C A SO C LÍN IC O Carga inmediata y emergente definitivo en la zona estética

Reposición de incisivo central superior

con implante dental bajo carga inmediata,
y provisionalización sobre emergente de
zirconia definitivo: un caso clínico
Upper central incisor reposition with a dental implant under immediate
loading with a permanent zirconia abutment and provisionalization:
a case report
Autor:
Mariano Amer

Odontólogo, Doctor en Odontología, Especialista en Prótesis Dental, Profesor Adjunto de la Cátedra de Anatomía de la
Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.

Correo electrónico: marianoamer@gmail.com

Recibido: 10/11/2014 – Aceptado: 27/11/2014

RESUMEN nico, en el cual se realizó la exodoncia de un incisivo

El éxito en la rehabilitación de piezas dentarias ante-
riores con implantes involucra no solo la utilización de
técnicas adecuadas quirúrgicas o protéticas, sino el cri-
terio del profesional para elegir el camino terapéutico
correcto para alcanzar los resultados deseados, susten-
tados en la evidencia. Tratamientos poco invasivos, con
aplicación de emergentes simultáneos y carga inme-
diata del implante colocado favorece la maduración de
los tejidos con resultados predecibles. La elección de
un protocolo de carga inmediata dependerá, entre va-
rios factores, del resultado de los procesos de contacto
óseo primario y secundario, la existencia de un hueso
nativo de alta calidad y cantidad, y la utilización de ma-
teriales de restauración cerámicos que permiten la op-
timización de resultados estéticos valorables con
índices objetivos, como el PES-WES. Este artículo des-
cribe la resolución quirúrgico-protética de un caso clí-
central superior, con reabsorción dentinaria interna
posterior. Se utilizó un protocolo de carga inmediata
con colocación de emergente de zirconia definitivo y
su provisionalización. Superado el tiempo de la oseoin-
tegración, se realizó la corona definitiva en disilicato
de litio.
Palabras claves: Carga inmediata, emergentes estéti-
cos, disilicato de litio, PES-WES.
ABSTRACT
The anterior implant oral rehabilitation success in-
volves not only the accuracy of the correct prosthetic
and surgical technics, but also the professional criteria
to choose the correct way to reach the expected result.
Low invasive treatments, along with the immediate
abutments installation to reach an immediate loading

