidad de creación de espacio del ePTFE;
tiempo controlado de función de barrera;
falta de un proceso de resorción y falta de generación de
productos de resorción que negativamente
afectar la formación de huesos;
experiencia más larga con membranas de ePTFE resultante
en protocolos quirúrgicos mejor adaptados a su uso.
En resumen, parece que las membranas bioabsorbibles en
general permiten una mayor regeneración ósea.
que las membranas de ePTFE no reabsorbibles. Sin embargo, si
Se pueden evitar las dehiscencias de tejidos blandos, el ePTFE
Las membranas permiten una regeneración ósea ligeramente
mayor que las bioabsorbibles.
Elección del material
Obviamente, la elección del material es muy crítica cuando
Se trata de membranas bioabsorbibles para GBR. Una variedad
de dispositivos bioabsorbibles y no absorbibles para
GBR han sido evaluados en un animal reciente y
experimentos clínicos. Dependiendo del material,
Se han documentado reacciones inflamatorias en
37
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Hammerle y Jung
Fig. 1. a) Vista radiográfica de un espacio dental único en el
maxilar anterior después de la extracción de un incisivo
central parcialmente reabsorbido. b) Se ha colocado un
implante de tornillo (ITI1 Dental Implant System, Straumann
AG, Waldenburg, Suiza) en la ubicación del incisivo central
derecho del maxilar superior. Es visible un defecto de
dehiscencia que expone parte de la cara vestibular del
cuerpo del implante de superficie rugosa. c) Una membrana
de colágeno bioabsorbible (Bio­Gide, Geistlich AG, Wolhusen,
Suiza) sostenida por un mineral óseo bovino desproteinizado (Bio­Oss,
38
se ha colocado en un intento de aumentar el hueso
vestibular del implante, integrando así la superficie de titanio.
d).En la cirugía de reentrada, 6 meses después, la superficie
inicialmente expuesta del implante está completamente
cubierta por hueso recién formado. La placa ósea bucal tiene
una anchura suficiente para soportar adecuadamente los
tejidos blandos. e) Vista radiográfica del implante tras la
incorporación de la reconstrucción definitiva. Nótese la
excelente altura del hueso crestal y la adaptación del hueso
a la superficie
Geistlich)del implante.
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Tabla 1. Características de las membranas bioabsorbibles
Ventajas
No es necesario realizar una cirugía de extracción de membranas.
Procedimiento quirúrgico simplificado con un sistema de implante con abordaje quirúrgico en dos etapas.
Posibilidad de una gama más amplia de técnicas quirúrgicas en la conexión del pilar (que coincide con la retirada de la membrana para membranas
no reabsorbibles)
Mejor rentabilidad
Disminución de la morbilidad del paciente.
Desventajas
Duración incontrolada de la función de barrera.
El proceso de reabsorción posiblemente interfiera con la cicatrización de heridas y la regeneración ósea.
Necesidad de material de soporte de membrana.
los tejidos adyacentes a las membranas bioabsorbibles, que van
desde leves (1, 93, 97) hasta graves (37). Otro estudio reciente
informó sobre fracasos terapéuticos al utilizar membranas polilácticas
para la regeneración ósea en defectos periimplantarios en perros
(98). Las complicaciones de los tejidos blandos fueron frecuentes
y los resultados no revelaron ninguna mejora con respecto a los
sitios de control sin el uso de membranas.
Las membranas bioabsorbibles disponibles comercialmente en
la actualidad no son capaces de mantener un espacio adecuado a
menos que la morfología del defecto sea muy favorable (77).
Aunque inicialmente las membranas parecen capaces de mantener
el espacio, generalmente pierden su resistencia mecánica poco
después de su implantación en los tejidos. Sólo en situaciones
donde los bordes óseos de los defectos sostienen adecuadamente
la membrana se han reportado resultados favorables. Cuando los
defectos no crean espacio por sí solos, se produce una falla en la
regeneración ósea (82, 126). Por lo tanto, es necesario apoyarlos
de una forma u otra.
Se adoptó un enfoque diferente en estudios experimentales que
evaluaron una membrana bioabsorbible de forma estable hecha
de ácido poliláctico junto con un sustituto óseo en un modelo de
cráneo de conejo (41, 43, 100).
Se demostró que se forma hueso nuevo debajo del
Membrana más allá de los límites del antiguo calvar­ium. Por un
lado, este experimento demostró que, en principio, las membranas
rígidas y bioabsorbibles favorecen la regeneración y la neoformación
ósea. Por otra parte, después del período de observación de 4
meses no se observaron signos evidentes de rotura de la membrana.
En muchas situaciones clínicas es obligatorio un tiempo de
reabsorción que no supere los 6 a 12 meses para no perder las
ventajas de la reabsorción.
Los materiales bioabsorbibles que pueden usarse para la
fabricación de membranas pertenecen todos a los grupos de
polímeros naturales o sintéticos. Los grupos de polímeros más
conocidos utilizados con fines médicos son
Membranas de barrera
colágeno y poliésteres alifáticos. Las membranas actualmente
probadas y utilizadas están hechas de colágeno o de poliglicolida y/
o polilactida o copolímeros de los mismos (para una revisión, ver
(54)).
Se han informado resultados convincentes de regeneración ósea
en experimentos con animales para las membranas de colágeno
(53, 125). Además, se han presentado informes de casos humanos
o series de casos (45), así como estudios clínicos controlados (130),
que describen el uso exitoso de membranas de colágeno para GBR
en superficies de implantes expuestas.
En dos experimentos recientes, se probó la capacidad de una
membrana de ácido poliláctico (PLA) para aumentar el volumen
óseo junto con un injerto óseo autógeno; esto se comparó con
controles que fueron injertados únicamente (74, 75). Ambos
experimentos mostraron una mayor formación de hueso cuando se
aplicaron las membranas.
Estos resultados y los resultados de otras investigaciones (83, 109)
demuestran que las membranas blandas de PLA o ácido poliglicoide
(PGA) son adecuadas para procedimientos de GBR junto con
injertos autógenos.
Por el contrario, se obtuvieron resultados desfavorables utilizando
una barrera bioabsorbible compuesta de carbonato de poli(d,l­
láctico)­co­trimetileno (52). Los sitios de control tratados con ePTFE
mostraron una regeneración ósea significativamente mejor.
Generalmente, sólo se encontró una reacción inflamatoria leve
asociada con las membranas. Cinco meses después de la
implantación, algunas de las membranas apenas habían comenzado
a perder su integridad original, mientras que otras se reabsorbieron
por completo. Esta alta variabilidad en la cinética de resorción
complica el uso clínico del material. En otro estudio se documentaron
resultados desfavorables similares utilizando la misma membrana
de PLA (98).
En resumen, experimentos con animales, informes de casos
humanos y estudios clínicos controlados iniciales demuestran que
las membranas de colágeno bioabsorbible, PLA y PGA se pueden
utilizar con éxito para la regeneración ósea en implantes con áreas
de superficie expuestas.
39
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Hammerle y Jung
Tipos de defectos óseos
Los defectos óseos horizontales incluyen dehiscencia, fenestración
y defectos infraóseos.
Un gran número de experimentos con animales han demostrado
el uso exitoso de membranas bioabsorbibles en GBR (7, 24, 43, 64,
74, 75, 76, 97, 99, 100, 104, 125), mientras que otros han informado
fracasos (28, 37, 72, 98, 123).
Defectos óseos horizontales
Desde principios de la década de 1990, se han publicado varios
estudios que describen el empleo clínico exitoso de membranas
bioabsorbibles de PLA y PGA para GBR en superficies de implantes
expuestas (8, 77, 79, 89, 109).
Por el contrario, algunos investigadores han informado de una
reducción del relleno de defectos al aplicar membranas
biorreabsorbibles (60%) en comparación con las no reabsorbibles
(81–84%) (72).
En uno de estos estudios, se trataron 18 implantes con superficies
expuestas en nueve pacientes (109). En los sitios de prueba, se
utilizaron membranas biorreabsorbibles de ácido poliláctico y
poliglicólico (PLA/PGA), mientras que en los sitios de control se
aplicaron membranas no reabsorbibles de ePTFE (GTAM). Además,
se colocó hueso autógeno para cubrir las roscas expuestas del
implante antes de la adaptación de la membrana. Los resultados en
el reingreso 6 a 7 meses después revelaron una curación más
favorable con ePTFE (98 % de relleno de defectos) en comparación
con el grupo bioabsorbible (89 % de relleno de defectos). Este
patrón de aumento de la formación ósea resultante del uso de
membranas de ePTFE en comparación con las membranas de PLA/
PGA se ha demostrado en un estudio histológico en humanos
(108).
Defectos óseos verticales
Las indicaciones para el aumento de cresta vertical incluyen
situaciones en las que la altura del hueso restante es demasiado
pequeña para el anclaje adecuado de los implantes orales; Las
proporciones desfavorables entre corona e implante y los resultados
estéticos desfavorables resultarán de la falta de restos.
ing tejidos duros y blandos.
Los datos de experimentos con animales han demostrado
claramente que el crecimiento del hueso por encima de los bordes
externos del esqueleto fue posible utilizando GBR (43, 64, 65, 74,
78, 100, 101).
En un sistema modelo presentado recientemente, se ha estudiado
experimentalmente el crecimiento vertical del hueso en humanos
(42). Se colocaron cilindros huecos de titanio en la zona retromolar
de sujetos sanos. La regeneración
40
El tejido eliminador se recogió en diferentes momentos.
Los resultados revelaron que hasta 12 semanas el tejido blando
llenaba el espacio del cilindro, mientras que cantidades cada vez
mayores de hueso mineralizado llenaban el espacio en momentos
posteriores, hasta los 9 meses.
En el primer intento de aumentar el hueso por encima de los
bordes de la cresta alveolar con implantes de titanio en perros, las
membranas de ePTFE reforzadas mostraron una ganancia de 1,8
mm, las membranas de ePTFE estándar revelaron una ganancia
de 1,9 mm y en los controles sin membranas la altura del hueso
aumentó. por 0,5 mm (58). No se habían colocado materiales de
injerto. En ambos grupos de membranas, aproximadamente 1 mm
de tejido no mineralizado estaba presente entre el hueso
mineralizado y la membrana en su punto más alto. En otros
estudios también se ha informado que el tejido no mineralizado está
en contacto con las superficies internas de las membranas (57, 106).
En el primer estudio clínico sobre el aumento de cresta vertical
en humanos, se utilizó una membrana de ePTFE reforzada con
titanio para cubrir implantes a los que se les permitió sobresalir
hasta 7 mm por encima de la cresta (107). Los resultados después
de 9 meses de curación sumergida mostraron una formación ósea
que alcanzaba hasta 4 mm por encima del borde anterior de la
cresta alveolar. El resto del espacio entre el hueso recién formado
y la membrana estaba ocupado por tejido no mineralizado. Dentro
del área del hueso recién formado, se había producido
osteointegración de los implantes, como lo demuestra el análisis
histológico de implantes de prueba recuperados experimentalmente.
En otro estudio, seis pacientes fueron tratados con membranas
reforzadas con titanio y hueso autógeno recogido en un filtro de
succión (114). Doce meses después de la colocación de la
membrana, se midió una ganancia promedio de 5 mm de altura
ósea vertical, llegando hasta un máximo de 7 mm.
Estudios posteriores informaron cantidades mejoradas de
ganancia ósea vertical cuando se utilizan injertos óseos autógenos
o materiales sustitutos óseos además de las membranas de ePTFE
reforzadas con titanio (110, 115).
La interfaz ePTFE/tejido se ha caracterizado recientemente en
humanos (31). La capa de tejido en contacto con la membrana se
describió como no mineralizada, rica en células y vasos y que
contenía fibras de colágeno distribuidas irregularmente. Según los
investigadores, esta capa de tejido puede haberse desarrollado
debido a micromovimientos o fibroblastos que penetraron a través
de la membrana desde el colgajo de tejido blando que lo cubre. El
fenómeno del tejido no mineralizado en contacto con las superficies
de las membranas también se ha informado en el caso de materiales
bioabsorbibles (94, 100). Las razones de esto no se comprenden
completamente y necesitan aclaración. Además, se ha postulado
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que la falta de estabilidad adecuada de las membranas impedirá la
formación completa de hueso.
Plazo de implantación
En relación con la cirugía GBR
En principio, los intentos de regenerar el hueso para mejorar el
anclaje de los implantes orales pueden realizarse junto con la
colocación de los implantes o durante una intervención quirúrgica
antes de la colocación de los implantes.
El abordaje por etapas se elige principalmente en situaciones
con grandes defectos óseos. Estas situaciones a menudo no
permiten obtener la estabilidad primaria de los implantes en la
posición protésica deseada.
De esta forma, la cresta alveolar se aumenta en una primera
intervención quirúrgica. Después del tiempo adecuado para la
curación, los implantes se colocan en un lugar con suficiente
volumen óseo.
Enfoque por etapas
A principios de los años 90 se presentó una investigación
experimental sobre el aumento de crestas utilizando GBR (103). En
un modelo canino, se prepararon quirúrgicamente grandes defectos
de la cresta alveolar tanto en la mandíbula como en el maxilar
superior para permitir cuatro modalidades de tratamiento diferentes.
Los defectos se trataron de una de las siguientes maneras: se
cubrieron con membranas de ePTFE;
recubiertas con membranas e injertadas con hidroxiapatita
porosa o con una matriz de crecimiento tisular de PTFE poroso;
injertados con
estos mismos materiales pero sin cubrir con membranas; ni
injertado ni cubierto.
El análisis morfológico e histológico reveló que en los sitios
tratados con membranas, con o sin la adición de injertos, todo el
espacio entre la membrana y la mandíbula estaba lleno de hueso.
En ausencia de membranas, no se produjo formación ósea.
Más recientemente, los estudios en humanos y animales han
conducido a un mayor desarrollo y perfeccionamiento de este
método. En un estudio clínico en el que participaron 40 pacientes
parcialmente edéntulos, se realizaron aumentos de cresta lateral
antes de la colocación del implante (21). El ancho de la cresta en la
primera intervención quirúrgica impidió la colocación del implante
en la posición protésica adecuada.
Se utilizaron injertos en bloque autógenos corticoesponjosos y
hueso particulado junto con membranas de ePTFE para el aumento
de la cresta. En la cirugía de reentrada, 9 meses después, el
volumen óseo había aumentado a valores suficientes para la
colocación del implante.
Membranas de barrera
en todos los casos. Los investigadores concluyeron que la
combinación de injertos óseos autógenos y membranas de ePTFE
producía un éxito predecible.
Recientemente se ha estudiado en un experimento con animales
el efecto de las membranas de barrera sobre la resorción de los
injertos óseos en bloque (6). La resorción del hueso injertado se
produjo en diversos grados en los sitios no cubiertos con membranas
de ePTFE, mientras que en los sitios con membranas no se registró
pérdida de volumen del injerto debido a la resorción.
La necesidad de membranas se probó en un estudio clínico
prospectivo y aleatorizado en el que participaron 13 pacientes (3).
Los pacientes fueron tratados solo con injertos óseos superficiales
o cubiertos adicionalmente con membranas de ePTFE. El ancho de
las crestas se evaluó clínicamente inmediatamente después de la
colocación del injerto y en el momento de la retirada de la membrana
a los 6 meses.
más tarde. En el grupo con membranas se produjo una resorción
significativamente menor. Este estudio clínico controlado confirma
los datos experimentales en animales y está de acuerdo con series
de casos anteriores que informaron sobre la aparición de una
resorción pronunciada de injertos óseos (4, 121, 27).
Tradicionalmente se han utilizado injertos de hueso autógeno
para aumentar las crestas estrechas antes de la colocación del
implante. En un estudio clínico reciente se aplicó un mineral óseo
bovino desproteinizado junto con una membrana de colágeno
bioabsorbible (128). Se mezclaron gránulos esponjosos de 0,25 a
1 mm de tamaño de partícula con solución salina estéril y
polvo de tetraciclina y se aplica al defecto. A continuación se cubrió
el material de injerto con una membrana de colágeno, que se fijó al
hueso adyacente mediante clavos de titanio. Se adaptaron y
suturaron colgajos para la curación primaria. Después de 6 a 7
meses, se llevaron a cabo cirugías de reingreso. Las biopsias
tomadas de los sitios aumentados revelan que las partículas
injertadas están bien integradas en el hueso recién formado.
En otro estudio, los sitios se aumentaron con vidrio bioactivo
inmediatamente después de la extracción del diente. No en todos
los casos se utilizaron membranas. un total
Se informó una tasa de éxito del 88,6% para los implantes después
de un período medio de función de 29,2 meses. Se documentó
histológicamente la formación de hueso nuevo en relación con las
partículas del injerto.
Estos estudios más recientes indican que, siempre que se
desarrollen los protocolos adecuados, el aumento de crestas sin el
uso de injertos en bloque autógenos podría convertirse en un
procedimiento estándar.
