PLANILLA DE ENTREGA DE AYUDA HUMANITARIA - Formulario 2A Nro: 09-2023-MDPOTONI COD.

SINPAD
178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 20/08/2023 15:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / PUERTO ARTURO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PARCIALIDAD PUERTO ARTURO No definido:

Ubicación Composición Familiar Techo Abrigo Enseres Alimento

Frazada colcha
Cama Colchon
Adulto Mayor
Adolescente

Rac. Alimen
Pla. Tripley
Firmo en señal de

Calamina

Cucharón
Rac. Fría
Mod.Viv

Mosquit

Agua (l)
Cuchillo
Plástico

Baldes
Nro. conformidad con lo

Adulto

Bidón
Carpa

Otros

Otros
Joven

Total

Ropa

Ollas
Niño
Nro./Lote Jefe de Familia Nro. de Documento entregado

1 001 PACHA MAMANI, MARIA MARTHA 01515486 0 0 0 1 0 1

2 002 TURPO CHUSI, ROSSEL 70751125 1 0 1 0 0 2

3 003 ZEVALLOS HANCCO, FANY 41622706 3 1 0 0 1 5

4 004 TURPO CHUSI, REYNA 47173590 1 0 0 1 0 2

5 005 CHUSI HUMALLA, JOSE 01700224 0 0 0 1 0 1

6 006 DELGADO QUISPE, TIMOTEO 01684566 0 0 0 0 1 1

7 007 PALOMINO TRUJILLO, JESUSA 70776237 1 1 0 1 0 3

8 008 PALOMINO TRUJILLO, MARLENY 44845349 1 0 0 1 0 2

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: