LISTA DE EVALUACION DE AGENTES QUIMICOS

Fecha de
Código Departamento Emisor Versión Página
Edición
 AT-SSA-250 Seguridad, Salud y Ambiente (SSA) 21/06/2022 1 1 de 3

1.- Información básica Esta evaluación de agente químico es debido

a:
Fecha de la evaluación: Nuevas Instalaciones SI NO N /A
Departamento: Nuevas tecnologías SI NO N /A
Área / Tarea / Puesto de trabajo: Mejoras de proceso SI NO N /A
Proceso productivo: Puestos de Trabajo SI NO N /A
Nuevos métodos de organización SI NO
Nombre del ocupante del puesto de trabajo:
N/A
Cargo: Cambios de: Objetos Medios
Descripción del cambio propuesto que involucre agentes químicos: El cambio involucra sustitución o nuevos
productos químicos:
SI NO N /A
Participantes de la evaluación de agente
químico:

2 Información del agente químico

Identificación del Otros medios de Datos del proveedor Uso recomendado del Embalaje / Identificación de
producto identificación (N° CAS – N° producto químico y Envase peligros
UN) restricciones

Estado físico Parámetros de control Tiene ficha de datos Peligros específicos del Efectos Precauciones para la
(CAP – IBE) de seguridad (FDS) producto químico principales a la manipulación segura
salud

3 Medidas de Control Requeridas

Equipo de Protección Personal Otros Controles
Nivel de Contención
requerido operacionales para:
Nivel 3: Guía de Prevención y combate de
Nivel 2 :
Ingeniería - respuesta de incendios, Control de
N° Contención Ingeniería - Nivel 1 :
Protección Protección derrames, Manipulación y
Ventilación (Ej.: Ningún / emergencias Protección Peligros
(Ej.: muros de de las vías de los ojos almacenamiento,
contención,
cerramiento / Espacio (referencias) respiratorias y la cara
de la piel térmicos transporte, eliminación y
armario para polvo abiertos
instalación de disposición final, entre
o humo)
revestimiento) otros.
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4 Potencial de exposición durante las actividades normales sin el uso de equipo de protección
personal (EPP)
Ojos
Piel
Exposición por (Peligros que
(Peligros que
Inhalación presente la Ingestión
presente la Comentarios de respaldo, incl.
N° Agente Químico (Debajo de los sustancia o (Probable o
sustancia o mezcla y Datos sobre Exposición
límites mezcla y de las Improbable)
de las posibilidades
permisibles) posibilidades
de contacto)
de contacto)

5 Respuesta ante situaciones de emergencias: garantizar la existencia de procedimientos y

equipamiento que cubran el uso del agente químico.
N° Emergencia (medidas para primeros auxilios
Procedimientos / Equipamiento necesario
y combate de incendios)

6 Comentarios y observaciones adicionales (Revisar lo siguiente)

 Fuentes de exposición  Procedimientos para garantizar que se usen las medidas
 Vías de exposición de control
 Evidencia de contaminación  Monitoreo del aire
 Limpieza, mantenimiento y almacenamiento adecuados  Vigilancia epidemiológica de los riesgos y
de EPPs procesos peligrosos
 Medidas adicionales requeridas para controlar la exposición  Consideraciones para incidentes y emergencias
 Actualizar notificación de los principios de la prevención Información, instrucción y capacitación
de condiciones inseguras e insalubres.  Grupos vulnerables, por ejemplo. trabajadores
con condiciones de salud pre-existentes Ej.: asma
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7 Conclusiones generales (con la consideración del uso EPP):

N° Riesgo(s) Aceptable(s) Riesgo(s) No Concluyente(s) Riesgo(s) Inaceptable(s)

8 Acción(es) Requerida(s)
N° Acción Responsable Fecha Fecha de
planificada realización
1

9 Fecha de (DD/MM/AAAA)
Próxima
Revisión:
10 Evaluación elaborada por:
Nombre (s): Cargo:

Firma: Fecha: (DD/MM/AAAA)

11 Evaluación revisada y aprobada por:

Nombre: Cargo:

Firma: Fecha: (DD/MM/AAAA)