PLANILLA DE ENTREGA DE AYUDA HUMANITARIA - Formulario 2A Nro: 14-2023-MDPOTONI COD.

SINPAD
178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 20/08/2023 20:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / ANEXO LA CABAÑA ANANSAYA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: ANEXO LA CABAÑA ANANSAYA No definido:

Ubicación Composición Familiar Techo Abrigo Enseres Alimento

Frazada colcha
Cama Colchon
Adulto Mayor
Adolescente

Rac. Alimen
Pla. Tripley
Firmo en señal de

Calamina

Cucharón
Rac. Fría
Mod.Viv

Mosquit

Agua (l)
Cuchillo
Plástico

Baldes
Nro. conformidad con lo

Adulto

Bidón
Carpa

Otros

Otros
Joven

Total

Ropa

Ollas
Niño
Nro./Lote Jefe de Familia Nro. de Documento entregado

1 001 MAMANI CHUCHI, ALECIA 01691595 0 0 0 0 2 2

2 002 MAMANI TURPO, JUSTO GERMAN 01691269 0 0 0 0 1 1

3 003 CHAMBI CONDORI, VICTORIA 01514538 1 0 0 0 1 2

4 004 CUTIPA MAMANI, SILPICIO 01691189 0 0 0 0 1 1

5 005 CHUCHI SONCCO, ANCELMO 01704427 0 0 0 1 0 1

6 006 CHAMBI CONDORI, NESTOR 01704125 0 0 0 1 0 1

7 007 ALATA MIRANDA, SEBASTIANA 43770333 0 1 0 1 0 2

8 008 GARCIA MAMANI, JUSTINA 01704333 0 0 0 1 0 1

9 009 MAMANI HUISA, LOLA 01704789 0 1 0 1 0 2

10 010 LIMACHI PACO, PINA 01692793 0 0 0 0 1 1

11 011 MOROCO TURPO, ESTHER 48429706 0 0 1 0 0 1

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 PLANILLA DE ENTREGA DE AYUDA HUMANITARIA - Formulario 2A Nro: 14-2023-MDPOTONI COD. SINPAD
178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 20/08/2023 20:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / ANEXO LA CABAÑA ANANSAYA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: ANEXO LA CABAÑA ANANSAYA No definido:

Ubicación Composición Familiar Techo Abrigo Enseres Alimento

Frazada colcha
Cama Colchon
Adulto Mayor
Adolescente

Rac. Alimen
Pla. Tripley
Firmo en señal de

Calamina

Cucharón
Rac. Fría
Mod.Viv

Mosquit

Agua (l)
Cuchillo
Plástico

Baldes
Nro. conformidad con lo

Adulto

Bidón
Carpa

Otros

Otros
Joven

Total

Ropa

Ollas
Niño
Nro./Lote Jefe de Familia Nro. de Documento entregado

12 012 TURPO TURPO , FAUSTINA 01691540 0 0 0 0 1 1

13 013 APAZA MOROCCO, ESTANISLAO 01703797 0 1 0 1 0 2

14 014 CUTIPA MAMANI, ESTHER 42344125 3 1 0 1 0 5

15 015 GARCIA MAMANI, MAXIMILIANO 41389915 2 1 0 1 0 4

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: