Restaurativo Odontología
Samira Adnan
Muhammad Atif S Agwan
Técnicas de retracción gingival: una revisión
Resumen: Los factores responsables de la longevidad y la estética de una restauración están íntimamente ligados a los tejidos gingivales y periodontales. La colocación de cualquier restauración
colocada muy cerca de los tejidos gingivales requiere un acceso y aislamiento adecuados, para lo cual se encuentran disponibles varios métodos y materiales de retracción gingival. Estos se
clasifican en términos generales como técnicas mecánicas, quimio-mecánicas, inalámbricas y quirúrgicas. Esta revisión se centra en el fundamento de la retracción gingival y en una discusión de
las nuevas modalidades desarrolladas a este respecto.
CPD / Relevancia clínica: En la práctica clínica, una amplia variedad de procedimientos requieren la retracción de los tejidos gingivales. Por lo tanto, el médico debe estar familiarizado con los
diversos métodos que se pueden emplear para lograr la retracción gingival en diferentes escenarios clínicos.
Actualización de Dent 2018; 45: 284-297
La estética y la longevidad de las restauraciones depende
significativamente de factores gingivales y periodontales. La
íntima interacción entre las restauraciones y los tejidos
blandos circundantes significa que todos los procedimientos
realizados deben tener en cuenta la salud de la encía y el
periodonto. Las restauraciones colocadas muy cerca de los
tejidos blandos a veces requieren la consideración de los
márgenes subgingivales, 1
de lo contrario, las restauraciones posteriores pueden tener una
alta probabilidad de fallar. 2,3 Además, en restauraciones
adhesivas colocadas directamente, el aislamiento para la
colocación subgingival requiere
Samira Adnan, BDS, FCPS (Odontología operativa),
Profesor asistente de Odontología operativa, Instituto Sindh
de Ciencias de la Salud Bucal, Universidad Médica Jinnah
Sindh, Karachi, Pakistán, Muhammad Atif S Agwan, BDS,
FCPS (Odontología operativa), Profesor adjunto
Departamento de Ciencias dentales Restaurativas,
Facultad de Odontología, Universidad de Qassim, Qassim,
Reino de Arabia Saudita.
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control del líquido crevicular. Sin este importante paso en el
procedimiento de restauración, no se pueden asegurar las
cualidades óptimas del material de restauración adhesivo. 4 Para
registrar los márgenes colocados subgingivalmente, el tejido
blando adyacente debe retraerse y desplazarse adecuadamente
para que el material de impresión penetre y capture, no solo las
características de la preparación y la línea de acabado, sino
también alguna estructura dental no preparada apicalmente. 5 El
ancho sulcular debe ser al menos
0,2 mm para que el material de impresión no se desgarre ni se
deforme cuando se retire del surco. 6 El control de la humedad
durante la colocación del composite también requiere un
aislamiento de tal manera que las propiedades del composite no
se vean comprometidas. 7
La aplicación de gingival
La retracción en varios procedimientos dentales se resume
en la Tabla 1. Esta revisión se centrará en la evaluación
de los tejidos a retraer, así como en los procedimientos y
productos que se pueden emplear para asegurar una
retracción gingival adecuada.
Evaluación previa a la retracción de
tejidos gingivales
Antes de cualquier retracción gingival
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CPD mejorado DO C
Se contempla, e idealmente antes de planificar cualquier
restauración con márgenes subgingivales, es importante evaluar
minuciosamente los tejidos gingivales y las estructuras de
soporte adyacentes. Esto es fundamental porque la colocación
de los márgenes subgingivales y los procedimientos realizados
para registrar estos márgenes pueden dañar la delicada encía.
Si los tejidos ya están comprometidos, cualquier método de
retracción traumática puede dañar aún más los tejidos. 8,9 Cuando
se utiliza una técnica de retracción gingival, las fuerzas actúan
en cuatro direcciones sobre los tejidos gingivales. Estas son las
fuerzas de retracción, desplazamiento, colapso y recaída
(Figura 1). 10
1. La retracción es la fuerza hacia abajo y hacia afuera
ejercida sobre los tejidos gingivales por la técnica o el
material de retracción;
2. El desplazamiento es la fuerza descendente resultante de
una presión excesiva durante la retracción o en los tejidos
gingivales sin apoyo;
3. La recaída es cuando los tejidos gingivales vuelven a su
posición original; y
4. El colapso ocurre cuando los tejidos gingivales se
comprimen aún más hacia el diente como resultado del uso
de cubetas ajustadas para la impresión. 10
Cuando los tejidos blandos están sanos,
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1. Aislamiento de la cavidad preparada cerca del margen gingival indica encía inflamada y dañada, que es difícil de aislar
y es más probable que se dañe durante el proceso de
2. Control de la hemorragia durante la colocación del material de restauración retracción y desplazamiento. Los índices gingivales se
pueden utilizar para identificar tejidos gingivales sanos y
3. Diagnóstico de caries subgingival
enfermos. 12
4. Registro de los márgenes subgingivales durante la impresión para restauraciones indirectas

5. Protección de la encía durante la preparación del diente para restauración directa o indirecta con márgenes El surco gingival también es un

subgingivales, incluidas las restauraciones implantosoportadas parámetro importante para evaluar la colocación de los
márgenes de la restauración. Los márgenes colocados
6. Mejor visualización de los márgenes de la preparación
demasiado profundos en el surco requieren una mayor

7. Durante los procedimientos de alargamiento de la corona retracción del tejido gingival, lo que daña las estructuras de
soporte del diente. Si los márgenes se van a colocar
8. Ayuda a visualizar los márgenes y eliminar el exceso de cemento durante el asentamiento final y la cementación de las
subgingivalmente, se recomienda colocar los márgenes 0,5-1
restauraciones indirectas.
mm por debajo del margen gingival, 13 especialmente cuando la

10. Eliminación de tejido gingival excesivo profundidad de sondaje es inferior a 1,5 mm, e idealmente para
controlar la extensión apical de la preparación para no invadir el
Tabla 1. Aplicación de procedimientos de retracción gingival.
epitelio y la unión del tejido conectivo. Aunque los estudios han
indicado que no hay una pérdida ósea acelerada con márgenes
Biotipo gingival delgado Biotipo gingival grueso
subgingivales, puede haber una recesión de los tejidos blandos
Espesor del tejido <1,5 mm Espesor del tejido> 2 mm con la exposición antiestética de los márgenes gingivales. 14

Arquitectura gingival muy festoneada Papila interdental Arquitectura gingival plana y menos festoneada Papila

estrecha y delgada Asociada con dientes triangulares interdental ancha y gruesa

estrechos Hueso subyacente delgado Asociado con dientes cuadrados más anchos Hueso

subyacente grueso

Más propenso a la recesión Menos Más propenso a la formación de bolsas Más Evaluación radiográfica
Tanto periapical como de mordida
resistente al trauma robusto y resistente al trauma Las radiografías se pueden utilizar para evaluar los niveles de
Tabla 2. Características de los biotipos gingivales. hueso interproximal y la altura del hueso crestal, así como las

bolsas infraóseas y la pérdida de protuberancias. El tejido blando

sin soporte, con hueso deficiente subyacente, tiene una mayor

probabilidad de recesión cuando el tejido gingival se desplaza

cuando se elimina el agente de retracción. Se debe
traumáticamente para registrar los márgenes subgingivales. 5
realizar la siguiente evaluación antes de retraer o
desplazar el tejido gingival.

Métodos de retracción gingival.

Evaluación clínica
Los tejidos gingivales destinados

que se retraiga debe ser de color rosa y firme. Debe identificarse Métodos mecánicos

el biotipo gingival, que es un indicador útil del comportamiento Estas técnicas involucran

de la encía ante los procedimientos quirúrgicos y el retraer y desplazar físicamente los tejidos blandos, dejando

desplazamiento gingival. Se ha descrito que el tejido gingival espacio para que el material de impresión alcance el receso de la

tiene principalmente biotipo grueso o fino, aunque clínicamente preparación subgingival, además de proporcionar hemostasia y

se puede ver cualquier variación de los dos, y se dan sus controlar el líquido crevicular durante la colocación directa de la

características 11 ( Tabla 2). Es más probable que los biotipos restauración compuesta o la cementación de restauraciones

gingivales delgados se vean afectados negativamente con una indirectas subgingivales profundas. Estos incluyen los siguientes.
FUERZAS INVOLUCRADAS EN LA RETRACCIÓN DE TEJIDOS PERIODENTALES
COLAPSO
restauración colocada subgingivalmente y, por lo tanto, el
REINCIDENTE
RETRACCIÓN tratamiento y la restauración deben planificarse en
DESPLAZAMIENTO
consecuencia. 11 Banda de matriz y cuñas
Figura 1. Fuerzas implicadas en la retracción de tejidos
peri-dentales. Las bandas de matriz pueden proporcionar

retracción de la encía y aislamiento cuando se utiliza para

Se debe evaluar el contorno, la consistencia y cualquier restauraciones cervicales o subgingivales. Las cuñas colocadas

Con un tejido conectivo rico en fibras que sostiene el dolor que se origine en la encía o los tejidos de soporte. interproximalmente deprimen físicamente la encía para la retracción

delicado epitelio, hay menos posibilidades de dañar y Debe haber un sangrado mínimo o nulo al sondaje. y pueden proteger la encía durante la preparación del diente. 15

colapsar la encía. Sangrado

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Figura 2. Protector gingival (cortesía de DMGAmerica).
Protector gingival
Este es un pequeño instrumento con
una punta en forma de media luna, que se puede colocar y
ajustar de acuerdo con el contorno de los tejidos gingivales
físicamente para proteger la encía durante la preparación de la
estructura del diente cerca del margen gingival (Figura 2). Son
útiles durante la extracción y preparación de la cavidad
subgingival, el acabado de las carillas y otros márgenes
indirectos de restauración y para comprobar el asiento correcto
de las coronas con márgenes colocados subgingivalmente. 15
Dique de goma
El uso de pesado, extra pesado
y un dique de goma pesado especial, junto con grapas
especializadas (p. ej., Ferrier 212, Schultz, Brinker's clamp B5,
B6), ayudan a retraer y proteger los tejidos gingivales durante la
preparación del diente, además de proporcionar aislamiento para
la posterior colocación de la restauración. La inversión de la
presa también ayuda a aislar los tejidos gingivales. Con la ayuda
de cubetas modificadas, se pueden hacer impresiones con las
abrazaderas en su lugar, pero es difícil y no se puede aplicar a
impresiones de boca completa. Además, algunos componentes
del dique de caucho, como el sulfuro, pueden retrasar el fraguado
del material de impresión elastomérico de polivinil siloxano y, por
lo tanto, los dos no deben usarse juntos.
Técnica de anillo de cobre
Este método implica el uso
de una banda o anillo de cobre, con los márgenes gingivales
festoneados según los contornos gingivales. Esto es útil para la
impresión de una restauración indirecta con márgenes
subgingivales, donde la banda de cobre se rellena con compuesto
de modelado o material de impresión elastomérico y se asienta
sobre el diente preparado a lo largo de la ruta de inserción. Este
método físicamente
286 Dental Actualizar
desplaza el tejido, que permanece retraído cuando se retira
la banda de cobre, de modo que la impresión posterior
registra la estructura del diente subgingival. Esta técnica
puede dañar los tejidos gingivales durante la colocación, ya
que el ensamblaje es difícil de quitar una vez fraguado
debido a la presencia de cortes. dieciséis
Tapas de retracción anatómicas
Las tapas de retracción siguen el
mismo principio que las bandas de cobre, excepto que están
preformadas, para facilitar su colocación entre los dientes
adyacentes y, una vez colocadas, el paciente la muerde. La
presión física detiene la hemorragia y abre el surco para la
impresión final.
Cordones de retracción
Son considerados los más
método popular para el desplazamiento de tejido gingival. De
acuerdo con la fabricación, pueden ser tricotados, retorcidos o
trenzados y también pueden clasificarse como impregnados (si ya
contienen medicamento o agente hemostático) o no impregnados. Se
puede utilizar cualquier configuración del cable de acuerdo con las
preferencias del médico, ya que todos los diferentes tipos de cables
carecen de estandarización en tamaño. Sin embargo, están
codificados por colores y varían en diámetro (generalmente indicados
con números 000, 00, 0-3), para ser utilizados en diferentes
situaciones clínicas y profundidades del surco gingival. Vienen
precortados (según el diámetro de los dientes) o se pueden
dispensar desde un recipiente o un clicker. Las propiedades ideales
de los cordones de retracción incluyen: 17
1. Material biocompatible y no tóxico;
2. Capacidad para absorber sangre, fluidos creviculares y
medicamentos;
3. Fácil de aplicar y quitar;
4. Color contrastante con el tejido circundante;
5. No daña los tejidos de soporte.
Los cordones trenzados tienen un apretado
tejen y, por lo tanto, son más fáciles de colocar en el surco
gingival sin temor a deshilacharse. También tienen una buena
capacidad de absorción si se utilizan con medicamentos. Los
cordones trenzados tienen una mayor tendencia a salir del
surco desde un punto cuando se aplica presión a lo largo de
otro segmento. 18
Los cordones tejidos son populares y
tienen lazos entrelazados que ayudan a dar forma y doblar el
cordón de forma pasiva durante la colocación en el surco
gingival (Figura 3). Esta configuración también evita el
desplazamiento del cable una vez que el segmento
adyacente
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está siendo empujado hacia el surco. Este tipo de cordón
tiene tendencia a comprimirse mientras se coloca y, por lo
tanto, se debe seleccionar un tamaño un poco más grueso
para compensarlo. 18 Además, se debe usar un instrumento no
dentado y más suave para su empaque, ya que tienen
tendencia a desenredarse si se usan con instrumentos
dentados. 5
Los cordones retorcidos tienen la mayor tendencia a
desenrollarse y deshilacharse durante su colocación en el surco.
No se utilizan habitualmente en favor de cordones trenzados y
tejidos. 19
Cordones especiales
Un producto, el Stay-put
cable de retracción, tiene un alambre delgado incorporado en
el centro del cable de retracción (Figura 4). Disponible tanto
liso como preimpregnado, este cordón ofrece la ventaja de
mantener su forma una vez insertado dentro del surco
gingival. La flexibilidad del cordón también facilita su
colocación en el surco y el cordón también se puede
preformar. El cordón preimpregnado utiliza cloruro de
aluminio, que disminuye las posibilidades de síntomas
cardiovasculares. Viene en cuatro tamaños, según el ancho
(0-3), y también se puede usar junto con los casquillos de
compresión, que vienen en formas regulares y anatómicas.
Los casquillos de compresión anatómicos tienen una forma
semicircular en las superficies facial y lingual, por lo que
pueden colocarse en los dientes adyacentes para su
retracción. Después de que se coloca el cordón, se coloca la
tapa de compresión sobre el diente y se le pide al paciente
que muerda. 18
Métodos quimio-mecánicos
Este método emplea el
cordón de retracción con el uso de un producto químico o un
medicamento. Se ha utilizado una amplia variedad de materiales
junto con los cordones gingivales. Los cables se pueden impregnar
previamente con estos productos químicos o se pueden empapar
los cables de retracción simples antes de colocarlos. La función
principal de todos estos agentes químicos es detener la
hemorragia y disminuir la fuga de líquido crevicular, mientras que el
cordón desplaza físicamente los tejidos gingivales. Pueden ser
vasoconstrictores que provocan la contracción de los vasos
sanguíneos, Astringents ™ que contraen el tejido gingival o
sustancias químicas que cesan el sangrado por hemostasia y
coagulación. Algunos productos están disponibles en formulación
líquida o en gel, que se pueden inyectar directamente en el surco
gingival para detener el sangrado y el líquido crevicular. Esto
puede ir seguido de la colocación del cable. Los químicos usados
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Figura 4. Cordón de retracción fijo (cortesía del fabricante Whaledent-Coltene).

motivo de preocupación, especialmente si los tejidos gingivales con el uso de sulfato férrico es la eliminación de la capa de frotis

han sido lacerados. 22 El efecto sistémico de la epinefrina se ha si se coloca durante más de 10 minutos. 25 Esto puede causar
Figura 3. Cordón de retracción tejido.
descrito como "reacción a la epinefrina" o "síndrome de la sensibilidad en los pacientes después del procedimiento.

epinefrina" y está asociado con el uso de cordones de Además, el sulfato férrico puede formar un residuo en la
1) VASOCONSTRICTORES
retracción empapados de epinefrina. Se caracteriza por superficie del diente, que interfiere con el ajuste de la impresión
a) Epinefrina taquicardia, aumento de la presión arterial, nerviosismo, y también puede decolorar la dentina, debido a su alto contenido

ansiedad, aumento de la respiración y depresión posoperatoria. de hierro. 26

b) Nor-epinefrina
Un estudio indicó que había casi 50 veces más epinefrina en 1
2) COAGULANTES FLUIDOS BIOLOGICOS pulgada de cordón de retracción que en 1 cartucho de Además, si se planea una restauración de composite, el
epinefrina 1: 100,000. 23 residuo puede interferir con la unión del composite al
a) 15,5-20% de sulfato férrico
diente. 27 Si se va a utilizar sulfato férrico con los
b) 100% Alumbre cordones de retracción, el surco debe lavarse después
Esta es una indicación clara de la precaución con la que deben de retirar el cordón y antes de tomar la impresión. 28
c) 15-25% AlCl3
usarse los cordones impregnados con epinefrina en pacientes
d) 10% de sulfato de aluminio y potasio
con antecedentes cardiovasculares importantes. Parte del efecto

e) 15-25% de ácido tánico que ejerce la epinefrina se puede evitar si se usa en forma Otro agente utilizado para
diluida y durante el tiempo mínimo necesario para la retracción. la hemostasia es de cloruro de aluminio al 20-25%. Se ha
3) COAGULANTES DEL TEJIDO DE LA Algunos estudios incluso han demostrado que no hay una descubierto que es menos irritante para los tejidos gingivales, pero
CAPA SUPERFICIAL diferencia significativa en el grado de retracción cuando se usa también da como resultado la eliminación de la capa de frotis y el

cordón simple e impregnado con epinefrina. 24 grabado de la dentina. 5

a) 8% de ZnCl2
b) Nitrato de plata
Tabla 3. Clasificación de los agentes químicos utilizados en la
retracción gingival según su modo de acción.
para ello se pueden clasificar según su modo de
acción (Cuadro 3).
La epinefrina ha sido la más
químico de uso popular con el que se impregnaron los cordones
de retracción, 20 aunque su uso para este propósito ha disminuido
con el tiempo. 21
Se usa más comúnmente como epinefrina racémica al 8%,
pero también se han usado otras concentraciones. 22 Los
cordones de retracción se sumergen en epinefrina o vienen
preimpregnados. Debido a la alta vascularización del tejido
gingival, los efectos sistémicos que ejerce la epinefrina han
sido una
Astringents ™ han ganado en
popularidad como adyuvantes en la retracción del tejido gingival
debido a efectos secundarios sistemáticos mínimos. No solo
producen hemostasia, sino que también provocan retracción del
tejido por
Disminuir la elasticidad de las fibras de colágeno en los
tejidos gingivales que rodean el diente. 19 Esto ayuda a
mantener el surco abierto incluso después de retirar el
cordón de retracción. También disminuyen la exudación
de líquido crevicular del surco gingival, lo que mejora la
visibilidad, hace más probable una buena impresión y
también mejora la unión para procedimientos de
restauración adhesivos. El sulfato férrico (15,5 a 20%) se
emplea habitualmente como coagulante mientras se
realiza el desplazamiento gingival asociado. 5 Los
problemas asociados
Alumbre y sulfato de aluminio
se consideran los astringentes más seguros porque no tienen
ningún efecto sistemático significativo, pero también son
menos efectivos en el control de hemorragias y exudados
creviculares. 17 Tienen un uso limitado en los métodos de
retracción gingival.
Cloruro de zinc (bitartrato) y plata
El nitrato provoca tanto la hemostasia física como la precipitación
de proteínas en la superficie de la mucosa, lo que provoca la
coagulación. El cloruro de zinc está disponible en concentraciones
de 8% y 40%, pero su uso se ha asociado con lesiones de tejidos
blandos y, por lo tanto, ya no se recomienda. 29
Los estudios han descrito los descongestionantes oftálmicos o
nasales como potenciales agentes vasoconstrictores y
hemostáticos utilizados junto con los cordones de retracción
debido a sus componentes activos, como la tetrahidrozolina u
oximetazolina, que son simpaticomiméticos.

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Figura 5. El cordón de retracción se coloca con un instrumento de
plástico (cortesía de la Dra. Ana KrtolicaGeorgiev).
aminas. Estos son compuestos leves con vasoconstricción local
y efectos sistémicos mínimos. 30 Un estudio los describió como
más seguros que el cloruro de aluminio al 25% para las células
epiteliales. Estos medicamentos todavía no están aprobados
para uso clínico como agentes hemostáticos gingivales.
Instrumento de embalaje de cables
Algunos instrumentos se han comercializado
como empaquetadores de cordón de retracción, desarrollados
específicamente para la inserción del cordón de retracción en el
surco gingival. Pero muchos médicos utilizan una variedad de
instrumentos para este propósito. Es importante que, sea cual
sea el instrumento que se utilice, su extremo de trabajo debe ser
lo suficientemente delgado como para empacar el cordón en el
surco de manera eficiente, pero no lo suficientemente afilado
para iniciar el sangrado de la pared del surco o causar una
perforación (Figura 5). El instrumento también puede ser de dos
extremos, con bordes de trabajo en diferentes orientaciones
para facilitar la inserción del cordón que rodea el diente, sin
tener que cambiar la posición de las manos o los instrumentos.
Este diseño también evita obstáculos en el campo de visión. Los
extremos de trabajo pueden ser lisos o dentados, según la
preferencia del operador (Figura 6). 5 Los extremos dentados
funcionan evitando el deslizamiento del cable durante la
colocación, pero tienen la desventaja de provocar el
deshilachado del cable si no se usan con precaución. Para el
empaquetamiento interproximal del cordón, se puede utilizar una
sonda periodontal ya que los tejidos gingivales son delgados y
delicados en esta área. Para el biotipo gingival delgado, un
instrumento de plástico plano puede funcionar bien para colocar
el cordón de retracción sin dañar el tejido delicado.
Técnica de empaquetadura de cordón
Se recomienda que el
288 Dental Actualizar
un
segundo
Figura 6. (a) Instrumento de embalaje de cables. ( segundo) Técnica de cordón único.
el empaquetamiento del cordón de retracción se inicie desde el
área interproximal. Esto se puede hacer con la ayuda de una
sonda periodontal y una presión suave, ya que la encía
interproximal es delgada y delicada, con una profundidad mínima
del surco gingival. Existen dos técnicas ampliamente utilizadas
para empacar el hilo de retracción en el surco gingival
dependiendo de la situación clínica, la salud de los tejidos
gingivales, la profundidad del surco gingival y la colocación del
margen de la preparación sobre la estructura del diente. Una
encuesta de Sorensen et al ⁸ ha demostrado que el 98% de los
prostodoncistas usan cordones, de los cuales el 48% usa una
técnica de cordón doble y el 44% usa una técnica de cordón único.
Técnica de un solo cordón
Este es un relativamente sencillo
método, generalmente empleado para dientes unitarios, con
tejido gingival sano. Se empaqueta un solo trozo de cordón de
retracción en el surco gingival, seguido de extracción después
de que se haya logrado un desplazamiento gingival adecuado.
A continuación, se puede realizar la impresión de los márgenes
de la preparación del diente. 31 Es una técnica útil cuando hay
poca o ninguna hemorragia del surco gingival y los márgenes de
preparación en el diente son gingival o ligeramente subgingival
de sulfato de aluminio y potasio hidratado.
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Técnica de doble cordón
Como su nombre indica, dos
Los cordones de retracción se colocan en el surco gingival, que es
demasiado profundo para desplazarse lo suficiente con un solo
cordón o donde el tejido colapsaría con el uso de un solo cordón.
Los márgenes de la preparación del diente en tales casos también
pueden ser subgingivales y, por lo tanto, requieren un
desplazamiento adicional de los tejidos gingivales. La técnica
describe la colocación de un cordón de menor diámetro empapado
con agente hemostático en la profundidad del surco, provocando
cierto desplazamiento lateral del tejido pero controlando
principalmente la hemorragia. El segundo cordón de mayor diámetro
se empaqueta luego en el surco, provocando un mayor
desplazamiento lateral del tejido (Figura 7). El primer cordón
colocado más profundo permanece en su lugar cuando se toma la
impresión, después de retirar el cordón superior de mayor diámetro. 32
Se debe tener cuidado de no provocar el secado de los cordones de
retracción, ya que luego se adherirían al tejido gingival y causarían
hemorragia al retirarlos. 5
Fuerza de posicionamiento del cable
Es esencial que se utilice una fuerza
mínima no dañina para insertar el cordón en el surco
gingival; de lo contrario, el procedimiento de
desplazamiento puede provocar hemorragia y daño al
epitelio de unión y sulcular. Uso injusto
Abril de 2018

2 en esa área durante 2 a 4 segundos de manera constante,
1 hemostasia, se puede empaquetar un cordón de retracción tejido
TÉCNICA DE DOBLE CABLE
1 CABLE DE DIÁMETRO PEQUEÑO 2
CABLE DE DIÁMETRO MAYOR
Figura 7. Técnica de doble cordón.
La fuerza durante la colocación del cordón puede provocar una
recesión gingival más adelante, debido a la interrupción del
suministro de sangre y al daño de las fibras de unión periodontal. 9 Puede
haber un uso excesivo inadvertido de fuerza al meter el cordón en
el surco, particularmente cuando el paciente está anestesiado. 33 Un
estudio de Phatale et al 34 ha demostrado que la inserción epitelial
sufre lesiones con una fuerza de 1 N / mm 2, mientras se rompe a
2,5 N / mm 2, que es casi la misma fuerza necesaria para colocar el
cable de retracción.
Tiempo de retracción del cordón
El tiempo por el cual el cordón es
colocado en el surco es también una consideración importante. Si el
cordón se coloca durante menos tiempo del recomendado, es posible
que los tejidos gingivales no se desplacen adecuadamente para que
el material de impresión registre el margen de preparación
subgingival. Si el cordón se coloca durante solo dos minutos, el
ancho del surco se reduce a 0,1 mm dentro de los 20 segundos
posteriores a la extracción del cordón. 5
Por otro lado, si el cordón de retracción se coloca por más tiempo,
esto podría resultar en daño al tejido gingival y recesión. Esto es
especialmente relevante para cordones preimpregnados o cordones
usados con agentes hemostáticos. 35 Los cordones colocados en el
surco gingival durante demasiado tiempo también tienen
posibilidades de secarse.
Si eso sucede, se adhieren al epitelio sulcular y desgarran
el epitelio sulcular en el momento de la extracción. 36 El
tiempo recomendado según varios estudios oscila entre 1
y 30 minutos. 6,37,38 El objetivo debe ser mantener el cordón
en el surco durante el menor tiempo posible.
Abril de 2018
Figura 8. Aplicación clínica del medicamento (cortesía del
fabricante Ultradent Products Inc).
de modo que se minimice cualquier daño infligido en los delicados
tejidos blandos. 39 Esto puede ser más fácil de hacer en el caso de la
preparación de un solo diente, pero, para dientes múltiples, es
importante controlar cuánto tiempo ha estado el cordón en su lugar
para el diente preparado anteriormente. El cordón debe retirarse si se
toma demasiado tiempo para preparar los dientes posteriores y volver
a empaquetar una vez que se completa el procedimiento. 5 Además,
los surcos gingivales de todos los dientes preparados deben
revisarse después de que se haya tomado una impresión, de modo
que no quede ningún trozo de cordón inadvertidamente en el surco
gingival.
Inspección del surco después de la retracción.
Después de que se haya utilizado cualquier
retracción del tejido gingival, es esencial lavar e inspeccionar el
surco a fondo para ver si hay algún trozo de cordón de retracción
adherido o material de impresión residual que pueda haberse
desprendido y quedar atrapado en el surco. El lavado también
elimina cualquier producto químico o medicamento que pueda haber
sido usado en combinación con el cordón de retracción. Cualquier
cuerpo extraño o filamentos de cuerdas de retracción que queden
en el surco gingival después del procedimiento pueden causar dolor,
hinchazón y aumento de la inflamación como resultado de
reacciones a cuerpos extraños. 40
La técnica de infusión
Esta técnica utiliza un especial
dentoinfusor diseñado con una pequeña punta que contiene
un medicamento de sulfato férrico. El medicamento de sulfato
férrico está disponible en dos concentraciones, 15% y 20%
(Ultradent Products Inc, South Jordan, UT) y el 20% del
material es menos ácido debido a la presencia de aglutinantes
y agentes de recubrimiento y provoca una menor eliminación
de la capa de mancha. de dentina. Esta formulación también
es más viscosa, lo que mejora el control durante
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solicitud. 18 Antes de realizar la impresión, la punta del extremo del
cepillo se usa con un movimiento de bruñido dentro del surco
extruyendo suavemente el medicamento mientras rodea el diente
(Figura 8). Si hay áreas aisladas con sangrado persistente, la
punta del aplicador se puede usar para ejercer una presión firme
mientras se extruye el medicamento. Una vez que se logra la
dentro del surco gingival. Cuando se va a realizar la impresión, se
lava y se retira el cordón, se enjuaga el surco con agua y se
realiza la impresión. Los tejidos pueden decolorarse de manera
reversible cuando se usa sulfato férrico y los pacientes deben ser
asesorados de antemano en consecuencia. La decoloración
generalmente se disipa en 24 a 48 horas. 18
Métodos inalámbricos
Siempre que un cable de retracción
colocado, existe algún daño en el tejido gingival, como lo
confirman los estudios histológicos. 33,34
El daño es proporcional a la fuerza utilizada para colocar el
cordón en el surco gingival. 41 Si el cordón se empaqueta en un
surco donde los tejidos gingivales ya están dañados o
inflamados, la inflamación puede agravarse por la presencia de
los filamentos del cordón. 40 Los estudios han demostrado que el
uso de fuerza excesiva durante la colocación de los cordones de
retracción da como resultado mayores posibilidades de daño
permanente al periodonto, pérdida de inserción y recesión
gingival. 41 Hubo menos daño tisular cuando se utilizó una técnica
de retracción inalámbrica. Además, la presencia de epinefrina en
el cordón impregnado podría resultar en necrosis tisular, cuando
el cordón se coloca por más tiempo que el
tiempo recomendado. 17 El procedimiento de empaquetamiento del
cordón también puede provocar sangrado y es incómodo para el
paciente, por lo que con frecuencia se requiere anestesia local. 34
Materiales utilizados para los inalámbricos
La técnica de retracción está disponible en forma de pasta, espuma
o gel. Tienen la ventaja de no ser traumáticos para el tejido gingival
durante la colocación, no dejan residuos, son fáciles de usar y
ahorran tiempo. Un estudio comparó la presión generada por los
cables de retracción y las técnicas de retracción inalámbricas y
encontró que las técnicas inalámbricas ejercen una presión
significativamente menor (143 Kpa) sobre el tejido gingival en
comparación con los cables de retracción gingival (5396 Kpa). 42 La
mayoría de los productos, sin embargo, no tienen capacidad
hemostática. Por lo tanto, es posible que no sean aplicables en
situaciones en las que
Dental Actualizar 291
 Restaurativo Odontología
un
Figura 9. Tiras de acetato de polivinilo (Merocel cortesía del
fabricante Medtronic).
es laceración del tejido gingival, hemorragia
excesiva o surco gingival profundo.
Cordón de espuma mágica
Este material se basa en
polivinil siloxano, con la capacidad de expandir y desplazar
los tejidos una vez colocado dentro del surco gingival. Esto
se usa en combinación con un capuchón de compresión,
que el paciente muerde, seguido de la extracción del
conjunto y la evaluación del grado de retracción. Si la
retracción resulta satisfactoria, se puede realizar la
impresión final.
Expasyl
Esta es una pasta sintética viscosa,
que contiene 10% de cloruro de aluminio, 80% de caolín, con
agua y modificadores. El caolín confiere al material sus
propiedades físicas y consistencia pastosa, para ayudar a
desplazar físicamente los tejidos gingivales, mientras que el
cloruro de aluminio actúa como agente hemostático, para
controlar la hemorragia. La presión ejercida por el material
cuando se inyecta en el surco se considera no dañina para los
tejidos gingivales. Está disponible en cápsulas que son
reutilizables y pueden descontaminarse. La pequeña punta de
la cánula ayuda a insertar el material en el surco. Se
determina que son menos dolorosos para el paciente durante
la aplicación, con una colocación más rápida y menos daño
tisular. 34 pero se ha demostrado que la alta concentración de
cloruro de aluminio está asociada con necrosis y sensibilidad
tisular. 33 El surco también debe inspeccionarse a fondo para
asegurarse de que no haya residuos del material de
retracción, ya que el cloruro de aluminio puede inhibir el
fraguado de los materiales de impresión de poliéter.
Merocel
Es un polímero sintético que
está cortado en tiras de 2 mm y tiene una textura esponjosa.
Se extrae químicamente del acetato de polivinilo
hidroxilado, que es un polímero biocompatible. Tiene la
capacidad de absorber líquido y, una vez colocado en la
encía
292 Dental Actualizar
segundo
Figura 10. Sistema de retracción gingival con cilindros de espuma y pasta de polivinil siloxano (GingiTrac ™ cortesía del fabricante
Centrix).
surco, se hincha y ocupa el surco gingival (Figura 9).
Después de la remoción, se puede hacer una impresión
revelando la línea de meta. 40 Tiene muchas aplicaciones en
procedimientos ORL, gástricos y otoneuroquirúrgicos. 43 Ventajas
incluyen su facilidad de modelado y colocación, no
traumático a los tejidos gingivales, recuperación del
desplazamiento tisular en 24 horas y absorción efectiva de
los exudados sulculares.
GingiTrac ™
Este producto viene en
combinación con cilindros de espuma para rodear el diente.
Estos cilindros están disponibles en tamaños grandes y
regulares. La técnica implica el uso de una pasta de
polivinilsiloxano que se inserta en el surco gingival (Figura 10).
A continuación, se coloca el cilindro de espuma lleno con más
pasta de retracción sobre el diente y se indica al paciente que
ejerza presión de mordida durante 3-5 minutos, hasta que el
material fragüe. A esto le sigue la extracción de este conjunto y
la observación del grado de retracción. Si es satisfactoria, se
puede realizar la impresión final; de lo contrario, se puede
repetir el procedimiento. Este es un método relativamente fácil
con un trauma menor en el tejido gingival. Se debe tener
cuidado de no usar guantes de látex al emplear este producto.
Cápsula de retracción
La pasta de retracción astringente es
disponible como cápsulas que se pueden utilizar con un
dispensador de cápsulas de material compuesto. La cápsula tiene
una boquilla larga y delgada con un borde suave y permite el
suministro directo de la pasta astringente de alta viscosidad que
contiene un 15% de cloruro de aluminio, en el surco gingival. La
boquilla también tiene un anillo de orientación marcado en blanco,
que corresponde al tamaño y posición de
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la sonda periodontal y evita el impacto excesivo de la
boquilla de suministro en el surco gingival (Figura 11).
Metodos quirurgicos
Algunos métodos utilizados para mejorar
la visualización de los márgenes de preparación del diente
no son verdaderas técnicas de retracción. Esto se debe a
que en realidad eliminan una parte o todo el tejido gingival
suprayacente para exponer la línea final de la preparación y /
o controlar la hemorragia. Estas técnicas son más invasivas
y solo deben usarse en los casos en que haya cantidades
adecuadas de encía adherida. Estos métodos incluyen los
siguientes.
Legrado rotatorio
En esta técnica, una adecuada
La fresa de diamante en forma de fresa (fresa de fisura cónica en
la mayoría de los casos) se gira suavemente alrededor del surco
gingival, ligeramente apical al margen de la preparación,
eliminando la cara lateral de los tejidos gingivales. A continuación,
se puede colocar un hilo de retracción en el canal creado, para
controlar la hemorragia y posteriormente se puede realizar la
impresión. Se necesita una gran cantidad de agua cuando se
utiliza esta técnica, y solo se recomienda para tejidos gingivales
sanos. La selección del caso es importante ya que la extirpación
del tejido gingival requiere que quede una encía adherida
queratinizada adecuada. 44 Si no hay tejido queratinizado, el uso de
esta técnica da como resultado una recesión gingival y una
profundización del surco. 45 Los resultados de esta técnica son
impredecibles, con mayores posibilidades de recesión gingival en
biotipos gingivales delgados. Se ha demostrado que la respuesta
del tejido es comparable a la de la extracción de tejido
electroquirúrgica. 46
Abril de 2018
 Restaurativo Odontología
Figura 11. Cápsula de retracción (3M ESPE) con y sin tapón
mostrando el anillo de orientación
No obstante, esta técnica debe usarse con precaución y,
en los casos en que se crea un déficit estético, no sería
fácilmente visible.
Desplazamiento de tejido electroquirúrgico
Esta técnica es frecuentemente
Se emplea junto con cordones de retracción, especialmente en
casos de hiperplasia gingival, hemorragia excesiva, márgenes de
preparación subgingival profundos y para ensanchar el surco
gingival. 47 ( Figura 12). Como todas las técnicas para la remoción de
tejido, existen posibilidades de remoción excesiva de tejido
seguida de recesión si no se emplea con precaución. La punta
debe colocarse con cuidado de modo que no se toque el hueso o
el cemento. Si el electrodo de electrocirugía entra en contacto con
algún relleno metálico, se observan efectos adversos sobre la
pulpa y el periodonto. 48 Además, este procedimiento está
contraindicado en pacientes portadores de marcapasos y
desfibriladores cardioversores, ya que la interferencia
electromagnética creada por las unidades electroquirúrgicas
puede afectar negativamente al funcionamiento de los
desfibriladores cardíacos. 49 En lo que respecta a la cicatrización de
los tejidos blandos después del uso de electrocauterización, no
hubo diferencia significativa entre la cicatrización de la herida
cuando se comparó la electrocirugía y el bisturí, pero cuando se
utilizó para tejidos más profundos o durante períodos de tiempo
más largos se observó más daño y retraso en la curación. 50
Láser
Últimos avances en odontología
han permitido la utilización de láseres para la hemostasia y la
eliminación de tejidos. El tejido blando dentro del surco gingival
se puede quitar para visualizar los márgenes de la preparación
para una impresión precisa. Aunque los láseres de diodo se han
utilizado más comúnmente para este propósito, también se
pueden usar láseres Nd: YAG y Er: YAG. 5 Hay estudios que
indican
296 Dental Actualizar
SUGERENCIA DE ELECTROCUTERÍA
Figura 12. Electrocirugía: con un crecimiento gingival
excesivo, se puede extraer el tejido para visualizar mejor los
márgenes de la preparación.
que el desplazamiento del tejido gingival con láser es menos
doloroso e incluso se puede utilizar sin anestesia en casos
seleccionados. 5 Producen un dolor posoperatorio mínimo,
hemorragia y recesión gingival. 51 Sin embargo, los láseres
tienen un costo operativo más alto y requieren más tiempo
para eliminar el tejido que con el electrocauterio o el bisturí. 52
Retracción gingival alrededor
implantes
Las estructuras de tejidos blandos
que rodean los dientes naturales difieren significativamente
de los implantes, en que el epitelio de unión alrededor de los
implantes es menos adherente, con mayor permeabilidad y
menor capacidad regenerativa 53 ( Figura
13). Esto da como resultado una mayor probabilidad de daño y
recesión, cuando los tejidos blandos periimplantarios experimentan
algún trauma como resultado de los procedimientos de retracción, en
comparación con los dientes naturales. 54 Incluso después de la
retracción, existe una mayor tendencia a retraer el tejido blando
periimplantario, ya que hay una falta de soporte de la estructura de
fibra periimplantaria subyacente, por lo que las impresiones son
difíciles de registrar, especialmente para implantes colocados
profundamente. Un estudio que comparó los diversos métodos que
podrían utilizarse para los tejidos blandos periimplantarios de
retracción, en comparación con los dientes naturales, sugirió que la
colocación de cordones de retracción podría resultar en más daño a
los frágiles tejidos blandos de soporte adyacentes al implante. 54 El
uso de productos químicos, como cloruro de aluminio al 15% en una
matriz de caolín inyectable, es una mejor opción,
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FUERZAS INVOLUCRADAS EN LA RETRACCIÓN DE TEJIDOS PERIIMPLANTES
COLAPSO
REINCIDENTE
RETRACCIÓN
DESPLAZAMIENTO
Figura 13. Fuerzas gingivales implicadas en la retracción de los tejidos
periimplantarios. Esta figura muestra la diferencia en las fuerzas del tejido
alrededor de un implante en comparación con un diente.
ya que es mínimamente dañino para el epitelio de unión. Sin
embargo, su eficacia se reduce con los márgenes
subgingivales. 55 En las opciones quirúrgicas, los láseres como
Nd: YAG están contraindicados para su uso cerca de
implantes, ya que su longitud de onda hace que el implante se
caliente y dañe el hueso circundante. 56 El láser Er: YAG se
puede utilizar ya que se refleja en las superficies metálicas,
pero no es tan eficaz para la hemostasia como el láser de CO2. 56
No se recomienda la electrocirugía debido al riesgo de necrosis
ósea y formación de arco a través del implante metálico.
Tampoco debe intentarse el legrado rotatorio, ya que la falta de
control táctil durante la extracción de tejido blando puede
causar daños inadvertidos en la superficie del implante. La falta
de encía queratinizada en el área periimplantaria predispone
los tejidos a la recesión si se intenta el legrado rotatorio. 54
Conclusión
Dado que la retracción gingival es
Como parte integral de la práctica clínica, el médico debe
esforzarse por utilizar diferentes métodos y productos
disponibles para la retracción de los tejidos gingivales en
diversos escenarios clínicos. A veces, puede ser necesaria una
combinación de métodos y algunas cosas pueden funcionar
para un médico y no para otro. El esfuerzo realizado en la
retracción adecuada de los tejidos gingivales se amortiza en
términos de longevidad de las restauraciones, mejores
márgenes y estética.
Abril de 2018
 Restaurativo Odontología

Descargo de responsabilidad cordones de retracción. J Prótesis Abolladura 1985; 53: el epitelio del surco gingival. J Prótesis Abolladura
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