PLANILLA DE ENTREGA DE AYUDA HUMANITARIA - Formulario 2A Nro: 22-2023-MDPOTONI COD.

SINPAD
178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 21/08/2023 12:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / CESAR VALLEJO (CRUCERO) No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: ANEXO CESAR VALLEJO No definido:

Ubicación Composición Familiar Techo Abrigo Enseres Alimento

Frazada colcha
Cama Colchon
Adulto Mayor
Adolescente

Rac. Alimen
Pla. Tripley
Firmo en señal de

Calamina

Cucharón
Rac. Fría
Mod.Viv

Mosquit

Agua (l)
Cuchillo
Plástico

Baldes
Nro. conformidad con lo

Adulto

Bidón
Carpa

Otros

Otros
Joven

Total

Ropa

Ollas
Niño
Nro./Lote Jefe de Familia Nro. de Documento entregado

1 001 LEQUE CHUSI, MARIA 01704326 0 0 1 1 0 2

2 002 LLAVILLA SACACA, SIMONA 01692800 0 1 0 1 0 2

3 003 LEQQUE MULLISACA, RICHAR 70355132 0 0 0 1 0 1

4 004 CARCAUSTO DE TRUJILLO, CASIMIRA 01692717 0 0 0 0 1 1

5 005 LOPEZ PORTILLO, JUANA 01691794 0 0 0 0 2 2

6 006 CARCAUSTO TRUJILLO, FELIPE 01691167 0 0 0 0 1 1

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: