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INVESTIGACIÓN REVISAR 125

Clara Muscholl, Diana Wolff

La restauración directa con composite

en dos pasos (restauración R2): una
revisión actual

Introducción:El tratamiento de las caries subgingivales con restauraciones directas de

composite es un desafío en la práctica odontológica diaria. Durante el tratamiento se
deben superar muchas dificultades, incluido el manejo del sangrado y los tejidos, una
técnica adhesiva perfecta, una aplicación del material de restauración sin pasos y sin
márgenes, así como una forma anatómicamente correcta de la corona y el diseño del
área de contacto. Cada paso individual del tratamiento en el curso del proceso
restaurador es crucial para el éxito clínico a largo plazo de la restauración.

Métodos de tratamiento:Las restauraciones R2 dividen este complejo proceso

restaurativo en dos pasos. En el primer paso restaurador, sólo se restaura la porción
subgingival profunda de la cavidad y el piso de la cavidad se eleva a un nivel
paragingival o ligeramente supragingival. En el segundo paso de la restauración se
reconstruye la corona del diente y se diseña la zona de contacto orientada hacia el
diente vecino. Los dos pasos restaurativos requieren el uso de diversas herramientas y
técnicas.

Resultado:El enfoque metódico, paso a paso, hace que todo el proceso de

tratamiento sea más manejable y fácil de realizar.

Conclusión:Los dientes con una pérdida importante de sustancia dental debido a caries
subgingivales profundas se pueden restaurar de forma segura, predecible y con un buen
pronóstico mediante las restauraciones R2. La atención de seguimiento estructurada que se
centra en una limpieza suficiente del área proximal es esencial para el éxito a largo plazo.

Palabras clave: adhesivos; contaminación; MMP; compuestos de resina; sensibilidad de

la técnica

Departamento de Enfermedades Bucales, Dentales y Maxilofaciales, Policlínico de Odontología Conservadora: Clara Muscholl, Prof. Dr. med. mella. Diana Wolff
Traducción del alemán: Cristian Miron
Citación:Muscholl C, Wolff D: La restauración directa con composite en dos pasos (restauración R2): una revisión actual. Dtsch Zahnärztl Z Int 2022; 4: 125-133
Artículo revisado por pares:enviado: 18.08.2021, versión revisada aceptada: 13.10.2021 DOI.org/10.53180/dzz-int.2022.0015

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 MUSCHOLL, WOLFF:
126 La restauración directa con composite en dos pasos (restauración R2): una revisión actual
1. Introducción
La aplicación clínica de la restauración
directa con composite en dos pasos
(restauración R2) se presentó por primera
vez en 2014 [12, 14, 32] y, desde entonces,
se ha debatido críticamente y se ha
desarrollado aún más. La restauración R2
difiere de la elevación de la caja proximal
(PBE) [11, 18, 29], la reubicación del
margen cervical (CMR) o la elevación del
margen profundo (DME) [6], la técnica de
elevación del margen [36] o la técnica
sándwich [5, 8 ], en el sentido de que el
composite se aplica directamente durante
todo el procedimiento, sin el uso de
restauraciones fabricadas en laboratorio.
Es indiscutible que el tratamiento de las
caries subgingivales debe manejarse y
solucionarse adecuadamente en la
práctica odontológica diaria. En este
sentido, debido al mayor desarrollo de
métodos y materiales, así como a la
creciente experiencia en este campo, las
demandas de los pacientes pueden
abordarse con cada vez más soluciones de
conservación de dientes. Sin embargo, los
requisitos de los sistemas adhesivos y
materiales dentales con respecto a la
ciencia de los materiales y la tecnología de
procesamiento están en conflicto con los
requisitos de los tejidos blandos
circundantes al restaurar áreas
subgingivales críticas [28]; un ejemplo de
esto es la necesidad de márgenes de
restauración libres de irritación y
biocompatibilidad de los materiales. La
restauración R2 es un enfoque de
tratamiento integral que ayuda a superar
muchas de las dificultades encontradas
durante el tratamiento restaurativo. De
esta manera, la difícil tarea de reconstruir
defectos subgingivales extensos y
profundos se divide en pasos manejables.
1.1 Restauración R2 y la
amplitud biológica.
Se debe prestar especial atención al
llamado “ancho biológico”, que
representa la distancia mínima entre el
borde marginal de la restauración y el
hueso, cuando se restauran defectos
subgingivales profundos. Como regla
general, es importante no bajar de esta
distancia para evitar irritación o
inflamación del periodonto. El concepto
de anchura biológica se basa en las
observaciones de Gargiulo et al. en
1961, quien encontró una dimensión
promedio del surco gingival de 0,69
mm, unión epitelial de
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0,97 mm y aparato de fibras
supraalveolares de 1,07 mm [15]. Estos
hallazgos se consideran la base para
suponer que existe una distancia
fisiológica de 3 mm entre el limbo alveolar
y la unión amelocementaria en dientes
sanos [26]. Sin embargo, la dimensión del
ancho biológico puede diferir
dependiendo de la posición del diente, así
como de la superficie del diente y el
biotipo de la encía y el hueso alveolar [28,
33]. Además, las dimensiones del
complejo dentogingival no parecen ser
constantes [30]. Sin embargo, una
distancia de 3 mm entre el margen de la
restauración y el limbo alveolar sigue
siendo un requisito general para prevenir
reacciones inflamatorias del periodonto
[16, 19, 24]. Se recomienda el
alargamiento quirúrgico de la corona o la
extrusión ortodóncica de los dientes si el
ancho biológico no llega a los 3 mm
durante el curso del tratamiento
restaurador [3, 9, 25]. Las restauraciones
subgingivales profundas afectan
inevitablemente el área de la anchura
biológica. Después de la introducción de la
restauración R2 y su clasificación en el
contexto de la anchura biológica [14], ha
habido y sigue habiendo opiniones
controvertidas sobre este tema.
Clínicamente, se ha demostrado que se
pueden observar condiciones
periodontales libres de inflamación
después del tratamiento con
restauraciones compuestas que violan la
anchura biológica [13]. En este sentido, se
puede suponer que los márgenes de
restauración con composite que sean lisos
y libres de exceso de material en el área
subgingival pueden ser tolerados por el
periodonto sin causar inflamación. La
relación exacta no se ha aclarado
completamente hasta ahora y está sujeta
a más investigaciones científicas.
1.2 Clasificación de la
restauración R2 basada en la
literatura actual
La mayoría de los estudios publicados
recientemente sobre restauraciones
profundas, que cruzan la unión
amelocementaria, son estudios in vitro
que comparan la adaptación marginal
entre restauraciones indirectas, con y sin
elevación de caja [11, 23, 29, 31, 36]. La
mayoría de estos estudios no reportan
diferencias en la calidad marginal entre
restauraciones indirectas cementadas,
que se extienden subgingivalmente, y
restauraciones directas con elevación
de caja previa. Además, se ha
demostrado que el material compuesto
(fluido o viscoso) se puede aplicar en
múltiples capas [11, 29] o en una capa
[36] para la elevación de la caja.
Hasta la fecha, sólo se encuentran
disponibles unos pocos estudios clínicos.
Además de una revisión sistemática de
2015 [18] y una revisión de la literatura de
2018 [17], se pueden encontrar otros tres
estudios clínicos. En 2018, Ferrari et al.
publicaron los resultados de un estudio
controlado de 12 meses que investigó el
impacto de la RMC en la salud periodontal
[10]. El estudio comparó a 35 sujetos que
habían recibido una corona cerámica
parcial con CMR (prueba) o sin CMR
(control). Los márgenes de restauración
de la CMR o de la corona cerámica parcial
se colocaron dentro del rango del ancho
biológico. Al inicio, los sujetos recibieron
una única sesión de instrucción de higiene
bucal y limpieza dental profesional. Los
parámetros inflamatorios clínicos (índice
de sangrado gingival, sangrado al sondaje
y profundidad del sondaje) se midieron al
inicio y después de 12 meses. El estudio
no proporcionó información sobre la
asignación de los sujetos a los respectivos
grupos; más bien, solo informó las
puntuaciones iniciales de gingival y placa,
así como el sangrado al sondaje en todos
los sujetos al principio. Después de 12
meses, el grupo de prueba (corona parcial
de cerámica con CMR) mostró
significativamente más sangrado al
sondaje (p = 0,010), mientras que las
puntuaciones gingivales y de placa
tendieron a ser ligeramente más altas en
el grupo de prueba que en el grupo de
control, pero estos valores no fueron
significativamente diferentes. Los autores
concluyen que el procedimiento es
bastante sensible a la técnica.
En un segundo estudio clínico que
investigó la respuesta del tejido periodontal a
las restauraciones subgingivales con
composite, Bertoldi et al. Incluyó 29 sujetos
con defectos de caries subgingivales que se
sometieron a un tratamiento de conducto
radicular restaurador y fueron programados
para una restauración de corona posterior.
Se realizaron RMC en los dientes, donde solo
se incluyeron los casos que estaban al menos
a 3 mm del hueso alveolar y, por tanto, fuera
del rango de la anchura biológica. Durante
un período de observación de 3 meses
MUSCHOLL, WOLFF:
La restauración directa con composite en dos pasos (restauración R2): una revisión actual
Figura 1Diagrama de flujo que ilustra la planificación del tratamiento para defectos proximales con márgenes subgingivales.
que incluyó un riguroso programa de
terapia periodontal de apoyo (SPT), se
registró una disminución significativa en
el índice de placa, sangrado al sondaje y
profundidad de sondaje. Las muestras
histológicas recogidas después de 3
meses no mostraron indicios de procesos
inflamatorios en el área CMR en
comparación con las zonas de control en
el lado sano de los dientes [1]. Los autores
concluyeron que las restauraciones
subgingivales con composite son
Figura 2Cavidad subgingival profunda en el diente 26. Se aplica una banda de matriz (Slick Bands
Margin Elevation Matrix Bands, Garrison Dental Solutions) y se utiliza cinta de teflón para el
aislamiento mesial y distovestibular.
compatible con la salud gingival en
relación con la CMR, dado que no se
viola el ancho biológico y se
implementa una SPT rigurosa.
Los dos estudios difieren
significativamente en términos de la
frecuencia y la implementación del programa
SPT. En el estudio de Ferrari et al., la
educación sobre higiene bucal y la limpieza
dental profesional se realizaron sólo una vez
al inicio; posteriormente, un aumento muy
significativo de placa y gingivitis.
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Se observaron índices gival y sangrado al
sondaje en ambos grupos, observándose efectos
más pronunciados en el grupo de prueba con
RMC. Esto indica que las restauraciones de
composite colocadas subgingivalmente
requieren una limpieza adecuada, que debe
abordarse como parte de la educación sobre
higiene bucal antes de la operación y como
atención de seguimiento cuidadosamente
planificada después de la operación.
Otro estudio clínico investigó 197
restauraciones parciales indirectas con
composite con DME en 120 sujetos. El tiempo
medio de seguimiento fue de 57,7 meses. En
la cohorte se observaron 8 fracasos, 5 de los
cuales se debieron a caries secundaria. La
tasa de supervivencia global de las
restauraciones fue del 95,5% (desviación
estándar del 2,9%) después de 10 años o
más. Los parámetros periodontales no se
registraron en el estudio, pero se informaron
los criterios de calidad (criterios del USPHS)
en el examen inicial y en el último retiro. En
este caso, hubo un deterioro en todas las
categorías. Los autores del estudio
consideraron que se trataba de un
"fenómeno normal" del envejecimiento, ya
que observaron manifestaciones más
pronunciadas en las restauraciones más
antiguas que en las más jóvenes. En este
contexto, señalaron que la salud periodontal
(como criterio del análisis del USPHS) podría
haberse deteriorado como consecuencia de
la violación del ancho biológico. Sin embargo,
esto fue notado-
 MUSCHOLL, WOLFF:
128 La restauración directa con composite en dos pasos (restauración R2): una revisión actual

figura 3Primer paso de la restauración R2 mediante la técnica de manos alzadas.

(a)Situación inicial de la cavidad subgingival distal en el diente 14 y tratamiento de conducto que se realizó en paralelo;(b) después de una hemostasia
exitosa con una solución de sulfato férrico, el campo de trabajo está seco;(C)después del grabado con ácido fosfórico, el enjuague y el secado, se aplica el
sistema adhesivo y se realiza el secado al aire y el fotocurado;(d)aplicación de una pequeña cantidad de material compuesto fluido sobre el suelo de la
cavidad distal, SIN fotopolimerización;(mi)aplicación de compuesto restaurador viscoso sobre el material fluido;(F)modelado del material compuesto fluido
y viscoso en paralelo y eliminación del exceso de material;(gramo)después de la fotopolimerización, se realiza un cuidadoso acabado proximal, durante el
cual se induce un nuevo sangrado.

Probablemente no sea el caso. Concluyeron que
las restauraciones indirectas con DME mostraron
buenas tasas de supervivencia en el período de
observación de hasta 12 años [2].
Los datos no publicados del grupo de
trabajo de los autores del presente artículo
muestran resultados prometedores sobre la
calidad clínica de las restauraciones R2.
hasta ahora. En comparación con los dientes
de control, el índice de placa, el índice de
sangrado gingival y el sangrado al sondaje no
aumentaron significativamente después de
un promedio de 2,7 años (mín. 0,0 a máx. 9,3
años) en 63 restauraciones subgingivales
profundas R2, que estaban ubicadas en el
rango de la amplitud biológica. A diferencia
de los estudios mencionados anteriormente,
los sujetos con periodontitis previa no fueron
excluidos de este estudio. El periodonto en
este grupo de pacientes no mostró signos
clínicos de procesos inflamatorios en las
restauraciones R2. Los sujetos recibieron
atención de seguimiento periodontal de
apoyo. La evaluación también reveló que el
uso regular de cepillos interdentales durante
la higiene bucal en el hogar reduce
significativamente la tendencia de las encías
a sangrar.

2. Tratamiento con
restauraciones R2

2.1 Planificación del tratamiento

La toma de decisiones y la planificación del
tratamiento son complejas cuando se trata
de defectos subgingivales extensos. El curso
del tratamiento se puede evaluar de
antemano en función de los hallazgos clínicos
y la radiografía [22, 34]. Sin embargo, debido
a las complejas situaciones clínicas que se
encuentran durante el tratamiento, también
Figura 4Procedimiento paso a paso de la primera fase de la restauración R2 en el diente modelo 27.
es de esperar que se realicen ajustes en la
(a)Situación inicial de una cavidad que se extiende 2-3 mm subgingivalmente;(b)la banda de matriz
estrategia de tratamiento o en las técnicas y
se aplica subgingivalmente (Slick Bands Margin Elevation Matrix Bands, Garrison Dental Solutions);(
C)introducción de composite fluido después del acondicionamiento de la cavidad con ácido fosfórico materiales. En este sentido, es aconsejable
y aplicación del sistema adhesivo;(d)el composite fluido se aplica SIN fotopolimerización;(mi)se delinear un escenario de tratamiento del
coloca compuesto restaurador sobre el material fluido no curado;(F)el paso proximal se eleva usando “mejor caso” y del “peor caso” para el
composite;(gramo)reconstrucción a mano alzada de la pared de esmalte mesiopalatal faltante con
paciente. El primero se basa en la evaluación
composite restaurador;(h)alisado de los márgenes de la restauración con puntas sónicas
de si, en función de la sustancia dental
diamantadas por una cara (Sonicflex Stripping, Shaping No. 73, 74, 75, 76, KaVo);(i)Eliminación del
exceso de material con una fresa de diamante en forma de llama (Nº 8889415 010, Komet). remanente, se puede utilizar un dique de
goma, un aislamiento parcial

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La restauración directa con composite en dos pasos (restauración R2): una revisión actual 129

para facilitar el tratamiento con una

restauración adhesiva. El “peor de los
casos” debería reflejar el hecho de que el
intento de tratamiento puede fracasar y,
por lo tanto, puede requerir medidas
adicionales como el alargamiento
quirúrgico de la corona, la extrusión o
extracción ortodóncica. Se debe hacer
hincapié en explicar a los pacientes que el
procedimiento de tratamiento es
multifacético y que el resultado depende
de numerosos factores que no (siempre)
pueden evaluarse completamente de
antemano.

2.2 Hemostasia y manejo

de tejidos.
El diagrama de flujo presentado para los
defectos subgingivales proximales se puede
utilizar para planificar el procedimiento y
prepararse para el tratamiento (Fig. 1).
Inicialmente, el defecto debe quedar
completamente expuesto. Esto incluye la
limpieza del diente y de los dientes vecinos, la
eliminación de cualquier tejido blando molesto
mediante gingivectomía y, si es necesario, la
realización de una hemostasia inicial. Con
frecuencia se encuentra tejido inflamado en el Figura 5Procedimiento paso a paso de la segunda fase de la restauración R2 en el diente modelo
área que bordea la cavidad. Esto requiere 27.

hemostasia con agentes hemostáticos eficaces;
Para este fin son adecuadas las preparaciones a
base de cloruro de aluminio, sulfato férrico o
subsulfato férrico. Es extremadamente
importante que los preparados se incrusten
activamente en la superficie del tejido blando.
Para detener adecuadamente el sangrado y
mantener los vasos sanguíneos contraídos
durante el procedimiento adhesivo, deben estar
bien sellados. La hemostasia continúa frotando o
masajeando activamente el gel o la solución en
la superficie gingival sangrante. Al mismo
tiempo, se aspira el exceso. Si después de un
cierto tiempo no se forma más precipitado/
coágulo de color marrón, se puede suponer que
la hemorragia se ha detenido. El tiempo
necesario para ello puede variar (de 1 a 3
minutos). Luego se enjuaga vigorosamente el
área con un rociador de aire y agua. Esta es
también la prueba para determinar si la
hemostasia ha sido exitosa. Si el sangrado vuelve
a ocurrir, se debe repetir la hemostasia. Los
ingredientes activos comunes que se encuentran
en los agentes hemostáticos comerciales
incluyen cloruro de aluminio y sulfato férrico.
Además del efecto hemostático sobre los tejidos
blandos, estos agentes también pueden alterar
la superficie de la sustancia dura del diente que
entra en contacto.
(a)Aplicación de una banda de matriz anatómicamente precontorneada con una cuña y un anillo de
separación (sistema de matriz parcial Palodent V3, Dentsply Sirona);(b)después del grabado con ácido
fosfórico y la aplicación de un sistema adhesivo, se aplica el composite fluido SIN fotopolimerización,
seguido del composite restaurador;(C)prensado de la banda de matriz sobre el diente adyacente con
un formador de contacto proximal (instrumentos manuales para molares Easy Contact Point, Zepf
Dental) y fotopolimerización;(d)el composite polimerizado adapta la banda de matriz al diente
adyacente mediante una barra formada al nivel del punto de contacto;(mi)reconstrucción de la pared
de esmalte proximal con composite restaurador;(F)acabado de la restauración con composite
restaurador mediante la técnica de estratificación oblicua;(gramo)modelado de la morfología de la
fisura;(h)restauración de composite acabada y pulida;(i)Colocación de un cepillo interdental para
garantizar el cumplimiento de la higiene.
tacto con ellos. Por consiguiente, los reduciendo así el efecto del agente
residuos, precipitados y modificaciones de la hemostático sobre las fuerzas adhesivas y/
superficie pueden tener una marcada o las cualidades marginales.
influencia en el pegado posterior. En este
punto se puede hacer referencia a una 2.3 Aislamiento con dique de goma
revisión reciente sobre este tema [4]. La Se debe intentar un aislamiento absoluto
literatura sobre este tema no es concluyente, mediante un dique de goma. Esto se puede
ya que el grado de influencia de las fuerzas lograr hasta cierto punto con la ayuda de
adhesivas varía según el tipo de adhesivo abrazaderas de dique de goma subgingivales
utilizado y la sustancia activa. Sin embargo, (por ejemplo, RDCM14 #14 Molar, RDCM1A
para garantizar una adhesión segura # 1A Premolar, HuFriedy, Tuttlingen,
después de la aplicación de agentes Alemania) o abrazaderas especiales para
hemostáticos, según la literatura actual se diques de goma (por ejemplo, nuevas
recomienda el uso de un sistema adhesivo de abrazaderas Haller, Kentzler-Kaschner Dental
grabado y enjuague. Esto se debe a que GmbH, Ellwangen, Alemania), garantizando
mediante el grabado con ácido fosfórico se así la posibilidad de una restauración
consigue un efecto limpiador sobre la adhesiva. Si el dique de goma no se puede
dentina y el esmalte. adaptar o sellar en una zona subgingi-

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cinta (Fig. 2). La cinta se introduce en el

espacio periodontal desde el exterior de la
matriz, ya sea utilizando una espátula de
Heidemann o un aplicador de hilo de
retracción, para que actúe como un
soporte que presione la banda de la
matriz contra el diente. Una de las
ventajas de la cinta de teflón, entre otras
cosas, es su capacidad de retirarse sin
dejar residuos una vez restaurada la caja
[21]. Si no es posible la aplicación de una
banda matriz, se debe considerar la
técnica a mano alzada [14, 32] (Fig. 6).
Para este objetivo, se debe repetir una
hemostasia minuciosa, como se describió
anteriormente. Además, se debe
considerar la inserción de un hilo de
retracción para absorber el líquido del
surco ascendente. Sin embargo, el hilo de
retracción debe colocarse de tal manera
que no se polimerice durante el
procedimiento adhesivo y la aplicación del
composite (Fig. 6d). Alternativamente, se
puede utilizar cinta de teflón (Figs. 6e y 6f)
o dique de goma líquida. Durante el
proceso de adhesivo y la aplicación del
composite, debe estar disponible un
Figura 6Procedimiento paso a paso de la primera fase de la restauración R2 en el diente dispositivo de microaspiración (p. ej.,
modelo 16. Surgitip-endo, Roeko, Coltène, Langenau,
(a)Situación inicial de una cavidad que se extiende 2-3 mm subgingivalmente;(b)un intento de colocar Alemania). Puede mantenerse en una
un dique de goma revela un aislamiento mesial inadecuado;(C)corte del tabique del dique de goma posición adecuada en caso de sangrado
con tijeras;(d)–(f)varias opciones para el aislamiento secundario del dique de goma en el margen
menor y para mantener un campo de
mesial: inserción de un hilo de retracción, un trozo de cinta de teflón enrollado o aplicación de cinta
trabajo seco durante el paso de aplicación
de teflón sobre toda la superficie para retraer la papila, la cinta también se presiona en el surco y
adaptado;(gramo)después del grabado con ácido fosfórico y la aplicación de un sistema adhesivo, se del adhesivo y el composite.
introduce el composite fluido SIN fotopolimerización posterior;(h)aplicación del composite de
restauración sobre el material fluido restante aún blando y modelado simultáneo de ambos Las figuras 4 a 7 muestran dos métodos
materiales en la zona del escalón, el exceso de material se elimina cuidadosamente con una espátula
para reconstruir defectos subgingivales
de Heidemann que se guía verticalmente a lo largo del cuello del diente y luego se fotopolimeriza;(i)
extensos y profundos. En el primero, se
Eliminación del exceso de material con bisturí.
prepara el primer paso del procedimiento
restaurativo R2 con la ayuda de una banda de
matriz subgingival. En el segundo, se utiliza la
técnica de manos libres para elevar la base
sitio val, se puede cortar en el sitio respectivo Se puede insertar verticalmente en el surco de la caja proximal.
(Fig. 1 y 6c). Luego, el dique de goma se sella del interior de la banda como instrumento de
con ayudas adicionales, como un dique de guía. Debido a su forma especial, la banda 2.4 Primer paso de la restauración del
goma líquida, cinta de teflón (Fig. 6e y 6f) o desciende apicalmente alrededor del cuello R2
cordón de retracción (Fig. 6d). Si no es del diente y de esta forma consigue sellar Una vez realizado el procedimiento
posible aplicar un dique de goma, se puede incluso defectos muy profundos. El borde adhesivo con un sistema adhesivo de
aislar la cavidad aplicando una banda matriz. coronal de la banda de matriz a menudo se grabado y enjuague (Fig. 3a-c), puede
Las bandas Matrix que están especialmente encuentra al nivel gingival o ligeramente por comenzar el primer paso del proceso
diseñadas para elevar la caja o escalón encima de él. La base de la caja debe elevarse restaurador. Siempre se debe preferir el
proximal (por ejemplo, Slick BandsTM Margin de tal manera que sirva como soporte para la uso de una banda matriz para el
Elevation Matrix Bands, Garrison Dental cuña de separación durante la aplicación procedimiento (Figs. 4 y 5), ya que la
Solutions, Übach-Palenberg, Alemania) han posterior de una banda de matriz parcial en técnica de manos libres (Figs. 6 y 7) es
demostrado ser muy útiles para este el segundo paso de la restauración R2. Si claramente más exigente.
propósito (Fig. 4b). La banda se aplica aparecen fugas en la banda de matriz, por En ambos casos se utiliza la técnica
firmemente alrededor del área cervical del ejemplo debido a morfologías radiculares quitanieves para introducir el material de
diente y se presiona hacia abajo a lo largo del difíciles con furcaciones, se puede lograr un restauración [27]. (ENLACE DE VIDEO).
margen de la cavidad. Una espátula de sellado con un trozo de teflón. Esto se logra aplicando una cantidad
Heidemann moderada de composite fluido.

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La restauración directa con composite en dos pasos (restauración R2): una revisión actual 131

material en el piso de la cavidad y luego

distribuirlo (Fig. 3d); a continuación, se aplica
un compuesto restaurador viscoso al
material fluido no curado (Fig. 3e) y ambos
materiales se modelan juntos. De esta
manera, el material más duro empuja el
material más fluido a través de todas las
zonas del suelo de la cavidad y hasta el
margen de la cavidad. La combinación de los
dos materiales logra una mejor
homogeneidad e integridad marginal, incluso
cuando existen configuraciones de cavidades
más difíciles. Cuando se utiliza la técnica de
manos libres, es inevitable sobrellenar y
extender el material más allá de los
márgenes de la cavidad hacia el surco. Se
deben eliminar grandes cantidades de
material sobrante antes de fotopolimerizar.
Esto se logra guiando cuidadosamente una
espátula grande de Heidemann en dirección

Fig. 1-7: Clínica Universitaria de Heidelberg

vertical a lo largo del margen de la cavidad
(Fig. 3f). Sigue una fotopolimerización
suficiente; Dependiendo de la lámpara de
fotopolimerización utilizada y de la
profundidad de la cavidad, el tiempo de
fotopolimerización debe prolongarse hasta al
menos 40 segundos [7]. Pequeñas cantidades
de material sobrante se pueden alisar más Figura 7Procedimiento paso a paso de la segunda fase de la restauración R2 en el diente modelo
adelante durante el acabado (Fig. 3g). El 16.

acabado se realiza en zonas proximales de
difícil acceso utilizando una hoja de bisturí
(n.º 12) [35], limas proximales (p. ej. Sonicflex
Stripping, Shaping nº 73, 74, 75, 76, KaVo,
Biberach, Alemania) (Fig. . 4h), y una fresa de
llama recubierta de diamante de grano fino
(por ejemplo, n.º 8889314 010, Komet, Gebr.
(a)Comprobación del margen de restauración liso y sin escalones con ayuda de una sonda; si hay
incertidumbre sobre la calidad del margen de la restauración, se puede realizar una radiografía en
este punto;(b)inserción de una banda de matriz anatómicamente preformada con cuña y anillo de
separación (sistema de matriz parcial Palodent V3, Dentsply Sirona);(C)aplicación de composite fluido
SIN fotopolimerización y posterior aplicación de composite restaurador;(d)situación después de
retirar el formador de contacto proximal, la barra de composite polimerizada presiona la matriz
contra el diente adyacente al nivel del punto de contacto;(mi)reconstrucción de la pared de esmalte
proximal con composite restaurador;

Brasseler, Lemgo, Alemania) (Fig. 4i) (ENLACE
DE VIDEO). Se puede tomar una imagen de
rayos X después del tratamiento para
verificar la integridad marginal y cualquier
material de relleno que sobresalga. El
tratamiento restaurador adicional del diente
(F)retirada de la cuña y del anillo separador para un campo de trabajo más claro (la matriz
parcial se plegó, pero se dejó en el espacio proximal por si hubiera sido necesario un
aislamiento posterior, por ejemplo para posibles correcciones en la zona de la superficie
proximal) y relleno de la cavidad con composite Bulkfill (SDR Flow+, Dentsply Sirona) para un
trabajo eficiente;(gramo)después del modelado oclusal con composite restaurador;(h)
eliminación del exceso con hoja de bisturí no. 12;(i)Colocación de un cepillo interdental en el
espacio interdental que bordea la restauración de composite terminada y pulida.

se realiza durante la misma cita o en la cita

siguiente.

System, Dentsply Sirona, Bensheim, que no se produzca un sobrellenado

2.5 Segundo paso de la
restauración de R2
El segundo paso de la restauración
también se realiza mediante la técnica
directa. Dado que una vez finalizado el
margen de restauración subgingival
puede volver a producirse un sangrado
importante, lo ideal es aplicar primero
un dique de goma y luego el sistema de
matriz. Para ello es adecuada una
banda de matriz parcial preformada
anatómicamente con cuña y anillo (p.
ej., matriz parcial Palodent V3).
Alemania) (Figs. 5a y 7b). La banda de matriz
debe adaptarse de forma segura y ajustada a
la primera parte de la restauración en
profundidad utilizando la cuña. Es posible
que durante la conformación de la banda de
matriz en dirección a la superficie proximal
del diente vecino se reduzca un espacio en
dirección apical entre el lado interior de la
matriz y la pared proximal de la restauración
ya existente (es decir, sobrecontorneado). .
Por lo tanto, es necesario asegurarse de que
la cuña selle la banda matriz en profundidad,
de modo que
cuando se aplica el material compuesto. El
relleno de este espacio es necesario para
que la restauración adquiera un perfil de
emergencia anatómicamente correcto en
la zona proximal. A continuación se graba
completamente la cavidad con ácido
fosfórico. El ácido fosfórico no tiene un
efecto directo de alteración de la
superficie del composite, sino que
simplemente lo limpia de restos de sangre
y saliva u otros posibles contaminantes
[20]. A este paso le sigue la aplicación del
sistema adhesivo y el fotocurado.
Posteriormente, mediante el uso de la

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 MUSCHOLL, WOLFF:
132 La restauración directa con composite en dos pasos (restauración R2): una revisión actual
En la técnica quitanieves descrita
anteriormente, se utiliza material
compuesto fluido y viscoso para llenar el
área entre la matriz y el margen de la
cavidad hasta la profundidad (Figs. 5b y
7c). En el material restante aún blando se
introduce un formador de puntos de
contacto proximales (p. ej., instrumentos
manuales Easy Contact Point para
molares/premolares, Zepf Dental,
Seitingen-Oberflacht, Alemania) y se
inclina hacia el diente adyacente (fig. 5c).
Luego se realiza la fotopolimerización
(ENLACE DE VIDEO). Después de retirar el
formador de puntos de contacto, la matriz
permanece fija al nivel del punto de
contacto a través de la barra compuesta
(Figs. 5d y 7d). Luego se construye la
pared proximal (5e y 7e) y se rellena la
cavidad utilizando la técnica de
estratificación oblicua (Fig. 5f). Si la
cavidad es muy profunda, como en el caso
de la terapia de endodoncia, un composite
de relleno masivo puede ser de uso
práctico (Fig. 7f). De este modo se reduce
el tiempo y el esfuerzo necesarios para la
técnica de estratificación. También es
posible aplicar un composite de relleno
fluido como alternativa al composite fluido
durante la etapa anterior utilizando la
técnica del quitanieves. De esta manera es
posible un uso y combinación eficiente de
materiales. El acabado, el modelado y el
pulido de alto brillo se realizan de forma
convencional con bisturí (n.º 12) (fig. 7h),
fresa de diamante de grano fino (p. ej. n.º
8889415 010, n.º 8830L314 012, Komet
Gebr. Brasseler , Lemgo, Alemania), discos
de pulido (por ejemplo, discos de pulido
Sof-Lex, 3M Deutschland GmbH, Neuss) y
un sistema de pulido de varios pasos (por
ejemplo, pulidora Astropol, Ivoclar
Vivadent, Schaan, Liechtenstein).
3. Conclusión
El tratamiento de defectos subgingivales
profundos cercanos al hueso presenta al
dentista desafíos técnicos y operativos. El
enfoque restaurativo en dos pasos facilita
la planificación e implementación segura
del tratamiento, al proporcionar
soluciones flexibles que están de acuerdo
con el grado de dificultad de la situación
clínica. La experiencia clínica y la evidencia
inicial de un pequeño número de estudios
hasta la fecha llevan a la suposición de
que los márgenes de restauración con
composite suaves y sin irritación de
subgingi-
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Los defectos valvulares cercanos al hueso pueden
ser tolerados por el periodonto, incluso cuando no se
tiene en cuenta la anchura biológica. Sin embargo,
esto requiere un fuerte cumplimiento por parte del
paciente con respecto a la higiene bucal en el hogar
con cepillos interdentales y una atención de
seguimiento a largo plazo cuidadosamente
planificada.
Nota
Para determinados pasos del tratamiento
marcados con (ENLACE DE VÍDEO) en este
artículo, encontrará las secuencias de vídeo
correspondientes en online-dzz.de.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe
ningún conflicto de intereses en el
sentido de las directrices del Comité
Internacional de Editores de Revistas
Médicas.
Referencias
1. Bertoldi C, Monari E, Cortellini P et al.:
Reacción clínica e histológica de los tejidos
periodontales a las restauraciones
subgingivales con composite de resina. Clin
Oral Investig 2020; 24: 1001-1011
2. Bresser RA, Gerdolle D, van den Heijkant
IA, Sluiter-Pouwels LMA, Cune MS, Gresnigt
MMM: Evaluación clínica de hasta 12 años de
197 restauraciones parciales indirectas con
elevación profunda del margen en la región
posterior. J Dent 2019; 103227
3. Dibart S, Capri D, Kachouh I, Van Dyke T,
Nunn ME: Alargamiento de la corona en molares
mandibulares: un análisis radiográfico
retrospectivo de 5 años. J Periodontol 2003; 74:
815–821
4. Dieckmann P, Attin T, Tauböck T:
Blutstillungsmittel – Fluch oder Segen für
die Adhäsivtechnik? Quintessenz 2018; 69:
742–748
5. Dietrich T, Kraemer M, Losche GM, Roulet J:
Integridad marginal de restauraciones grandes
de compómero Clase II con márgenes
cervicales en dentina. J Dent 2000; 28: 399–405
6. Dietschi D, Spreafico R: Conceptos y
procedimientos basados en evidencia para
incrustaciones y onlays adheridas. Parte I:
Perspectivas históricas y fundamento clínico de
un enfoque biosustitutivo. Int J Esthet Dent
2015; 10: 210-227
7. Ernst CP, Meyer GR, Müller J, Stender
E, Ahlers MO, Willershausern B: Profundidad de
Curado de dispositivos de fotocurado LED versus
QTH a una distancia de 7 mm. J Adhes Dent 2004;
6: 141-150
8. Fabianelli A, Sgarra A, Goracci C, Cantoro A,
Pollington S, Ferrari M: Microfiltraciones en
restauraciones de clase II: técnica de
reconstrucción centrípeta abierta versus
cerrada. Opera Dent 2010; 35: 308–313
9. Felippe LA, Monteiro Junior S, Vieira LC, Araujo
E: Restablecimiento de la amplitud biológica con
erupción forzada. Quintaesencia Int 2003; 34:
733–738
10. Ferrari M, Koken S, Grandini S, Ferrari
Cagidiaco E, Joda T, Discepoli N: Influencia de la
reubicación del margen cervical (CMR) en la
salud periodontal: resultados de 12 meses de
un ensayo controlado. J Dent 2018; 69: 70–76
11. Frankenberger R, Hehn J, Hajtó J et al.: Efecto
de la elevación de la caja proximal con compuesto
de resina sobre la calidad marginal de las
incrustaciones cerámicas in vitro. Clin Oral Investig
2013; 17: 177–183
12. Frese C, Wolff D, Jörg SH: Die R2-
Technik: zweiphasige direkte
Kompositrestauration. Zahnärztliche
Mitteilungen 2014; 104: 50–59
13. Frese C, Wolff D, Staehle HJ: Die R2-
Technik: zweiphasige direkte
Kompositrestauration. Zahnärztl Mitt
2014; 104 (05): 50–59
14. Frese C, Wolff D, Staehle HJ: Elevación de
la caja proximal con compuesto de resina y
el dogma del ancho biológico: técnica clínica
R2 y revisión crítica. Opera Dent 2014; 39:
22-31
15. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B:
Dimensiones y relaciones de la unión
dentogingival en humanos. La Revista de
Periodoncia 1961; 32: 261–267
16. Gunay H, Seeger A, Tschernitschek H,
Geurtsen W: Colocación de la línea de
preparación y salud periodontal: un estudio
clínico prospectivo de 2 años. Int J
Periodoncia Restaurativa Dent 2000; 20: 171–
181
17. Juloski J, Köken S, Ferrari M: Reubicación del
margen cervical en restauraciones adhesivas
indirectas: una revisión de la literatura. J
Prostodonte Res 2018; 62: 273–280
18. Kielbassa AM, Philipp F: Restauración de las
cavidades proximales de los molares mediante la
técnica de elevación de la caja proximal: revisión
sistemática y informe de un caso. Quintaesencia
Int 2015; 46: 751–764
19. Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC,
Maynard JG: Alargamiento quirúrgico de la
corona: evaluación del ancho biológico.
J Periodontol 2003; 74: 468–474
20. Loomans BA, Cardoso MV, Opdam NJ et al.:
Rugosidad superficial de la resina compuesta
grabada a la luz de la reparación del
composite. J Dent 2011; 39: 499–505
21. Lührs AK. ¡Nicht nur für Installateure!
– Der Einsatz des Teflonbandes in der
MUSCHOLL, WOLFF:
La restauración directa con composite en dos pasos (restauración R2): una revisión actual
Zahnheilkunde. Deutsche Zahnärztliche
Zeitschrift 2017; 72: 116-132
22. Lührs AK. Subgingival = ¿subóptimo? Die
Proximal Box Elevation zur Therapie tiefer
Defekte. Actualización de Zahnmedizin 2020;
14: 127-143
23. Müller V, Friedl KH, Friedl K, Hahnel
S, Handel G, Lang R: Influencia de la técnica de
elevación de la caja proximal en la integridad
marginal de incrustaciones Cerec cementadas
adhesivamente. Clin Oral Investig 2017; 21: 607–612
24. Nevins M, Skurow HM: El margen
restaurador intracrevicular, el ancho
biológico y el mantenimiento del margen
gingival. Int J Periodoncia Restaurativa
Dent 1984; 4: 30–49
25. Nugala B, Kumar BS, Sahitya S, Krishna
PM: Ancho biológico y su importancia en
odontología periodontal y restauradora.
J Conserva Dent 2012; 15: 12-17
26. Oh SL: Ancho biológico y alargamiento
de la corona: informes de casos y revisión.
Gen Dent 2010; 58: e200-205
27. Opdam NJ, Roeters JJ, de Boer T, Pesschier D,
Bronkhorst E: Huecos y porosidades en
micropreparaciones de clase I rellenas con
varios compuestos de resina. Opera Dent 2003;
28: 9-14
28. Padbury A, Jr., Eber R, Wang HL:
Interacciones entre la encía y el margen
de las restauraciones. J Clin Periodontol
2003; 30: 379–385
29. Roggendorf MJ, Krämer N, Dippold C et al.:
Efecto de la elevación de la caja proximal con
compuesto de resina sobre la calidad marginal
133
de incrustaciones de composite de resina in vitro.
Foto: Clínica Universitaria de Heidelberg
J Dent 2012; 40: 1068-1073
30. Schmidt JC, Sahrmann P, Weiger R,
Schmidlin PR, Walter C: Dimensiones de
ancho biológico: una revisión sistemática. J
Clin Periodontol 2013; 40: 493–504
31. Spreafico R, Marchesi G, Turco G et al.:
Evaluación de los efectos in vitro de la
reubicación marginal cervical utilizando
resinas compuestas sobre la calidad marginal
de las coronas CAD/CAM. J Adhes Dent 2016; Autor correspondiente
18: 355–362
CLARA MUSCHOLL
32. Staehle HJ, Frese C, Wolff D: Die Departamento de Oral, Dental y
zweiphasige direkte Kompositrestauration Enfermedades maxilofaciales
(R2-Technik). alemán Policlínico de Odontología Conservadora
Zahnärztliche Zeitschrift 2014; 69: Im Neuenheimer Feld 400
182-191 69120 Heidelberg
33. Tristao GC, Barboza CA, Jr., Rodrigues clara.muscholl@med.uni-heidelberg.de
DM, Barboza EP: Medición del tejido gingival
supracrestal en periodonto normal: un
estudio histométrico humano. Int J
Periodoncia Restaurativa Dent 2014; 34:
Foto: Clínica Universitaria de Heidelberg
97-102
34. Veneziani M: Restauraciones adhesivas
en la zona posterior con márgenes
cervicales subgingivales: nueva clasificación
y enfoque de tratamiento diferenciado. Eur J
Esthet Dent 2010; 5: 50–76
35. Wolff D, Schick S, Staehle HJ, Frese C: Nuevos
microscalpelos para eliminar salientes de resina
compuesta proximales en restauraciones de
PROFE. DR. MEDICINA. MELLA.
Clase II. Opera Dent 2017; 42: 297–307
DIANA WOLFF
36. Zaruba M, Gohring TN, Wegehaupt FJ, Attin Policlínico de Odontología Conservadora
T: Influencia de una técnica de elevación del Clínica Universitaria de Heidelberg
margen proximal en la adaptación marginal de Im Neuenheimer Feld 400
incrustaciones cerámicas. Acta Odontol Scand 69120 Heidelberg
2013; 71: 317–324. diana.wolff@med.uni-heidelberg.de
© Deutscher Ärzteverlag | DZZ Internacional | Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift Internacional | 2022; 4 (4)