Enfoque combinado
En comparación con el método por etapas, el método combinado
ofrece algunas ventajas:
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disminución de la morbilidad del paciente debido a que solo es
necesaria una intervención quirúrgica; disminución del
tiempo de tratamiento ya que la regeneración y la implantación
se realizan al mismo tiempo; Disminución de costos.
Fig. 2. Vista preoperatoria de un espacio dental único en el
maxilar anterior después de la extracción de un incisivo central.
(a: vista oclusal; b: vista bucal). Vista intraoperatoria de un
implante de tornillo (TiUnite Mk III Bra˚nemark1, Nobel Biocare,
Gotemburgo, Suecia) que muestra una dehiscencia bucal y oral.
(c: vista oclusal; d: vista bucal). El sitio del defecto ha sido
injertado con un mineral óseo bovino desproteinizado (Bio­Oss,
Geistlich) y hueso autógeno extraído del área circundante. Se
recortó y dio forma a una membrana de ePTFE no reabsorbible
reforzada con titanio (Gore­Tex TR, WL Gore & Associates, Inc.,
Flagstaff, EE. UU.) para cubrir los materiales sustitutos óseos y
el implante. El
42
Basándose en estas ventajas, se ha postulado que se debe
preferir el abordaje combinado siempre que la situación clínica lo
permita (Fig. 2).
Uno de los puntos clave de discusión sobre la implantación y
regeneración combinadas fue la
La membrana se ha asegurado en la cara bucal mediante dos
clavos no reabsorbibles. (e: vista oclusal; f: vista bucal). Seis
meses después de la implantación y regeneración, se percibe
una ganancia significativa del contorno bucal. (g: vista oclusal; h:
vista bucal). En la cirugía de extracción de membrana, la
superficie del implante queda completamente cubierta con hueso
nuevo (i). Después de descubrir el tornillo de cierre (j), se
observa una pronunciada ganancia de hueso también en
dirección vestibular. Vista radiográfica del implante con un pilar
individualizado de óxido de circonio atornillado al implante.
Obsérvese la estrecha adaptación del hueso en la superficie del
implante y el nivel del hueso crestal situado coronal a la primera rosca.
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Fig. 2. continuación
cuestionan si las superficies del implante inicialmente no cubiertas
por hueso pueden ser osteointegradas exitosamente por el hueso
en regeneración bajo GBR. Un gran número de estudios
experimentales en animales han demostrado histológicamente
que dichas superficies están verdaderamente osteointegradas
durante el proceso de regeneración ósea (10, 11, 63, 118).
Además, los estudios en humanos han confirmado los hallazgos
informados.
Membranas de barrera
en los experimentos con animales mencionados anteriormente
(91, 92, 122).
En relación con la extracción de dientes.
Respecto a la pérdida o extracción de dientes, los implantes
pueden colocarse de forma inmediata, diferida o tardía. Los
requisitos de tiempo para la inmediata
43
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Hammerle y Jung
colocación de implantes se cumplen cuando el implante se coloca
en un alvéolo de extracción durante la misma intervención quirúrgica
en la que se extrae el diente a sustituir por el implante. El abordaje
tardío indica que han transcurrido varias semanas, generalmente
hasta un máximo de 12 semanas, entre la extracción del diente y
la colocación del implante. En situaciones en las que transcurre
más tiempo entre la extracción del diente y la colocación del implante,
el término colocación tardía del implante es apropiado.
En un estudio retrospectivo reciente se compararon las
colocaciones de implantes inmediatas, tardías y tardías utilizando
datos de supervivencia, así como parámetros clínicos y radiográficos
(119). La tasa de supervivencia para todos los grupos fue superior
al 97% 2 años después de la implantación. En otra investigación, no
se encontraron diferencias con respecto al relleno óseo entre la
colocación inmediata y tardía del implante en la cirugía de reentrada
(130). En este estudio, los defectos fueron tratados con membranas
de colágeno y un mineral óseo bovino desproteinizado.
Colocación inmediata de implantes
Un número cada vez mayor de estudios clínicos demuestra que la
colocación inmediata del implante en los alvéolos de extracción es
un método que genera tasas de éxito.
similares a los reportados para la colocación de implantes
convencionales. En un gran número de estudios se han informado
tasas de éxito generalmente muy superiores al 90% (14, 16, 18, 33,
35, 102).
Un problema que se encuentra al colocar implantes inmediatamente
en los alvéolos de extracción es la falta de tejidos blandos para la
curación primaria. Este déficit de tejido blando se debe al área de
penetración del tejido del diente antes de las extracciones. Por lo
tanto, para obtener el cierre primario, el colgajo bucal a menudo se
moviliza mediante incisiones de liberación verticales y horizontales.
Sin embargo, como resultado, los contornos de los tejidos blandos,
en particular el nivel de la línea mucogingival, se alteran y el
resultado estético puede verse obstaculizado. En consecuencia,
recientemente se han publicado técnicas encaminadas a facilitar el
cierre primario del colgajo mediante la colocación de pedículo o
injertos libres (23, 32, 84, 96). El cierre de la herida sobre un
implante inmediato se puede lograr con éxito mediante injertos de
tejido conectivo, eliminando la necesidad de una movilización
excesiva del colgajo bucal (23, 32). Además, esta técnica aumenta
la cantidad de tejido queratinizado y así
Proporciona mejores condiciones para un resultado estético óptimo.
Implantes inmediatos sin regeneración
Mientras que los estudios controlados en humanos han demostrado
regeneración ósea mejorada cuando se expone
44
Las superficies de los implantes se tratan con membranas de barrera
(29, 90), otros investigadores han informado de una formación ósea
adecuada en los alvéolos de extracción sin el uso de membranas
(12, 92, 102, 112, 122).
En un ensayo clínico prospectivo controlado en humanos, los
implantes de prueba se colocaron en alvéolos de extracción
inmediatamente después de la extracción del diente (92). Los
implantes se ubicaron en la región de premolares y molares del
maxilar y la mandíbula. El diámetro de los implantes experimentales
se eligió con el objetivo de obtener el mayor contacto posible con
las paredes del alvéolo.
De este modo, la distancia entre el hueso y la superficie del implante
se mantuvo sistemáticamente en valores inferiores a 2 mm. El cuello
de los implantes se situó a la altura de la cresta alveolar. No se
aplicaron materiales de relleno ni membranas. Los implantes de
control se insertaron en sitios con suficiente volumen óseo. Pri­
El cierre de la herida de María se realizó tanto en los implantes de
prueba como en los de control. Seis meses después de la
colocación del implante, se realizó una segunda etapa quirúrgica y
se insertaron cofias de cicatrización. Después de otros 6 meses, se
retiraron los implantes de prueba y control con una fresa trépana
adecuada. Los resultados de las mediciones clínicas, las
evaluaciones radiográficas de los niveles óseos, el análisis histológico
de los niveles de hueso crestal y la fracción de superficie de los
implantes en contacto directo con el hueso no revelaron diferencias
entre la prueba y el control.
implantes. Sólo en tres de los 48 implantes de prueba se pudo
discernir una zona crestal de contacto con el tejido conectivo que se
extendía entre 1,5 y 2 mm. Los investigadores concluyeron que la
colocación del implante inmediatamente en los alvéolos de
extracción conduce a una integración tisular similar a la que se
obtiene con los implantes colocados en crestas alveolares intactas,
siempre que el ancho del espacio sea inferior a 2 mm.
En un estudio en humanos en el que se trataron defectos más
exigentes, incluidos defectos de dehiscencia con una profundidad
media de 7 mm, se utilizó hueso bovino desproteinizado para llenar
los espacios entre los implantes y las paredes óseas de los defectos
(112). Nuevamente, no se utilizaron membranas para cubrir las
áreas defectuosas. Aunque el relleno del defecto no fue tan
predecible como se informó en otros estudios que utilizaron
membranas (108), la mayor parte del área inicial del defecto se
rellenó con hueso nuevo en la cirugía de reentrada a los 6 meses.
Los resultados comprometidos se asociaron con la exposición y la
pérdida del material de injerto.
Parece haber algunos resultados consistentes de que un
El espacio con un ancho inferior a 2 mm entre el implante y la pared
del alvéolo se rellenará con hueso en ausencia de membranas. Sin
embargo, se necesita más investigación para caracterizar las
condiciones clínicas en las que las membranas en los procedimientos
de regeneración ósea no son necesarias y en las que sí son
necesarias para un éxito predecible.
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Implantación retrasada
Dado que la dehiscencia del colgajo y la exposición resultante de
la membrana son las complicaciones más frecuentes cuando se
utiliza el protocolo de implantación inmediata, se han desarrollado
diferentes conceptos de tratamiento. A diferencia de la implantación
inmediata tras la extracción del diente, el abordaje diferido tiene
como objetivo permitir la curación de los tejidos blandos antes de la
intervención quirúrgica. La mayor cantidad de tejido blando
presente simplifica la técnica quirúrgica para el cierre del colgajo.
Además, hace que los resultados estéticamente óptimos sean más
predecibles.
Dado que los procesos de resorción ósea son bastante pequeños,
la pérdida de volumen óseo que se produce durante las primeras
12 semanas normalmente no obstaculizará la colocación del
implante y puede compensarse mediante el procedimiento de
regeneración planificado.
En un estudio reciente se realizó una comparación entre la
frecuencia de exposición de las membranas entre tres grupos de
tratamiento: implantación inmediata, implantación retrasada e
implantación tardía (130).
Los resultados demostraron que, en particular, cuando se utilizan
membranas de ePTFE no reabsorbibles, la incidencia de exposición
de la membrana fue significativamente mayor cuando se utilizó el
enfoque inmediato (60%) en comparación con el enfoque retardado
(17%). Sin embargo, el enfoque tardío se asoció con incluso menos
exposiciones que el enfoque tardío. Aunque todavía estaban
presentes, estas diferencias fueron menos pronunciadas cuando se
utilizó una membrana de colágeno bioabsorbible.
Las desventajas del abordaje diferido incluyen el aumento del
tiempo de tratamiento, la necesidad de una intervención quirúrgica
adicional, el hecho de que ya no se puede aprovechar plenamente
el excelente potencial de regeneración ósea del alveolo recién
extraído y la disminución del volumen óseo resultante. de la
resorción ósea que se produce durante la curación de los tejidos
blandos.
Implantación tardía
La colocación tardía de implantes se realiza en situaciones en las
que los dientes han sido extraídos meses antes. La experiencia
clínica muestra que muchos procedimientos de implantación se
pueden realizar de forma estándar sin necesidad de GBR. Dichos
procedimientos calificarían para el término implantación tardía. Sin
embargo, el objetivo de esta revisión radica en el tratamiento con
GBR para sitios comprometidos. En situaciones en las que se elige
el enfoque tardío y la necesidad de GBR aún está presente, no se
han descrito ventajas significativas en comparación con GBR
utilizando el enfoque retrasado.
Sin embargo, se ha informado que la incidencia de dehiscencia
de tejidos blandos y posterior membrana
Membranas de barrera
la exposición es algo menor cuando se utiliza el enfoque tardío en
comparación con el tardío (130). Esta diferencia puede tener efectos
significativos ya que la formación ósea es generalmente menos
favorable cuando ocurren dehiscencias, en comparación con
situaciones donde los tejidos blandos permanecen intactos durante
todo el período de regeneración (13, 20, 44, 51, 67, 106, 117, 127). .
