ENTREVISTA DE INCIDENTES

EMPRESA :
ÁREA DE TRABAJO :
SUPERVISOR O JEFE DIRECTO :
FECHA DEL INCIDENTE :
HORA DEL INCIDENTE :

Indicar clasificación de Incidente

Daño Material Falla Operacional

¿habían ocurrido anteriormente fallas o daños de las mimas características de lo SI

1 ocurrido? ¿Cuáles y dónde? NO
OBS: Si su respuesta es “si”, detalle en el espacio siguiente, si es “no” pasar la pregunta n°3

¿Se conocen antecedentes o medidas correctivas aplicadas de Fallas o Daños SI

2 anteriores? NO
OBS: Si su respuesta es “si”, describa en el espacio siguiente, si es “no” pasar la pregunta siguiente

SI
3 ¿Se mantienen registros de mantenciones periódicas?
NO
OBS: Si su respuesta es “si”, responda las siguientes preguntas, y si es “no” pasar la pregunta siguiente
Todos conocen la ubicación de estos
Son de fácil acceso estos documentos
registros
Si Si
No No

4 ¿Cómo se enteró de lo sucedido?

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L

 5 ¿Qué estaba tarea ejecutaba al momento del incidente?

6 En su opinión, ¿qué provocó el Incidente?

7 ¿Cómo se podrían prevenir Incidentes similares en el futuro?

8 ¿Cuál es la lección aprendida del incidente?

Nombre del Entrevistado RUT

Cargo Área de Trabajo

Firma

Asesor Empresa Colaboradora responsable de la investigación del incidente

Asesor SQM responsable de la investigación del incidente

Superintendencia Gestión de Riesgos P.L