PLANILLA DE ENTREGA DE AYUDA HUMANITARIA - Formulario 2A Nro: 10-2023-MDPOTONI COD.

SINPAD
178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 20/08/2023 16:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / ESTRELLA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PARCIALIDAD ESTRELLA No definido:

Ubicación Composición Familiar Techo Abrigo Enseres Alimento

Frazada colcha
Cama Colchon
Adulto Mayor
Adolescente

Rac. Alimen
Pla. Tripley
Firmo en señal de

Calamina

Cucharón
Rac. Fría
Mod.Viv

Mosquit

Agua (l)
Cuchillo
Plástico

Baldes
Nro. conformidad con lo

Adulto

Bidón
Carpa

Otros

Otros
Joven

Total

Ropa

Ollas
Niño
Nro./Lote Jefe de Familia Nro. de Documento entregado

1 001 MAMANI QUILCA, PABLO 01514716 0 0 0 0 1 1

2 002 DIAZ QUISPE, FULGENCIO 01551920 0 0 0 0 1 1

3 003 QUISPECONDORI CALCINA, NICANOR 01514564 0 0 0 0 1 1

4 004 MAMANI QUISPE, PEDRO CELESTINO 01515500 0 0 0 1 0 1

5 005 CALSINA MAMANI, ISIDRO POLICARPIO 01705998 1 0 2 1 0 4

6 006 MAMANI VIUDA DE CASTILLO, EUGENIA 01515212 0 0 0 0 1 1

7 007 QUISPE QUISPE, GABINO 01514418 0 0 0 1 0 1

8 008 CCOA CALSINA, ANACLETO 01515134 0 0 0 1 1 2

9 009 HUMALLA MAMANI, CASIMIRA 01514757 0 0 0 0 1 1

10 010 QUISPECONDORI QUISPE, MAXIMILIANO 01551943 0 0 0 1 0 1

11 011 MAMANI TURO , SABIO 41785591 2 0 0 2 0 4

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 PLANILLA DE ENTREGA DE AYUDA HUMANITARIA - Formulario 2A Nro: 10-2023-MDPOTONI COD. SINPAD
178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 20/08/2023 16:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / ESTRELLA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PARCIALIDAD ESTRELLA No definido:

Ubicación Composición Familiar Techo Abrigo Enseres Alimento

Frazada colcha
Cama Colchon
Adulto Mayor
Adolescente

Rac. Alimen
Pla. Tripley
Firmo en señal de

Calamina

Cucharón
Rac. Fría
Mod.Viv

Mosquit

Agua (l)
Cuchillo
Plástico

Baldes
Nro. conformidad con lo

Adulto

Bidón
Carpa

Otros

Otros
Joven

Total

Ropa

Ollas
Niño
Nro./Lote Jefe de Familia Nro. de Documento entregado

12 012 MAMANI TURPO, CASILDA ROSA 41988252 0 1 1 1 0 3

13 013 YANA TURPO , CLARA 01515420 0 0 0 2 0 2

14 014 LARICO LOPÉZ, ROSALIO CLEOFE 47801137 0 0 0 2 0 2

15 015 HUALLPA CCANCCAPA , AGRIPINO 41698377 0 0 0 1 0 1

16 016 MAMANI SURCO, RAMON VICENTE 01514938 0 0 0 1 0 1

17 017 MAMANI TURPO, LUIS PERCY 40446108 0 2 0 1 1 4

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: