Código R-PRP-001

Revisión 01
INVESTIGACION DE ACCIDENTES Fecha 22-12-2016
Página 3
Preparado: Ma. Alejandra Vicencio V. Aprobado: José Zúñiga I
Asesor Prevención de Riesgos Jefe Calidad, MA y Prevención de Riesgos

TIPO DE DAÑO
A la(s) persona(s) A la propiedad Al medio ambiente

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO (Si corresponde)

Nombre
Fecha nacimiento
RUN Edad años
Cargo Antigüedad en la empresa años
Experiencia en cargo Antigüedad en el área años

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Fecha Hora
Lugar del accidente
Tipo de accidente
Agente del contacto
Jefe de área
Supervisor Capataz

DESCRIPCION CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE

Parte del cuerpo lesionada
Tipo de lesión
Gravedad de la lesión Leve Moderada Grave
Diagnóstico

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Antes de accidente

Durante el accidente

Posterior al accidente
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Preparado: Ma. Alejandra Vicencio V. Aprobado: José Zúñiga I
Asesor Prevención de Riesgos Jefe Calidad, MA y Prevención de Riesgos

ANÁLISIS DE CAUSALIDADES
Acción Insegura

CAUSAS INMEDIATAS
Condición Insegura

Factor Personal

CAUSAS BÁSICAS
Factor del Trabajo

MEDIDAS DE CONTROL
Acciones / Acuerdos Responsable Plazo

MEDIDAS CORRECTIVAS

Acciones / Acuerdos Responsable Plazo

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS

ANTECEDENTES GENERALES
Croquis del lugar del accidente Declaración del accidentado
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Preparado: Ma. Alejandra Vicencio V. Aprobado: José Zúñiga I
Asesor Prevención de Riesgos Jefe Calidad, MA y Prevención de Riesgos

Fotografías Declaración de testigos

Investigación Supervisor Ant. Equipos involucrados
Investigación CPHS Ant. Herramientas involucrados
REVISIÓN GENERAL
ODI KDM Energía Licencia de conducir
Contrato vigente Examen O-P
Charla 5 minutos Difusión de procedimientos
AST Diaria Entrega EPP
Entrega RIOHS DIAT
OBSERVACIONES GENERALES

INVESTIGACION REALIZADA POR

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Cargo

Firma
INVESTIGACION APROBADA POR:
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Cargo

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