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implant protocol to guide the tissue maturation would
obtain optimal results and longevity in these treat-
ments. The selection of loading protocols depends,
among other factors, of two particular processes as the
primary and secondary bone contact. The existence of
a high quality and quantity native bone would present
the possibility of an immediate and accurate loading
protocol. The use of a restorative ceramic material op-
timizes the esthetic results with the possibility of the
assessment of objective index as PES-WES. This article
narrates the surgical-prosthetic resolution of a clinical
case where a central incisor have to be extracted due
to an internal dentin resorption as a late evolution of
a traumatism. A dental implant under an immediate
loading protocol with permanent zirconia abutment
and provisionalization was used. When the osseointe-
gration was accomplished, a lithium disilicate crown
as a definitive restoration was made.
Key words: Immediate loading, esthetics abutments,
Lithium Disilicate, PES-WES.
INTRODUCCIÓN
La utilización de implantes dentales ha permitido ha-
cer frente al requerimiento de los pacientes, acce-
diendo a restauraciones fijas que le devuelvan la
estética y función perdidas. El trabajo interdisciplina-
rio con la combinación de la terapia implantológica,
la cirugía plástica periodontal y la odontología restau-
radora con materiales altamente estéticos, ha logrado
que la profesión alcanzara altos estándares terapéuti-
cos y predictibilidad en los resultados alcanzados. La
reconstrucción dental, así como la de los tejidos blan-
dos circundantes, busca alcanzar naturalidad en nues-
tra rehabilitación; este objetivo que hoy persigue la
Implantología, no siempre es fácil de lograr1. En mu-
chas ocasiones, conseguir esos objetivos estéticos nos
lleva a manejar técnicas quirúrgicas complejas de re-
generación tisular, con múltiples variables, que pueden
atentar contra el resultado final2. En nuestros días, los
pacientes no se conforman con que su restauración
implanto-soportada permanezca estable y rígida en el
tiempo, sino también exigen un alto grado de calidad
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Mariano Amer
estética, así como predictibilidad. La rehabilitación de
una pieza unitaria, particularmente en el sector ante-
rior de la cavidad bucal, se ha convertido en un des-
afío, donde más allá de las habilidades y
conocimientos técnicos necesarios, será primordial la
compresión biológica de los principios que rigen la
Implantología actual para obtener resultados óptimos.
Conceptos como espacio biológico y biomimética ti-
sular no eran conocidos años atrás3,4. A partir de estos
conceptos, la ubicación tridimensional del implante
ha tomado otro grado de importancia. Teniendo en
cuenta el espacio biológico y la posición de los tejidos
blandos de las piezas vecinas, particularmente la po-
sición del zenit gingival, el implante deberá estar ubi-
cado generalmente a una profundidad de unos 4-5
mm, siendo importante considerar que la mayoría de
los implantes sufren una pérdida ósea de hasta 1 mm
alrededor de su plataforma cervical durante el primer
año de funcionamiento. Esta posición del implante y
la predictibilidad del resultado van de la mano del ba-
lance entre el tejido óseo peri-implantario y el com-
portamiento de los tejidos blandos circundantes.
Buscar una posición palatinizada en el maxilar supe-
rior, y lingualizada en el inferior, en 2,5 o 3 mm, to-
mando como referencia potencial el margen vestibular
de nuestra futura restauración, nos ofrecerá mejores
condiciones para obtener resultados estéticos deseados
en la zona anterior de la cavidad oral. Un rol esencial
cumplirá la altura de las crestas óseas de las piezas ve-
cinas, como así también las distancias de las crestas
con los puntos de contactos que determinarán la pre-
sencia o ausencia de las papilas interdentales, contri-
buyendo con el resultado estético final de la
restauración5. Para poder alcanzar esta premisa, redu-
cir la cantidad de intervenciones quirúrgicas, así como
estabilizar los tejidos peri-implantales, son aspectos
que pueden optimizar nuestros resultados6.
El objetivo de este artículo es la presentación de un
caso clínico con colocación de un implante post exo-
doncia, junto al emergente definitivo y el provisorio
inmediato, como una manera de minimizar las conse-
cuencias de los cambios biológicos esperables en el
hueso alveolar una vez realizada la extracción, persi-
guiendo resultados predecibles y estéticamente ópti-
mos en el sector anterior de la cavidad bucal.
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CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 21 años de edad, se presenta a la
consulta por referir molestias en el incisivo central su-
perior izquierdo (Fig. 1a), con antecedentes de trauma-
tismo a los 10 años de edad. El examen clínico inicial
muestra un paciente con una línea de la sonrisa baja,
con un biotipo gingival fino y festoneado. Oclusalmente
presenta una mordida abierta anterior esqueletal, sin
hábitos disfuncionales. Relata haber sido sometido a
tratamiento ortodóncico luego del traumatismo. El in-
cisivo central afectado no presenta profundidad de
bolsa al sondaje, y se observa una interrupción de la in-
tegridad dentaria a nivel del cíngulum (Fig. 1b). Las
piezas vecinas se encuentran en buen estado de salud,
libres de restauraciones, aunque puede observarse una
desarmonía de color entre el diente sano y el que nece-
sita tratamiento. El estudio radiográfico periapical
muestra una lesión compatible con una reabsorción
dentinaria interna (Fig. 2), con pérdida de sustancia ra-
dicular. Las crestas óseas vecinas se encuentran con al-
tura conservada, sin reabsorciones observables. El
paciente presenta un estado sistémico sin particulari-
dades conocidas, manifestando ser no fumador.
El tratamiento indicado fue la extracción de la pieza
afectada, la colocación inmediata de un implante y la
provisionalización en el mismo instante, sobre el
emergente definitivo. El paciente fue informado del
procedimiento y los alcances en término de éxito al
cual se podría arribar, firmando el respectivo consen-
timiento informado.
Se practicó la exodoncia de la pieza de manera atraumá-
tica, con la utilización de periótomos (Espada, Seitin-
gen/Oberflacht, Alemania), y una pinza para extracción
de restos radiculares (Aesculap Inc., Center Valley, PA,
EEUU), utilizada con movimientos rotacionales, bajo
anestesia local con carticaína clorhidrato al 4% combi-
nada con adrenalina 1:100.000 (Totalcaína Forte, Labo-
ratorio Bernabo, CABA, Argentina). Para una mejor
preservación de los tejidos peri-implantarios se decidió
la utilización de una técnica sin elevar colgajo.
El siguiente procedimiento fue la realización de la os-
teotomía del lecho implantario siguiendo el protocolo
clásico, con localización del punto de impacto con una
fresa redonda, continuando con fresas helicoidales,
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Carga inmediata y emergente definitivo en la zona estética
crecientes en diámetro, bajo irrigación copiosa con so-
lución salina fría. Todo el procedimiento de fresado
fue ejecutado primando la posición tridimensional del
futuro implante a colocar (Fig.3). Para el posiciona-
miento vertical tomamos como referencia el zenit del
incisivo contralateral, ubicando el implante 4 mm por
arriba de esa referencia. El implante de conexión in-
terna de 4,1 mm diámetro y 12 mm de largo (Bone Le-
vel, Institute Straumann AG, Basilea, Suiza) fue
colocado con una adecuada estabilidad primaria, con
un torque de inserción de 45 Ncm , corroborado con
un dispositivo de evaluación de frecuencia de resonan-
cia Osstell ISQ (Osstell AB, Gotemburgo, Suecia), que
arrojó un valor de 54.
Si bien la tabla vestibular se encontraba conservada, y
dada la posición palatinizada del implante, la brecha
que quedó establecida entre este y la tabla, sumado a
la idea de minimizar la reducción del volumen por re-
modelado óseo, hizo necesario agregar hueso autólogo
tomado del lecho receptor y partículas pequeñas de
hueso bovino desproteinizado (Bio-Oss, Geistlich
Pharma, Wolhusen, Suiza) en ese lugar (Fig.4). No fue
necesario extender el colgajo, ni colocar membrana de
colágeno reabsorbible. Inmediatamente a la colocación
del implante se instaló y torqueó a 35 Ncm un emer-
gente definitivo de zirconia (Institute Straumann AG,
Basilea, Suiza), con el fin de poder realizar la carga del
mismo, y sobre el cual se confeccionó -para tal fin- una
cofia de acrílico para la realización de la respectiva
pieza provisoria (Fig. 5). No se colocaron suturas. El
paciente recibió terapia antibiótica con amoxicilina y
ac. clavulánico 1 gr (Amixen Clavulánico, Laboratorio
Bernabo, CABA, Argentina), por 5 días y flurbipro-
feno 100 mg (Clinadol Forte, Laboratorio Gador,
CABA, Argentina) por 48 hs. La higiene dental se la
realizó con normalidad, tomando el recaudo de no ce-
pillar la zona afectada, la cual se higienizó con un hi-
sopo embebido en clorhexidina al 0,12% (Plac-out
colutorio, Laboratorio Bernabo, CABA, Argentina)
dos veces al día.
Seis meses más tarde y tras confirmar el éxito de la
oseointegración, se comenzó con la confección de la
corona definitiva en disilicato de litio (IPS e-max, Ivo-
clar-Vivadent, Schaan, Liechtechstein). Debido a que
fue necesario modificar la forma original del emer-

 Carga inmediata y emergente definitivo en la zona estética
gente instalado, se realizó una cubetilla confeccionada
en el laboratorio sobre un emergente similar y adap-
tada al hombro, para así hacer un arrastre y tomar la
impresión definitiva (Fig. 6). Una vez culminada, la
corona definitiva fue fijada con un cemento resinoso
(Panavia F2.0, Kuraray America Inc, NY, EEUU).
El seguimiento clínico durante 3 años muestra salud
de los tejidos peri-implatarios, sin manifestaciones de
complicaciones, tales como peri-implantitis, o rece-
sión del margen mucoso, mostrando una apariencia
estética satisfactoria (Fig. 7). El examen radiográfico
no revela particularidades en los niveles de las crestas
óseas mesial y distal (Fig. 8).
DISCUSIÓN
La colocación de implantes individuales para la suje-
ción de una corona definitiva es, sin duda, la indica-
ción más frecuente en nuestros días, siendo muchas
las ocasiones en las que es necesario realizar una exo-
doncia de la pieza a reemplazar. En este artículo se pre-
senta un caso de la exodoncia de la pieza 1.1 con
colocación inmediata del implante, y carga inmediata
con el emergente definitivo junto al provisorio. La de-
terminación del momento de la colocación del im-
plante y la carga del mismo es quizás la decisión más
crítica dentro de este proceso para asegurarnos éxito
predecible y duradero7. En este caso, la decisión to-
mada está en concordancia con los criterios vertidos
por Hartled y col. quienes encontraron un nivel de
éxito del 98 %, a 33 meses de seguimiento realizando
el mismo procedimiento8. Sin embargo, el clínico debe
considerar múltiples opciones clínicas aplicando su ex-
periencia, basada en la evidencia para abordar este
tipo de tratamientos9. El manejo adecuado de los teji-
dos blandos, como la preservación de las papilas y el
contorno gingival, ambos relacionados al “índice de
estética rosa”, así como las técnicas de preservación del
hueso alveolar, permitirán obtener resultados prede-
cibles, asociados a las expectativas de éxito y las exi-
gencias estéticas del paciente10. Sanz I y col.
concluyeron en una revisión sistemática, que la colo-
cación inmediata o temprana luego de la exodoncia de
una pieza dentaria ofrecerá ventajas en término de la
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Mariano Amer
preservación de los tejidos blandos y duros, cuando se
lo compara con protocolos de colocación diferida11.
Además, se utilizaron técnicas de preservación de re-
borde, con la aplicación de hueso autólogo sumado a
hueso bovino, con el fin de mantener el contorno fa-
cial, a pesar de observarse la tabla vestibular conser-
vada. Como soporte de este caso clínico existe
suficiente evidencia que respalda la actitud terapéutica
tomada12. El cierre primario de la herida es uno de los
objetivos a alcanzar en la cirugía implantológica, la
utilización del emergente junto al provisorio actuará
en tal sentido, moldeando el contorno tisular. Además,
evitar el uso de colgajos inhibe el remodelado óseo en
las piezas vecinas, ya que la nutrición que llega del pe-
riostio no es interrumpida13. El tratamiento realizado
en este caso clínico, basado en la utilización de un im-
plante dental con la instalación inmediata a la exodon-
cia, con colocación de un emergente definitivo y un
provisional, ha demostrado ofrecer en el tiempo de
control (36 meses) un resultado estético aceptable, y
sin ninguna complicación.
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Claves de Odontología 2014; 73: 77-82
Claves de Odontología Carga inmediata y emergente definitivo en la zona estética

Figura 1a Figura 1b

Figura 3: Ubicación tridimensional del

implante.

Figura 2: Rx preoperatoria.

Figura 4: Colocación del emergente

definitivo y relleno en vestibular.

Claves de Odontología 2014; 73: 77-82 

 Carga inmediata y emergente definitivo en la zona estética
Figura 5: Ubicación de provisorio.
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
Mariano Amer
Figura 6: Toma de impresión definitiva.
Figura 8:
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