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EVALUACIÓN FUNCIONAL
la empresa Cliente

FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIÓN DEL EXAMEN TIPO DE EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL (Marque con una X)
Presunta Enfermedad Ocupacional Seguimiento PVE Osteomuscular
DD MM AAAA Limitación de tareas Apoyo Examen Médico Reubicación

DATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA, LABORARÁ O LABORÓ EL TRABAJADOR O ASPIRANTE

Razón social Centro de trabajo - Sede

DATOS DEL TRABAJADOR / ASPIRANTE (Tipo documento de identificación: C.C. Cédula de Ciudadanía, C.E. Cédula de Extranjería, T.I. Tarjeta de Identidad, P.T. Pasaporte)

Documento de identificación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Tipo - Número
Genero (Marque con una X) Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento (Ciudad) Edad (años) Teléfonos
Femenino Masculino
DD MM AAAA
Estado civil (Marque con una X en la casilla que corresponde) Nivel educativo (Marque con una X el máximo nivel terminado)

Casado Soltero Viudo Separado Unión libre Primaria Secundaria Técnico Universitario Postgrado
DESCRIPCIÓN DEL RIESGO ERGONÓMICO
CARGAS (Efectuadas al desempeñar su oficio)
Número de veces al
día que manipula Para realizar lo anterior Que trayecto tiene que
objetos: Levantamiento Cuáles son los esfuerzos más frecuentes? cuenta con ayuda: Toma los objetos: caminar para llevar la carga?

Bípedo Del piso A la altura Encima

Mujeres 1 - 12 kgs Halar Descargar Mecánica de la cintura del hombro hasta de 1 metro
Coloca los objetos:
Hombres 1 - 20 kgs Empujar Levantar De otra persona 2 hasta 20 metros
En el piso A la altura Encima
Sedente Cargar Ninguna de la cintura del hombro más de 20 metros
1 - 5 kgs
más de 5 kgs
POSTURAS TIEMPO VIBRACION REPETITIVIDAD DE LA MANIPULACIÓN USO DE VIDEOTERMINALES
Continuo Jornada SI NO Horas/día SI NO SI NO

En su trabajo utiliza herramientas Del hombro con más de cuatro (4) veces/minuto Durante cuatro (4) horas al día o
Sedente ≥ 2 horas > 75% que vibran? menos

Bípeda ≥ 2 horas < 75% Del codo con más de cuatro (4) veces/minuto Durante mas de cuatro (4) horas
Cuclillas ≥ 2 min. al día.
En su trabajo tiene que estar
Rodillas ≥ 2 min. sentado o de pie sobre una De la muñeca con más de cuatro (4) veces/minuto
superficie vibrante?

OBSERVACIONES

INFORMACIÓN OCUPACIONAL CARGO ACTUAL, RETIRADO O A INGRESAR (Según información suministrada por el aspirante / trabajador y conocimiento que pueda tener el médico)
Fecha de ingreso Jornada de trabajo Diurno Nocturno Rotativo
DD MM AAAA (Marque con una X en la casilla que corresponda)
Cargo Sección

Descripción de las funciones del cargo (Especifique en los casos que amerite: maquinaria, herramientas y/o sustancias químicas utilizadas)
 BALANCE MECÁNICO (Registre el nivel de retracción de acuerdo con:
DLN: Dentro de limites normales LGI: Limitado en grados iniciales, LGM: Limitado en grados medios, LMF: Limitado en grados finales. Califique y registre la fuerza muscular de 1 a 5 según la escala de LOVETT

Miembros Superiores AMA Fuerza Miembros Inferiores AMA Fuerza

OBSERVACIONES Y PRUEBAS ESPECIALES
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
HOMBRO CADERA
Flexión Flexión
Extensión Extensión
Abducción Abducción
Aducción Aducción
Rot interna Rot interna
Rot. Externa Rot. Externa
CODO RODILLA
Flexión Flexión
Extensión Extensión
Supinación TOBILLO
Pronación Flexión
MUÑECA Extensión
Flexión Eversión
Extensión Inversión
Desviación radial DEDOS
Desviación cubital Flexión
Rotación Extensión
DEDOS Abducción
Flexión Aducción
Extensión TRONCO
Abducción CERVICAL
Aducción Flexión
Observaciones: Extensión
Inclinación lateral
Rotación
LUMBAR
Flexión
Extensión
Inclinación lateral
Rotación
 EVALUACIÓN FUNCIONAL OBSERVACIONES
Miembros Superiores Miembros Inferiores y Columna Vertebral
ALCANCES Si No ALCANCES Si No
Proximal - Distal Bipedestación
Distal - Proximal Sedestación
Distal - Distal soporte de peso unilateral
PLANOS soporte de peso bilateral
Altos Subir escaleras
Medios Bajar Escaleras
Bajos Agacharse
AGARRES Cuclillas
Agarre Cilindrico Tocar la punta de los pies
Agarre digital Colocarse los zapatos
Agarre esférico Observaciones:
PINZAS
Pinza Digital
Pinza Tripode
Pinza Fina
Pinza Palmar

PRUEBAS ESPECIALES (según las referencias de trabajador realice las pruebas correspondientes al segmento corporal comprometido.) OBSERVACIONES

Hombro Cervical
Prueba de Yergason Positivo Negativo Prueba de Mansalva Positivo Negativo
Prueba de la Caida del Brazo Positivo Negativo Lumbar

Elevación de la pierna Extendida Positivo Negativo

Codo
(Ciático)

Prueba del codo de Tenista Positivo Negativo

Cadera
(epicondilítis)

Prueba del codo de Golfista Positivo Negativo Prueba de Tredelenburg Positivo Negativo
(epitrocleítis)

Muneca Rodilla
Flexor Superficial de los dedos Positivo Negativo Prueba para Lig. Colaterales Positivo Negativo
Flexor Profundo de los Dedos Positivo Negativo Prueba para Lig. Cruzados Positivo Negativo
Prueba de Bunnel Littler Positivo Negativo Pruba de McMurray Positivo Negativo
Prueba de Phalen Positivo Negativo Otras Especifique cual:
Prueba de Finkelstein Positivo Negativo Positivo Negativo
RECOMENDACIONES

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR: Certifico que las respuestas dadas por mí en este examen están completas y son verídicas. Autorizo a Sánitas Ocupacional S.A. para que suministre la información requerida por los entes que
establece la LOPCYMAT, incluyendo la presente Evaluación Funcional, para efectos de realizar investigaciones o tomar acciones preventivas y correctivas.

Terapeuta Ocupacional Aspirante o trabajador

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