Las dehiscencias de tejidos blandos representan una complicación
importante durante la GBR con membranas de ePTFE.
Van desde un problema menor que afecta sólo a un pequeño
porcentaje de las membranas hasta una complicación grave que
conduce a una alta tasa de fracasos completos del tratamiento,
resultados deficientes y sufrimiento para el paciente (30, 72, 109,
117, 127, 129). ). Esto enfatiza la importancia de equilibrar
cuidadosamente los beneficios y riesgos al planificar la terapia GBR.
Según los informes de la literatura, existe un acuerdo general en
que la GBR es un procedimiento difícil de realizar y que las
habilidades y experiencia del médico son un factor crítico en el éxito
del tratamiento. Recientemente, la evidencia de tasas más bajas de
dehiscencias asociadas con biorresistencia
Se han presentado membranas absorbibles en comparación con
membranas no reabsorbibles, promoviendo aún más el uso de
membranas bioabsorbibles.
Modo clínico de curación.
Implantes sumergidos
En general, cuando se realiza GBR junto con la colocación de
implantes, se intenta un modo de curación sumergido. La razón
para intentar un modo de curación sumergido incluye la prevención
de la contaminación bacteriana del implante y las superficies de la
membrana por bacterias de la cavidad bucal.
Además, en regiones estéticamente difíciles existe un volumen
adicional de tejido blando al inicio de los procedimientos protésicos,
lo que aumenta el rango de posibilidades terapéuticas para alcanzar
un resultado estético óptimo. Finalmente, se ha afirmado que un
implante sumergido está óptimamente protegido contra fuerzas de
carga adversas (2).
Por el contrario, estudios recientes han demostrado que también
se pueden obtener resultados exitosos del tratamiento cuando los
implantes se mantienen en una ubicación transmucosa durante la
regeneración ósea y la integración del tejido (18, 25, 40, 45, 66).
Además, los datos histológicos obtenidos en experimentos con
animales, así como de muestras humanas, demuestran la
osteointegración de las áreas superficiales previamente expuestas
(63, 122).
A diferencia del abordaje sumergido, la curación transmucosa
elimina la intervención quirúrgica.
45
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Hammerle y Jung
necesario para obtener acceso a la cabeza del implante para realizar
los procedimientos protésicos.
Implantes transmucosos
La técnica para la colocación transmucosa de implantes durante los
procedimientos de GBR se describió por primera vez en un informe
clínico de una serie de casos (25). Posteriormente, se presentó otra
serie de casos en los que se utilizaron membranas de ePTFE para la
regeneración del hueso alrededor del implante colocado inmediatamente
en los alvéolos de extracción (66). En este estudio se describió un
régimen de tratamiento que incluye instrucciones para un control
meticuloso de la placa que involucra tanto medios mecánicos como
agentes químicos. Los resultados demostraron que 20 de 21 implantes
tenían el defecto completo y se rellenaron con hueso nuevo tras la
cirugía de extracción de membrana. En un estudio controlado
retrospectivo, se compararon implantes transmucosos con GBR con
implantes transmucosos que no necesitaron ningún procedimiento de
GBR (18). No se encontraron diferencias en cuanto a la presencia de
placa, la prevalencia de sangrado al sondaje, los valores del nivel del
margen mucoso o la profundidad de sondaje alrededor de los implantes.
Dos estudios recientes presentaron un relleno de defectos del 94 %
cuando se usaron membranas de ePTFE (40) y del 86 % cuando se
usaron membranas bioabsorbibles (45) para GBR en implantes
transucosales. Las mediciones se tomaron en el momento de la
colocación del implante y 6 meses después.
En resumen, aunque los estudios sobre la regeneración ósea en
implantes transmucosos todavía no son muy numerosos, los datos
disponibles demuestran que la GBR en implantes transmucosos es un
procedimiento exitoso.
Por lo tanto, el cierre primario del sitio de implantación y regeneración
no es un requisito previo para obtener resultados exitosos del tratamiento.
Sin embargo, los investigadores que informan sobre la técnica
transmucosa enfatizan la importancia de un control meticuloso de la
placa durante el período de regeneración.
Resultados a largo plazo
Se ha informado que la tasa de supervivencia de los implantes
colocados en sitios con hueso regenerado/aumentado utilizando
membranas de barrera varía entre el 79 % y el 100 % y la mayoría de
los estudios indican más del 90 % después de al menos 1 año de
función. Así, en una serie de estudios, un total de 656 implantes tratados
con GBR arrojaron tasas de supervivencia que oscilaron entre el 97,5%
y el 100% después de un período de observación de 2 años (19, 29, 73,
80, 86, 73).
Tres estudios informaron datos de 5 años (15, 22, 131).
Las tasas de supervivencia fueron del 79,4% para 37 implantes con
defectos de dehiscencia/fenestración tratados con membranas de ePTFE.
46
branas (15), 92,6% para 41 implantes tratados con membranas de
ePTFE (131), 93,9% para 33 implantes en sitios de extracción tratados
con membranas de ePTFE (15), 95,4% para 112 implantes tratados con
una membrana de colágeno (131), y 100% para 12 implantes tratados
con membranas de e­PTFE (22).
En un estudio controlado prospectivo de 5 años de duración, se
compararon implantes colocados en hueso prístino con implantes
asociados con la regeneración ósea (131).
No se encontraron diferencias significativas con respecto a las tasas de
supervivencia acumuladas de los implantes en los tres grupos: sitios
aumentados con una membrana de colágeno y un mineral óseo bovino
desproteinizado (95,4%), sitios aumentados con una membrana de e­
PTFE y un mineral óseo bovino desproteinizado ( 92,6%) y sitios sin
aumento (97,3%).
Otro estudio que proporcionó controles informó sobre 38 implantes
en siete pacientes (80). En este estudio, se colocaron 21 implantes
junto con GBR y 17 se pudieron colocar en el hueso huésped sin
necesidad de terapia regenerativa. En todos los procedimientos
regenerativos se utilizó una membrana de ácido poliláctico y poliglicólico.
Después de un promedio de 25 meses después de la incorporación de
reconstrucciones fijas, se encontró una tasa de supervivencia del 100 %
para los implantes de prueba y de control y no se registraron diferencias
significativas en los niveles de hueso marginal entre los dos grupos.
Una evaluación multicéntrica de los implantes insertados en el
momento o después del aumento de la cresta vertical reveló niveles
estables de hueso crestal durante un período de 1 a 5 años (111).
Inicialmente se habían colocado 123 implantes. En el examen de
seguimiento se había perdido un implante, mientras que el resto pudo
ser examinado nuevamente. El aumento se había realizado utilizando
membranas de ePTFE junto con un coágulo de sangre, con aloinjertos
óseos desmineralizados y liofilizados o con autoinjertos. Se informaron
niveles de hueso crestal estables en la mayoría de los implantes. Sólo
dos implantes demostraron un aumento de la pérdida de hueso crestal
de 3,5 mm y 4 mm, respectivamente. Los investigadores concluyeron
que el hueso regenerado verticalmente reacciona a la colocación de
implantes de manera similar al hueso no regenerado.
Aunque los datos se derivan de un pequeño número de estudios que
muestran un diseño adecuado, se han documentado tasas de
supervivencia similares a las reportadas generalmente para implantes
colocados convencionalmente en sitios sin necesidad de aumento óseo.
Perspectiva hacia el futuro
En los últimos años, muchos avances en la medicina se han basado en
una mejor comprensión de
Machine Translated by Google
el desarrollo de enfermedades a nivel celular y molecular. Este es un
paso clave para el desarrollo de nuevas estrategias y materiales en
medicina.
Las estrategias en la mayoría de las disciplinas médicas están
cambiando de carácter mecánico a uno más biológico. El objetivo es
idear técnicas más efectivas que promuevan de manera previsible la
capacidad natural del cuerpo para regenerar el tejido perdido en lugar
de utilizar materiales externos para reparar el tejido perdido.
El método más intrigante que se está investigando actualmente
es la aplicación de polipéptidos o proteínas naturales que regulan la
regeneración de heridas y tejidos. Con las mejoras en las tecnologías
celulares y moleculares para aislar, secuenciar y producir estas
moléculas, se abrirá un nuevo campo de opciones terapéuticas.
Factores de crecimiento y diferenciación en cirugía
bucal.
En la última década, una serie de experimentos de ciencia básica y
estudios clínicos han aclarado los mecanismos biológicos de varios
factores de crecimiento y diferenciación en la regeneración del tejido
duro y blando oral (49). Los factores de crecimiento y diferenciación
que actualmente se cree que contribuyen al aumento de la cresta
periodontal y alveolar incluyen el factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF­I
y ­II), el factor de crecimiento transformante beta (TGF­a y ­b) , factor
de crecimiento de fibroblastos (a­ y b­FGF) y proteínas morfogenéticas
óseas (BMP 1­15). De ellas, la proteína morfogenética ósea es la más
estudiada en la literatura odontológica. En 1965, Urist descubrió la
capacidad inductiva ósea de un extracto proteico de hueso
desmineralizado (116). Este extracto proteico se denominó proteína
morfogenética ósea (BMP). El proceso de inducción desencadenado
por las BMP implica quimiotaxis, proliferación y diferenciación de
células progenitoras mesenquimales (124). La biotecnología
recombinante ha permitido caracterizar al menos 15 BMP y producir
cantidades de proteína recombinante purificada para aplicaciones
terapéuticas (39). Se ha descubierto que la BMP­2 humana
recombinante (rhBMP­2) exhibe una actividad osteogénica muy alta
en estudios experimentales (26, 46, 48, 105) y clínicos (17, 46).
Entrega local de moléculas.
El potencial regenerativo de los factores de crecimiento y diferenciación
depende del material portador (50, 105). El efecto de tales proteínas
depende de una
Membranas de barrera
material portador, que sirve como sistema de administración y como
andamio para el crecimiento celular hacia el interior (95).
El colágeno se ha estudiado ampliamente como material portador
de factores de crecimiento aplicados para promover la formación ósea
en diferentes tipos de indicaciones (17, 49, 85). Diferentes estudios
(9) que utilizaron rhBMP­2 en una esponja de colágeno absorbible
(SCA) para el aumento de la cresta alveolar obtuvieron solo pequeñas
cantidades de hueso.
Los investigadores concluyeron que los resultados comprometidos se
debieron a que el ACS no cumplió
Soporta adecuadamente el espacio supraalveolar de la herida. Para
superar esta falta de resistencia estructural, se combinó rh­BMP­2/
ACS con hidroxiapatita en un experimento que intentaba aumentar la
cresta lateral (9). A diferencia de rhBMP­2/ACS sola, se observó una
mejora clínica significativa en el ancho de la cresta con la adición de
HA a rhBMP­2/ACS.
Sin embargo, las partículas de hidroxiapatita estaban encapsuladas
en gran medida por tejido fibroso y parecían obstruir parcialmente la
formación de hueso. Los investigadores concluyeron que el
mantenimiento del espacio en la formación ósea inducida por BMP
es un factor importante (9).
Estudios anteriores en animales indicaron que un mineral sustituto
óseo xenogénico funcionó bien como material portador para proteínas
osteoinductivas (105, 113). Un estudio reciente demostró que los
resultados de los procedimientos de GBR en humanos podrían
mejorarse mediante la adición de rhBMP­2 a un mineral sustituto
óseo xenógeno. Esta mejora se documentó por un mayor grado de
maduración ósea y una mayor fracción de contacto del injerto con el
hueso en los sitios tratados con BMP (59) (Fig. 3). Además, el mineral
sustituto óseo xenogénico tiene algunas ventajas terapéuticas sobre
el HA debido a su estructura tridimensional y su capacidad de
reabsorción (56). Los polímeros sintéticos, por el contrario, ofrecen
posibilidades de combinación con factores biológicos. Los polímeros
sintéticos pueden fabricarse de manera reproducible y los factores de
crecimiento pueden incorporarse en condiciones de fabricación
controladas (120).
Sin embargo, aún no se ha descubierto el material portador ideal,
que sea fácil de aplicar, capaz de proporcionar espacio para la
regeneración, bioabsorbible y que permita la liberación controlada de
las moléculas bioactivas. Se necesita más investigación para
determinar la combinación ideal.
ción de factores para la regeneración, el mejor sistema de
administración y las dosis óptimas.
Membranas
El beneficio de utilizar tanto membranas de barrera como BMP para el
aumento óseo sigue siendo controvertido (26, 49, 59, 71). En un
estudio reciente se encontró que
47
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Hammerle y Jung
Fig. 3. Corte histológico de un sitio tratado con Bio­Oss y
rhBMP­2 (a) que muestra una fracción superficial
significativamente mayor de las partículas de sustituto óseo en
contacto directo con el hueso recién formado en comparación
con un sitio tratado con Bio­Oss. solo (b). Hueso laminar (lb);
hueso tejido (wb); tejido no mineralizado (nt), partículas de sustituto óseo (bo).
(Aumento original 100; tinción con azul de toluidina).
La membrana de ePTFE no reabsorbible inhibió inicialmente la
formación ósea con rhBMP­2 (4 semanas), pero no en momentos
posteriores (12 semanas) (26). Se ha demostrado que la inducción
ósea por rhBMP­2 se produce en momentos tempranos y que la
rhBMP­2 se elimina rápidamente.
Por lo tanto, el uso de una membrana puede reducir potencialmente
el efecto formador de hueso de rhBMP­2 debido a la disponibilidad
limitada de células inducibles. Otro estudio en animales en ratas no
informó diferencias en la curación ósea con la combinación de
rhBMP­2 y una membrana de ePTFE en comparación con rhBMP­2
sola (71). Desde un punto de vista clínico, el uso de una membrana
simplifica el manejo y la estabilización del mineral sustituto óseo
en el momento del aumento óseo, pero desde un punto de vista
biológico el uso de una membrana puede bloquear el reclutamiento
de células. del medio ambiente.
La cuestión de si las moléculas bioactivas se utilizan mejor junto
con membranas o en
48
la ausencia de membranas no ha sido respondida
de manera concluyente todavía. Por un lado, es razonable aplicarlos
como agentes complementarios a la terapia GBR para acelerar la
regeneración ósea guiada por membrana.
Por otro lado, se puede plantear la hipótesis de que su modo de
acción se aprovecha mejor cuando las membranas no se aplican
simultáneamente, permitiendo así que todas las células inducibles
del entorno de la herida accedan al área a regenerar.
Novedades en procedimientos de
aumento óseo.
Otros avances en los procedimientos de aumento óseo pueden
estar relacionados con la simplificación del manejo clínico o con la
influencia de los procesos biológicos. Para simplificar el manejo
clínico, los nuevos materiales deben comprender una matriz con
capacidades óptimas de crecimiento celular y buenas propiedades
mecánicas, proporcionando espacio para la regeneración de
tejidos. No debería ser necesaria ninguna membrana ni
procedimientos específicos de fijación mecánica. Esto reduciría la
sensibilidad de la técnica y aumentaría la previsibilidad del aumento
óseo.
Desde un punto de vista biológico, los factores de crecimiento y
diferenciación pueden inducir un crecimiento óseo más temprano
en el área a regenerar. Por lo tanto, el área de regeneración se
estabilizaría en un momento anterior. Además, el uso de dichos
materiales permitiría el tratamiento del defecto óseo extendido.
volúmenes. En la actualidad, los defectos óseos grandes se mejoran
regularmente con membranas y injertos en bloque autógenos (5).
El uso de materiales sintéticos supondría menores riesgos
quirúrgicos y menor morbilidad en los procedimientos de aumento y
representaría un importante paso adelante en la simplificación de
las técnicas de regeneración ósea.
Conclusiones
Los datos actualmente disponibles demuestran que la terapia
GBR es un procedimiento predecible y exitoso para aumentar el
hueso en dirección horizontal en sitios que muestran un volumen
óseo insuficiente para la colocación de implantes en condiciones
estándar.
Aunque los datos no son abundantes, varios grupos de
investigadores han realizado con éxito el aumento vertical
utilizando esta técnica.
Un cuerpo cada vez mayor de literatura demuestra que las
membranas bioabsorbibles generan tasas de éxito.
similares a los obtenidos con no reabsorbibles
Membranas para el tratamiento de defectos horizontales.
Machine Translated by Google
Algunos estudios indican que la colocación de implantes
inmediatamente después de la extracción del diente sin
El uso de membranas puede conducir a la formación de hueso completo.
regeneración del espacio entre el implante y
la pared del enchufe, siempre que este espacio no supere
una cierta distancia.
Algunos estudios a largo plazo indican que la supervivencia
Tasa de implantes que descansan parcialmente en hueso aumentado.
Es similar a los implantes colocados en hueso nativo.
Se espera que la regeneración ósea mediante el crecimiento
y los factores de diferenciación jugarán un papel importante
papel en el futuro.
La literatura sobre GBR para la colocación de implantes.
se limita principalmente a sitios y estudios comprometidos
evaluar este procedimiento en situaciones comprometidas
Los pacientes no están disponibles.
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